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李克绍与伤寒解惑论 一、李克绍先生传记 李克绍，字君复，1910年10 月出生于山东省牟平县龙泉乡东汤村的一个农民家庭。其父务农兼有蒸茧技术，每年秋收完毕，便赴东北缫丝厂工作，翌年春暖回家，从事田间劳动，勤劳朴实，生活俭约。先生一生，勤勤恳恳，朴实无华，与幼年的家庭熏淘是分不开的。 先生7岁入学，读完四年制国民小学，又入高等小学读了三年，毕业后因家中经济条件有限已无力继续深造，但适值山东军阀提倡读经，东汤村西头的龙泉小学也办起了读经补习班，这个班近在咫尺，才使先生得以勉强就读。 在补习班攻读了五年，主要课程是四书、五经、左传、古文、古诗等。这些课程，奠定了先生雄厚的古文学基础，也为先生以后自学中医，创造了极为有利的条件。 先生19 岁当上了小学教师，接连作了十年的教学工作，因感伤农村缺医少药，贫病交加，因此十年中， 先生一边教学，一边学医。利用课余、晚间、假日的时间，口不绝吟，手不停抄，终于在无师自学的情况下，粗通了《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《本草经》 等经典著作，也阅读和背诵了很多后世医家有关方药、杂病等医藉，1935 年参加烟台市的中医考试时以第二名的优异成绩被录取。 先生有了合法的行医执照之后，便弃儒从医。曾在原籍自设药房开业，在当地群众中颇有威信。而后在烟台、大连等地挂牌行医，但由于那时社会秩序混乱，所以时间都不太长。至全国解放以后，先生在威海市联和诊所工作，1956年，联和诊所被国家接收，改为卫生所。之后，调到山东中医学院任伤寒教研室讲师，自此定居济南，后又晋升为副教授、教授。曾任伤寒教研室主任，全国仲景专业委员会顾问，并应聘为张仲景国医大学名誉教授。1984年参加九三学社，翌年加入中国共产党，其传略被“中国当代名人录”收录。 先生博览群书，学识深厚，医理精堪，从医从教五十余年，发表了大量的学术论著，在国内外极有影响。尤其值得一提的是，先生所著《伤寒解惑论》，一扫旧论，见解独到，观点新颖，可以说是当代《伤寒论》研究的突破性成果，影响远及香港、新加坡、日本等地，深受国内外中医界好评，此书奠定了先生在《伤寒论》研究史上的地位。 （一）锲而不舍 自学典范 先生乃自学成才，弃儒从医。当时为什麽不学西医而学中医?这是因为受到反对中医者的启示的原故。事情是这样的：先生开始学医盲目购买的第一本医书， 日本下平用彩著的，浙江汤尔和译的《诊断学》，是当时比较先进的西医书。汤氏反对中医，在该书的序言中说：“……吾固知中医之已疾，有时且胜于西医，但此系结果，而非其所以然。图以结果与人争，无以时……”。意思是说：我当然知道中医治病，有时比西医好，但这只是治疗效果，而所以取得这些效果的道理，中医则讲不出来，既然讲不出道理，只用治疗效果同别人争论，那是不能说服人的。看了这段话，先生发现连西医也承认中医治病不比西医差，只不过因中医讲不出西医学的道理，才瞧不起中医。他想：“结果”和“所以然”何者重要呢？余不可能知道汤氏本人如果得垂危之病后，他是明白地知其所以然而死去，还是想法活着而宁肯暂时不知其所以然？ 作为一个治病救人的医生来说，都会以救人为第一，毫不犹豫地选择后者，而不会由于暂时的讲不出道理，便把行之有效的治疗方法弃而不顾，听任病人死去而还说“可告无愧”（汤氏语）。先生曾说：“世上真有无因之果吗？中医能愈病，必有其所以然的道理，中医已经有一套非常完整的、系统的理论作出了令人信服的解释，所谓“其所以然”，只能是说用西医的理论不能解释中医中药治病的道理所在。另外，对中医中药治病即使目前尚难得到令人信服的解释，也不应作为中医不科学的证据。科学领域的未知数太多了，'知其然而不知其所以然’，这不仅是中医学有这样的问题，其它学科，包括西医也有这样的问题。'行易知难’，'不知亦能行’，这是近代革命家孙中山先生的哲学思想。他在《建国方略》的'心理建设’中，以饮食为例证明不知亦能行。他指出，很少有人完全了解饮食入腹后的详细消化过程，也很少有人了解人体正常生理需要哪些营养，以及哪些食物各具哪些营养，但是人们还是每天都在进食的。这证明不知并不碍行。但汤氏却一定要抛弃中医疗效于不顾，偏偏在'所以然’上将中医一军，这显然是错误的”。即然中医有良好的疗效，相信有效果必有其所以然的道理，先生坚定了学习中医的信心和决心。 先生家境并不充裕，学医又无家传师承，从旧社会一个普通的小学教员，到晚年成为国内外知名的中医学家，靠的是孜孜不倦、锲而不舍的进取精神。先生早年爱好广泛，书法、音乐、戏剧、文学等，无不涉猎，而当立志学医之后，便放弃了这些爱好，把全部精力放在医学上。先生数十年每日晨起必读，夜晚笔录，已成习惯。而且，无论在家或外出，有暇便读，兴会所至，常废寝忘食。真有古人“三余”“三上”之学风。先生读书每遇难解之处，从不放过，总是苦思冥想，直至得出满意的解答，方肯罢休。家境清贫，买书不易，故常借书手抄。正是这样认真地边读边抄，才使青年时读过的医学典籍，至今还能背诵如流。先生常说：“无师传教，养成了苦思的习惯；买书不易，锻炼了背书的工夫”。又说：“强记硬背，工夫不白废”。“读书百遍，其意自见”。这种刻苦的自学方法和精神，是先生学医成功的经验之一。 先生衣着俭朴，饮食随便，情志恬澹，不务名利，始终把研究学问，追求知识，作为人生最大的乐事。他几十年如一日，专心致志于祖国医学的研究，直至晚年，仍手不释卷，勤于写作。正是经过终生不懈的努力，才使他无师自通，对祖国医学事业，作出了不可磨灭的贡献，奠定了在当代伤寒学术史上的地位。《人才》杂志曾发表署名文章，介绍他的自学经验，作为自学成才的典范。 （二）治学严谨 善于读书 先生素以治学严谨著称，最反对在学术上人云亦云，不求甚解，认为这是近于自我欺骗的不良学风。他读医书，也看注解，但决不盲从，而是认真探讨，反复论证。他常说：读书虽多而不求甚解，充其量不过一书贾尔。当然，先生由于是自学中医，走了许多弯路，浪费了不少精力。但在多年的自学研究过程中，也逐渐形成了自己的一套读书与研究问题的方法。 1、博览群书 由博返约 先生说：过去有句成语，“六经根柢史波澜”。是说要想写出一篇有价值的文章，首先要把“六经”（《诗》、《书》、《易》、《礼》、《乐》、《春秋》）吃透、记熟，这是基础，还须有历代的史料，加以充实和润色，才能把文章写的有声有色，有证有据，波澜起伏。先生认为中医学的根柢是《内经》、《难经》、《本草经》、《伤寒论》、《金匮要略》等。这些经典著作，对于中医的生理、病理、药理、诊断、治则等，都有重要的指导意义。不掌握这些，就会象无源之水，无本之木，而想把中医学的根深蒂固，是不可能的。但仅靠这些经典著作还不够，因为这些著作，究竟是原则性的理论较多。而这些理论，若不加以阐发论证，不结合临床体验，仍不易学深学透。这就要求学者，除经典著作外，还要广泛地阅读其他医家著作，尤其是历代名家的著述。“读书破万卷”，虽然因各种不同的条件限制，千卷、百卷也可能读不破，但每个学习中医者，都应该有这种雄心壮志。 祖国医学从汉代以降，距今近二千年，在这二千年中，堪称中医名家的至少也有数百家，他们的著作更是汗牛充栋，更仆难数。在这浩繁的卷帙中，学派不同，立说各异，互相补充者固然不少，互相矛盾者亦往往有之，若不加以分析归纳，去伪存真，则阅读的越多，就越杂乱无章。故只博读还不行，还要由博返约，才算真正学到手。先生认为所谓的由博返约，是从全面资料中，归纳出几个重点，从不同的现象之中，找出其共同的规律，这并不是一件易事，不下大工夫，不学深学透是作不到的。比如陈修园在其著的《医学三字经》中，有这么几段话：“迨东垣，重脾胃，温燥行，升清气”。“若子和，主攻破，中病良，勿太过”。“若河间，专主火，遵之经，断自我。”“丹溪出，罕与俦，阴宜补，阳勿浮”。他把李东垣的用药规律，归纳为“重脾胃，升清气”；把张子和的用药规律，归纳为“主攻破”；把河间诸说，归纳为“专主火”；把朱丹溪的《格致余论》等归纳为“阴宜补，阳勿浮”。这就是由博返约。这样的归纳，言简意赅，易于掌握，也便于记忆。 对于金元四大家，先生还从其治疗技巧上又作了进一步归纳。东垣诸方之所以补而不壅，全在于补中有行。如升麻、柴胡、陈皮、木香等气分药，都是他常用的配伍之品。河间诸方之所以寒不伤中，全在于寒而不滞。其常用药如走而不守的大黄、芒硝自不必说，就是守而不走的芩、连、栀、柏等，也都与枳实、厚朴、木香等气分药合用，使苦寒之药，只能清火，不至于留中败胃。他虽然有时也纯用守而不走的苦寒剂，如黄连解毒汤等，但这是少数。子和主攻破，毕竟是施于经络闭塞或肠胃淤滞之实证，如果不实而虚，即非所宜。丹溪养阴，也是在误服金石燥烈药，元阴被劫，相火妄动的情况下才相宜，如果阴盛阳衰，亦为大忌。 先生在初学金元四家学说时，觉得四大家各不相同，究竟哪一家好呢？在学习中又把四家学说作了归纳：张子和的攻破，是去邪以安正；李东垣的重脾胃，是扶正以胜邪。当正虚为主时，采用东垣法；邪实为主时，采用子和法，二者并不矛盾。刘河间之寒凉，是泄阳盛之火；朱丹溪之补阴，是治阴虚之火，两家都能治火，只是虚实有别。通过先生这一归纳，主次有别，经纬分明，临床就可以根据邪正虚实，取各家之长，对证选方，并行不悖。这就是由博返约。 2、尊重古人 不迷信古人 博览群书是要把前人的经验智慧继承下来，然而前人的说教，并非都是金科玉律。先生认为：任何名家权威，都会有千虑之一失。这就要求我们，既要尊重古人，又不迷信古人。读书要善于选精去粗，瑕瑜分明。他举《内经》、《难经》为例，《内》、《难》是中医理论的宝库，但这些宝贵的经典著作中，也存在着脱离实践的糟粕。如《灵枢?经水篇》，以中国河流、江、淮、湖、海等比拟十二经脉，意义就不大。《灵枢?阴阳二十五人篇》认为，人从七岁起每加九岁，如十六岁、二十五岁、三十四岁、四十三岁、五十二岁、六十一岁，皆形色不相得者的大忌之年，这更是形而上学。《难经?四十一难》解释肝脏为什麽有两叶，认为是“去太阴尚近，离太阳不远，犹有两心，故有两叶”。“三十三难”用五行解释肝肺，不但把五行讲成教条，且说肝在水中生沉而熟浮，肺在水中生浮而熟沉。其说法也与客观事实不符。还有“十九难”的“男子生于寅”，“女子生于申”等，星相、子平者流引用这样的术语，还有可说；若在有关生命的医学著作中引用，岂不荒谬！ 所以，先生强调，读经典著作要一分为二。就是对其注疏，阅读时也要有分析、有批判。有的竟不是错在经典原作上，而是错在注疏上。如果不加以分析，照搬不误，就会自误误人，流毒无穷。先生举《伤寒论?辨脉法》中的“风则伤卫，寒则伤荣”为例，认为不管这是王叔和加入的，或是《伤寒论》所固有的，都是似是而非的不可捉摸之词，尽管这种学说已经延续了近二千年，也不要人云亦云，不懂装懂。再如伤寒传经之说，本来一部平易近人的外感、内伤辨证学，却用什麽循经传、越经传、首尾传、表里传、传足不传手等虚构之词，把《伤寒论》越讲越离奇，越讲越糊涂，越讲越脱离临床。如此读了不加批判，就不如不读。孟子曾说：“尽信书则不如无书”。尊重前人是必要的，但是“信而好古”，则会泥古不化，只有经过一番分析之后，才会探得真谛，才有真知灼见。 3、钻得进去 跳得出来 先生认为学习祖国医学，根据内容的不同，大概可分为两种情况：一种是以物质为基础的，如生理、病理、药理等，这些必须仔细钻研，学深学透，牢牢记住，不可模棱两可，似懂非懂。另一种是属于象征性和概念性的，如五形生克、“心为君主之官”等，这些只要明了它的指归、大意就可以了，不能在字句上吹毛求疵。因为这样往往形成钻牛角，走进死胡同。如前面提到的“风伤卫，寒伤荣”的问题，对这个问题的分析，先生就采取了钻进去的方法。什麽程度上算是风？风又为什麽选择了卫？什麽程度上算是寒？寒又为什麽选择了荣？这不是钻牛角尖，是正确的学习态度。先生为了解决这个问题，查遍了自己所能找到的一切注解，尤其是一些名家的注解。多数人公认的是：风属阳，卫亦属阳；寒属阴，荣亦属阴。那么风之所以伤卫，寒之所以伤荣，是以阳从阳，以阴从阴的缘故。先生认为这样的注释太玄妙了，不能人云亦云。于是结合《内经》，详细阅读，仔细推敲，终于发现，并不存在什么“阳从阳”，“阴从阴”的奥秘。太阳中风和伤寒，有汗和无汗，只不过是卫气受邪后的开合失司而已。这样，从病理得到了正确的解答，就是钻进去了。 先生认为：要钻的进去，还要跳的出来。钻进去，跳出来，是辩证的统一。因为只有钻得进去，才能跳得出来。如吴鞠通跳出伤寒圈子，并非他不钻研伤寒，相反地，是已经在伤寒方面下了很大的工夫，但在临床上单走伤寒这条路又走不通，才跳出伤寒圈子而另走新路，撇开六经辨证，改用三焦辨证；不用辛温发汗，改用辛凉解表；不必先解表后攻里，也可以表里双解或先泄下，使下后里气通而表邪亦解。这足以证明，只有钻进去，才能跳出来。 4、不求甚解 必求甚解 不求甚解与必求甚解，一般都认为这是学者读书的两种学习态度，其实这不应看作是学习态度，而应看作是治学方法的问题。好读书不求甚解，是晋朝陶渊明提出来的，象他这样有学问的人，学习态度还能值得怀疑吗？ 作为学习态度而言，不求甚解是糊涂过关，对高深难的问题，不敢接触，畏于研究。而必求甚解则于此相反，凡事都要问几个为什么。两种学习态度对比，前者安于自我欺骗，而后者却是积极的、正确的。 先生认为：作为治学方法而论，这两种方法要根据不同的学习内容另作评价。如中医这门学术，其内容，包括名词术语在内，有象征性的、概念性的，也有属于实质而具体的。如“三阳为父”，“三阴为母”，“三阴三阳的开合枢”，以及“肝为将军之官”，“肺为相傅之官”等，这些抽象的概念，只求明白其大意， 弄清其精神实质就可以了。这也可能是陶渊明不求甚解的真正涵义。若硬将这些术语与“父”、“母”、“将军”、“相傅”相对证，指这指那，说短论长， 就必求深反凿，陷进去而拔不出脚来。至于另一些，如“阳不归阴”，“清阳下陷”，“血中之气”，“气中之血”，“引火归元”，“滋水涵木”之类，都是有关生理、病理、药理的具体说明，属于实际性问题，则必须追个究竟，不能轻易放过。如果籍口“不求甚解”，囫囵吞枣，就永远学不到真理。 5、自学善思 教学相长 韩愈《师说》：“古之学者必有师”。《礼记》：“独学而无友，则孤陋而寡闻”。《易?兑卦》：“君子以朋友讲习”。 这些都说明拜师访友是学者求学问、求进步的有效之路。但良师益友固然重要，却不是关键的问题，俗话讲的好：“师傅领进门，修练在各人”，“大将能与人以规矩，不能与人巧”。可见学习的关键仍在于主观努力。 先生的学习既无师承，也无益友，基本上是自学。这并非他最初认识到自学比拜师访友重要，只是因所处的环境是农村，不必说名医，就是连普通医生，也凤毛麟角。拜谁为师？哪里访友？只好蒙头苦学了。先生在自学中，迂到的难题很多，常苦思冥索，而一旦有所悟，却又记的非常牢固，比只听人讲深透多了。所以先生对于医学中的某些问题，常有与人不同的看法。这并非他喜欢标奇立异，可能是思维天马行空，不受框框的影响，破旧就比较容易的缘故吧！所以他常说：“凡事都要一分为二，缺乏良师益友，迫使我主观努力，坏事也变成好事”。 即使有良师益友，仍应同过自己的主观努力，把师友的见解，化为自己的知识。 先生认为：对老师一定要谦虚，但老师也是普通人，不会白璧无瑕，处处正确。学习就应采取这样的态度。转教学生，也应提倡学生采取这样的态度。先生还说：“余在《伤寒论》的教学中，就有几个问题，是在同学提问的启发下，才得到解决的。孔子说过：'三人行必有我师’，就是这的道理”。 （三）临证灵活 斲轮老手 先生对中医理论，学得扎实，用得灵活。其辨证常出新意，其用药常出奇兵。故临床处方，有其独特的风格。善用经方，但又不限经方，常以己意自制新方。处方用药颇得仲景心法，轻巧而灵活，药简而效速。 先生说过：初学中医时，有一个想法，就是不全面掌握中医，决不临床看病。这个想法经实践检验，真是太幼稚了。内外妇儿，伤寒杂病，头绪纷繁，千变万化，要掌握全面，非倾注毕生精力不可。而且要学，就要结合临床，如果脱离临床，又想学的全面，岂非纸上谈兵？可是先生是在没有老师指导的情况下自学中医的，无师指导搞临床，比无师指导啃书本难度更大。因为啃书本，先生有旧文学基础，而搞临床却没有基础。因此，对于行医来说，走的弯路更多。弯路多，失败的教训也就多了。但是这些失败的经验教训，正好可以作为后学者的借鉴。 1、“医之所病，病方少” 先生之学医，是自背书起始的；先生之行医，亦是自背书起始的。1935年，烟台专署考试中医，先生就凭着背书熟，被录取为第二名，成为正式医生。先生接诊的第一个病人，为所在村中一个年约四旬的男性，病人自诉气短，别无他证，经过医生多次治疗无效，先生想起《金匮要略》“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”。于是采去第一方：茯苓、桂枝、白术、甘草，原方与服（当时尚不会加减变化），不想只服下一剂，症状竟完全消失。自此背书、行医的信心也大增。 此后，求诊的人就逐渐多起来了。先生原先所设想的全面掌握之后再行医，实际也不可能了。在初行医的这期间，主要是以背为用，照搬照抄。如一少妇，时而少腹攻冲作痛，先生就想起“妇人少腹气攻冲，肋腹刺痛当归芎……”；有一病人突然一时失去知觉，又想起“乌药顺气穹芷姜，橘红枳桔及麻黄……”。总之，这一期间，每遇一病，照本处方，不加不减，竟也取得了一些疗效。 然而，这种刻舟求剑式的看病用药，终究是低层次的，所以不效者多。