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第96条 伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心中痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。 课前思考： 1.“伤寒中风，医反下之”，伤寒也好，中风也好，都是太阳表证，应该发汗解表，医生为什么用下法呢？ 2.“医见心下痞”，为什么会认为“病不尽”而“复下之”？ 3.从何证得出“此非结热，但以胃中虚”的结论？ 4.“客气上逆”，什么是客气？客气是寒气还是热气？ 5.“客气上逆，故使硬也”，客气与发硬有什么关系？ 6.林忆认为：“半夏、生姜、甘草泻心三方，皆本于理中也，其方必各有人参，今甘草泻心中无者，脱落之也。又按千金并外台秘要治伤寒蜃食，用此方皆有人参，知脱落无疑”，请问，本方中有没有人参？ 第96条 伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心中痞硬而满，干呕，心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。 “伤寒中风，医反下之”，吴谦注：“无论伤寒中风，表未解，总不当下，医反下之，或成痞或下利”。伤寒也好，中风也好，都是太阳表证，应该发汗解表，医生为什么用下法呢？不能说仲师周围都是庸医，肯定是出现了使医生认为应该用下法的证候。本着以经解经的原则，还是从《伤寒论》条文中找答案。“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满”的小柴胡汤证，有伤寒，有中风，有“或胁下痞硬”，非常容易被当成痞证攻之。一旦将柴胡证当做痞证攻之，不是“或成痞或下利”，而是出现两种相似的疾病，结胸与痞证，“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞。柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。有人质疑痞证是虚证，不能攻之，第92条：“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞”，仲师认为治疗痞证用的就是攻法。 “其人下利日数十行，谷不化”，医生用力过猛或者患者素体胃虚，经不起攻逐，出现下利不止，“日数十行”是形容下利频繁，一天下利数十次，水样便。使人非常害怕脱水，病情紧急，《素问·至真要大论》：“急者缓之，缓者急之”，重用甘草就是为了使下利缓和。甘草泻心汤证的“下利日数十行”与麻子仁丸证的“不更衣十日无所苦”，都是标志性症状，适宜方证相应，都可以用艾灸的方法取得明显的疗效。“谷不化”就是完谷不化，俗称吃啥拉啥，吃面条拉面条，吃大米拉大米。属于下焦虚寒，拉出的大便没味，不臭。白头翁汤证因为有内热，大便有臭味。《素问·阴阳应象大论》：“清气在下则生飧泄，浊气在上则生䐜胀”，生姜泻心汤证与甘草泻心汤证侧重于“清气在下则生飧泄”，生姜泻心汤证相对较轻，只是“下利”，次数不多。甘草泻心汤证相对较重，“下利日数十行”。半夏泻心汤证没有说下利，但因为有肠鸣，《金匮要略·呕吐哕下利》：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。属于可有可无，大多数患者没有下利，即使有也很轻微，一两次或大便不成型。 “腹中雷鸣”，形容肠鸣音如同打雷一般。肠鸣音是水泻的特有症状，三泻心汤都有，水走肠间，咕噜咕噜的声音，生姜泻心汤证与甘草泻心汤证严重，声音特别大，如打雷一般，外人都能听到，属于他觉症状。半夏泻心汤证的肠鸣音相对而言要小一些，《金匮要略·呕吐哕下利》：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”，声音较低，自己有感觉，外人不一定能听到，属于自觉症状。 “心中痞硬而满”，三泻心汤证都有心下痞闷不舒，但程度各有不同。半夏泻心汤证是“但满而不痛”，主要是胀满，属于自觉症状。生姜泻心汤证是“心下痞硬”，胀满不严重，主要是“痞硬”，属于他觉症状，需要作腹诊检查。痞硬与石硬不同，结胸病的石硬是真硬，按压时触之石硬，伴有拒按疼痛，现代医学称为板状腹。痞硬是相对于气痞的“按之濡”有些硬，不是真硬，按压不舒服，无抵抗。甘草泻心汤证是“心下痞硬且满”，既有生姜泻心汤证的痞硬，又有半夏泻心汤证的胀满。 “干呕”，“有声无物为呕，有物无声为吐”，干呕就是有声无物，虽然恶心，但吐不出胃内容物，俗称干恶心。“呕”是三泻心汤都有的症状，半夏泻心汤证是“呕而肠鸣”，甘草泻心汤证因为胃中水气上逆，也是干呕。生姜泻心汤证是“干噫食臭”，打有腐臭味的饱食，伴有嗳气、烧心、噪杂等症状。 “心烦不得安”，心烦也是“客气上逆”所致，烦发于内，躁现于外。虚热上扰心神则烦，心烦很严重，“不得安”就是对心烦的具体描述，老百姓称为坐立不安。如果不迅速加以阻断，就可能因伤阴而发作为躁扰。 “医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚”。喻昌注：“下利完谷，腹鸣呕烦，皆误下而胃中空虚之故也。设不知此义，以为结热而复下之，其痞必益甚，故复以胃中空虚，客气上逆，昭揭病因”。清代伤寒大家喻嘉言认为，所有这些下利日数十行、完谷不化、腹中雷鸣、干呕、心烦不得安，都是误下后胃中空虚所致，如果误认为是心下结热的热痞，以为是病重药轻，继续攻下，“心中痞硬而满”的症状会更加严重。 “此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也”，吴谦注：“医惟以心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，可见此痞非热结，亦非寒结，乃乘误下中虚，而邪气上逆，阳陷阴凝之痞也”。吴谦先生认为，这不是热与气结的气痞，说明医生“复下之”用的是大黄黄连泻心汤。也不说寒与气结的寒痞，而是邪气上逆，阳陷阴凝之痞，这个结论值得商榷。因为仲师做出的解读是“但以胃中虚，客气上逆，故使硬也”，误下造成了胃中空虚，“客”是相对于“主”而言，凡是外来的都称为客，《素问·藏气法时论》：“夫邪气之客于身也，以胜相加，至其所生而愈，至其所不胜而甚，至于所生而持，自得其位而起”。有人可能因为“邪气之客于身”，认为客气是外邪，其实二者是两种不同的邪气。《金匮要略》云：“若五脏元真通畅，人即安和，客气邪风，中人多死”。如果“客气”是外邪，就不会与“邪风”一起论述，显然邪风是指外邪，客气是指内生之气
。第191条：“病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也”。“主热”是胃中阳气之热，能消谷，“客热”是胃中虚热，不能消谷。比如在健身房运动，运动产生热，很快就饿了，这就是能消谷的“主热”，过度发汗造成脉数就是“客热”，客热不能消谷，很多感冒患者在反复发汗后，即使痊愈了，也有一段时间不想吃饭。“日暮微烦，损谷则愈”，损谷是为了让胃气（主气）恢复。第41条：“医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气烦躁，心中懊憹”，胃中的胃阳之气空虚，虚热之气客居胃中，所以会因热而烦躁。由此可见，客气就是攻下后因胃气衰微而内生的虚热之气。金元四大家李东垣先生针对脾胃之气虚弱，阳气闭郁，提出“阴火论”，可以视为对《伤寒论》“客热”、“客气”理论的发挥，完善了阴阳失调理论。“客气上逆，故使硬也”是相对于“水热互结”的结胸而言，结胸病是实热，故硬是石硬。客气是虚热，故硬是痞硬，比“按之濡”要硬，比石硬要软。 “甘草泻心汤主之”，“甘草四两，炙，黄芩三两，黄连一两，干姜三两，半夏半升，洗，大枣十二枚，擘”。甘草泻心汤在半夏泻心汤的基础上加甘草去人参而成。虽然半夏泻心汤也是治疗“呕、痞、利”的方子，但本条下利太厉害了，“日数十行”，食物也好，药物也好，在胃中停留不住。