《蒲辅周医疗经验》②：外感舌诊大法

蒲老书里的“舌诊”，原在广义，并未言明针对外感，然实际内容确为外感，只是，仍有超越外感的借鉴和指导意义。

很多人最初认识蒲老，是上世纪五十年代末，“北京乙脑”中的一战成名。

就在大家借鉴之前石家庄乙脑用白虎汤的经验却屡试无效之时，蒲老认为当时的北京疫情以暑湿为主，即在热的同时，更有湿邪。湿热互结型的温病，远非白虎能解决。蒲老借鉴了吴鞠通的杏仁滑石汤和三仁汤等方剂，挽救了大量生命。

可以说，蒲老是温病传染病的顶尖高手之一。“名老中医”丛书里的《中医对几种急性传染病的辩证论治》也是蒲老写的。连赵绍琴的《温病论》里也收录了蒲老的一则经典医案。

我读下来发现，蒲老的医案集里，相对更为出彩的，也是与外感相关的病例。

重读这本《医疗经验》并决定将此篇作笔记时，我便取出了吊炸天的赵老的两本书，也陆续重读了下。一本是《赵绍琴温病论》，一本是《赵绍琴浅谈温病》。前者可以说是温病书Top1，没有之一，适合反复读，每年读。后者有详细而分明的温病舌诊和对应方药，正好与蒲老此文作互参。（赵老这两本我之后会作介绍）

我们知道，作为中医，如果完整而深入地学过伤寒，那诊疗水平可以飞跃几个层次。

我们一般不知道的是，学好温病（包括清代和近现代温病大家），临床境界那更是蹭蹭蹭地不可遏制地野蛮生长！

而且临床经验越丰富，得到的启发和提升越多。当然，前提必须是，有一颗恭敬尊重同时开放进取的心。

我自己在学习温病的过程中的收获几乎是源源不断的。比如：

温病强调对卫气营血各个阶段，针对性的精准用药。倘若用早了，或过用了，就会导致气机被遏、郁热被闭，进而病情复杂或深入。临床治疗内伤杂病亦如此。比如有人因气滞湿阻而生郁热，清热固然需要，但必须时时顾及气机畅通并解决湿邪问题。如一味清热，甚或养阴，那么问题不但得不到解决，还会造成可见或暂时不可见的更多问题。

临床我们碰到苔腻的病人，从中焦脾胃和下焦湿滞入手，是比较容易想到的。但学了温病后，不妨可以拓展视野，因为肺气不宣而痰湿内阻的，实际也是很多的。可以结合了解，寒热是否正常，出汗是否正常，呼吸是否正常...等等。

二便异常的，如小便不畅问题，想到膀胱小肠（心热下移），还不够，也不妨考虑下肺气是否正常宣降。

包括我最近用过的升麻，唐宋以前以清热解毒为主，张元素李东垣之后以升阳举陷为主。我读了温病后，认为这两者是一不是二，升麻是通过宣解来清热，不似三黄直折以清热，所以宋元前后的功用，其实并不矛盾。

以上只是试举一隅，相信不同的人在不同的阶段，学习温病会有不同的领悟。

说回蒲老此文，主要以苔色或舌色为划分。因而每一段里，包含不同情况下的舌质、苔质、燥润等其它诸多信息。每一句描述的都是不同的证候，另外还需要前后互参。

此文最厉害之处在于，看似只是舌诊，实质却称得上是一堂温病讲座了。辩证用药、注意禁忌等，都已随之告诉你了。

可以慢慢读，细细品。

蒲老正文部分：

舌诊是祖国医学诊断疾病的特点和宝贵经验，是望诊中不可缺少的重点部分。病之“经络”、“脏腑”、“卫、气、营、血”、“阴、阳、表、里、寒、热、虚、实”，皆必形之于舌，舌为辨证的重要依据。

舌质与舌苔是两回事，不浮起为舌质；浮起为舌苔，苔刮之能脱。舌质为脏气的表现，浮胖辨娇嫩属虚，坚敛苍老为实。病是苔之根，苔为病之苗，有诸内必形诸外，视舌苔可以知六淫之轻重浅深。舌质及舌苔亦是病情寒热及浅深依据。舌之润燥辨津液之存亡，不拘何色，但以润为津液未伤，燥为津液已耗。

