《伤寒杂病论》――第一百五十八条原文：伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。 注：①谷不化：食物不消化。 ②客气上逆：不是人体正气，是胃虚而滞的病气上逆。 释义：（胃气重虚、痞利俱甚的证治。） 太陽伤寒或中风症，医生本应发汗解表，反而用攻下法，损伤脾胃，导致病人一日腹泻数十次，泻下不消化食物，肠鸣厉害，胃脘部痞满硬结，干呕，心中烦躁不安，医生见胃部痞硬，认为是邪热内结，病邪未尽，又行攻下，致痞胀更甚。这种情况并非邪热内结，而是中气虚弱，浊气上逆，气结心下，故胃脘部痞硬，主治用甘草泻心汤。 伤寒、中风等表病，都应该使用解表法以疏散外邪，不能使用攻下法治疗，以免引邪入里，导致其他变证。医生违背常理，使用下法，是为误治。 本条伤寒中风并举，是指或伤寒或中风，不是伤寒又中风，也不是伤寒之后再中风，意在不论伤寒还是中风，皆不可用下法，不应下而用下法，故曰医反下之。误下不仅表邪内陷，而中焦脾胃之气必然损伤，于是水谷不能消化，陰陽升降失常，脾气不升则腹中雷鸣而下利日数十行，胃气上逆则心下痞硬而满，中虚邪扰，更干呕心烦而不得安。医者误认心下痞硬，干呕心烦等症，为实邪未尽，而又用攻下方法，心下痞硬因而更甚，这乃是胃气愈伤而气愈上逆之故，所以进一步指出“此非结热，但以胃中虚，客气上逆故也”。所谓“客气”，是指因虚而滞的病气，气愈虚则上逆愈甚，不可误认为单纯的结热，这一分析，对虚实疑似辨证，极有指导意义。吴又可总结临床经验，“下后痞即减者为实，下后痞反甚者为虚”，可做本条理论的佐证。既然中虚气逆更甚，自非半夏泻心汤所能胜任，也不是生姜泻心汤所能主治，而最适宜长于益气缓急的甘草泻心汤。 误下后损伤中焦脾胃之气，表邪乘虚内陷，以致中焦寒热错杂，气机痞塞，升降失常，而见心下痞、呕吐、下利、心烦等。病人下利次数甚多，完谷不化，较之半夏、生姜泻心汤证的下利为甚，说明脾胃气虚的程度很重。其心下痞满而“硬”，亦是因脾胃重虚，推动无力，气机壅滞较甚所致，不是邪热与有形之邪相结，故曰“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也”。不可见“痞硬”就与结胸之“石硬”相等同，而用攻下之法。若误用攻下，势必更伤脾胃之气。气虚运化无力，则气机也易于停滞。脾胃正气遭受重创，气机壅滞尤为严重，所以“其痞益甚”，其余症状也会相应加剧。总属中焦虚甚，寒热错杂，治当补中和胃，消痞止利，用甘草泻心汤。 甘草泻心汤在《伤寒论》中无人参，恐属遗漏。半夏泻心汤与生姜泻心汤均有人参，《金匮要略》、《千金方》与《外台秘要》中所载的甘草泻心汤也都有人参，而本证为脾胃重虚、痞利俱甚，按理应该使用补脾益胃的人参。本方与半夏泻心汤药味一样，同为辛开苦降甘调之法。较之半夏泻心汤，本方重用甘草以补脾胃之气。 本证与半夏泻心汤证、生姜泻心汤证均有心下痞、呕、利等证，但本证之特点在于痞利俱甚，以此可作鉴别。 辨证论治： 主症：心下痞满而硬，心烦呕逆，肠鸣，下利频作，而见不消化食物，舌苔或白或黄多滑腻，脉濡或弦缓。 成因：脾胃重虚，寒热错杂，水谷不化。 治法：和胃补中，消痞止利。 方药：甘草泻心汤（半夏泻心汤重用炙甘草为君）。 |
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