【伤寒论临床十讲】阳明病实证之攻下法

【伤寒论临床十讲】阳明病实证之攻下法

阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。(207)

太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。(248)

伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。(249)

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。(213)

阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。(214)

二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足  漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。(220)

病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎故使不大便也。(239)

大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。(241)

阳明实证的重点是三承气汤证，即调胃承气汤、小承气汤、大承气汤三证。有很多同学觉得，《伤寒论》中关于三承气汤证的原文很难理解一条条讲好像明白了，串起来就成了一桶糨糊，分不清三承气汤证的区别到底在哪里。因为仲景的每一条原文讲的都是案例，是讲它的具体运用所以就要求读《伤寒论》的人善于去归纳整理。

三承气汤证最基本的有两个特点：一个是热，全身的热毒反应;一个是实，燥屎内结，不大便，腹胀，有实邪在里面。如果只有热，那是前面讲的阳明热证。如果只有实，不大便的人很多，但不一定都属于三承气汤证。只有两者合起来，才符合张仲景所讲的阳明实证。至于后人对于三承气汤，也有一些不同的运用思路，但那是后人的发展，而仲景的思路应该是热与实两者俱备。

在热、实俱备的基础上，三承气汤之间又有偏重的不同。调胃承气汤以泄热为主，所以称之为缓下，小承气汤称为轻下，大承气汤称峻下。尽管都具有痞满燥坚实的共性，但调胃承气汤证以热为主，更强调热。其相关原文总共有三条，其中讲到的“蒸蒸发热”比较重要，说明它的热仍然是比较弥散的，能够散发出来。这个时候津液损伤不太严重，所以用大黄配芒硝，既能泄热，也能通腑，但重在泄热。

三承气汤中的大黄用量是一样的，都是四两。小承气汤中厚朴用到二两，枳实用到三枚，可以认为是一个轻下剂。其证候是以痞满为主，腹胀满，腹大满不通，所以小承气汤重在通大便，其攻下力度比调胃承气汤要强。

大承气汤可以看成是小承气汤和调胃承气汤的合方去掉甘草，大黄用量不变，但厚朴用到了半斤，枳实用到了五枚，而且芒硝、大黄共用，说明其攻下的力度要强很多，所以称之为峻下。

三承气汤的君药是什么?一般认为应该是大黄，三承气汤中都用到。但也有另外的看法，认为其君药应该是其中的气药，也就是行气的药，为什么这样认识呢?我们看到三承气汤都是下法，都用到大黄，而且大黄的量都是一样，那么它们之间的强弱区别与什么有关呢?当然是枳实、厚朴，是否用这两味药，以及这两味药用量的多寡，决定了三承气汤之间功效的差别，没有气药的推动，通便的作用是比较弱的。

所以说三承气汤证的共性是热和实俱有，但一个偏重于实为主，一个偏重于热为主，一个是热和实俱盛。其治疗从缓下、轻下，再到峻下，是热与实程度比例变化的过程，而这一过程与热盛津伤的过程相关，是一个逐渐加重的过程。白虎汤证、白虎加人参汤证的阶段，热邪能够弥散出来，所以病人的发热是持续性的发热，病人汗出，也说明热邪在向外弥散。而热向外散发是以人体的津液为基础的，热要随着津液的布散而外出，没有津液的话，热是出不来的。如果津液严重不足，热就会和肠中的糟粕相搏结，形成燥屎，那么这时热就呈内收、内敛、内聚、内闭之势，其局部的症状越来越明显，而全身的表现反而没有那么明显。比如由小承气汤证的腹大满不通发展到大承气汤证的绕脐痛，部位就局限很多。由调胃承气汤证的仍有弥漫之势的蒸蒸发热，发展到大承气汤证的间歇性潮热，说明了热邪的内聚内敛。还有其出汗的特点，到大承气汤证的阶段不会全身出汗，而是变成手足漐漐汗出或称手足濈然汗出，就说明津伤燥结很盛。

所以到了阳明实证的阶段，治疗的重点就不在于清，而是要下了。阳明属燥金之气，本气为燥，而且六腑以通为用，以降为顺，所以假大肠为出路，用通下法使热邪排出体外。

原文第184条讲道：“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传。”讲的是阳明病的转归，一般来讲，得了阳明病如果不去处理，那么病邪容易长时间聚集在阳明而不向其他经传变，所以治疗上需要给它找一个出路，把邪赶出来。但是完全不走吗?也不尽然，它也会变化，从阳明热证发展到阳明实证，这就是热邪在不断地向内走，还可以再向内，引起少阴热化证，形成少阴三急下证，这时治疗仍然是需要使用承气汤，因为疾病的本质根源还在于阳明之热结。

《伤寒论》除了三承气汤，还有桃核承气汤，是承气类方剂的开始而后世温病学发展了承气类的方剂，温病学中出现了桃仁承气汤、导赤承气汤、宣白承气汤、牛黄承气汤、增液承气汤、新加黄龙汤等承气类方剂，枳实导滞丸也与承气汤有关系，所以说温病学将《伤寒论》中承气汤的运用发扬光大了。

对于攻下法的使用，仲景是非常谨慎的，见好则收，原文中说“得下，余勿服”“止后服”。如果辨证时病人的表现不太清楚，有潮热，有心烦，但是病人大便还不是特别干结，甚至还有点偏溏，或者脉象还没有形成沉实，而是“滑而疾”，这个时候也是不轻易用大承气汤的，而往往用小承气汤来试探。服小承气汤后如果转矢气，就可以继续用，或根据情况转用大承气汤;如果不转矢气，则不可以继续用承气类。这些都说明了张仲景对攻下法的运用是十分谨慎的。

