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第158条 伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。 “伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化”，不论伤寒还是中风，都是邪盛于表，应该用汗法解表，医生反而用下法攻之，致使患者下利不止，“日数十行”是形容下利频繁。半夏泻心汤和生姜泻心汤只是说下利，没有说下利的程度，这里特意强调每天下利达到数十次，那就不是大便不成型的问题了，而是水样便。伴随“谷不化”，完谷不化说明中焦虚寒，脾不升清。“谷不化”是甘草泻心汤证与生姜泻心汤证的鉴别要点，“谷不化”说明中焦虚寒，“食臭”说明中焦有热。 “腹中雷鸣”，生姜泻心汤中也有此证，水走肠间的声音。 “心下痞硬而满”，痞硬是与结胸的石硬作比较，结胸的石硬是真硬，按压时触之石硬，伴有拒按，疼痛。痞硬是相对于“濡”而言有些硬，不是真的硬，按压无抵抗，疼痛不明显。 “干呕”，胃中水气上逆则呕。 “心烦不得安”，烦发于内，躁现于外。烦是心阳不足，心烦到“不得安”的地步，就是轻微的躁扰之象。很多注家都忽视了“心烦不得安”，不作解读，不作加减。林忆在给皇上的奏折中写道：“臣亿等谨按上生姜泻心汤法，本云理中人参黄芩汤，今详泻心以疗痞。痞气因发阴而生，是半夏、生姜、甘草泻心三方，皆本于理中也，其方必各有人参，今甘草泻心中无者，脱落之也。又按千金并外台秘要治伤寒蜃ni食，用此方，皆有人参，知脱落无疑”。后世注家引《千金方》、《外台秘要》、《金匮要略》，认为“下利日数十行”的人津液大虚，需要加人参以补津液，却忘了仲师在《伤寒论》诸方加减法中，只要有心烦就会去人参、半夏，因为本条文有“干呕”，不去半夏，但“心烦”要去人参。所以本方中没有人参是对的，不是抄错了。但《千金方》、《外台秘要》、《金匮要略》也不一定有错，比如狐惑病，没有心烦，可以加人参。 “医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚”。医生诊治的这个心下痞，不同于以前的心下痞，“心下痞硬而满”，仅仅少了个按之痛，医生犯嘀咕了，“复下之”，又攻了一下，“其痞益甚”，痞证愈泻愈虚，更严重了。 “此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也”，“此非结热”，康平本作小字旁注。这不是热与气结的气痞。“但以胃中虚，客气上逆，故使硬也”，康平本作小字注解。这是对为什么“医见心下痞，谓病不尽，复下之”做出的注解，误下造成了胃中虚，“客气”其实是肠中浊气，胃气不降，肠中浊气上逆胃中，与水饮互结，出现痞硬的症状。这里应该隐藏了一个症状没有说，疼痛。痞硬也会疼痛，但疼痛不严重，不是主诉，虽然像实证，但本质上是虚证。 “甘草泻心汤主之”，甘草泻心汤是在半夏泻心汤的基础上加大甘草的剂量，减去会影响心烦的人参而成。虽然半夏泻心汤也是治疗“呕、痞、利”的方子，但本条“日数十行”，别说吃饭，就是喝了半夏泻心汤，在胃中也停留不住。所以仲师加大甘草的用量，“甘以缓之”，让泻心汤诸药能在胃里停留一会，起到治疗的作用。内经十九病机：“诸呕吐酸，暴迫下注，皆属于热”。实热有黄芩、黄连，而“心烦不得安”的虚热，就需要甘草来清虚热，所以，有“心烦不得安”时用生甘草，没有心烦的用炙甘草。 《金匮要略》中，甘草泻心汤治疗狐惑病，现代医学称为白塞氏病，主要是眼、口、喉舌、前阴、肛门等身体粘膜组织发炎、溃疡。这种炎症，中医称为阴火，主要是胃虚、津液虚，甘草正好可以清虚热，用之有显著的疗效。根据它上热下寒的特点，有医家将本方归入厥阴类方，从针灸的角度看是有道理的。《灵枢·经脉篇》：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际……循股阴，入毛中，过阴器（前阴、肛门溃疡），循喉咙（喉舌溃疡）之后，上入颃颡，连目系（眼睛溃疡），上出额，与督脉会于巅；其支者，从目系下颊里（口腔溃疡），环唇内（口腔溃疡）”。 本方虽然广泛用于狐惑和下利，但并非只能治疗狐惑和下利，只要病机符合，即使大便燥结，也可用之。附岳美中医案一则：宋某某，男，59岁，1960年12月31日初诊。便燥数月，每于饥饿时雷脘胀痛，吐酸，得按则痛减，得矢气则快然,惟矢气不多，亦不口渴。诊见面部虚浮，脉象濡缓。投甘草泻心汤加茯苓。3剂后大便甚畅，矢气转多。改投防己黄芪汤加附子4?5克。1剂后大便甚畅，胃脘痛胀均减，面浮亦消，惟偶觉烧心。原方加茯苓服用2剂。3个月后随访，诸症皆消。（《岳美中医案集》1978：45）按语：大便干燥，多责之于腑实热结，或津亏肠枯。然本案便燥，不见口渴等热炽津伤之象，但见胃痛、吐酸之证，知别有它因。观胃痛得按痛减，乃气虚也；痛而且胀，矢气快然，又气滞也。综合脉象分析，乃脾虚而气机阻滞之候。脾虚气塞，肠道不运，则致大便干燥。其治宜塞因塞用，斡旋气机。甘草泻心汤为脾胃虚甚之痞而设，补而兼通，寒热并投，辛开苦降，畅达气机，正与本证相宜，故取效甚捷。信非善读圣书之士不可为之也。
第159条 伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已。复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。 课前思考： 1.医以理中与之，理中汤为温药，为什么会利益甚？ 2.“复不止者，当利其小便”，应以何方治之？ |
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