还有一些病是书上所没见到过的，当然无从出方。于是，随着临床的逐渐深入，开始感觉到所读的书、所记的方太少了。“医之所病，病方少”，这正是先生那时的心理写照。他说：“我记的方子虽然少，但也全部背诵了汪昂的《汤头歌诀》，《医宗金鉴》方，陈修园的《长沙方歌括》、《时方歌括》，陈元犀的《金匮方歌括》。还有选择地记诵了一些《温病条辨》方，《医林改错》方等等。如果这些还不够，难道说非要把历代方书，如《太平圣惠方》、《和剂局方》等，通通背下来不成？那是不大可能的。这时我对自己能否学好中医，曾经自己打了个问号”。 先生认为对“医之所病，病方少”，当辩证地看。先生开始每次临证，为了避免临时手足无措，因此每次临证之前，胸中总要先储备一些成方。在病家邀诊时，必先问问病人那里不痛快？如说头痛，就把有关治疗头痛的方子默想一遍，记不清的再查一遍书，务必在赴诊前胸有成竹。既至临证，又往往把所见的症状硬往所记的方子上套。就连诊脉，也往往是这个方子需要什麽脉，而病人的脉仿佛也正好是这个脉。总之，常把病人的脉症，强行纳入事先想用的方剂范围之内。如此，有些病自然治不好。方既不灵，对中医能否治病自然产生了怀疑。“病方少”，说明作为一个中医应该多读书、多背方。但方子背了不少，临证也有成方，为什么还治不好病？这时先生逐渐认识到，看书少是绝对当不了好医生，看书不少也不一定当得了一个好医生。为什么呢？关键是过去的所谓“学”，只是皮毛，实际中医“辨证论治”的真缔，并没有真正学到手。有了这一番认识之后，使先生的学习和临床，有了一个新的飞跃。 2、胸中无半点尘者，才可临床 清代伤寒注家柯韵伯谓：“胸中有万卷书，笔底无半点尘者，始可著书；胸中无半点尘，目中无半点尘者，才许可作古书注疏”。就是说，无论著书，或为古书作注，都必须摆脱一切先入为主的框框。先生认为著书如此，作注如此，看病亦如此。并且指出：所谓飞跃，指的是不再重视成方了，而开始重视“辨证论治”，重视辨证的思维和方法的研究。逐渐在临证前不准备成方了，而是注重运用中医的基本理论和四诊方法，去观察病人的各个方面，抓住疾病的本质，选用对证之方。并且在无成方可用之时，自组对证之方，而这些自组方，也确实取得了不少满意的疗效。先生有些自创经验方，如鼻渊方、肾炎方、迁肝方、肺胀方等，药味不多，效果很好。就在此时，他才真正尝到了中医的甜头，才走进自由王国。 先生经过死套成方的失败后，深深感到自已临床的“尘”太多了，书也读“死”了。知常达变，活法无常，随证治之，才是中医的精髓。所以，他指出：只有胸中无半点尘者，才会临床行医，诊病处方。只要胸中无“尘”，临证随手拈药组方，也会效如桴鼓。现举几个简单的实例说明之： 1、一个十余岁的患儿，西医诊断为“癫痫”，经过不少医院，中西医久治不愈。问病知是在夏月烈日当空的野外割草时晕倒后发病的，此病当属于中医之“暑厥”，便撇开一切治癫痫的成方不用，与以生脉散加蜈蚣、僵蚕、全蝎等入络行痰镇静药，十余剂治愈，从未再发。 2、一癫痫频繁发作的半老妇 女，也是中西医久治不愈，经先生诊治，认为心下有痰饮，治以桂枝去桂加茯苓白术汤略为加减，不但癫痫治好了，就连多年的胃脘痞满，也治好了。 3、一青年患中耳炎，历时半年，服药近百剂，始终无效。先生诊视，脉迟舌淡，耳流清水，不浓不臭，便排除一切治耳消炎方，予以四君子汤加炮姜、白芷，一剂效，三剂愈。 以上三案，都不是什么难治之病，为什么久治不愈呢？因这些医生胸中只有成方，而且抛弃辨证，又不善于用经方，“尘”太多了，才使患者久治不愈。 先生从摆脱教条，注重辨证之后，不但对于临床治病比以前更有把握，而且对于阅读医书，也觉得和从前不一样。从前他只喜欢看有方有药的著作和开门见山的医案，而对于理论性的著作和象《临床指南》那样需要加以分析的医案，就看不进去。可是对辨证有了深刻的体验之后，治学态度发生了根本的转变，不但喜欢看理论性的著作，而且看病案也有了自己的分析鉴赏和批评能力。从教以后，先生始终对现行的各科临床教科书不满意，主要认为在“辨证”上写的不深不透，分型分得太死，在一定程度上接近于教条。因此，先生主讲的《伤寒论》课程，从来不用统编教材。 （四）诲人不倦 一代良师 先生从教近四十年，可谓桃李满天下。先生不但学术观点独到，教育思想和方法也颇具特色。他教育学生，首先是提倡要善思。力主用辩证思维与逻辑思维学习中医，主要开发学生发现问题、解决问题的能力。他认为强记硬背固然重要，而对学习中医来说，辨证论治的思维方法更为重要。所以他讲课往往是引而不发，课堂有“三问法”，就是：是什么？为什么？怎么样？他常说，中医的流派太多了，仁者见仁，智者见智，彼亦一是非，此亦一是非，如不善于加以分析，不善于思考，就必然如坠五里雾中。 先生教学的另一个特点是，处处注重与临床相结合。他认为中医的理论虽然具有思辨性的特点，但最终理论是指导临床的。研习中医学切忌脱离实际，空谈理论。 先生行医，始于医疗条件最差的农村，不但有大量的实践机会，而且广大劳动人民生病后，多任其自然发展，因此得以观察到不少疾病的初起、发展、转归的全过程，所以能从临床的角度，把教材的内容讲的更生动形象，学生不但喜欢听， 而且记得牢。有些毕业多年的学生，还经常提到，他们至今对先生讲授的《伤寒论》课， 记忆犹新。有些学生说，他们临床之所以喜用经方，与先生教学有方是分不开的。 先生八十高龄时，虽然不给本科生授课，仍然带着研究生，一心一意为培养中医接班人而努力工作着。他平时寡言笑，但每有学生或青年教师来访，请教学术问题时，便口若悬河，常谈至深夜。有人劝他注意娱乐和休息是，他总是说：“得天下英才而教育之”，就是古人的三乐之一。 他还以身作则，教育青年一代要奋进不息。虽以古稀之年，仍手不释卷，孜孜以求。他常引孔子的话“及其老也，血气既衰，戒之在得”以激励自己，“戒之在得”，说明先生虽已迟暮之年，进取之心仍很坚强。 （五）求异创新，伤寒大家 伤寒学说研究，是先生学术思想的主要组成部分。先生从事《伤寒论》教学与研究达三十余年，以其丰富的经验、渊博的学识，对《伤寒论》的争议问题、疑难问题，进行了广泛深入的探讨；以其独特的思维、非凡的勇气，对伤寒学说中某些传统的观点，进行了大胆细致的驳析，从而提出了诸多新颖、独到的见解，形成了独具特色的李氏伤寒学术思想体系。 先生先后撰写出版了《伤寒解惑论》、《伤寒论语译》、《伤寒百问》、《伤寒串讲》等伤寒研究专著，并撰写发表了二十余篇伤寒学术论文。特别是《伤寒解惑论》的出版，在国内外伤寒学术界振动很大，从此奠定了先生在当代伤寒学术研究中的地位，成为全国颇具影响的伤寒学家．湖南中医药研究院叶发正研究员撰写的《伤寒学术史》，在“现代伤寒名家对伤寒学的贡献”中将先生列于第二位(仅次于冉雪峰)。并指出：李氏研究《伤寒论》最主要的有两条原则，一是要与《内》、《难》、《本经》、《金匮要略》相结合，但不要牵强附会。一要结合临床来体会，而不是文字表面走过场。根据这两条原则，加之他有多年的临床经验，雄厚的古文修养，独特的思辩能力，所以他的论著享誉海内外，称得起现代的伤寒著名学家。 纵观先生的伤寒研究及著述，之所以能取得如此大的成绩及影响，关键就在于其专著也好，论文也罢；长篇也好，短篇也罢，总是独树一帜，观点鲜明，言之有物。之所以如此，关键又在于先生的文章思辩性很强，善于辨析问题，说理深透。以致凡读其文者，同意其观点也罢，不同意也罢，总能引起浓厚的兴趣，有一种非把此问题钻透的欲望。所以，我们认为学习先生的学术思想，重点不在掌握他的什么什么观点，而在于理解、学习他的独特的辨证思维方法及勇于追求真理的治学态度。 先生对伤寒学术研究的建树是多方面的，综合观之，主要有三方面。其一、对传统观点的剖析。如反对循经传、越经传、首尾传等不切实际的传统概念，提出传为发病之期、传为本经相传及六经皆有表证的新的传经理论；反对风伤营，寒伤卫的传统发病学说，提出风寒主伤卫分，风寒营卫不可凿分的观点；反对蓄水证是水蓄膀胱为太阳腑证的传统说法，提出三焦气化不利蓄水的观点；反对太阴大实痛是实在阳明的传统注释，提出脾络壅实，加大黄是破瘀行滞的观点等等。其二，对争论问题的研究。如结合临床实际探讨厥阴病，提出分清厥阴病与一般伤寒及厥阴病篇条理科学的结论；综合分析热入血室证，提出血室即子宫及热入血室证单见于妇人的结论；联系阳明生理，运用逻辑思维讨论胃家实，提出为胃家实单指有形邪结、大便秘结的承气汤证，不包括白虎汤证的结论等等。其三，对疑难问题的创见。如对六经病欲解时的探析，系统论述了六经病欲解时的机理、运用及局限性等等问题；提出柴胡证与少阳病的区别，揭示柴胡证与少阳胆火内郁在发病、证候、病机及治法上的不同；提出中风与伤寒的两种含义，一是以风寒致病特点分类太阳证型，二是以风寒相对属性分类六经证型等等。我们粗略作了统计，先生在伤寒学说的研究中，涉及比较重大的专题及比较有代表性的观点大约二十余项，可以说对伤寒学说的贡献是很大的。 二、《伤寒解惑论》 （一）概况简介 《伤寒解惑论》，先行在《山东中医学院学报》1978年第1、2期连载，同年山东科技出版社出版，1979年重印。全书9.3万字，共分4章和附编。 第一章是“《伤寒论》简介”。主要介绍了《伤寒论》的成书年代、版本流传及六经辨证要点等。 第二章是“《伤寒论》中几个基本概念的认识。”主要谈了三个问题：一是伤寒与温病的关系。主要对《伤寒论》所论的伤寒，究竟是广义伤寒还是狭义伤寒，结合温病进行了讨论。二是“三阴三阳和六经”。主要对阴阳各分为三及三阴三阳在中医学中的运用，尤其在《伤寒论》中的运用，作了客观的分析论述。三是“伤寒传经的实质和伤寒日数的临床意义．”这部分内容很重要，先生用了较多的文字，对传统的“传经”观点进行了详细的驳析，从而提出了新的传经理论。 第三章是“学习《伤寒论》应注意的几个问题”。这部分内容实质是先生以谈《伤寒论》的学习方法入手，阐述如何运用辩证思维、逻辑思维、求异思维、逆向思维，研究分析《伤寒论》中的疑难争论问题，并从中提出许多鲜明独到的学术观点。先生的多数学术观点都是在这一章阐示的，因此，这一部分是《伤寒解惑论》的重点内容。也是本教材的重点内容。 第四章是“《伤寒论》六经串解”。先生以通俗精辟的语言，以本、兼、变证为纲，对六经病篇的内容，进行了概括性的论述。 附篇是“伤寒方古为今用”。列举了先生及他人运用经方的临床医案，共举出12个经方，20个医案。所举案例，或是具有典型的辨证意义，或是具有特殊的辨证意义。反映了先生等运用经方的独特经验及经方的显著疗效。 (二)关于“第一章《伤寒论》简介” 这一部分内容简要介绍了(伤寒论)的作者成书年代、六经辨证要点、主要注解著作及主要传世版本等。这些内容在本科教材中都谈过，在此省略。 (三)关于“第二章《伤寒论》中几个基本概念的认识” 这一部分主要阐述了对《伤寒论》的三个基本概念的认识。一是《伤寒论》所论的伤寒，究竟是广义的，还是狭义的?就是说包不包括温病在内?二是《伤寒论》以三阴三阳名篇，即所谓六经，六经的概念究竟如何?三是伤寒有传经之说，传经究竟是怎么一回事。 l、关于广义和狭义伤寒 这个问题主要涉及了延续数百年的“寒温之争”，所以先生谈了对这个问题的看法。先生指出：《内经?热论》说：“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温；有热病，有温病。“这说明，祖国医学中的伤寒二字，有广义、狭义两种不同的涵义。广义的是包括所有的热病在内，狭义的是五种伤寒之一。 对于《伤寒论》中所论的伤寒，究竟是广义的，还是狭义的?在中医界过去和现在，一直存在着这两种不同的争论。有的认为，《伤寒论》只是为伤寒而设，这个伤寒，是狭义的，并不包括温病。张仲景可能还有《温病论》，但是已经散佚了。或者说仲景只长于治伤寒，而短于治温病。如杨栗山、王安道等，就是这样认为的。 另一部分人则认为，《伤寒论》的伤寒是广义的，是包括温病在内的，能治伤寒就能治温病，“后人不能出其藩蓠”。这两派的争论，相持不下，一直延续到今天，还没有统一的结论。 《伤寒论》究竟是否包括了温病?能不能治温病?这个问题，应当以发展的眼光来看待。从《伤寒论》的内容来看，确实是包括了温病在内的各种不同的热病，但由于是历史上第一次总结，实践经验还不能说十分丰富，理论水平也不够十分完善，所以用现代眼光来看待的话，对于治疗伤寒方面，是比较完善了，而对于治疗温病方面，则不可否认是不够的。但也只能说是“不够”而已，而不能说不包括温病。譬如从方剂来看，桂枝二越婢一汤就是一张辛凉解表的方剂；温病学的化斑汤，就是《伤寒论》中白虎汤的加味；加减复脉汤、一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤，救逆汤，都是从炙甘草汤衍化而来：增液承气汤，就是调胃承气汤去甘草加生地、元参、麦冬，坎离既济汤，就是黄连阿胶汤加生地、甘草：椒梅汤来源于乌梅丸；凉膈散来源于栀子豉汤。至于治则方面，举例说，叶香岩《外感温热篇》云：“救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便。”这实际来源于《伤寒论》中的芍药甘草汤、桂枝加附子汤和猪苓汤等。因为芍药甘草汤是养津以救阴，桂枝加附子汤是止汗以救阴，，而猪苓汤是利小便以退热。这都足以说明，温病不但在方剂方面，就是理论方面，也都与《伤寒论》一脉相承。 温病学说在《伤寒论》的基础上，不但有所发展，而且还有所改进。例如表证兼有里实症的，在《伤寒论》中，先汗后下是绝对必要的，而在温病学中则可以同时表里两解。又如《伤寒论》中的阳明中风，主以栀子豉汤，而温病学中三黄石膏汤所主治的症状，实际就是《伤寒论》中的阳明中风，疗效却远比栀子豉汤为好。还有“伤寒若吐若下后不解，……循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。”论中仍主以大承气汤作孤注一掷，而在温病学中则有大、小定风珠和增液承气汤等，都比单用大承气汤更加稳妥而可靠。这些，都足以说明，温病学是《伤寒论》的进一步发展，来源于《伤寒论》，而不同于《伤寒论》。吴鞠通总结温病，著《温病条辨》，自称跳出伤寒圈子，可以说他确实跳出伤寒圈子了，因为在理论方面，从六经辨证改用卫，气、营、血与三焦辨证：在药物方面，从麻黄、桂枝发展到薄荷、芦根、西瓜皮等．但也可以说，他仍然没有跳出伤寒圈子，因为温病本身就包括在《伤寒论》之中。不过由于时代的继续发展，药物的继续发现，理论的继续提高，到一定程度，也和其他科学一样，分科只是必然的结果罢了。 先生的这个结论的正确的。从《伤寒论》到温病学，从六经辨证到卫气营血辨证、三焦辨证，反映了外感病学术发展的必然规律。由此可以推论，寒温之争虽然促进了外感病学的进步，但也反映了部分伤寒学家与温病学家在治学思维方面的局限性。 【思考题】①、什么是广义伤寒、狭义伤寒? ②、《伤寒论》是广义伤寒?还是狭义伤寒?③、为什么有广义、狭义伤寒之分?④、温病学的创立说明了什么?⑤、寒温之争的意义是什么?⑥、寒温能否合一?为什么?⑦、你认为寒温应该如何合一? 2、关于三阴三阳和六经 先生谈的第二个基本概念是“三阴三阳和六经”。主要阐述了三阴三阳的产生和在祖国医学中的运用，重点论述了三阴三阳在《伤寒论》中用以代表疾病的类型及由此带来的以词害义问题。 先生指出：凡读过《伤寒论》的人，都知道伤寒是以六经辨证的，六经就是三阴三阳。三阴三阳是怎样产生?又怎样为祖国医学所运用的呢?下面谈谈这个问题。 古人分析事物的属性，起初只有阴、阳两个方面。后来由于只分阴阳，觉得还不够，也不能说明较为复杂的问题，于是又把阴阳各分为三，便成了三阴三阳——太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。《素问?至真要大论》：“愿闻阴阳之三何谓?歧伯曰：气有多少异用也”。是说：阴阳虽然能代表事物的两个方面，但是不同的事物的每一方面，其阴或阳总是有偏多偏少的不同，因而它的作用也就各不相同，所以又分为三阴三阳。 三阴三阳用到祖国医学方面，在《内经》就有：用以代表风、寒、暑、湿、燥、火六气的，如《素问?天元纪大论》：“厥阴之上，风气主之；少阴之上，热气主之，太阴之上，湿气主之：少阳之上，相火主之：阳明之上，燥气主之；太阳之上，寒气主之”就是。用以代表脏腑的，如《灵枢?经脉篇》，以太阳代表膀胱与小肠，阳明代表胃与大肠，少阳代表胆与三焦，太阴代表脾与肺，少阴代表心与肾，厥阴代表肝与心包络。由于各脏腑的经络，有由胸走手、由手走头、由头走足、由足走腹的不同，因此又把各脏腑及其经络区分为手三阴、手三阳、足三阴、足三阳。这样，就由六演变为十二，由抽象的概念，演变为具体脏腑经络的名称了。 三阴三阳在祖国医学中不但代表了六气、脏腑和经络，到了汉代张仲景著《伤寒论》又用以代表疾病的类型。如“脉浮、头项强痛而恶寒”为太阳病，“胃家实”为阳明病，“口苦、咽干、目眩”为少阳病，“腹满而吐、食不下、自利益甚、时腹自痛”为太阴病，“脉微细、但欲寐”为少阴病，“消渴，气上撞心，心中痛热，饥而不欲食，食则吐蛔”为厥阴病。这就是历代《伤寒论》注家所说的六经。 《伤寒论》中划分六种病型，本来是和六气、脏腑、经络都有着密切的关系的，所以也只有以三阴、三阳命名，才最为全面，最为恰当。试看《伤寒论》中的篇名，只是“辨太阳病脉症并治”、“辨阳明病脉症并治”……等等，而不是“辨太阳经病”、“辨阳明经病”，其原因就在这里。《伤寒论》的注家和读者们，都习惯于把三阴三阳叫着“六经”，“六经”读起来比“三阴三阳”方便，但是容易使人错误地认为“经”即“经络”之经，由此把人引入歧途。