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由第5～ 9 讲中可以看出, 温热病的发生发展规律一般是温热邪气袭表, 首先引起卫分证候, 继而按卫→气分→营分→血分传变, 逐步深入发展。从这四个层次的发展过程来看, 体现了由表入里、由浅入深、由轻转重、由实致虚、由功能失常到实质损伤的传变规律。若从病变部位来看, 其传变规律一是由上焦手太阴肺顺传于中焦阳明胃、肠, 进而或传入上焦手少阴心与手厥阴心包, 或深入下焦足厥阴肝与足少阴肾;一是由上焦手太阴肺逆传于手少阴心与手厥阴心包。可以说, 卫气营血辨证标明了温热邪气由浅入深的传变层次;而三焦辨证则标示出温热邪气自上而下脏腑相传的顺传与逆传途径。因温热病的辨治关键在于判别温热邪气在卫、气、营、血四个阶段对人体损伤的不同情况, 从而确定不同治法, 故本讲座以卫气营血辨证作为温热病的辨证纲领。本文即以卫气营血辨证为纲, 辅以三焦所属的脏腑部位, 将温热病的传变规律简要归纳、概述如下, 以使读者对温热病的发展过程有一个较全面的了解。 外感温热邪气由口、鼻、皮毛而入, 首先侵袭上焦手太阴肺系,《温病条辨》中统称为“ 太阴温病” , 初起一般先见卫分证候, 其证候类型主要有两种。若邪气郁于肺系之表— 口、鼻、皮毛而导致卫外失司, 则以发热微恶风寒, 舌边尖红, 脉浮数为主症, 治用辛凉平剂银翘散, 以辛凉轻解, 疏透风热;若邪气在肺系之表— 手太阴肺经而导致经气不畅, 肺失宣降, 则以咳为主症,治用辛凉轻剂桑菊饮, 以辛凉轻解, 宣肺止咳。 若太阴卫分证不解, 邪气由表入里, 其发展趋势有两种:一是传入太阴气分;一是逆传营分。传入气分者, 因邪气盛而正气不衰, 正邪激争, 故见气分实证, 证属肺热炽盛, 里热蒸腾, 无形热盛, 以高热大汗, 口渴饮冷, 喘急鼻, 舌质红苔黄燥, 脉洪大而数为主症, 治用辛凉重剂白虎汤, 以辛寒清气, 泻热生津。在温热邪气由太阴卫分传入太阴气分的过程中, 若卫分证未罢而气分证已起, 可导致卫气同病, 治用银翘白虎汤, 以透卫清气, 表里双解。 手太阴肺的气分证不解, 其发展趋势有两种:一是邪气沿气分深入而顺传于中焦阳明胃、肠,《温病条辨》中统称为“ 阳明温病” ;一是邪气直犯上焦心主或心包而逆传于营分, 即叶天士所谓“逆传心包” ,《温病条辨》中称之为“ 少阴(心)温病” 、“厥阴(心包)温病” 。 在正气不衰的情况下, 上焦太阴气分证候大多顺传于中焦足阳明胃, 而导致肺胃热炽, 里热蒸腾, 无形热盛之气分实证, 治用白虎汤以两解肺、胃热邪。肺胃热炽之证不解, 其发展趋势有三种:一是热邪耗气伤津, 导致津气大伤而发展为气分虚证;一是热邪耗津,导致肠燥便秘, 发展为有形热结之气分实证;一是热邪由气分而深入营分, 或径窜入血分。 肺胃热炽持续不解, 耗气伤津, 导致邪热仍盛而津气两伤的实中夹虚证, 以高热大汗, 气短神疲, 甚则微喘鼻, 脉洪大而芤为主症, 治用白虎加人参汤, 以辛寒清气, 补气生津。若其证仍不解, 持续高热大汗, 津气大伤, 则可导致气分虚证。因其津气欲脱, 故以身热骤退, 大汗不止, 喘息气短, 倦怠神疲, 脉虚欲绝或散大无根为主症, 治用生脉散, 以补气生津, 敛阴固脱。若由虚脱再发展而致亡阳, 以冷汗淋漓, 四肢厥逆为主症者, 治用参附汤以补气固脱, 回阳救逆。 肺胃热炽不解, 耗伤津液, 而导致大肠津亏, 肠燥便秘, 是热邪从肺胃气分顺传于手阳明大肠, 由气分无形热盛发展为有形热结之气分实证。以高热恶热, 日晡潮热, 大便秘结, 腹满痛拒按, 舌质红苔黄燥或焦燥,脉沉实有力为主症, 治用三承气汤, 以苦寒攻下, 泻热保津, 即“急下存阴” 。 