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编者按
条文第158条，伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。
这条文里很多不用解释的，和生姜泻心汤差不多了。大部分是描写腹泻的症状。 “伤寒中风，医反下之”这是最初的病因，误治导致腹泻，这个腹泻还挺严重，“其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣”，要达到一天泻个几十次，按最低二十次算，那一小时得泻一次。如果没到二十次，这个用词就是“日十数行”了。这要按现在来看，是个急性胃肠炎了，直接进医院吧。 “谷不化，腹中雷鸣”，这个是腹泻的表现，肠鸣腹泻，泻下粪便里有不消化食物。“心下痞硬而满”，这是泻心汤的主症了，心下痞，这个痞比较严重，兼“硬满”，但这个硬不是结胸的那种硬，这是胃虚引起的硬，这段文字的最后一句就是解释这个的。 “干呕心烦不得安”，这个干呕，并不是说只是恶心一下，实际是他没什么东西可吐上来，东西都腹泻泻掉了，还没消化完的都直接一路绿灯拉出去了，所以如果这个泻的不是很厉害的话，他还是可以达到吐的程度的，也就是上吐下泻。“心烦不得安”，这个心烦的因素还是挺多的，但因为在这里不是一个主要症状，所以一般解释就简单说是由胃不和引起，实际像这种腹泻水份大量流失，他也应该会引起心烦，一直上厕所也会心烦，胃部不适躺着也睡不着，也会引起心烦。 “医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚”，前面的症状是由误治引起的，现在这个医生，像这种医生也不能算医生了，庸医杀人不用刀说的就这种，泻成这样了，他还用下法，他以为这个心下痞硬是个实证，第一次治疗没好，是因为还没泻干净，才再继续用泻药。这是个明显的虚实不分的医生。 结果二次误治后，这个心下痞更严重了。最后医圣解释了一下，“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也”，他说这个痞硬，不是阳明胃家实的热结于里，而是胃虚了，虚的不能消化食物，这个食物要是发酵了，也会产生气体的吧，胃虚了，这个气走的不顺畅，自然跟打气球一样，会胀起来了。 这个客气，是对应主气的，就像客场和主场一样，这个客可以代表食物、外来邪气等东西，这些东西如果顺的话，是向下走的，不堵在胃里，他现在不正常了，所以不往下走，就上逆了，堵在胃里，就产生痞硬了。 这条说这么多，其实总结一下，用这方就几个主要症状，首先，心下痞，其次严重的腹泻，这个泻超过了生姜泻心的汤的泻，一样伴有消化不良，他的舌象，大部分是有带黄苔的，小部分是不带的，还是白苔。虚成这样，方中为什么还要用黄芩黄连，就是有些症状是没说的，按所看的医案来说，大部分泻成这样的人，他还是黄腻苔，应该还是有些热的。毕竟泻心汤就主治寒热错杂。 接着说这个甘草泻心汤，这个方可以重点记一下，因为他可以用来治很多反复性的口腔溃疡，然后他又是“狐惑病”的主方，这个病在金匮要略上有，主要症状就是口腔、眼睛、外阴粘膜溃疡，西医的白塞氏病（贝赫切特综合征）可以包括在这里。所以这个方是很特殊的，可以记下来，说不定哪天就用得到了，一下子成为神医。 甘草泻心汤可以说是半夏泻心汤的加减方，他们的药基本相同，书上一般写的，是没有写人参的，实际上呢，他应该要有人参，胃都虚成这样了，干嘛不加人参？金匮要略的书上是有人参的，所以伤寒论里应该是漏掉了。 如此加上人参的话，甘草泻心汤和半夏泻心汤相比，就是甘草多了一两，伤寒论里的方中，甘草用的是炙甘草，炙甘草温中补虚。金匮要略里的甘草是生甘草，生甘草清热泻火。所以偏向治溃疡的时候可以用生甘草，偏向补虚的可以用炙甘草。 都有心下痞，半夏泻心汤是基本方，偏于消化不良明显的，干噫食臭带腹泻的，用生姜泻心汤。偏于腹泻明显的，日数十行带消化不良的，用甘草泻心汤。泻的不明显，只是便溏或时不时腹泻，消化不良不明显，只是不想吃饭，吃了容易胀的，自然就是半夏泻心汤了。 这条应该算是讲完整了。 【《伤寒论译释》第四版】 本条指再次误下，胃气重虚，痞利俱甚的辨治。 本条伤寒中风并举，是指或伤寒或中风，不是伤寒又中风，也不是伤寒之后再中风，意在不论伤寒还是中风，皆不可用下法，不应下而用下法，故曰医反下之。 误下不仅表邪内陷，而中焦脾胃之气必然损伤，于是水谷不能消化，阴阳升降失常，脾气不升则腹中雷鸣而下利日数十行，胃气上逆则心下痞硬而满，中虚邪扰，更干呕心烦而不得安。 医者误认心下痞硬，干呕心烦等证，为实邪未尽，而又用攻下方法，心下痞硬因而更甚，这乃是胃气愈伤而气愈上逆之故，所以进一步指出“此非结热，但以胃中虚，客气上逆故也”。所谓“客气”，是指因虚而滞的病气，气愈虚则上逆愈甚，不可误认为单纯的结热，这一分析，对虚实疑似辨证，极有指导意义。 吴又可总结临床经验，“下后痞即减者为实，下后痞反甚者为虚”，可作本条理论的佐证。既然中虚气逆更甚，自非半夏泻心汤所能胜任，也不是生姜泻心汤所能主治，而最适宜长于益气缓急的甘草泻心汤。
上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 注：此方当有人参（三两），即半夏泻心汤加甘草一两。 来源：中医世家~经方群 |
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