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腹证与方剂 少阳病方剂的腹候 13 三泻心汤 所谓三泻心汤指半夏泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤，为总称，俗称泻心汤三兄弟方，需要注意的是三黄泻心汤是另外一类。虽说是另外一类，也并不是没有相似之处。所谓泻心，就是泻心下部位之痞，即祛除之意。黄连具有祛除胸隔下部的热邪所致之痞、黄芩具有祛除心下部位之痞的作用，所以两者协力具有祛除跨及横膈膜上下部位痞满感的作用。因而以泻心命名的方剂几乎都配伍有黄连黄芩。所以有泻心命名的方剂不是简单的相似，实际上有亲缘关系。 泻心汤三兄弟方的药物组成非常相似，以兄长身份的半夏泻心汤为主，略作加减而成。 即，半夏泻心汤：半夏半升 黄芩、干姜、人参、甘草各三两 黄连一两 大枣十二枚。 生姜泻心汤：生姜四两 甘草三两 人参三两 干姜一两 黄芩三两 半夏半升 黄连一两 大枣十二枚。 甘草泻心汤：甘草四两 黄芩三两 干姜三两 半夏半升 大枣十二枚 黄连一两。 生姜泻心汤即将半夏泻心汤的干姜三两减为一两、加生姜四两而成。甘草泻心汤即将半夏泻心汤的甘草三两再加一两变为四两而成。所以仅为极其轻微的加减。 那么其方意如何呢，所论如下。 半夏泻心汤：“……心下……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”、“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之” 生姜泻心汤：“伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。” 甘草泻心汤：“伤寒，中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之”“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝”。 以上依次的记述，呈现出各种颇为不同的状态。这才是经验医学之妙，也是只有经验医学才能形成和实现的技能吧。 概括以上内容，就三方临床应用上的区别试述如下。 三方均为应用于胃肠疾患的方剂，其中甘草泻心汤是处理以胃肠功能障碍为背景出现精神神经症状的方剂。 三方均为少阳虚证的方剂，但按照半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤的顺序是虚证的程度越来越重。 三方均以心下部位异常、肠鸣等为共同症状，但心下部位的异常，在半夏泻心汤为心下但满而不痛，即心下痞；生姜泻心汤为心下痞硬，甘草泻心汤为心下痞硬且满，随着虚状越明显，心下部位异常也在加重。肠鸣情况亦为同一倾向。 其他症状如腹泻，在半夏泻心汤仅为肠鸣，其条文也没有表示腹泻二字，具有一定程度的腹泻倾向，但腹泻发生的场合与无发生的场合均存在。生姜泻心汤条文中有“下利者”表现，发生腹泻的场合较多。甘草泻心汤条文中如“下利日数十行”之表现，在急性病症时腹泻则为必发症状，多与病症剧烈的场合相关。 其他症状也是随着虚状的进展而增多，半夏泻心汤条文中是“呕而肠鸣”表现为恶心的程度。但生姜泻心汤条文中“胃中不和”导致“干噫食臭”，增加嗳气、烧心噪杂感等。若进一步加重，甘草泻心汤条文中出现频频腹泻，为消化不良大便，增加心中烦闷。但此时腹泻为消化不良的大便，色黄有臭味，其与少阴或厥阴病的大便无色无臭、完谷不化的腹泻完全不同，即消化系统功能尚未陷入麻痹状态，为机能部分残存的表现。 但是，这三首方剂的条文中均未记载腹痛症状，是没有腹痛吗？根据笔者的临床经验，患者没有腹痛的场合居多，即使有腹痛，用之奏效的也不在少数，从这一点看，可以认为腹痛是或有或无的吧。江户时代的先贤也曾论述过时有腹痛的情况。
[图15] 半夏泻心汤证
[图16] 半夏泻心汤图 那么，先贤们是如何论述这三首方剂的呢。 稻叶文礼在《腹证奇览》半夏泻心汤一节中，呈示图15，论述道：“如图所示，心下痞硬，肠中雷鸣者，为此方之证。余按：久下利不止而腹痛者，多为此证。或大便闭，时时腹痛者，亦可见此证。余门屡用有效，每每信之。或心腹疼痛者，多为此证，……” 另外，和久田叔虎在《腹证奇览翼》中载有半夏泻心汤之图16，并论述如下。“如图所示，心下痞满，按之硬而不痛，呕而肠鸣者，为半夏泻心汤之证，其鸣者，宛如雷之游走，又称之雷鸣。雷鸣，乃热激动其水所致，多由胸中至中脘脐上之间，肠鸣而痞痛，进而大便泻者，此为热泻。病人进食时忽然放下碗筷而欲泄泻者，亦有此方证。然当详察腹诊而用之。” “本方有黄芩而解心下之痞，又有黄连而去胸中之热，亦名泻心。然因其多形成水，故以半夏为主而去水，伍干姜以散结，伍人参以开胃口，甘草、大枣以缓解挛急。诸药相和而退胸中之热、逐水气、治呕，以祛除心下之痞。” “呕而肠鸣者，表明水气已形成，故不言下利，但亦可用此方。” “生姜泻心汤治疗前方证而觉胃中不和，出现干噫食臭、雷鸣下利者。干噫食臭为食谷不能迅速消化之候。此为水气入胃，抑遏阳气之故。干姜虽有温厥散结之能，但不去泛滥之水。因生姜能开胃口，去泛滥之水，而使胃阳巡回，故减干姜而加生姜。古人制剂之严密，于是可见。” “甘草泻心汤治半夏泻心汤证而有干呕、心烦不得安、急迫而雷鸣下利者。……伤寒、中风应为外邪发汗之证，医反下之，邪气不得解，以致下利，其下利剧则日数十行，且水泻，食谷不得化，而下完谷，腹中雷鸣，心下痞硬而满。此满者，非邪气内逼之满，乃下利气逆所致之满，故曰“而满”。干呕、心烦、不得安居者，此乃逆气急迫而不得安稳。医又见心下痞，谓病不尽，若复下之，逆气越来越盛，则痞硬越来越甚。此痞非结热所致，为但下之，致胃中空虚、客气上逆而致痞硬，其下为误治。此证因下之，致气逆甚，且急迫，故加甘草。” “狐惑字义未详，但考虑其证，默默而不欲饮食，恶闻食臭，盖因心下痞硬之缘故。……然而命名狐惑，其意义不明。” 如上所述，此三首药方的药味组成差异极小，但其方意之不同却绝非轻微，是重要的兄弟三方。 （待续） 附:“王宁元汉方与腹诊译介”文汇系列 书1，《伤寒派腹诊论著选译（一）》6万字，现代汉方大家对伤寒派腹诊最具权威性论述，包括《汉方腹诊讲座》（上）。 书2，《龙野一雄论经方证治（呼吸系疾病篇）》9万字，龙野一雄先生经方治疗呼吸系疾病论著与医案。 书3，《伤寒派腹诊论著选译（二）》9万字，包括《汉方腹诊讲座》（下）及现代汉方大家望闻问切四诊经验论述。 书4，《伤寒论辨脉法平脉法讲义》5万字，大塚敬节先生对《伤寒论》“辨脉法”“平脉法”篇的注解和阐释。附存诚药室定本《新校宋板伤寒论》原序及辨脉法、平脉法篇影印原文。 购书请加微信，微信名：汉方资料。微信号13810979351。或扫上方二维码。每本60元，购二本及以上，每本55元。含快递费。请微信注明书名、册数和收件人姓名、快递收件地址、手机号。 |
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