若邪踞少阳气分, 里热郁闭, 亦属气分无形热盛之实证, 以高热口渴, 口苦胁痛, 干呕心烦, 舌质红苔黄,脉弦数为主症, 治用黄连黄芩汤, 以苦寒泻热, 宣郁透邪。若其证不解而继续发展, 亦不外传入手阳明大肠而成有形热结与深入营分、血分两种趋势。 营分证的发生, 有三种途径:一是在邪气猖獗或心气、心阴不足的情况下, 由太阴卫分或太阴气分逆传所致;一是由中焦气分发展而来;一是伏邪自营分而发。其证候主要有热伤营阴与痰热蒙蔽心包两种类型。若热邪消灼血中津液, 导致热伤营阴, 发为少阴温病者, 以身热夜甚, 口反不甚渴, 心烦躁扰, 舌质红绛, 脉细数为主症, 治用清营汤以清营透热, 养阴生津;若热邪灼液成痰或素体痰盛与热邪相合, 而导致痰热蒙蔽心包, 发为厥阴温病者, 则以身热灼手, 痰壅气粗, 神昏谵语或昏愦不语, 舌蹇肢厥, 舌质红绛苔黄燥, 脉细滑数为主症, 治用清宫汤送服安宫牛黄丸, 以清营养阴, 豁痰开窍。 在温热邪气由太阴卫分逆传入营的过程中, 若卫分证未罢而营分证已起, 可导致卫营同病, 以身热夜甚, 微恶风寒, 皮肤发疹, 舌质红绛, 脉细数为主症, 治用加减银翘散, 以辛凉透卫, 清营养阴。在温热邪气由太阴气分逆传入营或中焦气分传入营分的过程中, 若气分证未罢而营分证已起, 可导致气营两燔, 以高热口渴, 心烦躁扰, 舌质红绛苔黄燥, 脉数为主症, 治用加减玉女煎, 以清气与凉营并施。若痰热蒙蔽心包而兼肠燥便秘, 亦属气营两燔, 治用牛黄承气汤, 以清营豁痰与苦寒攻下并施。 血分证候的发生, 有三种途径:一是由气分窜入血分;一是由营分传入;一是伏邪自血分而发。其证候主要有血热动血与血热耗血两种类型。血热动血之证,因热邪盛而动血, 故称为血分实证。其病变部位在手少阴心与足厥阴肝, 是热邪深入血脉, 灼伤血络, 迫血妄行, 使血不循经, 溢出脉外, 以人体各部位出血, 舌质紫绛, 脉数为主症, 治用犀角地黄汤(清热地黄汤), 以凉血散血。若血热盛而致热灼筋挛, 则发为血热动风,以高热神昏, 四肢抽搐, 颈项强直, 舌质干绛, 脉弦数为主症, 治用羚角钩藤汤, 以凉肝熄风。 若暑热邪气由气分内窜血分而致气血两燔, 肺热吐衄, 以高热咳喘, 烦躁神昏, 咯吐痰血, 或骤然吐衄,舌质紫绛, 脉虚大而芤为主症, 治用犀角地黄汤(清热地黄汤)合银翘散, 以清透肺热, 凉血散血。若暑燥疫热毒充斥, 而致气血两燔, 以气分高热与神昏、出血,舌肿质紫绛起芒刺苔焦燥等热毒燔灼之表现为主症,治用清瘟败毒饮, 以清气凉血, 泻热解毒。 血热耗血之证, 因热邪耗伤血液, 甚则耗损肝血肾精, 故称为血分虚证。其病变部位在足厥阴肝、足少阴肾及手少阴心。若热邪仍盛, 助长手少阴心火而下劫足少阴肾水, 导致心肾不交, 以身热口干, 心烦躁扰不寐, 舌质绛苔薄黄, 脉细数为主症, 治用黄连阿胶汤, 以清热育阴, 泻南补北。若热邪耗血而导致真阴耗损, 以身热夜甚, 手足心热甚于手足背, 心悸神倦,舌质干绛, 脉虚大或迟缓结代为主症, 治用加减复脉汤, 以滋阴清热, 养血复脉。若真阴耗损而发展为亡阴脱液之危重证候, 以手足蠕动, 甚或, 心中大动, 甚则心中痛, 神昏肢厥, 舌质绛无苔, 脉细促或微细欲绝为主症, 急当救阴, 斟酌选用二甲复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠, 以滋阴养血, 潜阳熄风。 温热病的传变规律列概览表(见表1)。(待续) |
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