例如，有的《伤寒论》注家竟说：《伤寒论》只提足经，不提手经，是由于足经长，手经短，言足经就能包括手经。刘草窗竟进一步提出了“伤寒传足不传手”的谬说。他们直接把三阳三阳等同于经络，这都是从六经的“经”字引起的错误。柯韵伯在《伤寒论翼》中说：“仲景六经，是'经界，之经，而非'经络’之经。”意思是说，六经之经是面，而不是经络之经的线，这一解释很正确。但是张仲景只提过三阴三阳，何尝提过“六经”?正如章太炎在《猝病新论》(现改称《章太炎医论》)中所说：“仲景未直用'经’字，不烦改义”。 先生提出的关于“六经”概念的曲解问题，确实值得我们读古书时应注意。注家的注琉对理解原文固然重要，但有时也难免因为注家的思维偏见、牵强附会，造成对原文的曲解。 【思考题】①、“六经”是如何产生的?②、“六经”是根据什么产生的?③、“六经”在《内经》中是如何运用的?④、《伤寒论》六经辨证的理论根源在哪里?⑤、张仲景是如何运用“六经”作为辨证纲领的? 3、关于传经实质与伤寒日数 先生谈的第三个基本概念是“伤寒传经的实质和伤寒日数的临床意义”。这个问题可以说是先生在《伤寒解惑论》中提出第一个反传统的学术观点，也是先生二十余个独到观点中的最为重要的观点之一。 传经问题，是伤寒学说中的一个重要问题，也是一个疑难问题。关于传经理论和运用，贯穿于六经病的始终。历代注家为此殚精竭虑，曲尽注释，并创造出诸如“循经传”、“越经传”、“首尾传”，“表里传”等名词概念，力求系统解释六经病的各种演变机理与形式，但这些传统的概念与观点，与原著及临床均难尽合，空玄抽象。于是先生进行了详细的分析辩驳，并提出了新的传经观。此后又撰写“论传经”的专文，进一步阐发这个问题。下面是先生的分析阐述： 外感病发生以后，总是每日每时在不断地变化，决不会老是停留在原始的症状上。这些变化的结果，除了自愈者外，其余的在《伤寒论》中，有的叫做“传”，有的叫做“转属”或“转入”。后世注家的所谓“传经”，就是以此为根据，又加以主观想象和神秘化而造出来的。 《伤寒论》中的“传”或“转属”，究竟是怎么一回事呢?是不是和后世的所谓“传经”那样神秘难测呢?现分析说明如下。 原来外感发病的初期，三阴三阳的症状并不典型，患者只是觉得“发热恶寒”或“无热恶寒”，并酸懒不适而已。这种现象，我们暂且称之为六经发病的前驱期。在前驱期中虽然还看不出将来要发展为那一经病，但是也可以作出一个大概的估计。这就是“病有发发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。这是因为，如果恶寒的同时又发热的话，就说明患者阳气素盛，大概将来会定型于三阳。如果只恶寒而不发热，说明患者阳气素虚，将来必定型于三阴，至于什么时候定型，也就是三阴三阳前驱期的长短，也有其临床的大体经验。一般是太阳病可以没有前驱期，一得病当天就会“脉浮、头项强痛而恶寒”，顶多只是短暂的“或未发热”而已。而阳明病则是“始虽恶寒，二日自止，即自汗出而恶热也，”虽现出阳明的特征，终于“三日阳明脉大”，成为典型的阳明病。至于少阳病的口苦、咽干、目眩，则多出现于第三日，这从“伤寒三日，少阳脉小者，欲已也”反面证明：伤寒三日脉不小，就要出现“口苦、咽干、目眩”的少阳病。由此可见，三阳发病，由前驱期到各经具体症状的出现，大概是太阳病在第一日，阳明病在第二日，少阳病在第三日。然而临床常有不少发热恶寒的患者，未经治疗，也并不出现任任何三阳病的症状，竟会逐渐寒热消失而自然痊愈。因此论中又说：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传”；又说：“伤寒三日，少阳脉小者，欲已也，”说明在这前驱期中，阴阴阳气血有可能重新得到调整，就不发展为三阳病；或者这根本不是什么病的前驱期，只不过是一种轻度的外感，所以发生于肤表，也消失于肤表，而不向前发展。 至于三阴病典型症状的出现，也有其临床的大体规律。三阴病的前驱期是无热恶寒，既然发不起热来，说明是阳虚体质，病情就会向里虚里寒的三阴方向发展。这就可能：“伤寒寒四五日，若转气下趋小腹者，此自欲利也”，这就是传入太阴。或者“至五六日，自利而渴者”，“属少阴也’。如果六七日不解，出现手足厥，无论是寒厥或是热厥，则为病入厥阴。这样看来，三阴病典型症状的出现，其先后次序，大概是太阴病是四、五日，少阴病是五、六日，厥阴病是六、七日。但是无热恶寒的患者，是否都要出现三阴病，也不能肯定。因此论中又说：“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为为三阴不受邪也。”可见三阴病也可能在前驱期中阳气恢复而停止发展。或者这也根本不是是什么病的前驱期，只不过是阳虚者的轻度外感罢了。 ． 不管怎样，从以上可以看出，三阳病的出现，有一个发热恶寒的前驱期：三阴病的出现，也有一个无热恶寒的前驱期。由前驱期进入出现各经的症状期，就叫“传”。柯韵韵伯认为，“传”，就是《内经?水热穴论》“人伤于寒，传而为热”之“传”，就是变化了的意思。具体说来，就是由三阳病或三阴病共有的前驱期，变成可以明确划分为某一经经病的症状定型期，这就叫“传”。 还可以看出，前驱期的长短，三阴病和三阳病也各不相同。太阳病很少有前驱期，阳阳明病是二日以后，少阳病是三日以后，太阴病是四日以后，少阴病是五日以后，厥阴病病是六日以后。这就说明：病情越深重的，其前驱期越长，病情较轻浅的，其前驱期也较较短．后世注家，不把一日太阳、二日阳明、三日少阳、四日太阴，五日少阴、六日厥阴阴看做是其前驱期的长短，却把一、二、三、四、……等理解为六经病互相传递的日期和和先后次序，认为伤寒第一日，应当发为太阳病，第二日太阳病应当传给阳明经，变成阳明病，第三日再由阳明病传给少阳经，变成少阳病，……以至最后变成厥阴病。为什么产生这样的错误呢?这是由于：一是把三阴三阳六经错误地认为是经络之经；二是把同一经病的前驱期和定型期，看成是两个病：三是错误地把“传”理解为这一经病传给另一经病，成了“传递”、“传授”之传．注家并引用(内经?热论，“伤寒一日，巨阳受之，……二日，阳明受之，……六日，厥阴受之，”作为日传一经的论据。还认为，日传一经，依次相传，是伤寒的一般规律。但是临床并未见到日传一经这样的事实，于是又强为解释说：这是一般中之特殊，传经中之例外云云……。其实，《内经?热论》的几日某经受之，何尝是指这一经传给那一经，其实质精神，同样是指的由前驱期进入典型症状期。 《伤寒论》中的“传”，并不是说这一经病变成另一经病，已如上述。但是临床上由这一经病传递给另一经而变成另一经病的情况，确实是有的。譬如：“太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明”。“本太阳病，初得病时发其汗，汗先出不彻，因转属阳明。”“太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄，至七、八日，大便硬者，为阳明病也。”“本太阳病，不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕，不能食，往来寒热。”“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也”等等都是。总之，或因误治，或是自然演变，由这一经病变成另一经病，是常有的。但是这不叫“传”，而叫“转属”或“转入”。“转属”和“传”不同，传之前的前驱期和传之后的典型症状期，其临床表现虽然不同，但前后仍是一个病。而“转属”就不同了，转属之前是一经病，转属之后又是另一经病。虽然在现代医学看来，这可能是一种病的不同阶段，而在《伤寒论》中，则由于属性和治则的显然不同，就要划分为两种不同类型，而成为两种病了。 总而言之，（1）传，是同一经病的深化。转属，是病位和属性的变化。(2)不但每一经病的前驱期进入定型期的“传”，可有大概的日数作参考，就是定型后的“转属”，也可以根据日数划分阶段来观察。大体是以六日为一过程，也叫“经’。第二过程终了，叫作“经尽”，进入第二过程，叫作“再经”。第一过程，是不典型到典型，是疾病的进行期。第二过程是疾病的变化期。变化有两种可能：一是向好的方面变化，包括病情缓解或完全痊愈在内。论中说：“太阳病，七日以上自愈者，以行其经尽故也，”“发于阳者七日愈”就是，如果患者是无热恶寒，四、五日未出现太阴病，五、六日又末出现自利而渴的少阴病，六、七日又不出现厥，那就是里阳恢复，就是论中所说的“发于阴者六日愈。” 另一方面是向坏的方向发展，包括转属阳明、转属少阳，也包括蓄水证，蓄血证、发黄证、结胸证等在内。这些变化，都是从受病之日起，邪正斗争，阴阳气血由渐变而突变的结果。 凡变证之由于自然演变而成的，大体都有日数可供参考。但如果是由于治疗或治疗不当而变的，其变化就受日数的限制，就象太阳病发汗而愈就不需要“七日以上”一样。但是误治以后的结果，除了关系到所采取的治疗方法以外，也取决于内在因素，而内在因素的形成，仍然与日数有关。譬如太阳病发汗因转属阳明，只有在胃肠道逐渐化热化燥的情况下才能促成。如果是初得病的一二日，内未化热化燥，即使过汗，也只会亡阳，不能转属阳明。又如论中的变证，有不少是由于“太阳病下之”所促成的。太阳病而竟误用下法，就提示可能是太阳病虽然未解，而阳明已在化热化燥了，这也必然与日数有关。正因如此，所以在什么情况下发汗会亡阳，什么情况下发汗会转属阳明，什么情况下下之会协热利，什么情况下下之会下利清谷，什么情况下下之会成结胸、作痞、致虚烦，除了汗下不如法之外，内因也要考虑在内，因此，日数的深浅，仍然有参考价值。 日数既然可以启示内在的变化情况，所以临床诊断、处方用药，日数也有参考价值，例如；“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。”为什么?“以二三日无里症，故微发汗也。”又如“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”是因为二三日就悸而烦，只能是里虚，邪热入里之烦，不可能能样迅速。又如251条估计燥屎的形成，“二三日，烦躁心下硬”，只能是宿食。“至四五日”才少与小承气汤“令少安。”“至六日”才“与承气汤一升”等等，都说明日数的多少，在临床治疗时，也是不可忽视的参考资料之一。 先生最后总结性地指出：旧注家的错误在哪里呢?错就错在脱离实践，凭空臆想，挖空心思，牵强附会。错就错在硬把这些变化称之为“传经”，而且还造出什么“循经传”、“越经传”、“首尾传”、“表里传”、“传足不传手”等等谬说，把一部极其朴素实用的《伤寒论》，涂上了一层层形而上学的色彩。 【思考题】①何谓“传”?②何谓“转属”?③何谓“经”? “经尽”? “到经’? “过经”? “再经”?④何谓“循经传”? “越经传”? “首尾传”? “表里传”?⑤先生的传经观点与传统观点有何区别?⑥先生传经观点的合理性在哪里？⑦《伤寒论》中的日数在辨证方面有什么意义? (四)关于“第三章学习《伤寒论》应注意的几个问题” 这一章是《伤寒解惑论》的重点内容，先生的大部分学术观点都是在这里阐述的。有意思的是，先生并不是直接表达自己的学术观点，而是从学习方法、思维方法入手，从历代争论问题、疑难问题入手，进行阐述的。所以读《伤寒解惑论》自始至终都会启发你思考问题。这正是我们现代的医书和教科书所缺乏的，这也是之所以要开这门课程的根本原因。 先生在这一章分了九个部分：一、要正确理解当时医学上的名词术语，二、读于无字处和语法上的一些问题，三、内容不同的条文要有不同的阅读法，四、要有机地把有关条文联系在一起，五、解剖方剂注意方后注，六、要和《内经》、《本草经》、《金匮要略》结合起来，七、要与临床相结合，八、对传统的错误看法要敢破敢立，九、对原文要一分为二。下面一一分析讲解。 首先先生对为什么写这一章作了说明，他在开篇写到： 《伤寒论》是千余年前用古汉语写成的，医学上的名词术语和行文的语法习惯，都有其时代的特点，对于能否正确地理解《伤寒论》，有很大的关系。另一方面，读《伤寒论》不能不借助于各家的注解，但是看注解，也要有分析，有批判。因为各家见仁见智，各不相同，甚至门户水火，互相诋毁。如果不善于分析，就会“此亦一是非，彼亦一是非”，蒙头转向，如坠五里雾中，甚至被别人牵着鼻子走，替错误作辩护。 本章对上述情况，指出学习《伤寒论》应用注意的一些问题，即可使学者少走弯路，也避免被错误的注解引入歧途。 1、关于“要正确理解当时医学上的名词术语” 《伤寒论》中的名词术语，是极为朴素的，有的流传到现在，还是大众化、民间化语言（如“能食”、“不能食”、“大便硬”等）。但是这种语言用在医学上，有特定的涵义，也有一定的运用范围。为此，先生选择了部分有特定含义和特殊用法的名词术语作了解释。这部分内容在本科教材的“词解”中大都讲解了，还有的涉及到先生独到的学术观点，如“中风”、“伤寒”、“少气”及“传”、“转属”等等，后面还要详细讲解，在此略而不谈。 2、关于“读于无字处和语法上的一些问题” 这与古人的写作特点有关，张仲景写《伤寒论》就是有详有略。一般是前详后略，当然也有前略后详的。这就要求我们阅读古医书要善于读于无字处。所谓读于无字处，先生作了 说明： 读于无字处，就是说要从原文的简略处下功夫、找问题。因为古人的著作，有时略去人所共知的一面，而只写人们所不知的一面；有时只写突出的一面，而略去普通的一面；有时只写其中的某一面，而那一面让读者自己去体会。例如阳明篇三急下证和少阴篇三急下证，有几条都略去了腹满、腹痛等大承气汤的主症，却突然地描述了“目中不了了、睛不和”、“下利清水”，“发热汗多”、“口燥咽干”等症状，就是因为，既然说“大承气汤主之”，那么大承气汤的主症便秘、腹满、腹痛必然在内，这是所共知的，所以略而不提，但是大承气汤证的便秘、腹满、腹痛等症，在一般情况下，并不构成急证。急在哪里?急就急在“目中不了了、睛不和”，因为这已是自身中毒。急就急在“发热汗多”、“下利清水色纯青”、“口燥咽干”，因为这将导致严重脱水，或已接近脱水。至于“发汗不解”更加，“腹满痛”，和“腹胀”极重而仍“不大便”，更是肠梗阻的危急症状，所以必须急下，如果不了解这一点，忽视了条文中所略去的便秘、腹满、腹痛，而只从文字的表面上找问题，就会对于“发热汗多”和“口燥咽干”这样的症状竟用峻剂大承气汤表示怀疑。陈修园著《伤寒论浅注》就曾怀疑过，并且强解为这是下的水谷之“悍气”。“悍气”这一名词，见于《灵枢?动输篇》和《灵枢?邪客篇》，本来是用以形容卫气性质的剽悍，以与荣气的冲和相区别，并不是卫气、荣气之外，还另有一种什么“悍气”。陈氏由于不太明白大承气汤的主症就在于无字处，所以不能正确地理解原文，而且为强使原文附和自己的意见，就又曲解了“悍气”。 【思考题】①既然是大承气汤证，为什么要略去主症?②陈修园用“悍气’解释急下证病机，为什么错了?③阳明急下“急”在何处?④少阴病篇为何也列出急下证? 先生还指出：还有一些问题，也是由于不能正确理解《伤寒论》的语法而产生的，兹举两例如下： （1）不注意句法的简化所引起的错误 例如243条：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之：得汤反剧者，属上焦也。” 《医宗金鉴》认为：“得汤反剧，非中焦阳明之胃寒，乃上焦太阳之表热。吴茱萸气味俱热，药病不合，故反剧也。”程郊倩则认为：得汤反剧者，是上焦寒盛格阳，以致药不能下达中焦之阳明。这样，都把上焦和阳明分割开来。其实呢，阳明是指整个胃肠道而言，胃肠道本身就可以分为上、中、下三焦。譬如《难经》就说，上焦当胃上口，中焦当胃中脘，下焦当胃下口。《金匮要略》云：“上焦有寒，其口多涎，”就是胃上口。《伤寒论》中也有“此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。”就是指大肠。本条的“得汤反剧”，明明是寒涎聚在胃上口，未服药之前食谷欲呕，是寒涎得热欲散的缘故。服吴茱萸汤之后，辛燥之性，使邪从上溃，所以反而吐剧。这也是药已中病的好现象。如果寒涎不在上焦胃上口，而在中焦胃中脘，那么服药后寒涎就会温散下降，不至于呕吐，病也会好的。所以属上焦也好，属中焦也好，都未离开阳明。可见六经不是三焦，而又离不开三焦。“属上焦也”，是“属阳明之上焦也的”简化语。注者不知是简去了“阳明”二字，强把阳明与三焦分家，就造成了上述错误。 【思考题】①食谷欲呕，为什么说属阳明也?②得汤反剧者，原因可能有几种?③用吴茱萸汤治的呕，有什么临床特点? (2)分不清句法中的宾和主所引起的错误 例如131条：“病发于阳，而反下之，热入，因作结胸，病发于阴，而反下之，因作痞也。” 舒驰远认为，病发于阳，阳指风伤卫，病发于阴，阴指寒伤荣。柯韵伯谓；“阳者，指外而言，形躯是也；阴者，指内而言，胸中、心下是也。”论中第七条，已经明白指出：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”注家们为什么偏偏避开这一前提而却另作猜测呢?其原因就在于：如果把“发于阳”、“发于阴”指为“发热恶寒”和“无热恶寒”的话那么发于阳下之成结胸，是说得通的，但是发于阴下之因作痞，在他们看来就存在问题。因为五泻心汤证，都是在发热的基础上误治而成，没有一个是在无热恶寒的情况下出现的。