|
【名称】
丘脑血肿清除术（Evacuation of Thalamic Hematoma ）
【概述】
丘脑出血是脑出血致残最重，死亡率最高的出血部位：向外可累及内囊；向下累及下丘脑；向后下累及大脑脚；向上和向内可穿破侧脑室和第三脑室。CT和MRI扫描是诊断丘脑出血最精确的方法。丘脑血肿可分以下3型：
Ⅰ型为丘脑限局型，从丘脑外侧核或内侧核发生的出血，在该部形成小的限局性血肿。
Ⅱ型分为两种：丘脑内囊型，丘脑全部为血肿并向内囊及外上方扩延，一部分穿破侧脑室；下丘脑及大脑脚型，主要向内侧，后下方的下丘脑和中脑等处扩延，一部分向三脑室穿破。
Ⅲ型为脑室内外大血肿型，丘脑出血，急速进展向脑室内穿破，以第三脑室为中心，形成脑室内外血肿。
丘脑血肿若＜10ml时多可行保守治疗自行吸收；若血肿＞10ml以上且发展迅速时多需外科手术。
【适应证】
（1）丘脑限局性血肿，先行保守治疗，血肿增大病情进行性加重，应行手术。
（2）丘脑内囊型，全丘脑血肿向内囊或外上方扩延是手术的绝对适应证。
【禁忌证】
（1）丘脑限局性出血在10ml以下，病人意识清楚体征轻微，无需手术。
（2）丘脑出血，进展急速，血肿已大部破入三脑室者，不宜手术。
（3）丘脑血肿扩延至下丘脑或脑干，病人深昏迷，去脑强直或处于脑疝晚期。
【术前准备】
参见“幕上开颅术”。
【麻醉与体位】
采用气管内插管全麻。一般取侧卧位，患侧在上面。
【手术步骤】
（1）头皮切口和骨瓣开颅：根据血肿位于丘脑的前部或后部不同，分别采用经额叶皮质和经顶叶皮质进入侧脑室的入路。经顶后侧脑室三角区入路时，以顶结节为中心做马蹄形切口，皮瓣翻向颞侧，在预定钻孔处推开骨膜。做顶部4孔骨瓣，骨瓣连同骨膜翻向下。弧形切开硬脑膜，蒂翻向矢状窦侧（图1A）。
（2）皮质切开清除血肿：在顶后部相当于顶间沟脑回区的无血管处先行脑室穿刺，达侧脑室三角区放出少量脑脊液，然后选无血管区前后纵行切开皮质2～3cm，用脑压板顺穿刺针方向分开脑皮质及其纤维束达脑室，切开脑室壁达侧脑室体后部、三角区，用脑室牵开器扩大手术野，则可清楚看到侧脑室三角区之脉络丛球，并可发现在丘脑上面膨隆。在距血肿最薄处切开直达血肿腔，用吸引器把血凝块轻轻吸出（图1B）。注意不加重脑组织的损伤，发现有活动性出血时用双极电凝止血，手术最好在显微镜下操作。由于血肿接近中脑与下丘脑，吸引时不可强行吸除附着血肿壁的小血块，血肿清除后在侧脑室内置硅胶管引流。
（3）关颅：血肿清除后，置引流管行侧脑室外引流，硬脑膜缝合，骨瓣复位，逐层缝合头皮。
图１
【术中注意要点】
本手术中的关键步骤是切开皮质时尽量避开脑功能区，切开丘脑血肿时要从最薄处达血肿腔，把血肿块吸出即达目的。要仔细保护血肿壁周围脑组织且勿损伤，遇有活动性出血用双极电凝止血，用含止血敏的海绵或棉片敷贴，待止血妥善后除去，尽量减少对周围脑组织的附加损伤。
【术后处理】
（1）同“颅脑手术后处理”。
（2）术后脑室引流保持在180mmH2O水平，当发现脑脊液血色变深时应立即行脑CT复查。
（3）术后应用抗癫痫药物1～2个月。
（4）若脑水肿严重时应行冬眠低温治疗。
（5）防止电解质紊乱及酸碱平衡失调。
【主要并发症】
（1）高热。应用物理降温及冬眠药物。
（2）消化道出血。临床表现为呕吐大量咖啡色胃内容物及排黑便，治疗应用各种止血剂、抗酸剂及胃肠减压等。
（3）术后再出血。必要时行CT复查。 | 