舌体强硬者，外感热病为邪热炽盛，热人心包；杂病多为中风之征兆。舌震颤者，久病为虚；新病多为热极生风。舌短缩者，反映病之重危，舌红绛短缩，肝肾之阴耗竭；舌润短缩兼青色，为寒邪直中厥阴。舌歪斜多是中风和中风的征兆。

白苔候表邪，舌无苔而润，或白而薄，风寒也，宜温散；舌苔白而燥者，温邪也，宜辛凉法。若舌白尖红，是风热已入气分，病在手太阴，治宜轻淸凉解，不宜辛温发表，免伤肺津。白兼边缘红，内热已露，亦宜轻淸凉解法，忌温散发表。

黄苔候里证之热邪，若黄苔带一分白，即有一分表邪未尽。如纯黄无白，邪方离表而纯属里证（伤寒温病同例）。若见白苔中见黄，或微黄而薄，是邪初入阳明里，犹带表证，必微兼恶寒，亦凉解，不可攻下。黄而兼燥，但恶热，不恶寒，是外邪已入阳明之里，或伏邪欲出阳明之表，此时胃家尚未实，宜凉解淸透。若舌红绛中仍带黄白等色，是邪在气营之间，治法宜淸营分之热，并宣透气分之邪，两解以和之。如厚黄燥刺或边黄中焦黑起刺，脐腹胀满硬痛，乃里实满证，方可攻下，宜承气法。舌苔边黄中心黑腻，是胃热蒸动湿邪，中焦痞满，呕吐便闭，治宜苦辛开泄中焦。若舌苔微黄薄滑，治宜轻清透表，开泄上焦，便邪外达而解，不可用苦辛降泄。

凡舌苔粘腻，或白或黄，而口不渴，是湿之证候。白而粘腻者，为寒湿；黄而粘腻者，为湿热。痞满，苔白粘腻，小便不利，大便反快，为湿邪结于中焦，宜苦温法以开之。若苔黄粘腻，痞闷，呕恶，二便俱不利，此湿热结于中焦，宜苦寒微辛法，以开之泄之。湿遏化热，苔黄而燥，由阴变阳。若心下按之痛者，热痰固结也，治宜苦辛降泄；若发热或潮热，表之不解，清之不应，要知热从湿中来，治宜宣通气分，湿去而热自解。冒雨雾湿邪，或坐卧湿地，发热，自汗不解，虽身热不欲去衣，口不渴饮，舌苔灰白粘滞，法宜辛温和表，湿邪自去，不可误用苦寒伤阳，以滞湿邪。

舌苔粉白边红，是疫入膜原，此证变化最速，其势最猛，宜用苦辛温宣透法。

无论伤寒、温病，凡正气虚者，舌必娇嫩而薄，或淡红，或微白，皆可稍佐补药（指益气生津之品），不可过表和误下。若见舌苔黄而厚，白而腻，属内邪未清，不可遽进补药（指补气、补血之药）。

黑苔辨足太阴之寒热。舌苔灰黑腹滑者，见吐利、腹痛、手足指冷，六脉皆沉细，乃太阴寒湿，治宜温脾利湿。若寒饮伤脾者，治宜温中和脾逐饮。若白苔而兼带灰黑粘腻浮滑者，此是从雨露中得之，为太阴之表邪，治宜解肌渗湿。白苔带黑点或兼黑纹而粘腻者，此太阴湿热内结，治宜利湿清热。若黑而燥刺，是阳经热邪（实则阳明）,治宜清火解毒兼治阳明。若黑而坚敛焦刺，乃阳亢阴竭，胃汁肾液俱涸，危证（古称不治），治宜救阴增液兼清热，大剂与之，缓则阴涸而死。