因此，只好把“发于阳”、“发于阴”另作解释，以求与“作痞”相适应。 其实，本条的“成结胸”和“因作痞”二者，并不是相提并论的。其重点是阐明“病发于阳，而反下之，热入，因作结胸”。突出的关键是“热入”。至于“病发于阴，而反下之，因作痞也，”只是陪衬句法。是说如果不是病发于阳，而是病发于阴的话，即使下之，也无热可入，充其量只能作痞而已，是决不能成结胸的。这在古代语法上，叫作“借宾定主”。 正由于上句是主，下句是宾，所以下文接着就说：“所以成结胸者，以下之太早故也”。接着又提出结胸的症状和治法是；“结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。”而没有再提痞的治法。 3、关于“内容不同的条文要有不同的阅读法” 先生认为：《伤寒论》的条文，共有三百九十七条。这些条文，有属于病理说明的，有属于鉴别对比的，有属于具体治疗的，有属于原则指导的，更有一些是临床的病案记录。总而言之，有原则，有具体，有主题，有旁证，内容广泛，各不相同。因此，读起来其侧重点也不能一致．正由于是这样，所以我们讲解《伤寒论》要分出一二三类条文。读《伤寒论》如此，读其他古书也是如此。下面先生举例说明之。 譬如第29条的“伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥……”，就是一段很详细的临床记录，其下一条就是这一条的病案讨论。所以读这样的条文，就应当象讨论病案一样，务求分析透彻，排除疑似，而不是要求背得熟、记得牢。 又如97条：“血弱气尽腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，……”。这是对于小柴胡汤证的病理解释。读这样的条文，只要求理解柴胡诸症的发病机制，不是要求别的什么，如果原文不易理解的话，也可以撇开原文，另找浅显易懂的说明。目的是只要弄明白道理就好。 还有一些是属于具体治疗，临床应用的。如“太阳病，头痛、发热、汗出、恶风者，桂枝汤主之．”“若脉浮、发热，渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之．”“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊忱栀子豉汤主之”等等。这些最好是能够牢固地掌握起来。但是能够牢固掌握起来的一个先决条件，仍要先理解其病理。 至于鉴别对比，是从相似的共同现象中，找出其本质上的差别，所以理解更重于记忆。例如：“下之后，复发汗，必振寒，脉微细，所以然者，以内外俱虚故也。”这与表证未解都有恶寒的症状，但是对比一下，这是脉微细，并且恶寒出现在发汗热退之后，所以是内外俱虚。这和表证未解，脉浮发热的恶寒是不同的。又如：“呕而发热者，柴胡汤症具”，可是“本渴而饮水呕者，柴胡不中与之也”。“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴”，可是“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”，通过这样的鉴别对比，胃虚停水之呕，和柴胡症之呕，太阴手足自温，和柴胡症的手足温，似同实异．越辨越细，才是学习的目的。 又如148条：“伤寒五六日，头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者，此为阳微结，必有表复有里也。脉沉亦在里也．汗出为阳微二假令纯阴结，不得复有外症，悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。” 这一段，既有病理说明，也有鉴别对比，有具体症状，也有治疗原则，同时也是份完整的病历和病理讨论。这样的条文，论中也是不少的，不要忽略过去。 以上这几类条文，除了有关某一汤证的具体症状需要重点掌握外，其余的只求理解，不必强记。只有属于治疗原则哪样的条文，才既要理解，又要强记。因为这类条文，是从有关治疗的条文中综合、归纳而得出来的结论，反过来又能指导临床，并能帮助理解与之有关的原文。现举几条这样的原文如下。 (1)“太阳病，外症未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。” 这是从论中所有用桂枝汤解外的条文中归纳出来的一条重要原则．是说，凡是太阳病，要采用桂枝汤的依据，就是外症未解，已未汗下。只要还有一两个太阳症状，如身痛、脉浮等，说明是外症未解，同时又脉象浮弱，不能峻汗，就是桂枝汤所主。根据这一原则，就可以推知，下后脉促(指脉象上壅两寸，仍属浮脉的范畴)、胸满者，微喘者，气上冲者，都是外症未解，脉象都应浮弱。有的注家认为，本条也应当有“汗出”一症。这不但把本条从指导意义上降低为一般的具体方法，而且还把桂枝汤的应用，局限在狭小的圈子里。 (2)“伤寒脉弦细，头痛发热者属少阳。” 这已把少阳伤寒的主脉简单扼要地点了出来。根据这一原则来运用小柴胡汤，就不必口苦、咽干、目眩，不必寒热往来，不必具有所谓柴胡四大主症，只要发热却脉不浮紧、浮缓而弦细，就属于少阳的范畴，就应以小柴胡汤主治。根据这一原则，那么读《伤寒论》“伤寒阳脉涩、阴脉弦，法当腹中急痛者”，服小建中汤后不差，脉已不涩而仍弦者，就当然会想到用小柴胡汤了。读“伤寒五六日，头汗出，微恶寒、手足冷，心下满、口不欲食、大便硬”，而同时又“脉细者”，也当然会想到用小柴胡汤了。 (3)“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。” 这就是白虎汤所以要加人参的重要原则。口干舌燥，是包括裂纹起刺在内。渴欲饮水到了口干舌燥的程度，这表示热炽津伤，非加人参以救气阴不可。从这点也可以推知，五苓散之渴，猪苓汤之渴，以及加花粉、乌梅、文蛤之渴，都只是口干，而舌不会燥，不会裂纹，不会起刺。也可知白虎汤证，虽然表里俱热，但只是口不仁，还不渴，或虽渴而尚未到口干舌燥的程度。还有，热盛津伤的渴欲饮水、口干舌燥，既然是白虎加人参汤的主症，那么只要具备了这一主症，其余的症状就都是次要的了。什么大热、大汗、脉洪大等都可能不典型。因此，读到“伤寒无大热”、“背微恶寒”、“时时恶风”等，白虎汤证俱不典型，但却“舌上干燥而烦，欲饮水数升者”，自然就会想到是白虎汤加人参汤证了。 (4)“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。” 这就是运用当归四逆汤的原则。只要肢寒脉细是由于阳虚血少，就不管是“腹濡脉虚复厥者”、“小腹满、按之痛，冷结在膀胱关元”者，都可以用当归四逆汤为主，随症加减治疗。 除了上述各类条文以外，还有一些价值不大，甚至落实错误的东西，则以删除不读为是。 【思考题】①桂枝汤属发汗缓剂，第29条为什么说“攻其表”?②第97条对小柴胡汤的组方理解有什么帮助?③为什么只有太阴和少阳病提出“手足温”?④148条：脉细者，为什么“此为阳微结”?⑤“脉浮弱”为什么是“宜桂枝汤”的标志?⑥“脉弦细”为什么“属少阳”?⑦“脉细欲绝者”为什么“当归四逆汤主之” 4、关于“要有机地把有关条文联系在一起” 《伤寒论》的条文，虽然在形式上是逐条分列，节段分明，但实际是互相联系、互相对照、互相启发、互相补充，是不可分割的一个大整体。因此读《伤寒论》时，不能条条孤立，必须有机地互相联系在一起，才会领会得更为全面、更为深透。伤寒注家陈修园就强调：会通全书读伤寒。先生所说的也是这个意思。 首先举三阴中风为例： 《伤寒论》三阴篇的中风证，只有太阴中风指出是“四肢烦痛，阳微阴涩而长者为欲愈”，有脉象，也有症状。至于少阴中风，是“脉阳微阴浮者为欲愈”，厥阴中风，是“脉微浮，为欲愈，不浮，为未愈”，都只有脉象，并无症状。因此，注家们或顺文敷衍，只解脉象，干脆不提应当是什么症状(如钱璜)：或则抱怀疑态度，认为这可能是另一派古医家的传说，张仲景有意无意记录下来；也可能是王叔和强掺在里面(陆渊雷)；也有人根据太阳中风的症状来推测，认为也应当是发热汗出。众说纷纭，莫衷一是。 究竟应当怎样解决这个问题呢?认为首先应从“中风”这一名词的涵义入手。 “中风”和“伤寒”，是相对而言的。这在前面名词术语的解释中，已经作了较为详细的说明。并在那一节里提出了少阴病和厥阴病是以热化证为中风，寒化证为伤寒。 以少阴病和厥阴病的热化证为中风，这是把三阳病和太朋病的中风、伤寒各条条文有机地联系在一起，又加以对比、综合、推理而得出来的结论，《伤寒论》原著中并没有这样的明文。因此，对于这一结论是否正确，还需要来一次检验。检验的方法，仍然是把二经热化证的病理、症状，和其同经的中风所标明的脉象，各自有机地联系起来，看看脉症是否一致，才有说服力。下面先探讨少阴中风。 少阴中风，是脉“阳微阴浮者，为欲愈”。我们试从欲愈的脉象，推寻其未愈的脉象，就应当是阳脉不微，阴脉不浮。少阴是心肾水火之脏，阳脉不微，就表示心火不降，阴脉不浮，就表示肾水不升．水不升，火不降，就必然水亏火炽，心肾不交，而导致“心中烦，不得卧”，这正好是少阴热化证。少阴热化证的病理、脉象、治则及表现，是怎样的呢?如果把热化证有关的条文都联系在一起，就可以看出一非常清楚的轮廓是：“少阴病，心中烦，不得卧”，舌赤少苔，“脉细沉数，病为在里，不可发汗，”“黄连阿胶汤主之”．若“但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道而出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥而上竭，为难治。”如果未治，而脉“阳微阴浮者，为欲愈。”亦有“八、九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。”这就是把与热化证有关的条文组织在一起，这不但可以确凿看出少阴中风就是少阴热化证，而且把少阴中风证的具体症状和脉象、治则、方剂、禁忌和预后，都成了一个完整的描述。这就说明，把有关条文有机地联系在一起，是非常重要的。 再探讨一下厥阴中风。厥阴是风火之脏，其为病是风火郁闭于里，所以出现“消渴、心中痛热”等尸系列风扇火炽、火盛灼津的症状。这属于阳邪，自然也就是中风。其助象和预后怎样呢?在下一条紧接着就说：“厥阴中风，脉微浮，为欲愈，不浮，为未愈。就是说，脉微浮是风火有出表之意，消渴、心中痛热等症即将消失。如果不浮，是风火仍郁于里，即为未愈。三阴病最怕亡阳，所以多死于寒化证。至于热化证，基本无死证，所以“脉不浮”，亦只不过是“未愈”而已。 这两条紧密相连，一述症，一述脉，互相联系，互相补充。不但补充了厥阴提纲那条的脉象是“不浮”，而且启示了三阴热化证无死证，这又一次说明读{伤寒论}要把有关条文有机地联系在一起的重要性。 不能把(伤寒论)的条文有机地联系起来看，却孤伶伶地却钻研某一节段，就容易走入死角，既不能正确地理解原文，也不会筛选旧注。沈明宗在所著《伤寒六经辨症治法》中就已经提到：“且如阴亏者，风邪传里，以挟肾中相火而发，阳邪炽盛，治当养阴抑阳。”这明明指出少阴中风就是少阴热化证。但至今没有被人所重视，其原因就在这里。 【思考题】①古人为什么用风寒代表阴阳?②为什么说“中风”和“伤寒”是相对而言的?③三阴中风为什么无死证? 5、关于“解剖方剂注意方后注” 经方的简捷效宏，已经历千百年的临床验证。这是张仲景“博采众方”的结果，也是《伤寒论》的优势和生命力所在。对经方的研究，随着中医药的发展，越来越受重视，研究的方法和思路也丰富多彩，但先生强调要注意从方后注入手解剖和研究方剂，却是别具一格。 先生指出：全部《伤寒论》只用了八十几种药物，而组成的方剂却有一百多个。这突出的说明伤寒方的灵活、简炼，严格。要学习这种灵活、简炼、严格，就要善于解剖方剂。譬如就其药物的组合举例来说吧，桂枝汤实即桂枝甘草汤和芍药甘草汤的合方再加姜、枣。四逆汤实即甘草干姜汤和干姜附子汤的合方，这些合方的作用，也就是各个单方作用的总和。又如大青龙汤，可以看作是麻黄汤和越婢汤的合方。桂枝二越婢一汤，也可以看作是小剂量的大青龙汤去杏仁加芍药。黄连汤可以看作是半夏泻心汤去黄芩加桂枝。这样就可以看出，大青龙汤和桂枝二越婢一汤，虽有轻重之分，却都是辛凉解表之剂，共同的主药是麻黄配石膏。半夏泻心汤和黄连汤，虽然主症不同，但关键都是苦辛并用，寒热合用，因而骨干药物是干姜配黄连。这样，分析其药物的组合，就可以掌握其特点，以便更灵活更恰当地运用于临床。 研究伤寒方的加减法，也是解剖的方法之一。譬如同是腹痛，理中汤是“加人参足前成四两半”，四逆散是加附子，小柴胡汤是去黄芩加芍药，“阳脉涩、阴脉弦”用小建中汤，太阳有下后时腹自痛，是桂枝汤加芍药或再加大黄．?同是口渴，理中汤是“加白术足前成四两半”，白虎汤是加人参，小柴胡汤是去半夏加栝楼根，柴胡桂枝干姜汤是干姜花粉并用，厥阴消渴是用乌梅丸。这些证同病异、证同药异的特点，有助于加深病理的认识，有助于启发思路，促进临床时心灵手活。 从方剂的加减法中，不但可以加深理解所以出现这些症状的内在因素，而且还可以把有关方剂系统起来，更便于记忆和掌握。譬如就小柴胡汤的加减法来看整个柴胡系诸方：小柴胡汤根据条文中七个或然症来加减，方中的人参、半夏、黄芩、生姜、大枣，都可以减掉不用，只有柴胡、甘草不减。而在大柴胡汤和柴胡龙骨牡蛎汤中，连甘草也减掉了，只有柴胡不减。所以这些方剂连同四逆散，柴胡桂枝干姜汤在内，都是正宗的柴胡汤加减方。 方中不减柴胡，固然是柴胡汤的加减方，而有的方中没有柴胡，也仍然是柴胡汤的加减方，譬如黄芩汤就是。尤其是黄芩加半夏生姜汤，可以清楚的看出是小柴胡汤去柴胡、人参加芍药而成。去了柴胡，黄芩就成了主药，这已不仅仅是加减方，而是小柴胡汤的衍化方了。 黄芩汤从小柴胡汤中衍化出来，实际是减去了小柴胡汤解半表的那一半，而留下其清半里的那一半，所以主症就不是胸胁苦满和往来寒热，而是口苦、咽干或下利兼呕了。 再以桂枝汤而论，其加减方和衍化方就有：桂枝加葛根汤、葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤，桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝加附子汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、桂枝加桂汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，以及桂枝新加汤、小建中汤等。这一加一减，有说是为了加强其解表的作用，有时是照顾其兼症，更有时使方剂的作用全盘变了。 更有意义的是：有的方，药味完全相同，只是用量稍有不同，作用就变了，方名也变了。例如桂枝汤和桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤，三方的药物完全相同，而桂枝汤的作用是调和营卫，解肌发汗，重用桂枝就平肾邪降奔豚，重用芍药就破阴结，治腹痛。又如桂枝去芍药加附子汤和桂枝附子汤，药物也完全相同，前者治误下后脉促胸满兼阳虚恶寒者，而后者桂枝和附子的用量都稍重一些，就祛风湿治身烦痛。这说明药物的加减，甚至用量的加减，也有不少学问，大有学头。 下面再谈谈方后注。方后注，读者往往忽略过去，其实有好多问题——如用药目的及病理特点等，都可以在方后注中得到启发。例如柴胡桂枝干姜汤方后注云：“初服微烦，复服汗出便愈。”“初服微烦”，好象药不对证，但复服“汗出便愈”，说明初服之烦，是将要汗解的先兆，这就是“烦乃有汗而解”的道理。这在临床时能使思想有所准备，不至于见到病人服药后发烦而引起怀疑。另一方面，“汗出便解”，不但是“胸胁满微结、小便不利，渴而不呕，但头汗出、往来寒热”等解了，．连初服的微烦也解了。又因“初服微烦”，可知服药之前，可能连微烦也没有，这又说明柴胡枉枝干姜汤的一系列症状，只有“小便不利”，“渴”和“往来寒热”等水饮内结的特点是主症，而“心烦”一症，则是可有可无，可轻可重的． 又如通脉四逆汤方后注云：“其脉即出者愈”。这和服白通加猪胆汁汤的“脉暴出者死，微续者生”是不同的。从一是“脉暴出者死”，一是“即出者愈”，两者对照，可知二症虽然都是阳气即将脱散或即将澌灭的病危重症，但是通脉四逆症的关键，在于寒邪内闭，迫使脉道不通。服通脉四逆汤后“脉即出”，说明是寒邪已开，脉道即时通畅，阳已返舍。而白通加猪胆汁汤证，已无阳可格，生机即将澌灭，服汤后只有脉搏微微续出，才是生机未离。如果脉暴出，便是反常现象，这叫作“回光反照”，是必死之征。这就说明；白通汤证比通脉四逆汤证更为严重，临床必须注意。 又如茵陈蒿汤方后注云：“一宿腹减，黄从小便去也”，可知茵陈蒿汤证，常兼有腹满这一症状。 又如桂枝汤去桂加茯苓白术汤方后注云：“小便利则愈”，这可见本方的目的，是化水饮，利小便，而不是发汗。这就可以对于注家们“去桂”、“去芍”的争论，有一个初步的分析和看法。 【思考题】①你对大青龙汤是辛凉解表剂有何看法?②半夏泻心汤和黄连汤骨干药物是干姜配黄连，其组方用药主旨是否相同?③同是腹痛，有加人参、附子、芍药、大黄，为什么?④同是口渴，有加白术、人参、瓜蒌根，为什么?⑤方药相同药量有变则治亦变，说明了什么问题?⑥读《伤寒论》为什么要重视方后注?