《伤寒论》中的攻下法与温病学的攻下法是有差别的。《伤寒论》的攻下法用于燥屎内结，服药后便溏则说明攻下法已取效，不可再用;温病学中的攻下法则运用得非常广泛，不一定要有燥屎内结，没有燥屎也可以通下。温病学中常讲“下不厌早”，为的是使邪有出路;伤寒学派常说“下不厌迟”，是为了防止损伤正气。而且在温病的下法中有一种特殊情况就是对于湿热类的温病，叶天士提出：“伤寒大便溏为邪已尽，不可再下，温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也。”因为肠道中有湿热积滞，所以表现为大便溏，须用轻法频下，多次运用小量攻下药，以逐渐祛除肠道中的湿邪，而湿邪完全祛除的标志就是大便变硬。

曾经有一次经方班，我们请了一位非常出名的民间医生蔡长福老师来讲课，他就提供了一个很好的理念，就是通下。他自己在临床中也很擅长使用攻下法，很多疼痛病人，包括肿瘤病人，他首先开几剂承气汤，疼痛能够很快缓解。我们并不是提倡见到疼痛病人或肿瘤病人就用大承气汤还是需要精细的辨证，但他的这种理念与仲景阳明病篇中的攻下法理念的确有相似之处，对于我们临床上治疗杂病是有一定启发的。（关于蔡长福先生的言论网上褒贬不一，请同好自行鉴别，转载也旨在提供一种诊断疾病的思路）

我有一位台湾的研究生，他做了一个有关于近几十年台湾研究《伤寒论》状况的研究，在他收集资料的过程中，去访问了很多台湾的伤寒学家。其中有这样一位老中医，用药十分特别，所有的病人来了以后，第一个方大多是承气汤，承气汤服后再看病，把这个方当作一个“开路方”。什么道理呢?他认为肠中有积滞时标本虚实看不清，肠中积滞一泻，寒热虚实就清清楚楚了。

的确，现在这种肠道不通的情况太多了，老年人有便秘，年轻人有便秘，小朋友更多便秘。而且现在很多疾病也的确跟长期的大便不通畅有关，尤其是肛肠科的痔疮、肛裂，这类疾病现在当然有手术治疗的方法，但其实手术治疗是治标不治本的，如果不改变生活习惯，很快就可能复发，所以保持大便的通畅才是最重要的。

又比如我们的急诊科曾经对中风的病人做过一个研究，一组病人按照传统的分类方法治疗，一种则加用承气汤，得出的结论是，加承气汤的病人疗程比较短，肢体功能恢复比较快。中医所讲的中风，当然包括了西医的脑梗死和脑出血，现在的颅脑外科对于脑出血可以用外科的方法来清除血块，是直接的祛除有形之邪，而中医使用承气汤同样也是要让邪有出路。其实现代大量的实验研究也发现了承气汤的确能够降低颅内压，对脑细胞有保护作用。同时也有实验研究证实承气汤对于心血管系统具有保护作用，我前面讲桃核承气汤的时候也简单提到过这个问题，通腑的治疗对于心血管病的患者来说是十分重要的，大便干结看似是个小问题，但它的危害其实是非常严重的。有些大便不通，还会出现神志的问题，病人可能出现头脑不清醒、烦躁不安，因为浊阴不降，清阳就不升，甚至浊阴直接上冲。

我昨天看诊，发现好几个病人有一个共性的特点，病人自己也讲，他们的家属也讲，什么特点呢?口臭，再一看舌象，舌红苔黄腻。从病种来看，这些人有些本来是感冒，有些是小朋友咳喘，已经好得差不多了，但就是出现清醒状态的憋气感，总是要深呼吸，不仅口臭严重，大便也是非常臭。我给这几个病人全部用了攻下法，二便不利治其标，治疗时当然要抓住病本，但是关键的标证也不能忽略，从这个角度切入，使之气机调达，因势利导，整个疾病就会有一个好的转机。

曾经有一个中医学者，写了一篇文章叫“我的老师”，出版社把他这篇文章也发给了我，我看了以后很有感触，这个作者应该是一个中医世家，拜过三位大师：刘渡舟、胡希恕、许振寰。这篇文章里，他把许多他跟师的过程与感悟记录了下来，其中一段特别提到有关于他父亲的疾病当时他父亲病得很重，高烧，神昏，大小便闭塞不通，已出现心衰合并肾功能不全，当时北京的几位名老中医会诊，大多认为应该首要固护正气唯有胡希恕先生提出要先通大便，要用承气汤，态度非常坚定，因胡老最年长，所以大家都依着他，但也都为他捏一把汗，因为若承气汤不灵的话，阳气可能就因此而衰竭。结果是效果很好，首先大便了几次，接着小便增多，一下就消了肿，很快就能下地走路了。在这个病例中，胡老的观点就是“二便不利治其标”，当出现大小便不利，这一定就是临床治疗的切入点。其实胡老的这个理念，就是来自于《伤寒论》，在厥阴病篇中我们就会讲到“当视其前后，知何部不利，利之即愈”。所以恰到好处的攻邪，是可以起到立竿见影、扭转乾坤的效果。

所以《伤寒论》中阳明病的治法除了对于伤寒病，对于其他的外感病、传染病、杂病中的某些阶段，如果用得恰当，效果也是非常好。我记得在“非典”的时候，我们医院取得医务人员零感染、病人零死亡、病人零转院、病人零后遗症“四个零”的好成绩，与攻下药的早期应用是离不开的，这是温病教研室与急诊合作提供的方案，不仅仅口服中药通下，同时还要用承气汤灌肠，因为肺与大肠相表里，所以温病学中常把大肠作为祛邪外出的道路，邪有出路就不容易进一步发展。