加大甘草的剂量，“急者缓之”，让药物能在胃里停留，起到治疗的作用。《素问·至真要大论》：“诸呕吐酸，暴迫下注，皆属于热”，本条中“干呕”就是“诸呕吐酸”，“下利日数十行”就是“暴迫下注”，呕吐下利的病机为热，就是“客气上逆”的虚热，黄连、黄芩以彻其热。《金匮要略·呕吐哕下利》：“干呕，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之”。半夏配伍干姜，降逆止呕，是治疗呕吐的名方。清代伤寒大家张石顽先生在此基础上作半夏干姜汤，半夏、甘草、干姜各等分，主治干呕，吐涎沫。“下利日数十行”造成津液虚，以大枣十二枚补充津液。《神农本草经》：“甘草：味甘平，生川谷。治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉倍力，金创，肿，解毒”。甘草“治五脏六腑寒热邪气”，既可以治心中虚热所致“心烦不得安”，又可以辅助黄连黄芩以清虚热。“胃中虚”则胃阳虚，心中痞硬，甘草干姜汤以复其阳，温阳化水。林亿说“本云理中人参黄芩汤，今详泻心以疗痞”，甘草干姜汤加附子是四逆汤，加人参白术是理中汤，林亿认为本方有人参，所以本云理中。《金匮要略·肺痿肺痈咳逆上气》：“此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之”，甘草干姜汤不但治疗下利不止，还可以治疗流口水，有些脑梗塞后遗症的患者，整天流口水，西医认为是中枢神经的问题，没有特效办法。包括婴幼儿流口水，很多家长只能给孩子围一块手帕，随着时间的推移而自愈。其实可以用甘草干姜汤治之，效果很好，口水明显减少。林亿在奏章中说：“痞气因发阴而生，是半夏、生姜、甘草泻心三方，皆本于理中也，其方必各有人参，今甘草泻心中无者，脱落之也。又按千金并外台秘要治伤寒䘌食，用此方，皆有人参，知脱落无疑”，后世注家引《千金方》、《外台秘要》、《金匮要略》诸条文，认为“下利日数十行”的人津液大虚，加人参可以补津液，其实没有道理。因为在《伤寒论》中，有心烦会去人参、半夏，本证“心烦不得安”，仲师肯定不会用人参，但因为有“干呕”，没有去半夏。所以本方中没有人参是对的，不是在传抄中脱落。但《千金方》、《外台秘要》、《金匮要略》也没错，因为狐惑病没有心烦，可以加人参。 “上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服”。一斗等于十升，一斗水煮成六升，蒸发了将近一半，用时很长，去掉药渣后将六升药汤浓缩至三升，用时也不短，后人将这种煎煮法称为去滓再煎，是《伤寒论》中特有的煎煮法，柴胡汤、三泻心汤、旋复代赭汤，都采取这种煎煮法。 《金匮要略》中的甘草泻心汤治疗狐惑病，部分证候相当于现代医学的白塞氏病，主要是眼、口、喉舌、前阴、肛门等身体粘膜组织发炎、溃疡。这种炎症，中医称为阴火，主要是胃虚、津液虚，甘草可以清虚热，用之疗效显著。有些人用后说没有疗效，因为白塞氏病的部分证候属于狐惑病，不等于白塞氏病就是狐惑病，仲师治疗狐惑病也是打组合拳，不是拿甘草泻心汤从头治到尾。“蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，蚀于上部则声嗄，蚀于下部则咽干”，蚀于喉，咽喉部溃烂，声音嘶哑的，用甘草泻心汤治之。蚀于前阴的，苦参汤洗之，蚀于后阴的，雄黄熏之。“目赤如鸠眼”，赤小豆当归散治之。根据狐惑病上热下寒的特点，有医家将本方归入厥阴类方，从针灸的角度看是有道理的。《灵枢·经脉》：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际……循股阴，入毛中，过阴器（前阴、肛门溃疡），循喉咙（喉舌溃疡）之后，上入颃颡，连目系（眼睛溃疡），上出额，与督脉会于巅；其支者，从目系下颊里（口腔溃疡），环唇内（口腔溃疡）”。 |
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