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察舌辨证，是望诊中不可缺少的重点部分。病之经络、脏腑，营卫、气血、阴阳、表里、寒热、虚实毕形之于舌，故辨证以舌为主，并结合脉证兼参之，此要法也。首先介绍舌与脏腑经脉的关系。心主舌，舌乃心之苗，属手少阴心。 足太阴脾脉，起于足大趾端，循趾内侧，过核骨后，上内踝前廉，循胫骨后，交出厥阴之前，上膝股内入腹，属脾、络胃，上膈夹咽，络舌本，散舌下。足少阴肾脉，起于足小趾之下，斜走足心出然谷之下，循内踝之后，别入跟中，上腨内，出腘内廉，上股内后廉，贯脊，属肾，络膀胱，其支者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙挟舌本。由此，我们可以看出经络相通，脏腑相联，内外贯通的关系。 舌中心属胃，舌尖属心，舌根属肾，两旁属肝胆，四畔属脾。舌质与苔（即胎）是两回事，不能含混为一事，舌质色是一事，而舌上胎又是一事。浮起为苔，不浮起为色。苔是浮于舌形质之上，色是舌形质之色。并且，苔能刮得脱，而色是刮不脱的。病是苔之根，苔是病之苗，有诸内必形之于诸外，舌质之色亦属脏气的表现，所以，察舌在辨证上占有重要地位。白苔肺经（气分），肺主气、主卫；绛舌，心经（血分），主 火（心属火）；黄苔胃经，主燥；鲜红，胆经，主火；黑苔脾经，土从湿化，主湿；紫色，肾经，主水，少阴君火从火化；焦紫起刺肝经，主火，风木从火化；青滑肝经，主风。 绛舌侯营分，血分之热，心主营、主血，心主火故色绛，如邪已入营，宜清络中之热，血中之火，不宜用气分的辛燥发表之药。 黄苔候里证之热邪（里指阳明），阳明燥金从土化。白苔主表，黄苔主里。若黄苔带一分白，即有一分表邪未尽。如纯黄无白，邪方离表而纯属里症（伤寒、温病同例）。若见白苔中带黄，或微黄而薄，是邪初入阳明里，尚未实，犹带表证，必微兼恶寒，宜凉解，不可攻下。黄而兼燥，但恶热，不恶寒，是外邪已入阳明之里，或伏邪欲出阳明之表，此时胃家尚未实，宜凉解清透。如厚黄燥刺或边黄中焦黑起刺，脐腹胀满硬痛，乃里实确证，方可攻下。 红色侯少阳内发之伏邪（即伏气温病），少阳相火，从火化故色红，伏邪多借少阳或阳明为出路，如淡红、嫩红，白中带红，是邪之轻者，如纯红、鲜红起刺，此是胆火甚，营分热，乃邪伏少阴而发于少阳之表，其证非轻，宜救阴泄热为要，滋少阴之水，而少阳之火自解矣，大忌风药（风药性燥）。又如风温瘟疫等，舌鲜红者，宜从手少阴治或从手厥阴心包络，即是治心（清营法）。 黑苔辨足太阴之寒热，脾属土，主湿，土从湿化，水就湿，脾经病多现黑色。舌苔灰黑而滑者，为寒水侮土，太阴中寒，若外见腹痛，吐利，手足指冷，六脉皆沉细，治宜温中。若杂证而现黑滑苔者，是湿饮伤脾，治宜温中和脾逐阴。若白苔而兼带黑灰色并兼粘腻浮滑者，此是太阴本经之湿邪，此是从雨露中得之，为太阴之表邪，治宜解肌渗湿。如白苔带黑点，或兼黑纹，而带粘腻者，此太阴湿热内结，治宜利湿清热。若黑而燥刺，是阳明经热邪注入太阴，治宜清火解毒兼治阳明。若屡清不解，腹无痞满硬痛，不可妄用下法，此是胃中津液干涸，少阴肾水不支，治宜滋养兼理脾。若舌苔黑刺，大便秘结，脐腹硬满攻痛，手不可近，拒按，此是燥屎为患，治宜攻下，从阳明治。若黑而坚敛焦刺，乃阳亢阴竭，胃汁肾液俱涸，危证（古称不治），治宜救阴增液兼清热，大剂与之，缓则阴涸而死。 紫色侯足少阴肾经本脏虚邪，少阴君火从火化故紫色应肾，少阴病，但欲寐，脉沉细，示正气之虚也。如见舌形紫而干，口渴，唇燥，外见少阴证者，此肾阴不足，治宜壮水为主。如兼神昏谵语，又当从手少阴治，并清痰火。若舌形胖嫩而色淡红者，外证必见躁扰不宁，六脉迟微或动气内发，腹寒畏冷，或初起吐利，手足逆冷，或格阳躁狂，六脉洪数无根，此肾气大亏，真火衰微，治宜益火之源，以消阴翳。