五泻心汤、五承气汤与五逐瘀汤证治有何不同？

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张仲景，吴鞠通，王清任都是中国历史上著名的医家，他们不仅医术高超，而且对中医理论都有着独到见解与卓越建树。因时间和篇幅所限，本文仅对张仲景的泻心汤，吴鞠通的承气汤及王清任的逐瘀汤做一浅显归纳与比较，以飨长期以来支持我的广大读者。

一、张仲景的五个泻心汤

五泻心汤出自仲景《伤寒论·太阳篇》，用以治疗太阳病误下变证的五种痞证。痞证是指患者胃脘部有痞闷不舒或有堵塞感的一种自觉症状，不仅可见于伤寒误下邪陷，亦可见于内科杂病、温热病等。仲景五泻心汤，首创辛开苦降、寒温并用的治疗大法。五泻心汤既有病因病机侧重点的不同，又有虚实和虚实夹杂之异，但脾胃气机升降失调是其共同特点，故调理脾胃气机升降是治疗痞证的关键所在。

1、半夏泻心汤。出自宋本《伤寒论》149条，为小柴胡汤去柴胡、生姜，加黄连、干姜。本方以半夏为君，配干姜辛开温散，降逆止呕，黄芩、黄连苦寒降泻，人参、大枣、甘草健脾和胃，辛开苦降，共起降逆开结，和中泻热消痞之功。

2、生姜泻心汤。出自宋本《伤寒论》154条，本方即半夏泻心汤减干姜之量(由三两减到一两)加生姜四两而成，主治胃虚水饮食滞之痞证。方中生姜、半夏散水和胃，降逆止呕；干姜温中化水；黄芩、黄连泄热消痞；人参、大枣、甘草补中益气，共奏和胃散水消痞之功。

3、甘草泻心汤。出自宋本《伤寒论》158条，即半夏泻心汤重加炙甘草(由三两增至四两)而成，主治再次误下，脾胃重虚之痞。

4、大黄黄连泻心汤出自宋本《伤寒论》154条：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”本方主治关脉浮之热痞证。其脉浮非表证，乃邪热壅聚中焦之候。药用大黄泻营分之热，黄芩、黄连泻气分之热，共奏清热消痞之功。

5、附子泻心汤。出自宋本《伤寒论》155条：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”该方主治痞而复恶寒汗出之阳虚痞证，方中大黄、黄连、黄芩苦寒清热消痞，附子辛热温经回阳，诸药共奏扶阳泄热消痞之功。

五泻心汤特点：
半夏泻心汤治寒热交结之痞；生姜泻心汤治水与热结之痞；甘草泻心汤治胃虚气结夹湿之痞；大黄黄连泻心汤治误下邪陷，内热壅盛之痞；附子泻心汤治邪热有余而卫阳不足之痞。五方同中有异，只要谨守病机，辨证准确，选用得当，均有良好疗效。

二、吴鞠的五个承气汤

阳明温病，下之不通，其证有五，治法方药分别陈述如下：
阳明腑实兼气阴两伤证：治宜益气养阴，攻下腑实。代表方为新加黄龙汤。
阳明腑实兼痰热阻肺证：治宜宣肺化痰，攻下腑实。代表方为宣白承气汤。
阳明腑实兼小肠热盛证：治宜导赤泻热，攻下腑实。代表方为导赤承气汤。
阳明腑实兼热入心包证：治宜清心开窍，攻下腑实。代表方为牛黄承气汤。
阳明腑实兼肠液亏虚证：治宜滋阴通便。代表方为增液承气汤。

1、新加黄龙汤。细生地、生甘草、人参、生大黄、芒硝、元参、麦冬、当归、海参、姜汁（六匙）水八杯，煮取三杯。

【主治】1.热实正虚，津枯便秘，下之不通者；2.阴枯津乏而有结实当去者。

【方义】此证已施攻下而下之不通，自然不宜再用一般下法，应当针对正虚不能鼓运和阴亏液竭这一基本病理，配伍补气养血，滋阴增液之品，才是正确的治疗方法。也只有通过补虚增液等治疗措施，才能协助芒硝、大黄达到通便目的。此方即为上述机理而设，体现扶正祛邪，攻补兼施法则。热积当攻，故以芒硝、大黄、甘草泻热导积，荡涤肠中积滞；热盛津伤，阴亏液涸，故配生地黄、玄参、麦冬养阴滋液，増水行舟；邪气虽实，正气已虚，若单攻邪，不仅无效，反而更伤正气，故配人参益气，当归、海参养血滋阴，与前药共呈攻补兼施之效；佐姜汁宣通胃气，有枳实、厚朴降泄之功而无苦燥之嫌，深合本病机理。

2、宣白承气汤。生石膏、生大黄、杏仁粉、栝蒌皮、水五杯，煮取二杯，先服一杯，不知再服。

【功　用】清肺定喘，泻热通便。

【主　治】阳明温病，下之不通，喘促不宁，痰涎壅滞，大便闭结，脉右寸实大，证属肺气不降者。

【方义】此证虽以便秘为主，因其兼见痰喘，说明并非单纯腑实而是肺失宣降引起腑气不通，投以一般寒下方药显与病机不符。唯宜上宣肺气，下通地道，脏腑并调，于证始惬。本方以石膏清泄肺热，瓜蒌壳降火涤痰，二药去热痰壅滞。杏仁宣降肺气，气得宣降则津随气布而不凝聚为痰，津随气下则肠道不燥肺气不逆而喘促可平，腑气顺降而大便自通。复用大黄泻热通便，共呈宣肺通腑之法。此方瓜蒌壳、杏仁虽然重在宜降肺气，但因通过宣降肺气有助于腑气通调，治上即可治下；大黄虽然重在泻热通便，但因通过泻下亦有助于肺气下行，治下即可治上，反映了脏腑合治的配方法度。