⑦先生说白通汤证比通脉四逆汤证更为严重，对吗? 6、关于“要和《内经》、《本草经》、《金匮要略》结合起来” 先生提出的这个问题是学习《伤寒论》以及读其他古书的一个最为重要的思维方法问题，这个问题的实质就是：学习与研究中医经典医著时能否运用唯物史观。 至于为什么要和《内经》、《本草经》、《金匮要略》结合的原因，先生指出： 为什么学习《伤寒论》还要和《内经》《本草经》、《金匮要略》等古代作品结合起来呢?这是因为既然要研究《伤寒论》，就先要了解《伤寒论》的观点和论据，而《伤寒论》的写作，是和这些古籍有关的。 仲景在《伤寒论》的序言中，明明指出是“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》”《素问》和《九卷》，就是现在的《内经》。《胎胪药录》虽然不一定就是《本草经》，但是《本草经》成书在《伤寒论》之前，比起其他中药典籍为早，因此，《本草经》既使不是(胎胪药录)，但它的观点，至少也是接近于《胎胪药录》的。尤其是《金匮要略》，它和《伤寒论》不但是同出于张仲景之手，而且最初还是一部书，因此，《伤寒论》中的一些名词术语、理论观点，在《金匮要略》中，更容易互相印证。 举例说：“胃家实”、“承气汤”，这两个词都来源于《内经》。《灵枢?平人绝谷篇》云：“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定。”可见“胃家”是既指胃，又指肠。“实”是只能满，不能虚。只满不虚，是由于“气”不能下，承之使下，方名就叫承气汤。如果不了解这一点，就会把“胃家”局限为足阳明。有人认为伤寒传足不传手，承气即承亢，就是由于没有和《内经》相结合，或者结合得不恰当(如“承亢”)而造成的。 又如“少气”这个词，来源于《灵枢?五味篇》的“故谷不入，半日则气衰，一日则气少矣．”又如论中的血室，有人认为是冲脉，有人认为是肝经，也有人认为是子宫，互相争论，相持不下。却不知《金匮要略?妇人杂病篇》描述“生产后”的“水与血俱结在血室”，已明确指出“少腹满，如敦(音对，古代盛食物的圆形器具)状”。“少腹”、“如敦”，不清清楚楚地说明是子宫吗? 对以上胃家实与血室两个争论问题，先生又撰有专文进行了详细而系统的论述，发表后在学术界引起巨大的反响。 【思考题】①“胃家”为什么不能局限为“足阳明”?②“胃家实”为什么能作阳明病提纲证? (结合179条谈)③传统观点认为“胃家实”包括所谓经证与腑证，对吗?④你对“血室”如何看? 先生为了综合说明读《伤寒论》需要和《内经》、《本草经》、《金匮要略》相结合，并说明弄清名词术语的涵义、读于无字处、注意方后注等的重要性，又举174条为例，综合说明如下。 174条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。 历来注家对于本条的分歧是：为什么大便硬，小便自利，还要去桂枝加白术呢?成无己认为，“桂枝发汗走津液，此小便利，大便硬，为津液不足，去桂加术。”就是说，大便硬是津液不足致成的，为了保持津液，才去掉桂枝而代以白术。因为桂枝能发汗，发汗就要伤津。这样的解释，从表面看来，似乎是有道理的，但是仔细推敲，还是不能令人信服。发汗有时能伤津，这是人所共知的，但是本条服药后不发汗，如何能伤津?何况白术是燥性药，不用桂枝，反加白术，这能是为了怕伤津吗? 尤在泾云：“若大便硬、小便自利，知其人在表之阳虽弱，而在里之气自治，则皮中之湿，所当驱之于里，使从水道而出，不必更出之表以危久弱阳矣。故于前方去桂枝之辛散，加白术之苦燥，合附子之大力健行者，于以并走皮中而逐水气，此避虚就实之法也。”他指出加白术是为了合附予以“并走皮中而逐水气”，这与方后注合，无疑是对的，但又说“不必更出之表，以危久弱之阳”，这显然是指去桂枝说的．桂枝通阳化气，服后又不发汗，如何能危及久弱之阳?又说“皮中之湿，所当驱之于里，使从水道出，”'驱之于里”，也和前说的“合附子并走于皮中而逐水气”相矛盾。再是论中已指出“其人小便自利”，这还需要驱之于里使从水道出吗? 注家们对于本条的解释，为什么矛盾重重，不能令人满意?就是因为： (1)没有注意到《伤寒论》中的名词术语和现代不同。不知道夫桂枝加白术汤证的“大便硬”是大便不溏薄，是大便正常，“小便自利”是小便不涩不少，是小便正常。反认为大便是象燥屎那样坚硬，小便是病态的尿量太多。所以成无己就把大便硬认作是津液不足，《医宗金鉴》也怀疑“大便硬，小便自利而不议下者”，是“风燥湿去之硬”。 (2)不会读于无字处。不知道从“若其人大便硬、小便自利者，去桂加白术汤主之”的“若”字去考虑：“桂枝附子汤主之”之上，是略去了“小便不利，大便不硬”几个字。也就是说，不知道桂枝附子汤证还应当有小便短少、大便溏薄这些症状。 (3)没有和《金匮要略》结合起来。《金匮要略?痉湿喝篇》说：“湿痹之候，小便不利，大便反快。”本条风湿相搏，身体痛烦和湿痹一样，大都有内湿的因素，也往往是小便短少，大便溏薄。 (4)没有结合《本草经》来认识白术的作用。《本草经》称：“术，主风寒湿痹死肌。”这明明指出术能走表，是风寒湿痹稽留肤表的必用之药，而不是象成无己所说“为津液不足，去桂加术”，也不是象尤在泾所说，是为了把皮中之湿，“所当驱之于里”。 (5)没有注意方后注。其实，加白术是为了走表驱湿，方后注已经注得很明白。方后注云：“初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪，此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。”明明说“其人身如痹”，明明说“附子、术并走皮逐水气”，而注家偏要说加术把“皮中之湿驱之于里”，偏要说“为津液不足”，就是没有注意方后注的缘故。 还有，方后注还明明说，“此本一方二法，以大便硬，小便自利去桂也；以大便不硬、小便不利，当加桂。”原来原文中所略去的“大便不硬、小便不利”，已经补在方后注中。而注家们却偏偏忽略了这一点，以致费了不少笔墨，吵了不少年代。 更重要的是，“以大便硬、小便自利去桂也：以大便不硬，小便不利当加桂”，这清楚的指出：去桂加术和去术加桂的根据，是小便利与不利，大便硬与不硬，而大便硬与不硬的关键，又在于小便利与不利。据此可知，加桂枝是为了通阳化气，温通水道，这和苓桂术甘汤、五苓散等方用桂枝一样，是阳虚湿不化的主要药物。尤其配有附子，在表里俱湿、内外阳虚的情况下，二药并用，能彻上彻下，彻内彻外，阳通湿化，表里俱解。反之，若无内湿，就不需要通阳，去桂枝的辛温，改用白术走表去湿，也就够了，有的注家，解加桂是表祛风，加术是因为风去湿存、忘却了桂枝能通阳，白术能走表，所以怎样解释，听起来也是糊涂的。 先生的关于174条的分析给我们提示了三种学习经典医著的思维方法：一是要与同时代的医著内容相联系，二是要与本书的相关内容相联系，三是最为主要的是要与临床相联系。所以先生最后讲到：试问，临床如果遇到大便真正结硬，其小便量又非常多的情况下，能不能加白术?如果不能，那么注《伤寒论》注的再动听，也是纸上谈兵，是毫无意义的。 【思考题】①以桂枝白术为例，谈谈用药思维上应该注意什么问题?②以“大便硬’为例，谈谈理论概念上应该注意什么问题?③治风湿为什么会有“风去湿存”问题? 7、关于“要与临床相结合” 《伤寒论》最大的特点之一就是它的实践性，《伤寒论》之所以经历近两千年，至今仍有强大的生命力，最主要的原因就是它的临床指导价值．所以研读《伤寒论》最为重要的是要与临床相结合。正因为如此，先生非常郑重的指出： 撇开临床，单从文字上抠字眼，断章取义，牵强附会，或画蛇添足，强使古书符合自己的意见，就必然走入迷途。历代《伤寒论》注家，有时争论不休，分歧百出，往往就是这些原因造成的。下面先生举了七个例证分析讨论之。 例一： 《少阴篇》309条：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。” 又，296条：“少阴病，吐利、烦躁、四逆者死。” 两条都有吐利，，都有四逆，都有烦躁，却一是可治的吴茱萸汤证，一是严重的濒死之征。为什么呢?周禹载认为；关键在于“四逆”重于“厥冷”，吴茱萸汤证是“厥冷”，厥冷只是手足发凉，凉不过膝。而296条是“四逆”，是已凉过膝，所以前者可治，而后者则是死证。程郊倩认为：应从躁、逆的先后上找问题。他认为：从文字上看，309条厥冷写在烦躁之前，是有吐利、四逆转为烦躁，这是由阴转阳，所以可治，用吴茱萸汤。而296条的四逆，写在吐利躁烦之后，是有躁烦转入四逆，是脾阳已绝，所以是死证。就连名家柯韵伯、张璐玉，也都未离开上述认识。 以上这些解释，就是撇开临床，死抠字眼。这两条，如果结合临床来看，病理不同，其临床表现也不相同。吴茱萸汤证，是寒浊阻塞在胸膈，阴阳被阻，不能相交，所以烦躁难忍、呼叫欲死是主症，用吴茱萸汤温胃降浊，寒涎一开，烦躁即解，阴阳相交，厥冷、吐利等症都可好转。而296条是阳光欲熄，四肢逆冷是关键，并且重病面容，濒死状态。其烦躁也是阴阳离决，决不呼叫，也无力呼叫，欲前之“欲死”者大不相同。这样的“可治”与垂死的差别，稍有临床经验的人都可一见了然，又何必从烦躁的先后和厥冷的轻重来做这些似是而非的文章呢? 我们常说的读书死于句下，和死读书、读死书、读书死，注家对本条的注释就是一个最好的证明。 【思考题】①同是吴莱萸汤证，阳明病篇仅仅是“食谷欲呕”，本条竟“逆冷”和“欲死”，为什么？②都“烦躁欲死”了，为什么说不是死证?辨证的关键在哪里?③309条与296条，你在临床上如何区别?④统编教材将309条吴莱萸汤证与四逆汤证同列为少阴寒化证，你如何看? 例二： 67条：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。” 82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热、心下悸，头眩、身瞤动、振振欲僻地者，真武汤主之。” 钱天来注后一条云：“方氏引(毛诗)注云，擗，拊心也：喻氏谓无可置身，欲擗地而避处其内，并非也。愚谓振振欲擗地者，即所谓'发汗则动经，身为振振摇’之意。”钱氏这段解释，驳斥了方、喻二家对于“振振欲擗地”的解释，这是对的。但却把前条的“身为振振摇”和下条的“振振欲擗地”等同起来，则是错误的，论中明明说“发汗则动经”，才导致了“身为振振摇”，可知其所以身为振振摇，是由于本不应发汗，却强发其汗，耗伤了周身经络的气血津液，使筋脉失于濡养，不能自主而造成的。而82条的振振欲擗地，则是由于头眩，使身体失于平衡，欲找寻外物支持，所以才两手伸出，形成振振欲擗地的样子．二者在病理上和外观表现上都基本不同。伤动经气的“身为振振摇”，并不关系头晕，不管头晕与否，静养几天，经气恢复，至少“振振摇”是会好的。而82条的“欲擗地”，主要是头眩所致，治不好头眩，“欲擗地”就不会自愈。而头眩是阳虚水泛所致，所以只有用真武汤扶阳镇水，一切症状，才都会消失，象这样的筋脉无主和平衡失调，也是稍有临床经验的人，就可以作出正确诊断和和适当治疗的，而旧注却偏偏离开临床实践，咬文嚼宇，甚至搬出《毛诗》，这是何等荒唐啊! 【思考题】①“身为振振摇”、“身瞤动’、“振振欲擗地”，临床如何鉴别?②“心下逆满”与“心下悸”，病位是否相同? 例三： 318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。” 本条如果撇开临床，只根据现代行文的常例来领会，就会认为：“四逆”上无“或”字，是主症。其余如咳、悸、小便不利、腹中痛、泄利下重等症之上，都有“或”字，都是可有可无的或然症。这样的认识就是错误的(这是仅从临床和运用四逆散的角度说的，否则先生的这个结论与《伤寒论》的其他有或然症的条文难以符合)。因为如果这些或然症都是可有可无的，那么当四逆出现这几个症状全然不在的情况下，还根据什么来用四逆散呢?四逆散的作用，是疏肝导滞，发越郁阳。当肝气不舒，木郁乘土，阳郁气滞时，是会出现腹中痛或泄利下重的。由于腹痛和泄利下重虽然必见，但不一定全见，有时只出现其中之一，所以这两个主症上也都加有“或”宇。至于小便不利，是阳不宣而水不化，虽然不一定必见，但却是常见．只有咳、悸、四逆，才是真正的或然症。因为咳和悸是水不化之后上凌于心肺才出现的、不上凌心肺，就不出现咳和悸．四逆也只有在阳郁太重时才出现，一般情况下并不出现四逆。那么为什么“四逆”之上不加“和”字呢?这是因为本篇讲的是少阴病，少阴病常见的症状就是四逆，本条既然要编入少阴篇和少阴病相对照，当然就要突出“四逆”了。 柯韵伯认为，“泄利下重”四字应该列在“四逆”句之后，不应当列入或然症中，这对于四逆散的作用，确有临床体会．但是证之临床，四逆也不是必然之症，只有把腹中绵绵坠痛或泄利下重，并列为主症，才更合逻辑。 【思考题】①四逆散与真武汤中的芍药是酸敛还是苦泄?②先生把“腹痛”与“泄利下重”列为主症，你以为如何?③一“散，一“汤”均治四逆，其对比的意义是什么?④四逆散能否治疗真正的少阴病? 例四： 38条：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。……。 39条；“伤寒脉浮缓，身不痛，但重，乍有轻时，无少阴症者，大青龙汤发之。 以上两条，都是用大青龙汤主治，因为38条有“不汗出而烦躁”一症，所以大多数注家认为第39条也应当有“烦躁”一症，这就是画蛇添足(注家的这种认识也是对的，因为《伤寒论》有前详后略的写作方法。只不过此条则当别论)。大青龙汤是辛凉重剂，能清透肌表之邪，但是肌表有邪，却不一定都兼烦躁。《金匮要略?痰饮咳嗽篇》云：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”证之临床，溢饮一般是不出现烦躁的。再看大青龙汤的药物组成，接近于越婢汤，而越婢汤就不是为烦躁而设。尤在泾注下一条是这样说的：“伤寒脉浮缓者，脉紧去而成缓，为寒欲变热之征，经曰，'脉缓者多热’是也。伤寒邪在表则身痛，邪入里则身重，寒已变热而脉缓，经脉不为拘急，故身不痛而但重。而其脉犹浮，则邪气在或进或退之时，故身体有乍重乍轻之候也。”这一解释，除了说身重是“邪入里”，脉缓是“寒已变热”，不够理想(可能是词不达意)之外，其可取之点是排除了烦躁这一症状，并且指出了缓脉是从紧脉变来，身重是从身痛变来，这些都和别的注家不同，而且也是很有道理的。现将“身重”、“脉缓”的解释，稍作更正，并把这段文字更通俗、更详细地语释如下： 太阳伤寒，一般是脉浮紧、身疼痛。但如果不及时治疗，旷持多日，表邪不退，就可能脉由浮紧逐渐变为浮缓，身痛也逐渐变为身重。其所以紧去变缓，是荣卫更加滞涩所致，所以迂缓有力，和太阳表虚证的浮缓不同。脉不紧了，身也就不痛而变成身重了。但是荣卫滞涩的身重，和阳明病热在肌肉的身体沉重不同，也和少阴病阳虚倦懒的身重不同，它是不轻巧、不灵活，周身有拘束感。这种表症表脉的变化，虽然也给诊断上带来困难，但是这一身重的特点是“乍有轻时”。根据这—特点，同时其脉犹浮，仍能说明是属于太阳表证。为什么能乍有轻时呢?因为人身的阳气，一日二十四小时之内，是随着天阳的强弱而变化的。“日中而阳气隆”，人体得天阳之助，外抗力强，正胜邪衰，就能乍有轻时。其余时间，正气处于守势，就身重如故。这和论中所说“太阳病欲解时，从巳至未上”是一个道理。这也就是尤氏所说的“邪气在或进或退之时”的实际意义。 从尤在泾这一解释来看，不但没有把烦躁一症强加在本条之上，而且从他说的“脉紧去变缓”，“身痛变重”中，可以体会出荣卫已极滞涩，表邪已有顽固难拔之势，这就不是麻黄汤所能解决的问题，因此必须改用大青龙汤。论中说“大青龙汤发之”，“发之”一词，不用在上条，而用在本条，就是表示表邪已很顽固的意思。 再从方药上加以说明：38条的特点是烦躁，要清热除烦，必须加入石膏。为了防止发越不透，恐石膏有寒中致泻之弊，所以又倍加麻黄。而39条的特点是身重，必需加大力发泄，所以倍用麻黄，又嫌麻黄过于辛热，也必须加入石膏(先生的这个说法也值得考虑，因为，一是麻黄不会“过于辛热”，二是过于辛热就必须加石膏吗?其实，既然阳郁更重，虽不烦躁，亦必有其他热象，石膏自当必用)。这样，就可以把大青龙汤从“不汗出而烦躁”里解放出来，在临床上用得更活。 前已说过，张仲景划分“伤寒”和“中风”这两个名词的依据，大都是对比之下以阴邪和阴邪来划分的。同是无汗的太阳病，38条有烦躁，为阳邪，叫“太阳中风”，39条无烦躁，对比之下为阴邪，叫“伤寒”，这和其它各经的中风、伤寒，也包括《金匮要略?五脏风寒积聚篇》的风、寒在内，其涵义是明显一致的。如果把39条也硬加上烦躁一症，就不但在临床上把大青龙汤塞进狭小的圈子，而且在术语上也搅乱了风和寒的涵义。有的注家，指这两条为一是风中兼寒，一是寒中兼风，就是由于弄不清风和寒的涵义而作出的牵强解释。 【思考题】①38条大青龙汤证为什么叫“太阳中风”?②仲景写大青龙汤证38条之常，又写39条之变，其意义是什么?③太阳中风脉浮缓，39条“伤寒脉浮缓”，两个“缓”是否相同?其意义是什么?④桂枝汤证一定“自汗”，大青龙汤证一定“烦躁”，这是什么辨证思维?⑤有注家说39条病机是水湿内郁，你如何看? 例五： 16条：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧、发热、汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。” - “脉浮紧、发热、汗不出”，明明是麻黄汤证，如果误用了桂枝汤，由于桂枝汤开毛窍的力量太弱，对于脉浮紧的表实重证，往往发不出汗来，却鼓舞血行，容易导致斑黄吐衄等变症，所以谆谆告诫：“不可与之也。”