上条是肾水涸，下条是肾火衰，一属真阴，一属真阳。若舌形紫燥、唇焦、齿黑（齿属肾，唇属脾、胃），二便俱秘，此为阴中兼阳，治宜滋阴清热（滋少阴，清阳明），宜苦寒咸寒。凡舌形圆大胖嫩，皆属少阴虚证，不拘伤寒、温病、杂证，如见舌色紫如猪肝，枯晦绝无津液者，此肾液已涸，痢病见此色，胃阴已竭，二者俱属危证。若伤寒、温病更衣后，舌苔顿去，舌质而见紫如猪肝色者，此元气下泄，胃阴已绝，难治，若舌苔去见淡红舌质，而有津者佳。 焦紫，辨厥阴肝经阳毒之危侯（厥阴风木从火化，故焦紫应肝）。凡舌苔焦紫起刺，此是阳邪热毒已入肝脏最险之证，大便秘结，急用大清大滋之法，不可用承气法攻下，重竭其阴，此证乃脏阴伤阳邪陷，非阳明里实也。凡舌苔在肝胆部位（舌心两旁），有红紫点者，肝脏伏火也，大凶之证，急用凉血解毒之法，此即阳邪之毒陷入至阴之脏。 青滑，辨厥阴肝经阴毒之危证（肝属木，色青），凡舌苔青滑，乃阴寒之象，急用苦温法。外证若见面青，唇紫，囊缩，厥逆，筋急，直视等症者，厥阴阴毒死证也。若舌苔焦紫如刺，属厥阴阳毒，亦难治之证。青滑为厥阴寒邪，外证无血青，唇紫，囊缩，厥逆，筋急，直视等症者，非阴毒，温之即愈。此条称阳毒阴毒者，不同于《金匮》所说的阴阳毒。此条阳毒，乃热毒陷入至阴，阴毒乃阴寒直中厥阴，阳气虚弱欲脱，故称败证、死证。 但是以舌之部位分脏腑，又以舌之五色分五脏，乃五行之板滞法，难全靠以测病机之变化，必须凭脉辨证，全面细致地综合其他一切具体情况，灵活掌握，才不致差谬，不能孤立的单凭舌诊而决定病情。 察舌辨证，伤寒分六经，白苔主表，黄苔主里。温病、暑疫，六淫感证，分营卫、三焦，白苔主卫，绛主营。心营肺卫，从上中下三焦施治。伤寒，邪从肌表而入，以色之黄白，分表、里、汗、下；温病暑疫之邪，从口鼻而入，以舌之绛、白，分营卫辛凉清解、清营透邪。以舌之润燥，辨津液之存亡，不拘何色，但以润泽为津液未伤，燥为津液已涸，热病以存津液为主，故经云：“实其阴。”若白苔兼黄，病邪乃在卫，在气分，边红中白肺津已伤。所以，叶天士云：卫之后方言气，营之后方言血。卫、气、营、血，是逐层递进，邪之入先到卫，不解，然后气分，气分不解，然后入营分、入血。须认清此四层用药，邪在气分，只能用清气分之药，不可用营分药，以免腻滞其邪。在卫分，法亦可汗，不可清气，免凉遏其邪。到气分应清气，则不可发汗，在营分，宜清营，仍须透热转气，不可凉血，到血分宜凉血、散血。凡舌苔白润而薄，是邪在卫分，可行汗法，开肺（即开太阳）。若舌苔白而厚，或兼干，是邪到气分，只宜解肌清热，不可辛温发汗。若邪入营分，则舌苔红绛而燥，有由气分而入营分，亦有从卫分（呼吸）直入营分者，俱宜从营分透热，以冀转出气分。营分不解，渐入血分，灼热不已，宜凉血散血解毒，忌用辛燥之药。凡舌苔白中带黄，日数虽多，其邪尚在气分流连，多有从战汗而解。若舌红绛中仍带黄白等色，是邪在营卫之间，治法宜清营分之热，并宣透气分之邪，两解以和之。若苔白尖红，是风热已入气分，病机在手太阴，治宜轻清凉解，不宜辛温发表，免伤肺津。若舌苔纯黄无白，邪已入胃，但未燥实，治宜凉润，热虽入胃而未实，不可妄用下法，免致伤阴陷邪。若苔焦黄或现断裂纹，邪热入胃腑而燥实，证必腹坚满痛，仲景所谓胃家实，则可下之，承气则安，但必须顾其津液，各承气法选择适合病情者进之，不可疏忽。应注意的是：邪已入阳明，有在经在腑之分，有已实、未实之别，治法有宜清、宜下之异，临床务宜详察，不可粗心。凡肠中有燥屎，舌心必有黄燥、黑燥等苔，若腹中无硬满攻痛之状者，只须养阴润燥，佐以通利气机之药，不可妄用承气攻之，免致不良后果。 辨阳明、太阴证，阳明实满，舌苔老黄燥刺，满及脐下少腹，太阴湿满，舌苔白而粘腻，满在心下胃口。阳明实满，属热结，宜承气法攻之，太阴胸腹满闷，属湿，宜苦温法宣之开之。若湿遏化热，苔黄而燥，由阴变阳，心下按之痛者，热痰固结也，治宜苦辛降泄。