红色候少阳内发之伏邪（即伏气温病），伏邪多借少阳为出路。如淡红、嫩红，白中带红，是温邪之轻者；如纯红、鲜红起刺，此是胆火甚，营分热，乃邪伏少阴而发于少阳之表，其证非轻，宜救阴泄热为要，滋少阴之水，而少阳之火自解，大忌风药（风药性燥）。若舌色红而光，其色鲜明者，属胃阴干涸，治法犹可滋养胃阴，宜甘凉之品。又如风温疽疫等，舌鲜红者，宜从手少阴治，或从手厥阴心包络，即是治心（清营法）。

舌绛（深红）是邪热入营分，舌纯红而鲜，是邪入包络，治宜清开兼芳香透络。若素有痰火，必致痰涎内闭，急防痉厥，宜清开佐清火豁痰之药。黄苔而中绛者，是胃火灼心，用心胃两清之法，治宜苦寒。舌尖赤而有刺，是心火上炎，宜清心泻火法。舌尖赤而黑有刺，乃心火自焚之险证，临床须注意。若舌边红中心白燥，乃上焦气分无形之热，其邪不在血分，治宜轻清凉解气分，微黄，用微辛开泄之法，切勿妄投滋腻血分药，而滞其邪。

绛舌上浮粘腻之苔，是暑湿兼秽，暑蒸湿浊成痰，恐蒙蔽心包，而成神昏痉厥，急宜用芳香逐秽，开窍涤痰之法。若舌苔白，底绛者，是热被湿遏，不得外透，治宜泄湿透热，俾湿开、热透自解。若舌上现红星小点者，是热毒乘心，必神昏、谵语、狂乱，宜用苦寒撤热，佐芳香开窍。舌绛碎而生黄白腐点者，此是湿热之毒，久蕴郁蒸，若胃强能食者，任苦寒重药者可治。舌紫绛不鲜，枯晦且萎者，为肝肾阴涸败证，难治，以救肝肾阴液为要，宜甘咸法。若舌色紫晦如猪肝色绝无津液，舌形敛缩伸不过齿，乃肝肾已败，故难治。

紫色候足少阴肾经本脏虚邪，少阴病，脉微细，但欲寐，示正气之虚也。如见舌形紫而干，口渴，唇燥，外见少阴证者，此肾阴不足，治宜壮水为主。如兼神昏谵语，又当从手少阴治，并清痰火；若舌形胖嫩而色淡红者，外证必见躁扰不宁，六脉迟嫩或动气内发，腹寒畏冷，或初起吐利，手足逆冷，或格阳躁狂，六脉洪数无根，此皆肾气大亏，真火衰微，治宜益火之源，以消阴翳。若舌形紫燥，唇焦、齿黑，二便俱秘，此为阴中兼阳，治宜滋阴清热（滋少阴，清阳明），治宜苦寒咸寒。凡舌形圆大胖嫩，不拘伤寒、温病、杂证，皆属少阴虚证。如见舌色紫如猪肝，枯晦绝无津液者，此肾液已涸；痢病见此色，胃阴已竭，二者俱属危证。若伤寒、温病大便后，舌苔顿去，舌质而见紫如猪肝色者，此元气下泄，胃阴已绝，难治；者舌苔去而见淡红舌质，而有津者佳。

焦紫辨厥阴肝经阳毒之危候。凡舌苔焦紫起刺，此是阳邪热毒已人肝经，最险之证，大便秘者，急用大清大滋之法，不可用承气法攻下，重竭其阴，此证乃阴伤邪郁，非阳明里实。凡舌苔在肝胆部位（舌心两旁），有红紫点者，肝经伏火，大凶之证，急用凉血解毒之法。

青滑清厥阴肝经阴毒之危证。凡舌苔青滑，乃阴寒之象，急用苦温法。外证若见面靑、唇紫、囊缩、厥逆、筋急、直视等症者，厥阴阴毒危证也。厥阴寒邪，舌亦见青滑，外证无面青、唇紫、囊缩、厥逆、筋急、直视等症者，非阴毒，温之即愈。

辨舌，过分强调以五色分五脏，以部位分脏腑，是机械地使用五行学说。临床测病机之变化，必须平脉辨证，全面细致地综合其他一切具体情况，灵活掌握，才不致差谬，不能孤立地单凭舌诊而决定病情。