 类 ● 方 生姜泻心汤PK半夏泻心汤PK甘草泻心汤 配伍的奥秘 生姜泻心汤 半夏泻心汤 甘草泻心汤 半夏半升 黄芩三两 黄连一两 大枣十二枚 人参三两 干姜一两 炙甘草三两 生姜四两 半夏半升 黄芩三两 黄连一两 大枣十二枚 人参三两 干姜三两 炙甘草三两 半夏半升 黄芩三两 黄连一两 大枣十二枚 人参三两 干姜三两 炙甘草四两
不同之处 1.历代医家认为“甘草泻心汤”方中应有人参三两。 2.“生姜泻心汤”是“半夏泻心汤”减干姜成一两，加生姜成四两组成。 3.“甘草泻心汤”是“半夏泻心汤”加炙甘草成四两组成。 《神农本草经》 干姜/生姜：味辛温。主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。生川谷。 甘草：味甘平。主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，尰，解毒，久服轻身延年。生川谷。 字里与行间  半夏泻心汤 伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。《伤寒论》第149条。 呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》 生姜泻心汤 伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。《伤寒论》第157条。 甘草泻心汤 伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。《伤寒论》第158条。 相同点 心下痞+呕+肠鸣 不同点 1.半夏泻心汤证中只提肠鸣，未提下利，无干噫食臭的表现。 2.生姜泻心汤中提到胃中不和，干噫食臭、胁下有水气等问题， 3.甘草泻心汤中重点突出下利（日数十行，谷不化），心烦不得安。 若有所思 1.半夏泻心汤居三泻心汤之首，其余两方是在其基础上加减而成。三首方剂十分类似，那么什么时候用哪个方剂是我们鉴别的主要用意。因此，分析半夏泻心汤是基础。 2.三首泻心汤同治痞证，痞证是什么？“但满而不痛者，此为痞”。心下胃脘的部位主观感受是胀满，客观检查是按之濡软，相对于陷胸汤证是软的。说明痞证的根本是气机运转失常，气聚于心下，并无夹杂水饮、痰湿、瘀血等实邪。（但气机运转不畅，必然会有实邪阻滞） 3.半夏泻心汤是小柴胡汤减去柴胡、生姜，加黄连、干姜而成。主证是心下痞、呕和肠鸣。病机是脾胃不和，脾不升清而胃不降浊，气机阻于心下而成心下痞。气道不通，水谷精微、糟粕浊气运转均失常，阻滞胃脘，所以可见呕和肠鸣等证。方中用半夏辛散痞满，兼有止呕之功；黄连、黄芩苦寒以降胃气，兼燥停聚的水湿等邪；干姜辛温补脾散痞，助脾升清；参草枣补脾胃之虚，治本之药。 4.为什么痞证均言心下？借用刘渡舟教授的注解“为什么在心下痞，不会到肚子去痞？因为胸属于阳，腹属于阴，胸为阳，腹为阴，心下是个夹界，在中的夹界，上不承上，下不承下，不上不下，这个地方就是阴阳交换的地方，所以这个地方发生痞塞是有道理的。” 5.三首泻心汤名字有所不同，并非只是区别方名，更主要是突出说明三首方剂的君药有所不同。生姜泻心汤是半夏泻心汤减干姜二两，加生姜四两组成。方中君药当是生姜。 生姜和干姜同属一物，有何不同？生姜为姜的新鲜根茎，而干姜为姜的干燥根茎。生姜用作中药时是切片生用；而干姜则为生姜的加工品，是将姜的根茎切片后晒干或者低温烘干而成。生姜偏走，偏于发汗、止呕，偏治胃；干姜偏守，偏于止利、化饮，偏治脾； 由上文不同点中可知，生姜泻心汤治疗重点在胃，“胃中不和，干噫食臭，胁下有水气”。病机是脾胃不和，胃中停饮，胃失腐熟之职。“干噫食臭”是突出胃的腐熟功能失调，较“呕”更重，且胁下有水气停聚，所以重用生姜为君，合半夏以止噫气，散水气，补胃虚。 6.甘草泻心汤是半夏泻心汤加重甘草用量而成。方证中突出“下利日数十行”说明下利一症较另外两方为重，脾的功能更虚；“谷不化”也是突出胃的腐熟功能失调，胃的功能更弱。 此外，甘草泻心汤证中还有“心烦不得安”一症。《伤寒论》中心烦多见于两种情况，一是邪气扰心，一是津液受损，虚火内生。此处毋庸置疑应该是下利日数十行所致津液受损，虚火扰心所致。 所以本方君药甘草，重用甘草以缓急补虚止泻。未减干姜未加生姜也是用干姜温脾止泻。 7.生姜泻心汤、甘草泻心汤中“痞硬”是何意？痞证应该是“但满而不硬”，此处言“痞硬”是相较半夏泻心汤证中的“痞”而言，此二方均较半夏泻心汤更重，脾胃更虚，停聚的邪气自然更多，邪气集聚，故而按之更硬。并非真的按之石硬。第158条中也明言：“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。” 对此，你有什么看法？ 题外之言 元·戴元礼：“诸泻心方，取治湿热最当。” 很多医家认为，泻心汤证是既有中虚不运属虚的一面，也有湿热蕴结属实的一面，所以苦寒与甘温同用，既可以清热燥湿，也可以益气补中。后世叶天士、吴鞠通等也本此意，以芩、连、姜、夏为基本药物，创立辛通苦降之法，通治湿热。 鉴别应用 生姜泻心汤 半夏泻心汤 甘草泻心汤 心下痞 干噫食臭 雷鸣下利 心下痞 呕 肠鸣下利 心下痞 下利 日数十行 谷不化 心烦       前文导引 后记 药味组成简单、配伍严谨是经方的一大特点，一味药物的变化，甚至一味药物剂量的变化都会给方剂带来翻天覆地的改变，桂枝汤类方就印证了这一特点。桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤、小建中汤，药物组成基本相同，个别药物剂量不同，方证却同中有异，甚至差别较大，仲景先师的功力可见一斑。正因如此，诸多方剂外表虽大体相同，主治方向亦很相似，临证抉择之时，我等青年医师尚无太多经验，仅靠熟悉程度选择使用，往往方证难以无缝相对，功效必然大打折扣。此类方剂数量颇多，故选择“类方汇参”一栏，一方面致敬左季云前辈经典著作《伤寒论类方汇参》，一方面从多角度分析相似方剂的不同之处和应用要点。望各位读者能不吝自己的临床体会和读书感悟，写下各种见解，相互参考。千言万语，唯临床之效是真！ |
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