|
甘草泻心汤方证辨析 医贯 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第158 条记载：“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”可见甘草泻心汤以“下利”“心下痞”“胃中虚”“腹中肠鸣”“干呕”“心烦不得安”等为主症。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》第10 条记载：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭。其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。”从狐惑病篇的条文可见其主症为“默默欲眠”“目不得闭”“卧起不安”“不欲饮食”“恶闻食臭”。比较条文及主症，如《伤寒论》中158条的“胃中虚”的病机与《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》中“不欲饮食”“恶闻食臭”等症状提示的病机是一致的；如“心烦不得安”与狐惑病“默默欲眠”“目不得闭”“卧起不安”；如“客气上逆”与“蚀于上部则声喝”“其面目乍赤、乍黑、乍白”。通过主症及条文的对比，足以看出二者之间的联系，同时应用辨主证的方法可以在纷杂的症状中，分辨中各组症状群反映出的主证。刘云霞总结该方辨证要点为病人体质羸弱；胃脘部痞硬而满，干呕，肠鸣漉漉，腹中雷鸣，泻利而又完谷不化、厌食等消化道症状；多伴随情志改变，心烦不得安，心情抑郁、失眠等精神症状；易发生口腔粘膜溃疡，喉部溃疡并导致声音嘶哑，也可见外阴部粘膜溃疡等体征。 笔者认为，甘草泻心汤可适应于以下诸证。 1.素体胃虚或下后更虚之证 《伤寒论》中提出伤寒中风，表证未解，不应下而反下之，导致胃中空虚。柯琴在《伤寒附翼》中云，“伤寒中风，初无下症，下之，……其人胃气素虚可知”。汤本求真在《皇汉医学》中提出，“本方证（甘草泻心汤证）本系胃弛缓有水停人，患伤寒或中风，有表证时，医误下之，胃肠俱益衰弱，内陷热毒乘而发也”。以上均表明甘草泻心汤证可出现于素体胃虚者 2.痞、硬、满之证 心下痞硬而满，指出甘草泻心汤证病位在心下。龙野一雄在《中医临证处方入门》中提出，这种心下痞可以是自觉心下部有紧张感、痞感、苦重感，或者是他觉有腹壁紧张。甘草泻心汤泻心下之痞满硬，吴谦在《伤寒心法要诀》指出，甘草泻心汤之痞为虚热客气上逆之痞；李中梓在《伤寒括要》中认为，“阴阳不交曰痞，上下不通曰满”；柯琴的《伤寒论注》中亦有“痞为虚痞，硬为虚硬，满为虚满”的评注。这些从侧面论述了甘草泻心汤证偏属虚证的特点。丹波元简在《伤寒论辑义》中提出：“此痞非热结，亦非寒结，乃乘误下中虚，而邪气上逆，阳陷阴凝之痞也，故以甘草泻心汤，以缓其急。而和其中也。”清代医家汪琥在《伤寒论辩证广注》中明言：“其人下利日数十行，则胃中之物已尽，何由而不为虚？况医复下之而痞益甚，愈可知其非实证矣。……不曰硬而满矣，止此满字，而虚实之证了然。”不曰硬而满，“满”字则可知本证实为虚证。《伤寒论辨证广注》中更是明确指出，“此条痞证硬满，乃下后中气受伤，而作虚硬虚满，医人不识，犹以为热邪未尽，复误下之，气愈伤，则痞益甚，此非比结胸之实热，但以胃中虚，内陷之客气上逆，客邪之气聚。亦能使心下硬也”，强调了胃虚夹邪致使心下痞硬 3.下利、腹鸣之证 汤本求真的《皇汉医学》有云：“谷不化者，食物不消化也。因胃肠衰弱，与下痢频数，无暇消化也，其被排泄者，与下利清谷异。腹中雷鸣者，胃肠内水汽鸣走，由于热毒激动水毒也。”认为胃虚水停，热毒激动水毒，导致“下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣”，“胃弱不能转运，故水谷不得化，留滞于腹中，作响而雷鸣也”。丹波元简在《伤寒论辑义》中强调了胃虚夹邪是甘草泻心汤证应用的病因病机。“腹中雷鸣，误下则胃阳已伤，中焦虚冷，气滞不得流行，脾弱不能转运，欲通而不得，故但留滞于腹中作响而已”，钱天来在《伤寒溯源论》中进一步阐述了下利腹鸣是由于脾损胃虚所导致 4.干呕、心烦不得安之证 《内经》有云“胃不和，则卧不安”。江部洋一郎在《经方医学》中认为，“胃的守胃机能衰弱，胃气过度向胸上冲，胸中有热，无形之热导致心烦”，明确提出了本方证是因误下使胃虚，导致了干呕及心烦不安。喻昌曰：“下利完谷，腹鸣呕烦，皆误下而胃中空虚之故也。”进一步揭示了胃虚是出现干呕心烦不得安的原因 |
|
|
