《伤寒论》学习笔记96

太阳变证/随证治之的举例/心下痞证/甘草汤证（中气虚及客热上扰）

   下面我们看第158条，甘草汤证。

   《伤寒论》“一五八、伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。”

“心下痞硬而满”- 这个证候是胃气虚又有客热上扰，所谓客热是指外来的热邪，由于这两个因素，胃气虚、客热上扰，导致了中焦斡旋失司，枢机不利，出现了主证是心下痞硬而满。

   中焦气机壅滞以后，上面出现了什么情况呢？胃热气逆本来已经形成了，在加上客热上扰，所以出现了，

“干呕心烦，不得安”- “干呕”是胃气上逆；“心烦”是客热上扰；“不得安”既有呕吐又有心烦他能够安宁吗。这是上面的症状。

   下面的症状，对于甘草泻心汤的适应证来说，脾虚最严重，脾虚下陷，因此就出现了

“下利数十行，谷不化，腹中雷鸣”- 腹中雷鸣还是肠鸣音亢进，肠蠕动的太快，食物还没有来得及消化就排出去了。

   在《伤寒论》中出现谷不化的，一个是我们现在讲的干草泻心汤证。

   另一个是我们今后要在少阴病篇讲的四逆汤证，通脉四逆汤证，白通汤证。少阴病出现下利清谷，完谷不化，那是因为肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权，这个病机我们以前说过了，底下没有火，饭做不熟，那个下利，也可能是一天一次，但是不管多长时间拉一次，它都是饮食不能消化的，这是阳虚的表现。

   这里的下利不是火不暖土，是粮食从消化道走的时间太短，走的太快，就象锅里放上米，放上水，在火上应当是经过半个小时把饭做熟，可是只用了5分钟你就想吃饭，那米当然就是生的。“下利日数十行”拉的太快，肠蠕动的太快，所以还没来得及消化，因此我们对这种情况不用益火培土的方法，而用健脾益气的方法。

“医见心下痞，谓病不尽，复下之” - 医生见到有心下痞硬而满，用过下法之后还是这样，他就误认为有形之邪还没有排尽，所以就再用下法。

“其痞益甚” - 结果导致了心下痞更加严重。

   仲景怎么解释呢？

“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也” - 这个心下痞硬而满不是热邪结在中焦。

“但以胃中虚”- 这仅仅是胃中虚，也就是我们这里所说的胃气虚。

“客气上逆” - 也就是我们这里所说的客热上扰。

   这仅仅是胃中虚，再加上客热上扰，

“故使硬也” - 这才使气机壅滞在中焦，由于气机凝结比较重，所以病人感觉到心下胀满堵塞，堵的很实在，但是这不是一个实证，而只是一个无形的气机的壅滞。

“甘草泻心汤主之” - 甘草泻心汤以甘草为君药，甘草是补气的，有和胃补中、消痞止利的作用。

《伤寒论》“甘草泻心汤方 　　甘草四两（炙）　黄芩三两　半夏半升（洗）　大枣十二枚（擘）　黄连一两　干姜三两 　　

上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。”

   甘草泻心汤中的甘草由原来半夏泻心汤中的三两增加一两，用到四两，这样来提高它补中气的作用。剩下的药和半夏泻心汤是一样的。

   非常遗憾的是赵开美《翻刻宋版伤寒论》中这个方子中没有人参，可是在《金匮要略》里的甘草泻心汤里却是有人参的，所以我们认为这是《宋版伤寒论》它所依据的本子应当是把人参给丢了，宋代国家校正医术局林亿他们在校正这一条的时候就有一个注释，说这个应当有人参，原底本没有所以我们也没有敢随便把它加进去。

   为什么应当有人参？

   因为在这三个方证中，本证是胃气最虚的，下利最重的，因此用人参、用甘草来补中气之虚，治疗这种下利，这是应当的。许多注家都这么认为，所以我们在临床上用甘草泻心汤的时候，应当用人参。

   当然也有个别注家说这是张仲景的一方二法，什么叫一方二法呢？

   都是甘草泻心汤如果客热上扰明显的就不要用人参了，这就是例子，有明显的客热上扰，如果客热上扰不太明显的，那还应当用人参来补气，这是后世有些人认为的。其实这个想法我并不太赞成。

   为什么？

   汉代用的人参，不是我们今天东北长白山的人参，更不是高丽参。那个时候，东北这个地区还不属于汉代所管辖，张仲景不可能用进口的人参。

   张仲景用的是什么人参呢？ 

   用的是上党地区的一种五加科的一种植物，上党地区就是今天我们的长治，山西晋东南地区，在汉代晋东南地区有五加科的人参，也有桔梗科的党参，人参和党参不是一个科属的植物。

   五加科的人参和我们今天的长白山的人参在作用上有什么不同呢？

   上党地区的五加科的人参的作用介乎于我们今天现在的人参和西洋参之间，它既有比较好的补气的作用，也有和好的补津液的作用，所以在白虎加人参汤的适应证中，热那么盛，热盛耗津，热盛耗气，出现了大烦渴不解，舌上干燥而烦，欲饮水数升，口渴那么厉害，热那么盛，它仍然要用人参，它绝对不是我们今天东北的人参。

   如果要用东北的人参的话，它还不助热呀。所以他用的是上党地区的属于五加科的品种“人参”，这个品种它的功效我们刚才说过，它介于西洋参和东北人参之间，既有补气的作用，又有很好的养阴生津的效果。

   非常遗憾的是上党人参已经绝种了，在四五十年以前，有个老药工还曾经在长治的某一个山上的一个洞前，见到过两棵，当地的老药工，我曾经访问过，他说我们过去的时候，把这个党参和人参挖下来经过炮制，从表面上看这个根的时候，不容易区别，我们怎么去鉴别呢，就找两个年龄相同体质差不多的小伙子。

   比方说这是一种参，那是一种参，那个是党参，那个是人参，分不清楚的话，就让这两个体质差不多的小伙子一人从这个地方拿个参含上，另外一个小伙子从另外一个地方拿一个参含上。

   然后这两个小伙子去长跑，跑上一万米或五千米，跑完之后，那个小伙子口不渴，心不跳，不疲劳的那他含的就是上党人参，那个小伙子又累又渴的，口干舌燥的，那他含的就是上党的党参，说明上党的人参有很好的益气生津的效果，这当然是一种传说故事。实际上从外观上就容易鉴别，非常可惜这个品种现在没有了。

   根据这一个结论，连白虎加人参汤证中，那么重的热还要用人参，仲景怕它助热吗？不怕它助热，所以对于甘草泻心汤适应证来说，中虚最严重，下利最严重，应当用人参。

   当然我们今天要用的话，要根据情况，你可以不必用那个真正的东北人参，你可以用党参来补中气之虚，这是我们讲的胃虚客热上扰痞。