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【名称】
面肌抽搐微血管减压术（Microvascular Decompression for Treatment of Facial Tics）
【概述】
面肌抽搐是一侧面神经兴奋性的功能失调综合征，少数病人可合并三叉神经痛或舌咽神经痛。传统的治疗方法是针对面神经干或其周围分支造成损伤灶，达到减轻或制止面肌抽搐的目的，但其支配的表情肌亦同时发生麻痹。此类方法包括面神经周围支乙醇注射和面神经周围支选择性切断等。近年来又相继开展了茎乳孔处面神经干乙醇注射和温控射频治疗（参见“面肌抽搐茎乳孔乙醇注射”和“面肌抽搐茎乳孔热凝术”）。目前，对本病的发病机制大多认为是面神经在邻近脑干的神经根部遭受异位血管的压迫所致。Campbell和Keedy 1947年曾在2例面肌抽搐的病人中发现了异位血管压迫面神经。Gardner 1959年采用神经血管减压术治疗面肌抽搐，Jannetta等1966年使用手术显微镜行神经血管减压术，在47例手术中治愈率达85.1%，指出有效的减压区是在邻近脑干的面神经根处。松岛（Matsushima）1990年通过20例尸检资料，进一步支持Jannetta的论点。国内左焕宗1981年报道了此项手术，段云平等1988年报道了233例小脑脑桥角区神经血管减压术，其中面肌抽搐50例，术中发现许多病人在局麻意识清醒的情况下，当剪开面神经表面增厚的蛛网膜时，病人的面肌抽搐立即消失（三叉神经痛病人的颜面疼痛也是这样突然消失）。故认为此类疾病的病因除异位血管对神经的压迫外，局部蛛网膜的增厚和粘连也是促成神经根受压的另一重要因素。Kobata等（1995）认为，中老年病人多由于动脉硬化所引起；＜30岁的年轻病人，大多由于蛛网膜增厚压迫面神经而导致。这种减压术既能消除致病的原因，又能保留原有的神经功能。因此，应用相当广泛。国内外文献的报道中，此法的有效率为87.5%～94.1%，复发率为5.9%～12.5%。
【适应证】
（1）面肌抽搐发作频繁而严重，影响日常工作和生活者。
（2）本病经其他疗法效果不理想，或减压后又复发者。
【禁忌证】
（1）症状轻，发作不频繁者。
（2）意向性面肌抽搐，大多为两侧性。
（3）合并严重高血压和心、肾疾病，以及严重癫痫病人。
【术前准备】
（1）参见“手神经外科手术”的术前准备。
（2）女病人备皮可限于患侧枕和枕下部。
（3）术前向病人交待，术中应很好配合，反复刺激面部，观察面肌抽搐消失为止。
【麻醉与体位】
最好应用局部浸润麻醉，以使病人能在术中与医生配合，直到进行各种刺激时已无面肌抽搐。取侧卧体位，患侧置于上方。
【手术步骤】
（1）头皮切口：耳后和横窦下各1.5cm向内做横切口（亦可做竖切口），切开枕下部肌肉直达枕骨鳞部骨质。
（2）骨窗开颅：颅骨钻孔后，以咬骨钳扩大骨窗，显露横窦和乙状窦缘，骨窗直径3～4cm。
（3）硬脑膜切开：瓣状切开硬脑膜，基底连于乙状窦侧。
（4）判断面神经根与邻近血管的关系：在手术显微镜下，以脑压板牵开小脑半球，达内耳孔区，剪开增厚的蛛网膜，进一步牵开绒球小结叶，显露脑桥背外侧区和桥池段面神经和听神经根。观察面神经根与邻近血管的关系。据统计，压迫近脑干面神经根的血管最多的是来自小脑下后动脉（图1）和小脑下前动脉，占全部压迫血管的80%以上，少见的有椎动脉、基底动脉和其他细小动脉以及桥脑背外侧引流静脉。而脑动静脉畸形和动脉瘤则属罕见。血管压迫的类型大体分为：①单一血管袢压迫，占75%～85%；②2条或2条以上多点血管压迫占7%～16%；③血管穿通面神经压迫的占1%～2%。
（5）解除神经受压：沿神经根与其压迫血管的表面剪开增厚的蛛网膜、分离神经根与压迫血管之间的纤维条索，轻轻牵开压迫血管。在神经根与压迫血管之间垫入适量的Teflon棉（图2）。以神经根不再受压和血管不成角，两者被隔开为宜。面神经充分减压的标志是神经根呈游离状漂浮在脑桥的外侧小脑脑桥角池中。术中约90%病人面骨痉挛消失，但10%左右的病人面肌仍在抽动。笔者针对此种情况采用低输出电流处理面神经根，同时让病人反复睁闭眼，直到造成面肌轻瘫，但能闭眼，此时面抽大多完全消失。本法可以提高手术疗效。
（6）关颅：严密缝合硬脑膜，缝合枕下部肌肉和皮肤。
图1 1－面神经；2－听神经；3－小脑下后动脉；4－舌咽、迷走和副神经；5－脉络丛
图2 1－面神经；2－听神经；3－小脑下后动脉；4－舌咽、迷走和副神经；5－脉络丛；6－Teflon棉
【术中注意要点】
（1）牵拉听神经时要十分轻柔，不可持续牵拉，以避免术后发生听力下降和眩晕。
（2）面神经根部减压后，要观察面肌抽搐是否完全消失，反复刺激病人面部，不再发生抽搐为止。
【术后处理】
（1）术后去枕平卧24h，静滴生理盐水1000ml，以纠正低颅压症状。
（2）其他同“颅脑手术”的术后处理。
【主要并发症】
（1）听力下降：占2%～10%，系术中牵拉听神经所致，多系暂时性。
（2）眩晕：较多见，亦为暂时性，无需特殊处理。
（3）低颅压综合征：处理同前。
（4）面肌轻瘫：占2%～5%，多可自行恢复。
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