若呕恶，小便不利者，湿热内结，亦宜苦辛宣泄。 若舌苔微黄薄滑，是邪在肺卫，属上焦气分，治宜轻清透表，开泄上焦，使邪外达而解，不可用苦辛降泄。此证舌色似里，而实是在表，不可作里证治，并要综合脉象及按胸腹脐下，有无硬满，以免误治。 凡舌苔粘腻，是湿之证据，白而粘腻者，为寒湿；黄而粘腻者，为湿热。痞满，苔白粘腻，小便不利，大便反快，为湿邪结于中焦，宜苦温法以开之；若苔黄粘腻，痞闷，呕恶，二便俱不利，此湿热结于中焦，宜苦寒微辛法，以开之泄之。凡看舌苔或白或微黄而粘腻不渴者，总属湿邪，但湿自内生者，恒结于中焦，而成痞满；湿自外来者，则上焦气分受之。湿邪化热，表现症状，或发热或潮热，表之不解，清之不应，要知热从湿中来，治宜宣通气分，湿去而热自解矣。若自外感受或冒雨雾湿邪，留滞太阴肌表分之表邪（指分肉之间即腠理），发热，自汗不解，虽身热不欲去衣，口不渴饮，舌苔灰白粘滞，法宜辛温解表，湿邪自去，不可误用苦寒伤阳，以滞湿邪。 若湿邪失治，误治，结于中焦，呕吐、痞满，舌苔黄厚或燥或腻，若迁延日久，由湿邪而成黄疸者，亦苦辛宣泄法两解之。在未成黄疸时，宜苦温法宣泄，此证多因饮食得之，或过伤生冷，饮酒者亦多得此病。 舌绛（深红），是邪热入营分，但是有由气分而入，亦有由口鼻呼吸而直入营分的，前边已说明治宜清透。舌纯红而鲜，是邪入包络也，治宜清开兼芬芳透络。若素有痰火，必致痰涎内闭，急防痉厥，宜清开中佐清火豁痰之药。黄苔而中绛者，是胃火灼心，用心胃两清，法宜苦寒。舌尖赤而有刺，是心火上炎，宜清心泻火。舌尖赤而带黑有刺，乃心火自焚之险证，临床须注意。若舌苔边红中心白燥，乃上焦气分无形之热，其邪不在血分，治宜轻清凉解气分，微苦微辛开泄之法，切勿妄投滋腻血分药，而滞其邪。 绛舌上浮粘腻之苔，是暑兼湿秽，暑蒸湿浊成痰，恐蒙蔽心包，而成神昏痉厥，急用芳香逐秽，宣窍涤痰之法。若舌苔白，底绛者，是热被湿遏，不得外透，治宜泄湿透热，俾湿开、热透自解。若舌上现红星点小者是热毒乘心，必昏、谵、狂乱，宜用苦寒之品以彻热，佐芳香以开窍，上二证湿温多见之。舌绛碎而生黄白腐点者，此是湿热之毒，久蕴郁蒸，化为瘀浊而成疳也，此证由于毒湿浊为害，若胃强能食者，任苦寒重药可治。 舌绛紫不鲜，枯晦且萎者，为肝肾阴涸败证，难治，以救肝肾阴液为要，宜甘咸法。若舌形紫晦如猪肝色，绝无津液为枯，舌形敛缩伸不过齿为萎，乃肝肾已败，故难治。若舌苔色红泽而光，其色鲜明，属胃阴干涸，治法犹可滋养胃阴，宜甘凉纯静之品。 舌苔黑燥，是阳明热极，然而无痞满硬痛，则非承气证，只宜清解，清之不应，是肠中燥屎与热邪固结，胃土过燥，肾水不支，胃中阴液已干，急宜甘寒凉润，以救胃阴，阴回二便自通，不可妄下。舌苔黑滑，是足太阴证，为寒水侮土，治宜温化。若兼粘腻浮胖，是湿痰寒阴伏于脾中，治宜温运，开逐痰湿。 舌苔边黄中心黑腻，是胃热蒸动脾湿，中焦痞满，呕吐便闭，治宜苦辛开泄中焦。舌赤中黄燥刺，耳聋，咯血，凡暑湿合邪，轻则气分微结，重则三焦俱病，肺气不得宣畅，酿成脓血，湿热上蒙清窍则耳聋，此属湿温重证，或有痧疹郁闭，当急清三焦气分，宣达郁热，疹痧自可外达，再为清火理痰，渐次养阴。咯血无作阴虚治而用滋腻药，耳聋无认为少阳证，免误。 舌苔粉白边红，是疫邪入膜原，此证变化最速，其证势最猛，宜用苦辛温宣透法。若变黄燥转黑，是邪热转入胃腑，急下之。 无论伤寒、温病、暑疫痧等，凡正气虚者，舌苔必娇嫩而薄，或淡红，或微白，皆可微佐补药，不可过表和误下。若见舌苔黄而厚，白而腻，属内邪未清，不可遽进补药（上句补药而学者于此留心，指的是益气生津之补药；下句补药，是指的补气、补血之药）。 摘自《蒲辅周医学术医疗经验继承心悟》，作者薛佰寿 |
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