3、导赤承气汤。赤芍、细生地、生大黄、黄连、黄柏、芒硝、水五杯，煮取二杯，先服一杯，不下再服。

【功能主治】主阳明温病，下之不通，小便赤痛，心烦渴甚，脉左尺牢坚者。

【方义】本方所治证属阳明病，下之不通，心热下移小肠所致，治宜清肠通腑为法。方中黄连、黄柏上清心火，下泄小肠之热；赤芍、生地清热凉血，活血止痛；大黄、芒硝攻下热结，除大肠之热。诸药合用，共成泄小肠，通大肠之剂。因心与小肠属火，与赤相应，方用导赤散的生地，去木通、竹叶、甘草，加黄连、黄柏、赤芍、大黄、芒硝而成，取其义而未全用其药，故名导赤承气汤。

4、牛黄承气汤。安宫牛黄丸二丸、大黄末三钱。
【制法】将安宫牛黄丸化开，调入大黄末。先服一半，不知再服。

【功能效用】通腑开窍。
【主治】热入心包，神昏谵语，兼有腑实者。
^{【方义】本证属于热陷心包、阳明燥结之厥证，故用安宫牛黄丸清心豁痰，开手少阴之热闭，大黄攻下腑实，此两少阴喝治之法。}

5、增液承气汤。即增液汤加大黄、芒硝。水八杯，煮取三杯，先服一杯，不知再服。
【功用主治】主治热结阴亏，燥屎不行之证。
【方义】系由阳明温病，热结肠胃，津液受灼，或素体阴津亏虚，又患温病，更伤津液所致。吴鞠通概之为“津液不足，无水舟停”。本证既以津液枯竭为主，故虽用攻下，但是阳气不足，肾精亏虚，故而又加附子肉苁蓉枸杞子温补肾阳肾精，变成阴阳双补，故而奏效！

五承气汤特点：

应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。

三、王清任的五个逐瘀汤

王清任《医林改错》中的五个著名活血逐瘀方剂，现在仍常用于临床。大都以桃红四物汤为基础，根据发病特征并结合病位，选配相应药物而成。五方皆能活血逐瘀，理气止痛。因大家对五逐瘀汤组方都比较熟悉，故不再做详细介绍。

五逐瘀汤特点：
1、通窍活血汤 因有麝香、老葱、黄酒的善行通达，而走头面四肢皮肤，为逐瘀开窍之法，主治瘀阻头面之证。

2、血府逐瘀汤 因有柴胡、桔梗、枳壳以及引血下行的牛膝，而开胸散结，引血下行之力较好，为逐瘀开胸之法，主治胸中瘀阻之证。

3、膈下逐瘀汤 因有元胡、五灵脂、香附、枳壳等一众疏肝行气止痛药，故行气止痛作用较好，为逐瘀化癥之法，主治瘀阻膈下之证。

4、少腹逐瘀汤 因有官桂、茴香、蒲黄、灵脂等而温经化瘀止痛，为逐瘀暖下之法，主治血瘀少腹之证。

5、身痛逐瘀汤 因有秦艽、羌活、地龙等而通络散风，为逐瘀开痹之法，主治瘀血痹阻经络之证。

此数方连同补阳还五汤虽均本于桃红四物，但经王氏化裁，各有法度而不雷同，试用于临床，每收桴鼓之效，故至今仍为医者喜用，其功实不可没。

五泻心汤、五承气汤与五逐瘀汤功用比较：

五泻心汤出自仲景《伤寒·太阳篇》，用治太阳病误下变证的五种痞证。首创辛开苦降、寒温并用治疗大法。以调理脾胃气机升降，为治疗切入点。

五承气汤出自吴鞠通《温病条辨》，是在仲景《伤寒论》基础上创制而来。为下法在腑实证所致的系列热症治疗中，提供了理论依据。新加黄龙增水行舟，兼顾气阴之虚；牛黄承气用治心包与腑实合证；导赤承气用治小肠火府热盛合腑气不通；宣白承气用治痰热内蕴，肺气不降，兼有腑实；增液承气用治津液不足之热结阴亏证。

五逐瘀汤出自王清任《医林改错》，五逐瘀汤所治部位：“通窍”侧重头面；“血府”侧重胸 中；“膈下”侧重上腹；“少腹”侧重下腹；“身痛”侧重肌表。王氏对于活血通瘀治法，颇有心得。各方多以川芎、当归、桃仁、红花、芍药为基础药物，均有活血祛瘀止痛之功效。

通过上述比较分析，不难看出五泻心汤与五承气汤主治为气分证，而五逐瘀汤里血药为多，主治侧重于血分证。当然，病症在一定条件下是可以相互转化的，临证还需要整体去把握，灵活运用。

仅供临床参考，非专业医生请勿

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