但是本条的“脉浮紧”、“发热”、“汗不出”，是紧密相连的，不能断章取义割裂开来。后世注家，往往摘取“汗不出”这一个症状来作为论中一切用桂枝汤的禁忌症，甚至连“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”一证，也认为应当是“汗自出”，这是非常错误的。 论中42条云：“太阳病，外症未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。”这条对于桂枝汤的标准，只提出“脉浮弱”，而没有提出必须“汗自出”，这就证明：汗不出而禁用桂枝汤，是在“脉浮紧”的情况下才适用，是有条件的。 临床证明：表证未解而脉浮弱者，不一定都汗自出。例如老年体弱、荣卫不足的外感患者：太阳表实证，’过经未解，表邪渐衰者；已经汗、下，但表邪仍未尽者，都能脉转浮弱。但除非过汗过下促成亡阳者外，很少有自汗的。在这种情况下，如果不用桂枝汤，难道还能用麻黄汤吗? 在脉不浮紧的情况下，不但“无汗”不是禁用桂枝汤的条件，就连“脉浮”、“发热”也不是必要的症状。如第91条云：“伤寒医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里：后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。”又，《霍乱篇》云：“吐利止而身痛不休者，……宜桂枝汤小和之。”大下之后清谷不止，和霍乱剧吐剧利之后，不但自汗—症不可能有，就连“脉浮”也没有了，“发热”也没有了，只剩了说明是表不和的“身疼痛”一症，就仍用桂枝汤。读《伤寒论》就应该这样来认识：原则不是教条。如果把构成原则的前提，断章取义地割裂开来，变成了教条，就无异划地为牢、作茧自缚了。 【思考题】①“解肌”的真实涵义是什么?与解表有什么区别?②先生反复指出桂枝汤证不必非要具备“汗自出”，其意义是什么? 例六： 141条：“病在阳，应以汗解之，反以冷水嘿之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦。肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热症者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。” 柯韵伯云：“本论以文蛤一味为散，以沸汤和方寸匕，服满五合，此等轻剂，恐难散湿热之重邪。《金匮要略》云，渴欲饮水不止者，文蛤汤主之。审症用方，则此汤而彼散，……”柯氏这段话的意思是：本条病重方轻，一味文蛤，不能治“益烦”，不能解“皮粟”，因此主张把《金匮要略》中有麻黄、石膏的文蛤汤与本方互相对调， “渴欲饮水不止者”一条，见于《金匮要略?消渴篇》，下文是“文蛤散主之”，不是“文蛤汤主之”。文蛤汤一条见于《金匮要略?呕吐哕下利篇》，原文是“吐后渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之。”柯氏所引，误散为汤，显系粗疏。我们撇开柯氏文字上的错误不谈，仅就《金匮要略》中汤、散两条原文作以对比，看看文蛤散和文蛤汤二方主治的主要不同点究竟在哪里，然后才能确定《金匮要略》中的文蛤汤应否与本条的文蛤散互相对调。 在《金匮要略》中，文蛤汤、散二方，虽然都主治渴欲饮水，但是二者的提法是不同的。文蛤散是主治“渴欲饮水不止者”，而文蛤汤是主治“渴欲饮水而贪饮者。”“不止”和“贪饮”不同。“不止”是无时或止，是时间上的持续，并不表示渴的程度严重。而“贪饮”才是渴饮无度，饮不解渴。为什么这样说呢?这可以从药物中推断出来。文蛤散只文蛤一味，主要作用是化痰湿，其清热的作用是极其有限的。因此，其所治的“饮水不止”，主要是痰湿留滞阻碍津液的输布致成的。不是热盛，就不用麻黄、石膏。一味文蛤，少与频服，是治上以缓，以渐达到湿化津生的目的。而文蛤汤证的“痰饮”，是已经化热，其热远较文蛤散为重，所以其方也是越婢汤加文蛤而成，是取麻黄挟石膏以清透里热。 明白了汤、散二方的作用不同，主治各异，再看看141条究竟是湿重热轻呢?还是湿热并重?那么宜汤、宜散，就已不辨自明了。 原文提到病因是“热被劫不得去”，主症是“弥更益烦”。但这个烦的特点却是“意欲饮水、反不渴”。这就说明不是热重，而是湿重。湿邪阻遏，不但能使津液不潮而“意欲饮水”，还能使胸阳不宣而“弥更益烦”。尤其在嘿灌水劫，肉上起粟，三焦气化不能外通肌腠之后，烦就更会加重。因此用文蛤散化湿为主，希望湿去阳通，就可烦解渴止，皮粟亦解。但也考虑到“此等轻剂，恐难散湿热之重邪”，所以又预先提出一个补救办法，就是：“若不差者，与五苓散”。为什么用五苓散呢?因为五苓散内通三焦，外达皮腠，通阳化气，行水散湿。所以服文蛤散之后，湿不化而烦不差者，或湿去烦解而皮粟不消者，都可用之。 解皮粟用五苓散的温化，而不是用文蛤汤的清透，这又一次说明本症是湿重热轻。也正因为是湿重热轻，所以嘿灌之后，还作了另一种设想：就是在湿更重、热更轻，或者有湿无热的情况下，那么湿结之后，’不但不是“益烦”，竟连饮水也不“意欲”的时候，就成了“无热症”的“寒实结胸”，那时不但不能用石膏，?就连文蛤也不用，而是改用辛热逐水的巴豆了。 总而言之，从“意欲饮水反不渴”，到“若不差者与五苓散”，再到“寒实结胸无热症”，全文的来龙去脉，都说明是湿重热轻，决不宜用文蛤汤哪样的辛寒重剂。柯氏硬要把文蛤汤搬来，实属牵强附会。 【思考题】 ①文蛤散证“意欲饮水反不渴’的临床特征是什么?与五苓散证“消渴”“水入则吐”的鉴别点是什么? ②三证的舌苔各有什么特征? 例七： 279条：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。” 注家对于本条的解释，虽然在某些提法上也有不同之处，但总的来说，大都认为“腹满时痛”是邪陷太阴；“大实痛”是胃肠中有腐秽、宿食、或称“结滞”。二方中的桂枝汤是解表，或者说是“升下陷之阳”；加芍药是和太阴，加大黄是下腐秽或宿食。总之，二方都是表里两解。只有张隐庵提出桂枝加芍药汤是取建中之义，未提表里两解；许宏认为大实痛是脾实，未言胃实，但仍未说明脾实和胃实究竟有何不同。 这里需要讨论的是：一、大实痛究竟是脾实，还是胃实?脾实和胃实有什么不同?(先生提出的第二个问题是“桂枝加芍药汤和桂枝加大黄汤二方是否表里两解?”这个问题争论的意义不大，故略而不谈) 胃为阳明之腑，脾为太阴之脏。胃，如前所说，系指整个消化管道而言。脾，如《素问?太阴阳明论》所说，“脾与胃以膜相连耳”，系指连于胃肠而能“为之行其津液”的膜。因此，胃家实是胃肠中．有宿食、粪便留滞，脾家实是胃肠外膜的脉络气血壅滞，二者显然有别。本条的腹满、腹痛，究竟是肠内的事?还是肠外的事?要解决这个问题，首先要看腹满腹痛是在什么样的情况下促成的。论中明明说，“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛”。“因而”是什么意思呢?是因“医反下之”．可知未下之前，并没有腹满腹痛。那么，之所以腹满腹痛，显然是出于下后外邪内陷所促成的。 外邪内陷，只能使气血壅滞，决不会陷入肠胃而变成腐秽和硬便。所以本条腹满腹痛，病灶在肠胃之外，不在肠胃之内，是脾实而不是胃实，是毫无疑问的。正如原文指出的哪样：“属太阴也”。邪陷胃肠之外的脉络之间，使气血壅滞所致成的腹满腹痛，也有轻重之分。轻的“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络引急，故痛。按之则血气散，故按之痛止。”重的“寒气客于经脉(不是小络)之中，与炅气相薄则脉满，满则痛而不可按也。寒气稽留，炅气从上；则脉充大而气血乱(即充血肿胀)，故痛甚不可按也。”(见《素问?举痛论》)。痛不可按，就是大实痛，可见大实痛不一定是肠胃中有腐秽宿食，邪气客于肠外的经脉，与炅气相薄，同样可以出现。 最后从大黄谈起。 桂枝加芍药汤已经不能解表，那么桂枝加大黄汤就更不能解表，这已不辨自明了，但是加大黄是否为了荡涤肠胃中的腐秽呢?诚如一见用桂枝汤就想到是解表一样，人们习惯上；也往往一见加大黄，就想到是下大便。其实，用大黄固然能下大便，但是用大黄并不都是为了下大便。《本草经》称大黄的作用是：“下瘀血、血闭寒热、破症瘕积聚、留饮宿食、荡涤肠胃、推陈致新、通利水谷、调中化食、安和五脏。”可见大黄是血分药，善破血滞，兼走肠胃。试看张仲景是怎样用大黄的吧!治水与血俱结在血室的大黄甘遂汤用之；治热结膀胱的桃核承气汤用之；治热在下焦少腹硬满的抵当汤、丸用之；治吐血衄血的泻心汤用之：治肠痈的大黄牡丹汤用之。以上种种，都是为了祛瘀血、通脉络，而不是为了通大便。又如我们临床，治两眦赤脉及血贯瞳人用之，治丹毒赤肿、水火烫伤亦常用之，都是为了祛瘀通络，也不是为了泻大便。为什么在气血凝滞，出现大实痛的情况下用一点大黄，却硬要指为通大便呢? 涤荡肠胃中留饮宿食，的确也是大黄的专长。但是留饮宿食在肠胃，并出现了腹满腹痛的话，用大黄就得兼用气分药，如枳实、厚朴、槟榔等。如果不用气分药，而仅靠大黄，那么气分不开，结滞不去，就会腹满不除，腹痛不止。而桂枝加大黄汤，不但没有气分药，而且大黄与辛甘、酸甘合用，大黄又只用二两，温分三服，每服合现代二钱，这样的剂量，能是为了通大便吗? 其实，用大黄不是为了通大便，本来用不着我们却争辩，(伤寒论)原文就已经提到了。试看本条之下(280条)接着就说：“太阴为病脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”“其人续自便利”，就是说，在“医反下之”之后，其人不是腹泻了一两次即止，而是大便继续溏薄快利，这时如果腹满时痛或大实痛而要桂枝加芍药汤或桂枝加大黄汤的话，就要把芍药和大黄的用量，再次酌予减少。这是因为“其人胃气弱易动”，怕因此而引起腹泻。加大黄竟怕出现腹泻，这能是为了泻肠中的腐秽宿食吗? 那么加大黄究竟是为什么呢?很清楚：加芍药是为了破阴结、通脾络。破阴结，就是破太阴之结滞：通脾络，就是通“小络引急”。大黄是在加芍药的基础上又加的，所以除了破阴结、通脾络之外，还要泻经脉的“炅气”。 【思考题】①太阴大实痛是脾实，还是胃实?病在肠内，还是肠外?根据是什么?②为什么一用大黄，就一定是通大便?这反映一种什么用药思维?③太阴腹痛是脾络不通，用芍药究竟是酸敛止痛，还是苦泄止痛?④279条与280条对比分析，说明什么问题?⑤脏虚络实的意义是什么? 8、关于“对传统的错误看法要敢破敢立” 美国哈佛大学的校训是主张“独立思想”，提倡“怀疑精神”。这与国际上现代的“问题教育”一脉相承。这是教育的精髓所在，是治学的根本所在，也是人材培养的关键所在，很值得我们学习与重视。先生在这一方面给我们作出了很好的榜样。他之所以提出了很多独到的学术观点，其实就是先生勤于善于独立思考、怀疑精神、问题教育的实践的结果。 先生在这一篇开头说到：在封建社会里的知识分子，很多对于祖国的文化遗产，包括医学在内，不是以进步的科学真理为依据，而是保持着“注不破经，疏不破注”这样的守旧思想。他们不但对于所谓“经文”不敢持否定态度，甚至连注经的所谓“名家”，也只能服从，不可对抗。譬如有人对某些问题提出新的见解和看法时，就有人会问：“你见过哪一注家是这样说的?”他们不是从道理上来说服，而是以权威的言论相压服。 我们承认，历代注家们对于《伤寒论》的注解，或从理论上予以发挥，或从临床实践中予以论证，贡献是不少的。然而也要看到，注家们的解释，也并不都是尽美尽善的，精辟独到之处是有的：牵强附会，闭门造车的，也不算少。我们如果不加分析，跟着他们的某些错误论点钻进去；或者明知不对，但慑于“名家”的权威，不敢提出异议：或者因为这已是多数人的看法，不易扭转，便随波逐流，人云亦云，这种对学术不负责任的态度，是要不得的。我们的要求是：除去分析旧注要有科学的态度外，批判旧注还要有反传统的精神。有分析才会有批判，敢破才能敢立。 怎样分析旧注是否正确，从而提出新的见解呢?我认为：凡是越解释就越神秘、越难懂，这样的注解就必有问题，就应当撇开旧注，改弦易辙，另找新的论据。 在这部分内容里，先生主要谈了三个问题，即风伤卫寒伤荣、开阖枢及蓄水证。我们主要分析讲解风伤卫、寒伤荣及蓄水证问题。 (1)风伤卫和寒伤荣的问题 太阳中风是风伤卫，太阳伤寒是寒伤荣，这是从成无己以来，大多数《伤寒论》注家的共同认识，几乎没有人反对了。风为什么伤卫?寒为什么伤荣?又解释说：风属阳，卫亦属阳，寒属阴，荣亦属阴，阳邪伤卫，阴邪伤荣，这是以类相从。这是多么形而上学的认识啊!这样的解释，且不说学者听不懂，就是作这样解释的本人，也不会懂，不过是在自欺欺人罢了。正因为听不懂，所以到清末唐容川就起来辨驳说，错了!应当是寒伤卫，风伤荣。然而寒伤卫、风伤荣，听者又何尝能懂?还不是和风伤卫、寒伤荣一样，在自欺欺人吗? 凡是越解释越难懂的就必然有问题，就应当另找答案。 那么风、寒、荣、卫是怎么一种关系呢?《素问?皮部论》云：“是故百病之始生也，必先中于皮毛。”荣是行在脉中，卫是行在脉外的。因此，无论是风是寒，既然必先中与皮毛，也就必然先伤卫。卫气伤了便怎么样呢?《灵枢?本脏篇》云：“卫气者，所以温分肉，肥腠理、充皮肤、司开合者也。”尤其是“司开合”这一功能，对于体温的放散和汗液的排泄，起着极为重要的调节作用。如果卫气伤了，调节的作用失灵，不是开而不合，就是合而不开。开而不合就自汗脉浮缓，就卫强而荣弱：合而不开就无汗脉浮紧，就卫强而荣不弱。自汗为风性疏泄，无汗为寒性凝敛，这就是中风、伤寒命名的由来。旧注不去分析风寒对卫气的不同影响，也不分析荣和卫的相互关系，却把风、寒、荣、卫分了家，就造成了上述错误。 有人会反对说：“风则伤卫，寒则伤荣”是《伤寒论》的原文，不能随便篡改。岂知(伤寒论)的原文，并不都是张仲景的原文。因为《伤寒论》是经过王叔和重新加工整理而成的，他为了给学者打基础，编前增入《辨脉法》、《平脉法》、《伤寒例》、《痉湿喝》等篇。“风则伤卫，寒则伤荣”，就在《辨脉法》中。王叔和整理《伤寒论》，其贡献是不可埋没的，但又辑入其他杂说，有时使《伤寒论》的本旨，欲明反晦，这一点早已有人批评过。更重要的是，学术研究，必须以真理为标准，只要有道理，任何人的意见，都应当采取。如果没有道理，不但是王叔和，既使是张仲景，同样应当提出批评，决不应当人云亦云，盲目服从。 【思考题】①“以类相从”是中医的理论思维方法之一，为什么在这里就是形而上学?②“风则伤卫，寒则伤荣”是《伤寒论》原文，为什么就是错了呢?③“风则伤卫，寒则伤荣，风寒两伤荣卫”被称为“三纲鼎立学说”，你如何看? (2)蓄水证是太阳之邪循经入腑，热与水结在膀胱的问题 蓄水证到底水蓄何处?蓄水证是不是太阳腑证?蓄水证是不是水热互结?这些问题过去基本定论，即：水蓄膀胱，太阳腑证，水热互结。先生一反传统观点，通过理论与临床分析，提出：水蓄三焦，非太阳腑证，非水热互结的新观点。对于蓄水证的病因病机和五苓散的临床运用带来了新的视点和新的思路。当然也带来了新的疑问和新的争论。下面展示先生的论述。 太阳病蓄水证，是指71条至74条的五苓散证说的。对于这几条的解释，从前就有不少注家称之为太阳腑证，认为是太阳之邪，循经入腑，以致热与水互结在膀胱所致。尤其是近几年来，从各地出版的《伤寒论讲义，之类来看，对上述意见，几乎全都一致起来，未见有谁提出异议。 蓄水证是太阳病中几个重点病变之一，太阳之邪如何循经入腑，又如何使热与水互纬在膀胱，我觉得很难理解，而且对于理论和实践，又都是很重要的问题，所以提出来让大家讨论一番，是值得的。 《素问?灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”这说明：三焦是行水之道，膀胱是贮水之器，水的排泄，是通过上、中、下焦，最后进入膀胱贮存起来，到一定程度，再排出体外，这就可以推知：如果是三焦不利，水道不畅，水就不仅会郁在下焦，而且还会郁滞在人体上、中、下各组织内，使上焦不能如雾，中焦不能如沤，下焦不能如犊。如果不是三焦不利，而仅仅是膀胱不能排泄的话，那就会形成尿潴留，出现小便难、小腹满等症状。尤其是小腹满这一症状，膀胱蓄水时必然存在，而在三焦水道不畅的情况下，其水下输膀胱的功能迟滞，是不能，或很少可能形成小腹满的。 明白了上述道理，我们再看看太阳病的蓄水证，是怎样一些症状吧。71条是“脉浮，小便不利、微热、消渴。”74条是“渴欲饮水，水入则吐。”这两条都是典型的蓄水证，但这些症状中并没有“小腹满”，而消渴这一症状，恰好就是水饮停蓄，致使正津不布，也就是上焦不能如雾的表现．由此可见，把蓄水的病理看作是三焦不利，比看作是蓄在膀胱，更有说服力。 再看蓄水证是怎样形成的吧。71条是“太阳病，发汗后，大汗出”，72条是“发汗已”，73条是“伤寒汗出而渴”，74条是“中风发热六七日”。太阳中风本来就“汗自出”，所以把这几条合起来，可以看出，蓄水症是出现太阳病发汗之后，或者自汗出之后。为什么这样呢? 《灵枢?本藏篇》云：“三焦、膀胱者，腠理毫毛其应”。原来人体内的水液，由三焦外出皮肤腠理就是汗，由三焦下输膀胱就是尿，汗和尿虽然出路不同，名称各异，但在体内时不能分家，而且都与三焦膀胱有关。因此，汗多者尿必少，汗少者尿必多。太阳病的发热、脉浮，水液本来就有升向体表准备作汗的趋势，表虚自汗自不必说，即使是无汗表实证，也可因发汗而使水液乘势外泛，尤其是平素三焦气化不足的患；者，一经大汗，或者中风汗出延至六七日，水液由于外应皮毛，其下输膀胱的功能就会，逐渐减弱，但其上行外泛之水，又不能尽出体外，就势必留滞与于三焦，这就形成了小便不利、消渴的蓄水证。有的注家认为蓄水证是太阳之邪循经入腑，岂有由于发汗竟把经邪引入太阳之腑的道理!注家之所以把蓄水证解释为循经入腑，是根据经络与脏腑的关系，撇开临床，又加以想像而得出来的。经络和脏腑之间，肯定是有关系的，但经络不是水的通道，因此把蓄水说成是循经入腑，是讲不通的。 有人说：水虽然不能循经入腑，但是太阳经中之热，是可以循经入腑，与膀胱之水相结的。这一说法，正好就是所谓“热与水结”的理论依据。因此，有必要分析一下，蓄水证的病理是否水因热结，这样，就连是否循经入腑，也可以不辨自明了。 治疗太阳蓄水证是主方是五苓散，请看五苓散是否利水并兼清热的作用吧。 五苓散中的利水药是茯苓、猪苓、泽泻。其中只有泽泻味咸微寒，稍有清热的作用，而茯苓、猪苓，都味甘性平，只能利水，不能除热。尤其是方中的桂枝和白术，一属辛温，一属甘温，一味微寒的泽泻，加入两味温性药中，硬说本方能解热利水，实在太勉强了。真正热与水结致成小便不利是有的，譬如猪苓汤证就是这样。但是猪苓汤证并不是热邪循经入腑，方中也不用白术和桂枝，而是除茯苓，猪苓、泽泻之外，更为重要的是用阿胶养阴，用滑石甘寒利窍。 习惯势力，传统观念，总是不容易改变。就以这几条蓄水证而论，本来并不是难于分析的问题，只是由于从前有些注家是这样说的，于是总有人为这些注解找论据、作辩护。他们除了引用经络和脏腑的关系以证明“循经入腑”之外，还常引用《伤寒论》原文以证明蓄水证必小腹硬满。如论中125条云：“太阳病，身黄，脉沉结，小腹满，小便不利者，为无血也。”他们说：这就是太阳病蓄水和蓄血两大腑证的鉴别。其所以需要鉴别，就是因为蓄水证也有小腹满。还有人由于临床用五苓散治膀胱尿潴留，确实行之有效，因而也认为这几条蓄水证就是水蓄在膀胱。这些说法，都是片面性的看问题。我们当然知道小便不利又加小腹满是蓄水证，但这并不是说所有的蓄水症都小腹满。五苓散可以治膀胱尿潴留，但是也有针对性，而不是能治所有的尿潴留：更不是凡用五苓散都是为了尿潴留，就能“一宿腹减，黄从小便去也。”它和这几条五苓散证，根本没有对比的价值。 辩者会说，名家旧注就是这样说的．但是翻阅旧注，各家意见并不一致。譬如张令韶就说：“小便不利者，乃脾不转输。”张隐庵说：“大汗出而渴者，乃津液之不能上输，用五苓散主之以助脾。”都没有说水蓄在膀胱。尤其是柯韵伯解释水逆症云：“邪水凝于内，水饮拒绝于外，既不能外输于玄府，又不能上输于口舌，亦不能下输于膀胱，此水逆之所由名也。”更清楚地指出“不能下输膀胱”，是三焦不利，不是膀胱蓄水。不过这些说法，比较起来，还是少数，所以未被人们所重视．但是要知道，真理有时是在少数人手里的。 【思考题】①临床最有说服力，五苓散既然能治尿潴留，为什么不是水蓄膀胱?②太阳病发汗出现的小便不利，应是表热循经入腑，为什么不是太阳腑证?③五苓散证的方后注说“汗出愈”，这说明了什么问题?④同是蓄水证，五苓散证“消渴”，茯苓甘草汤证“不渴”，为什么? 9、关于“对原文要一分为二” 先生提中这个问题的对的，别说是对待近两千年的古典医著，就是对待现代的医学著作，也要一分为二。这实质也是一个辩证思维问题。 先生指出，《伤寒论》的写作，在当时是成功的。但是时代在前进，科学在发展。若以现代的医学水平来衡量千余年前的作品，无疑是会有一些唯心、落后的东西。因此，不能把《伤寒论》看成天经地义，而是要去芜存精，一分为二。现从以下几个方面予以评价： (1)在辨证方面 临床证明，有些疾病，如果用伤寒法辨证，依伤寒方用药，其疗效往往出人意表，为现代医学所不及，这已是中西医务工作者所共认识的事实。但在辨病方面，还是很不够的。 要弄清疾病的本质和病原、病灶，以便掌握疾病发展、变化的全过程，作到心中有数，但凭六经辨证，还是远远不够的，还必须中西医结合，弄清楚究竟是什么病。 先生提出辨证论治要注意病证结合，这是对的，但必须承认《伤寒论》是既辨证又辨病的。至于“中西医结合”，先生显然是指在当代运用六经辨证时，要注意与西医的“病”互参，这不是六经辨证本身不足的问题，因为现代临床运用中医的任何辨证方法，都有了个与西医互相参考的问题。 （2）在理论方面 例如“六经辨证”，这是{伤寒论}在祖国医学方面突出的贡献，它确实为后世临床大开方便之门。但是也要看到： 六经辨证本身，就存在着教条。譬如少阴第三急下证，明明是燥屎形成的肠梗阻，只因为症状表现为“下利清水”，而不是大便硬，是“口燥、咽干”，而不是大渴欲饮水是“腹胀不大便”，而不是大便难，便不叫阳明病，却叫少阴病，就是证明。 又如：同是寒浊为患的吴茱萸汤证，表现为“食谷欲呕”就划归阳明；表现为“吐，利、厥逆”，就划归少阴；表现为“干呕、吐涎沫、头痛”，就划归厥阴。同是停水不渴：的茯苓甘草汤证，汗出者，划入太阳；“厥而心下悸者”，划入厥阴。同是阳虚水泛的真武汤证，“发热、心下悸、头眩”的，写在太阳篇；“腹痛、小便不利、四肢沉重”的，写在少阴篇。甚至连“脉滑而厥”的白虎汤证，“下利、谵语”的燥屎证，也编入厥阴篇。这中撇开疾病本质，只依现象来分经的作法，实是典型的教条。 先生上面的这些论述和观点值得考虑，仲景之所以将吴茱萸汤证、茯苓甘草汤证、真武汤证等，分别列入不同的病篇，有的是为了展示本病，大多是为了类证鉴别。而类证鉴别是仲景最为常用的辨证诊断方法，也是我们临床最为常用的辨证诊断方法。何况这样的写法，充分地层示了中医异病同治的辨证思维特色。也充分地展示了《伤寒论》 知常达变、阐常述变的辨证思维特色。假设如先生所说，按病分类，整齐划一，那才是“典型的教条”了。我们现在的一些教材就是因为太整齐了，太规范了，才有了“教条”的意味。 (3)在诊断方面 诊断方面有宝贵的经验，但有些方面，还很原始，而且也错误。 仅就舌诊来说吧，{伤寒论}那么的篇幅，其中仅有“舌上燥而渴”、“舌上胎者”、“舌上白胎滑者”、“口干舌燥”等寥寥几条，这远不如近代舌诊，对舌质、舌胎的形态，色泽，分析的更为具体，更为详尽。 在诊断方面，不但存在着上述疏漏和教条，而且也有错误。如237条：“阳明症，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必 黑者，宜抵当汤下之。’这分明是消化道内出血，其所以喜忘，也是血并于下，上气不足(大 ；脑贫血)所致。这样的脱血证，不去治肠胃，却攻下瘀血，诊断上倒果为因，治疗上也逐末忘本。虽然祖国医学对于内出血的治疗，有时采用活血行瘀法，也有利于出血点的愈合，但这里指出是“本有久瘀血”而且用的是攻血峻剂，这显然是以破血祛瘀为目的， 而不是以治疗出血点为目的。其错误的根源，就是由于诊断方面存在问题。 就舌诊而言，先生所说的还是对的。《伤寒论》确实重视脉诊，少有舌诊。这可能与汉代舌诊理论与临床的局限性有关。特别与温病学对比，充分显示了时代的差异性。 （4）在方剂、用药方面 方剂、用药简炼，灵活、严格，确有精辟独到之处，但有些方面，还是不如后世的成就。 前已提到，先汗后下，有时不如后世的防风通圣散、双解散等一方两解，更为稳妥而可靠。又如阳明中风用栀子豉汤，就远不如用刘河间的三黄石膏汤。兹再举一例来说明今胜于昔，后来居上。 212条：“伤寒若吐若下后不解，不大便五六日上，至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状：若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。如一服利，则止后服。” 病已发展到“循衣摸床、惕而不安”的程度，这分明是热炽伤阴、肝风内动的危症。这只有滋阴潜镇，如后世的一甲、二甲、三甲复脉汤，以及大、小定风珠等酌用，才为对症。既使有腹满不大便的症状存在，也应当采用新加黄龙汤，增液承气汤等增水行舟法，才能立足于不败之地。而那时还没有这样的方剂，所以只能采用大承气汤来作孤注一掷，是很不理想的。 先生在这里指出的仍然是历史的局限性问题。由汉代的先汗后下，到明清的表里两解；由仲景的孤注一掷，到吴塘的增水行舟。反映了治法与用药学术上的进步。 (5)其他方面 如治疗方法中的嘿灌、以及熏、熨、温针、烧针等火劫法，现代已不多见，至少是在治疗外感热病方面，很少见到，而在《伤寒论》中，却占了相当大的篇幅。文字方面，也可能有脱简或传抄的错误。如176条：“伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。”注家们虽然作了许多解释，也作了许多更正，但仍是不能令人满意。又如98条的最后一句，“食谷者哕”，语法上既不蝉联，对于全文又毫无意义。凡此都可能是脱简或传抄的错误，都不要强作解释。 (五)关于“第四章《伤寒论》六经串解” 这一部分内容是先生以病为纲，以证为目，将《伤寒论》三百九十七条，一百一十三方串起来。用先生的话讲：使之若网在纲，有条不紊，这对于记忆、掌握，融会贯通来说，是会有帮助的。 但是这一部分内容基本与本科教材相同，因此略而不谈。 (六)关于“附编伤寒方古为今用” 这是《伤寒解惑论》的最后一部分内容。先生认为《伤寒论》就是讲如何看病治病的医书，理论讲的再好，最后还是要落实在临床。因此，先生专设经方医案，以展示六经辨证的实际运用及经方的临床疗效。 先生在开篇说；应该怎样学习《伤寒论》，前面虽然讲了不少，但这只是讲了一半，而且是不重要的一半。其真正重要的一半，则在于如何灵活地运用于临床。因此，本编再介绍一些临床运用《伤寒论》理法方药的医案，以作启发。 这些医案，是根据以下几条标准选择的： （1）尽量采取新医案。凡以前文献资料中记载过的，杂志刊物报道过的，让读者自己去检阅，本编一般地不录用 (2)医案必须是有启发性的。凡用伤寒方，所治的症状，正好和《伤寒论》中各该方所主治的症状相同，譬如用麻黄汤治了个太阳伤寒，用桂枝汤治了个太阳中风，没有突出的特点，没有启发的价值，这样的医案不录。只有汤证虽然在《伤寒论》中讲过，但这些症状是容易被人所误诊、所忽视的，仍要采入本编。 (3)必须能突出说明是伤寒方的功效的。因此，凡中西药用的太杂，?这样的医案不录。用药虽然不杂，但所用的伤寒方，药物加减太多，失去原方的意义，对原方的功效说服力不大的，一概不录。 (4)必须突出用伤寒方的灵活性，因为本编医案的选择，不是为了介绍什么方能治什么病，而是让人们通过医案的学习，能由此及彼，举一反三，在临床上能有新的发现，作出新的成绩。如果真正能够达到这一点的话，即使医案在某些方面不够完整，也要尽量收入本编。 先生选择个人与他人的病案共20个，我们这里不一一列述，从中选择部分最能体现“变法”辨证思维的典型案例，进行分析讨论。 1、五苓散治验 （1）尿崩 王军，男，7岁，茌平县人，于1975年7月12日，来省中医院门诊。患儿多饮多尿，在当地医院曾检查尿比重为1．007，’诊断为尿崩症，治疗无效，遂来济南。经余诊视，神色脉象，亦无异常，惟舌色淡，有白滑苔，象刷一层薄薄不均的浆糊似的。因思此证可能是水饮内结，阻碍津液输布，所以才渴欲饮水，饮不解渴。其多尿之是多饮所致，属于诱导性的。能使不渴、少饮，尿量自会减少。因与五苓敌方：白术12克，茯苓9克，泽泻6克，桂枝6克，猪苓6克。水煎服。 上方共服两剂，7月14日其家长来述症状见轻，又于原方两剂，痊愈。 【思考题】①共认五苓散属利水(尿)剂，为什么“多尿”亦可用之?②结合五苓散证的方后注，谈谈你对五苓散应如何认识?③五苓散证的主症是“小便不利”，先生“多尿”反而用之，说明了什么问题? (2)湿疹 国XX，男，64岁，社员，阳谷县石门宋公社国庄大队人，于1975年3月16日就诊。 患者两上肢及颈部患湿疹，已两年多，虽迭经治疗，服中西药甚多，疗效不显，时轻时重。本次发作已月余，症见两上肢及颈部密布粟样疹点，渗水甚多，点滴下流，轻度瘙痒，身微恶寒，汗出较多，口干饮水，大便正常，小便略黄，舌苔薄白，脉濡缓略浮。证属阳虚不能化气利水，湿邪郁于肌表，津液但能向上向外，外出皮毛，而通调水道的功能迟滞。治宜温阳化气利水，药用五苓散方： 茯苓15克，桂枝9克，泽泻9克，白术9克，苡仁24克(代猪苓)。水煎服。三剂。 3月19日复诊：患者服第一剂后，患处渗水即明显减少，全身出汗亦基本停止。恶寒消失，口干减轻。此是阳化水降，原方再服三剂。 一年后随访，未见复发。 原按：湿疹在祖国医学文献中未见有此病名，对其论述，散在于“癣”、“疮”、“风”等范围内．其病因病机，一般多由风、湿、热客于肌肤而成。急性湿疹以湿热为主，慢性湿疹多因病久耗血，以致血虚生燥生风，肌肤失养所致．而本例之病机则是由于阳虚不能化气利水，不能“通调水道，下输膀胱”，津液但能上行外泛，郁于肌表，从皮毛作汗，或从患处渗出水液。气机不降，则患处渗水不止，故前虽迭用祛风利湿止痒之剂，终未见效，以致缠绵不愈。五苓散对人体的水液代谢失调有良好的调节作用，故虽不用祛风利湿止痒之品而诸症均除，此不治而治之法，体现出中医“异病同治”的原则和辨证论治的重要性。 先生按：论中141条有服五苓散以除心烦、解皮粟的记载。皮粟，俗称鸡皮疙瘩，该条皮粟的形成，是由于当汗不汗，反以冷水巽灌，致使将要作汗的汗液，被冷水所激，不得外出，反郁于皮肤的汗孔中所致。五苓散能外通腠理，下达膀胱，通行三焦，化气行湿，所以用之有效。本案的湿疹，虽然在表现上与皮粟不同，但都是湿郁肌表，五苓散能解皮粟，就应想到能消湿疹。伤寒方应用万殊，理本一贯，关键问题是要举一反三，灵活运用。上案方药对症，按语分析详明，确是佳案。 先生又按：《伤寒论》中用五苓散的有以下几种症状：“脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者”、“水入即吐者”、“伤寒汗出而渴者”、下后“心下痞，其人渴而口烦躁，小便不利者”、霍乱“热多欲饮水者”。《金匮要略?痰饮咳嗽篇》还有“瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩”者，连同以上两案，都说明五苓散对人体的水液代谢，有明显的促进作用。由于本方的药性稍偏于温，所以凡有于水液代谢失调所形成的各种症状，而又宜于温性药的，都可以考虑应用本方。 【思考题】①湿疹用五苓散的道理是什么?②以此案为例，谈谈异病同治的道理是什么?③结合《伤寒杂病论》谈谈五苓散能治多少病证? 2、小柴胡汤治验 低烧 张某某，男，年龄五十，济南精神病院会计。1973年初夏，发低烧。在楼德治疗无效，返回济南。西医检查，找不出病因、病灶，每日只注射盐水、激素等药物，治疗两月，仍毫无效果。该院西医某大夫，邀余会诊。患者饮食二便，均较正常，只是脉象稍显弦细，兼微觉头痛。《伤寒论》云：“伤寒脉弦细，头痛发热者属少阳。”因与小柴胡汤原方，其中柴胡每剂用24克，共服二剂，低烧全退，患者自觉全身舒适。该院医师有的还不相信。结果过了三天，患者病愈，已能上班工作。 先生按：《伤寒论》云：“伤寒、中风，有柴胡症，但见一症便是，不必悉俱。”注家往往把这个“一症”、局限于“往来寒热”，“胸胁苦满”、“默默不欲食”、“心烦喜呕”这几个症状上，并称之为柴胡四大主症。临床除了见到这四大主症以外，很少有想到用小柴胡汤的，却不知论中还有一条更为重要却容易被人所忽略的原则是：“伤寒脉弦细，头痛发热者属少阳”。为什么这是属少阳呢?因为外感发热，总离不开三阳，头痛、发热是三阳共有的症状，属太阳就应当脉浮，属阳明就应当脉大，如果脉不浮不大而弦细，排除了太阳和阳明，就理所当然地属少阳了．少阳脉的弦细，不一定是沉细弦劲，临床证明，只要够不上太阳之浮，阳明之大，而指下端直有力，就算弦细，这一点临床时往往也容易忽略过去。至于柴胡，刘完素称：“……散肌热，去早晨潮热、往来寒热、胆瘅、妇人产前产后诸热尸足见可以广泛的应用于多种原因的发热上。正由于这样，所以治太阳发热，可加入羌活、防风，治阳明发热，可加入葛根、白芷，有人运用小柴胡汤灵活加减，治疗一切外感表热证，就是对于本条深刻有体会的缘故。 【思考题】①为什么只有小柴胡汤仲景提出“但见一症便是”的运用原则?②你对小柴胡汤证的往来寒热与低热如何理解? 3、四逆散治验 (1)肝郁腿痛 李某某之母，50岁，农妇，住阳谷县石门宋公社国庙大队，于1974年5月27日就 主诉：两腿疼痛，酸软无力，渐至不能行走，已月余。 病情经过：患者于一个多月前，因恼怒出现脘腹串痛，时轻时重，并觉两腿烦乱不适。经针刺、服西药两天后，腹痛止，但两腿转而感觉酸痛，并逐渐加重。腿痛的情况是：两膝关节阵疼，右侧较重，并有凉感。两小腿烦乱不适，有时肌肉跳动，腿痛有时牵引腰两侧向内陷的感觉。手足有时觉凉，背微恶风。近几天腿痛烦乱加重，竟至转侧困难，难以入睡，经常彻夜坐着。饮食锐减，面色萎黄。 舌质略红，苔薄白，二便正常。左寸脉弦，关脉弦滑，尺脉弱，右脉弦细。 分析：本患者症状虽似复杂，但脉象突出是弦脉，尤其是病发生的在恼怒之后，都重点说明是肝气内郁。其所以腿痛烦乱，也正如傅青主所说：“手足，肝之分野，……盖肝木作祟，脾不敢当其锋，气散于四肢，结而不伸，所以作楚．”治宜疏肝解郁，宣散气血。方用四逆散加味：柴胡9克，白芍6克，枳实9克，怀牛膝9克，甘草9克。水煎服一剂。 5月28日复诊：昨日傍晚服头煎后，当夜两腿烦乱的感觉消失，肌跳、疼痛均止，余证亦明显减轻，精神、食欲亦有好转。继与上方一剂。 5月30日三诊：昨晨空腹服第二剂次煎后，呕吐粘痰甚多，呕后感觉全身轻松，今日已可不用拐杖自行一段路。食欲增加，足凉、背恶风均较前减轻。病人甚为高兴，并言过去两小腿皮肤有刺激性发热感觉，向忘言及，现亦减轻。这更说明过去是肝郁气滞，致使相火不能周流敷布，郁于下肢．现热感消失，是肝气已经条达的缘故，舌色正常，两手脉己转缓，尚略沉。又处方：上方加黄柏6克，水煎服一剂． 5月31日四诊：两腿灼热感已基本消失，睡眠、饮食均佳。今日右膝及右上肢自肩至肘处轻微作痛。病机未变，仍与上方一剂。 6月5日五诊：右膝及右上肢疼痛消失，已无其他痛苦，唯觉行走乏力。仍与上方一剂。 6月8日六诊：诸症完全消失，今日可行走较远，唯胃脘略满。治宜燥湿清热，健脾和臂，佐以疏肝理气．处方：苍术9克，川朴9克，橘红9克，茯苓12克，黄芩9克，木通3克，柴胡9克，枳实6克，甘草3克。水煎服，二剂。 8月18日随访；药后诸症均除，已能料理家务。 【思考题】①此案从症状辨，腿凉疼伴手足冷、背恶风，应是寒痹，为何诊为肝郁？②服四逆散足凉背恶风均减轻的道理是什么?③就症状而言，还有哪些与“肝”相关? (2)发作性精神痴呆症 胥XX，男，49岁，阳谷县大布公社XX大队干部，于1977年4月2日就诊。因郁怒引起精神痴呆症反复发作已两年。每发作前，自觉有气心下上冲至咽喉，遂即口不能言，体不能动，但心中尚能明了。发作后可能移动时即恢复正常，也可能持续几分钟。每日可发作一，二次，也可能间隔五至二十天不等。发作将止时，患者有吐出大量痰涎的幻觉，精神遂即清爽，发作过后，可持续有头痛的感觉达半天。曾到省、地医院检查，按癫痫治疗，久服西药，未见效果，服中药百剂，亦未取效。 患者常感身冷、手足凉，胃脘略觉胀满，心烦，口干能饮，饮食尚可，二便正常，舌质红，苔黄厚，脉沉弦有力。 症属肝郁气滞，冒失和降，湿热内蕴，气机不宣，迫使胃气冲逆，壅塞清窍，遂致如癫痫样发作。宜宣解郁滞，使肝气条达，冲气自易下降，宜四逆散加味。处方：柴胡9克，白芍9克，枳实9克，草决明12克，生赭石18克，半夏9克，甘草3克。水煎服。 方中草决明有较强的疏肝行气作用，再佐以赭石、半夏降冲和胃。此三药只有在四逆散疏肝解郁的配合下，才能引到平冲降逆的作用，如果没有四逆散的疏解条达，只知平冲降逆，不仅无效，必激起反作用而冲逆更甚。患者以前也曾服过大量赭石的药物，但始终无效，其原因就在这里。 4月7日二诊：上方共服五剂，病未发作。自病后从未矢气，此次药后却腹中作响，觉有气下行，并多次放出矢气。舌苔仍黄厚，知胃气虽已下行，但湿热未消。上方再加苍术9克，橘红9克，嘱令再服四剂。 4月11日三诊，上次诊病回家后，晚九点又发作一次。但发作时无气上冲的感觉，持续的时间也甚短，发作后头痛消失也快。现身已不觉冷．，手足不凉，?脉已不沉，舌苔转薄，苔色不黄，舌质略红。 因湿热已除，气机已畅，以平陈汤加减续服，巩固疗效．自后此症未再发作。 【思考题】①本案结合上案谈谈见到身恶寒手足凉是否就是阳气虚?②发作自觉有气自心下上冲至咽喉，这是否是奔豚?按奔豚治疗是否可以? (3)急性阑尾炎 候XX，男，26岁。阳谷县石门宋公社龙虎寨大队社员，1974年8月求诊。 右下腹持续疼痛已四、五天．初时满腹作痛，两天后疼痛局限于脐部右下方，自述已服过治阑尾炎中药三剂，方中有当归，赤芍、公英、双花、乳香、没药等清热、解毒、活血、行瘀之品，：未见疗效，疼痛且有继续加重之势。细询病情，知患者恶寒、肢冷，痛处有灼热感，局部疼痛越重，身冷越明显。食欲不振，轻度恶心，心烦，口苦，口干不欲饮。舌质红，苔薄黄，脉弦数略沉。证属阳热内郁，气机不畅，局部气血瘀滞，与以四逆散合金铃子散。处方：柴胡9克，白芍12克，枳实9克，元胡9克，川楝子9克，甘草6克。 上方一剂后，右下腹热痛明显减轻。身不觉寒，四肢转温，恶心止。继服二剂，诸症消失，随访两年，未见复发。 先生按：四逆散有柴胡以升肝解郁，有枳实以降胃导滞，又有芍药甘草以养荣和络，缓急止痛，所以凡由于肝郁克土，胃失和降，或胃肠湿滞，阳受郁遏所导致的一切症状，本方都用之有效。以上三案，主诉虽然有“两腿烦痛”、“癫痫频作”、“肠痈腹痛”的不同，但从兼见诸脉症来分析，或身觉微寒，或四肢较冷，或脉弦舌赤，或胃脘胀满，或呕吐痰涎，和论中四逆散症的“四逆”、“腹痛”、“泄利下重”一样，都说明是肝气内郁，肠胃气滞，所以都是本方治疗范畴。《内经》所谓“伏其所主，先其所因”原则，通过以上诸案，可以深有启发。 【思考题】①既是“炎”症，用公英、双花等解毒消炎，为什么无效?说明什么问题?②本案哪些症状、体征与“肝”有关? 4、当归四逆汤治验 (1)头目不清爽 李XX，男性，中年，1996年初夏，到省中医院求诊。主诉：头目不适，似痛非痛，有如物蒙，毫不清爽，已进一年。自带病历一厚本，若菊花、天麻、钩藤、黄芩、决明、荆、防、羌、独等清热散风的药物，几乎用遍，俱无效果。我见他舌红苔少，考虑是血虚头痛，为拟四物汤加蔓荆子一方，三剂。患者第二次复诊时， 自述服本方第一剂后，曾经一阵头目清爽，但瞬间即逝，接服二、三剂，竟连一瞬的效果也没有了。我又仔细诊察，无意中发现，时近仲夏，患者两手却较一般人为凉。再细察脉搏，也有细象。因想《伤寒论》中论厥症，肢冷脉细，为阳虚血少，属于当归四逆汤证。此患者舌红苔少，也是血少之征，论中虽未言及本方能治头痛，不妨根据脉症试服一下。即给予本方原方三剂。下次复诊，果然症状基本消失。为了巩固疗效，又给予三剂。患者说，已能恢复工作。 先生按：余讲伤寒课已有事年，不通过临床，还不知此方能清头目，理论结合实践是多么重要啊!同时也理解了前服四物汤加蔓荆子方，之所以能取瞬间之效，全在辛散与益血并用。但续服之后，川芎、蔓荆之辛散，远不敌地黄、芍药之滞腻，益血虽有余，通阳则不足，所以也就无效了。 【思考题】①当归四逆汤治头痛的机理是什么?②本汤证与加吴茱萸生姜汤证应属厥阴寒证，为什么? (2)小儿麻痹后遗症 杜某某，男，年20余。 患者幼年曾患小儿麻痹症，成年后，两下肢较细，并软弱无力，行动吃力，走路要柱双拐。每至冬季，即四肢发凉，尤其两下肢，极不耐冷，最易受冻伤。此乃气血虚弱，抵抗力太差，在冬季阳衰阴盛之剂，气血更不能畅行于四末所致，今又值冬令，前症加重。仍宜益血通阳为治。方用当归四逆汤原方。 连服数剂，即觉两下肢转为温暖，耐寒力亦有所增强。 先生按：当归四逆汤方中，有当归、芍药以益血；桂枝畅血行；细辛、通草以散寒通络：甘草、大枣培中土以增强化源。是一张改善毛细血管循环的方剂。《伤寒论》中用以治“手足厥寒，脉细欲绝者”，王旭高认为本方治寒如营络，腰股腿足痛甚良，加之以上三案，和本方临床常用以治疗手足冻疮，足以说明本方对于因寒而致成的末梢血循环不利，有很好的调整作用。 此外，据报道，有用本方以治寒凝气滞所致妇女月经期小腹痛的，则似应仿《伤寒论》中“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之”之例，加入生姜、吴茱萸最好。 5、吴茱萸汤治验 (1)睡后口角流涎 王某某，女，老年。每入睡后即口角流涎沫，及醒时，枕巾即全已湿透。回忆《伤寒论》中吴茱萸汤能治干呕吐涎沫，即予吴茱萸原方，竟获痊愈。 【思考题】①此案是否亦属“但见一症便是”?②吴莱萸汤中为什么用补? (2)顽固性头痛 谢某，女，50岁，军人家属。1975年12月21日初诊。 患者疼痛已两年余，痛当巅顶，如有重物覆压，必以手或其他暖物温熨巅顶，才能略觉缓解。最怕冷，冷则剧痛，所以常年戴帽，不敢遇风，痛剧时，千呕，吐涎沫，但不呕食物，亦不吐水。再重则手足逆冷，出冷汗，别人呼唤，亦不答应。曾延已约40余名，遍及冀、鲁、豫、苏四省。?曾服过珍珠、牛黄、琥珀、天麻煮鸡、蝎子、蜈蚣等，药价贵的每剂40余元，但毫无效果。查脑电图正常。脉沉弦，舌苔白薄而腻。 此是寒浊上逆，厥阴头痛，宜温肝降浊，吴茱萸汤加减主治。处方：吴茱萸9克，党参9克，生姜3片，柴胡、生白芍、炒枳实、制半夏各9克，羌活、防风各4．5克。水煎服。 12月25日复诊： 上方三剂，痛减继服三剂。可以脱帽，夜间看篮球赛表演，亦不甚痛。脉弦象已减。嘱原方1976年1月5日，三诊：痛虽减，但有时仍呕吐，上方加苏梗9克。1977年4月12日，四诊： 时隔年余，上方前后共服20余剂，已不痛不吐，仅在月经前后，或有数秒或一、二分钟的似痛感觉。饮食如常。自述以往遇冬，必以厚棉絮裹头，而1676年冬季极冷，未戴棉帽，亦顺利过冬。现在只是有时觉得眩晕。上方再加菊花、钩藤各9克，患者带方回家。 先生按：吴茱萸汤在《伤寒论》中凡三见，一在阳明篇，“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”。一在少阴篇，“少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”一在厥阴篇，“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。另外，《金匮要略?呕吐哕下利篇》还有“呕而胸满者，吴茱萸汤主之”一节。这四节对于吴茱萸汤主症的描述，虽有“欲呕”、“烦躁”、“吐涎沫”、“头痛”、“胸满”等的不同，但其中一个共同的病理是寒浊壅塞。寒浊或在胃上口，或偏近胸中，或聚在胃中脘，病灶的远近和寒浊的多少，以及患者的不同体质，不同的耐受性，构成了这些不同症状的特点。但不管怎样，寒浊不开，症状就不会消失，而吴茱萸汤正是温胃降浊的有效方剂。其中生姜辛温而散，和胃散水，吴茱萸苦温而降，暖胃降浊，是本方的主药。用人参、大枣，是扶正安中，相辅相成。因此，吴茱萸汤对于寒而兼浊者，用之必效。睡后口角流涎一案，就是寒浊，所以本方用得恰好。 【思考题】 ①用六经辨证分析，本案的治理是什么? ②本证重则手足逆冷，出冷汗，为什么不诊断为亡阳而用四逆汤? 6、真武汤治验 神经官能症 张桂亭，女，47岁，禹城县廿里堡公社双新大队社员。1976年4月28日初诊。 患者于产后40天，始觉两臂震颤，以后逐渐加重，发展至全身不自主震颤，已两半月。阵发性加剧，影响睡眠及进食，病人就诊时亦不能稳座片刻，并伴有舌颤、言语不利、憋气，以长息为快。食欲差．曾多次就医，各方求治不验，曾在山东医学院附属医院检查，神经系统无异常，诊断为“神经官能症”，服西药无效。也服过中药，补气养血，柔肝舒筋，舒肝理气，平肝潜阳等剂，亦不见效果。诊视：舌质尖部略红，左侧有瘀斑，舌苔白，两手脉俱沉滑弱。 治宜温阳镇水，真武汤加味：茯苓30克，白术24克，制附子12克，白芍15克，生姜12克，桂枝9克，半夏12克，生龙、牡各3克，炙甘草6克。水煎服二剂。 4月30日复诊：患者自述，29日晨8时服第一剂药，至当日下午6时，颤动基本停止，腹内鸣响。当晚又进第二剂，颤动停止。晚上睡眠明显好转，仅有时自觉头有阵阵轰鸣。上方加白芍改用30克，加钩藤12克，磁石30克，再取三剂，已巩固疗效。 体会： 震颤，是不随意动作，是运动神经系统的病理现象之一。中医临床，对于震颤的病因、病理和治则，有说和抽搐、痉厥等不能截然分开。．实证多从风、火、痰来考虑，因为痰郁可以化火，热极容易生风，肝是风木之脏，在变动为握，所以治疗多从清热、化痰、平肝、息风着手。虚证多由气血津液过伤，不能养筋，以致筋急而搐，所以多出现在小儿吐泻之后，或发汗后、失血后、产后、痈疽溃后，治疗时应当注重补养气血。 本患者除舌尖稍红之外，别无热象表现，而且诊前多次服过柔肝、舒肝、平肝等药，却毫无效果，则风热实证可以排除。患者脉象沉弱，又发生在产后，确实应该从虚证上来考虑。但已服过补养气血之剂，并未见效，这就不仅仅是虚，而且还要考虑是兼有水饮。因为从症状来说，《金匮要略?水气篇》曾说：“水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。”《痰饮咳嗽篇》说：“膈上病，痰满、喘、咳、吐，……其人振振身目剧，必有伏饮。”本论第82条的真武汤证，也提到“身目动”一症，都和本患者的震颤相符合。再从脉象上来分析：《金匮要略?水气篇》云：“寸口脉沉滑者，中有水气。”又云：“脉得诸沉，当责有水。”又云：“水之为病，其脉沉小，属少阴。”而本病患者的脉象，恰好是沉滑而弱，所以本证的关键，不仅是虚，而且兼有水邪泛滥。既然是水泛，就必是虚在脾肾。因为脾主散精，肾为水脏，脉弱脉沉，就是脾肾两虚，所以用真武汤壮肾阳以镇水，健脾土以制水，是根本的治法，服药后腹内鸣响，就是肾阳蒸动，脾气健运，水饮有不能自容之势。也就是“大气一转，其气乃散”的佳兆。 至于方药，苓术合用，健脾利水：术附合用，暖肌补中：生姜散水：白芍使术、附化湿而不伤阴。尤其加入桂枝，能外通腠理，下达膀胱，温通三焦水道，不但取防己茯苓汤用桂枝通阳有制止肌肉蠕动之意，而且兼有温化水饮以治短气的作用。《金匮要略?痰饮篇》云：“短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。”本患者又憋气感觉，并以长息为快，亦系水饮所致。本方加入桂枝，正好把苓桂术甘汤也包括在内。此外，又以半夏蠲饮，龙牡潜镇，方药对证，所以二剂痊愈。 【思考题】①震颤、抽搐之类的病，为什么大多从“肝”论治?②本案震颤从“水”论治的道理是什么? 7、芍药甘草汤治验 两臂痉挛证 孙某某，女，中年，两臂乱动，昼夜不止。去自己不住地说：“累死我了!累死我了!”有其家人强按其手臂，才诊了一下脉搏。现已记不起是什么脉象，也记不起处方是什么，只记得当时是以养血熄风为治。服药后无效。后一老药工李树亭，给与一方，是芍药30克，甘草30克，服后竟获痊愈。 先生按：芍药甘草汤在《伤寒论》中用于发汗亡阴亡阳，在阳复之后的脚挛急症。本方除了养阴之外，还有缓解痉挛的作用，因此，据临床报道，可用于三叉神经痛、坐骨神经痛、腹痛、腓肠肌痉挛等。虽然在不同的方剂中，根据不通的情况，有时也加入养血、祛风、温经、清火等药，但只要有痉挛现象存在，就都可以加入二味。本案痉挛昼夜不止，说明二药缓解痉挛的效果显著． 【思考题】 ①芍药甘草汤是酸甘化阴吗? ②乌梅配甘草，是真正的酸甘化阴，其作用能否与芍药甘草汤相同?为什么? 8、桂枝去桂加茯苓白术汤治验 癫痫 王某某，女性，年约五旬，住济南市白马山。 患者经常跌到抽搐，昏不知人，重时每月发作数次，经西医诊断为癫痫，多方治疗无效。后来学院找我诊治。望其舌上，一层白砂苔，干而且厚。触诊胃部，痞硬微痛，并问知其食欲不佳，口干欲饮。此系水饮结于中脘。但病人迫切要求治疗痫风，并不以胃病为重。我想，癫痫虽然是脑病，但是脑部的这一兴奋灶，必需通过刺激才能引发作。而引起刺激的因素，在中医看来是多种多样的，譬如用中药治疗癫痫，可以任选祛痰、和血、解郁、理气、镇痉等各种不同的方法，有时都能减轻发作，甚至可能基本痊愈，就是证明。本患者心下有宿痰水饮，可能就是癫痫发作的触媒。根据以上设想，即仿桂枝去桂加茯苓白术汤意，因本证不发热，把桂枝、姜、枣一概减去，又加入枳实消痞，僵蚕、蜈蚣、全蝎以搜络、祛痰、镇痉。处方：茯苓、白术、白芍，炙甘草、枳实、僵蚕、蜈蚣、全蝎。 患者于一年后又来学院找我看病，她说，上方连服数剂后，癫痫一次也未发作，当时胃病也好了。现今胃病又发，只要求治疗胃病云云。因又与健脾理气化痰方而去。 先生按：本案患者，历年以来，各处奔走，访医求治，其唯一目的是要求解除癫痫。但是服过不少治癫痫的药物，而癫痫发作如故。改用几剂健脾散水稍加止痉的中药，便停止发作，这其中的道理，大有研究的价值。 据现代精神病学的论述：有一些精神时常的患者，是由于营养缺乏、内分泌机能失调或代谢紊乱各种不同的内脏疾患所引起。这类疾患的躯体症状常很显著，而在全身机能都可能受到干扰的同时，精神症状往往只是疾病的整个临床征象的一部分，因此，又称为症状性精神病。以上两例，同样也是症状性的。 症状性精神病，在《伤寒论》中就有不少的启示。如“谵语”、“郑声”，“惕而不安”、“发则不识人”、“烦躁不得眠”等都是。这些症状的产生，除少数例外(如热入血室)，大部分是由于胃肠疾患——阳明实热或胃家湿热所引起。祖国医学中有所谓：“食厥”、“痰厥”等，也大都属于这一类。这些精神症状的病理，基本上是“肠胃不和，则九窍不通”、“清阳不升”、“浊阴不降”或“浊邪害清”所致。因此，治疗时是健脾胃以治本，泻热导滞以治标，不论从本从标，或补或泻，都能达到不去安神而神自安的目的。 还有需要说明的问题是：同是胃肠不和，却有的能引起精神症状，有的不出现精神症状。即使出现精神症状，其表现也各不相同，据个人临床所见，不但在症状方面有头晕、目眩、耳鸣、失眠、烦躁、谵妄以及癫痫等的不同，而且在程度上也或轻或重，极不一致。譬如以上两案，前者是烦躁，彻夜不寐，后者是癫痫，发作频繁：有的就不是这样，而是较为轻些，为什么有这样的差别呢?这是因为：精神障碍的发生，不仅决定于躯体疾患性质的严重程度和发展阶段，更重要的是决定于患者高级神经活动的类型，和患病时的大脑机能状态，并且于先天的遗传因素、年龄、精神因素以及环境等，也都有密切的关系。 【思考题】①本案水停心下致昏倒抽搐的机理是什么?②癫痫治以健脾散水，体现了什么中医治疗思想? |
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