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跟师笔记之 ...--------十八

2011-11-03  往赢



案一:2010年7月28日,马某,女,45岁。

主诉:慢性咽炎十余年。

近咽痒咳嗽,咽部异物感。黄痰,纳可,大便调,眠可。

舌暗苔薄白脉细弦缓。

处方:生麻黄3 炒杏仁12 姜半夏9 僵蚕12 蝉衣9 桔梗12 射干15 浙贝母12 生甘草3

 

五剂   高建忠

案二:2010年8月1日,王某,女,26岁。

主诉:声嘶近半年。

咽部异物感,痰粘。

舌淡红苔白脉细缓。

处方:生麻黄3 炒杏仁12 僵蚕12 蝉衣9 浙贝母12 桔梗12 生山楂12 射干12

           生甘草3
四剂   高建忠

 

列位看官,不知道大家看出点什么问题没有?


这是个什么方子,呵呵。如果我说这是三拗汤加减,些许您可能还能接受。可是如果我告诉您,这是一张很纯正地道的麻杏石甘汤,不知道您的心灵是否能承受住这样的视觉冲击?的确,这样理解这个方子,真的需要勇气。欲知内情如何,且听我慢慢道来:

 

高老师说:“中药是用性味治病的。”

 

麻杏石甘汤里面的三味药都有,唯独没有石膏。石膏哪里去了?

 

如果我们拿高老师的这句话来寻找答案,中药是用性味来治病的。石膏虽然不在,那么石膏的性味在不在呢?《本经》说,石膏,辛、甘、寒。看看我们案里面的方子,僵蚕、蝉衣味辛而上行。以代麻杏石甘汤中石膏之辛;桔梗、射干味寒而清利。以代麻杏石甘汤中石膏之寒。这样说来,石膏的形虽然不在,但是石膏的神却赫然纸上。

仲景立方垂万世之法,有人说伤寒的113方实际上是仲景的113法。不妨看看,仲景先师随便将麻黄汤中的桂枝拿出来,再放进去一味石膏。寒温立变,一首辛温解表的方子马上变成了一首辛凉甘润(你说是辛凉宣散,我也没意见)的方子。他这样做的目的莫非是想告诉我们:“你们看,我的这本书,方子里的药如果变一变的话,其乐无穷,其用也无穷呀!”(当然,张老没有这么直说,而是委婉的表达了这个意思。因为他知道,这话要说给笨蛋听了,他的方子指不定变成什么凄惨的德行了)

 

那么后世为什么会有这样的用药思维?

 

说后世医家在不同的程度发展了伤寒论,甚至在不同的领域超越了伤寒论。这个观点俺非常支持。历史的车轮一直向前溜达,您想想,以交通运输业为例:从手推肩扛到懒驴拉车再到现在的动车组。我们心安理得的接受着这种改变。但是面对伤寒论,我们为何如此的执着于过去呢。无论是叔和老师、许学士、柯韵伯、修园老师,亦或是叶天士、吴鞠通等等医家,都在传承中发展了伤寒论。伤寒论已然不再是东汉末年的伤寒论,人们对于伤寒论的认识也绝非是那个点着蜡烛读书的时代,所能理解的程度了。

 

说为什么会有这样的用药思路,不得不先说说一个人。这个人就是若华之母案的男主人公------曹颖甫。而说到这个人,我们不妨也先从他的一则医案说起:

 

案三:作案年代不详,王某,男,患者年龄亦不详。

乳蛾双发,红肿疼痛,妨于咽饮,身热,微微恶风,二便尚自可,脉微数,舌微绛,宜辛凉甘润法。

处方:薄荷3(后下) 杏仁9 连翘6 象贝9 桑叶6 生草4.5 赤芍6 蝉衣3 僵蚕9 桔梗3 马勃2.5 牛蒡6 活芦根一尺去节 另用玉钥匙吹喉中

                                                                曹颖甫

 

曹老师的经方实验录,大部分的按语出自姜佐景之手。此案也不例外。姜老师说:“九月份,十月份,正是燥气当令的时候。老百姓们咽喉出问题的比较多。轻者只是觉得喉咙里仿佛有个东西梗于其间。略微严重点的哩,能看见咽喉的两个关口(实际上就是扁桃体)发为乳蛾,又红又肿,像个熟透的桃儿(这位姜老师也算是博学,居然知道西医称此为扁桃腺肿)。

 

       遇到这样的问题怎么办呢,人家说的清楚,您只需要照着我上面的方子加减,可以一剂知,二剂已。这个乳蛾消退之后,一切如常。假如乳蛾逐渐的由红肿而化生白腐,或者上面生有白点。您可以加上玄参一味,其效如神。

 

等等!!!!有同志说了,咱们聊的不是麻杏石甘汤么,你扯这些干什么????!!!!

 

        呵呵,兄弟,挺住了!!告诉您个不幸的消息,这也是个麻杏石甘汤。咱们开头那两个案,人家高老师好歹还把麻黄留下了。听我这么一说,您隐约还能体会到麻杏石甘汤的味道。可是怎么到了曹老师这里,麻黄也没有了???你说麻黄没有了也就罢了,咱看看有没有辛温的性味存在!这一看可不得了,不但没有辛温的性味存在,反而上面出现了几味辛凉的药物(什么薄荷呀、连翘呀等等)。此时让我们闭上眼睛,细细的品一下,曹老这个方子剩下的是否是“辛凉甘润”四个大字。辛凉甘润乃仲圣之法,温热家不过在此之上伸之言之。 要不怎么说后人在某种程度上已经超越了伤寒论呢!您看曹老的《经方实验录》,看看里面的经方耍的,那叫一个帅!甭管你是经方派还是温病派,看了人家的方子您不得不肃然起敬!!!心里默默言语“高手!”

 

         按语的最后,姜老师的一段话非常耐人寻味。他说:“温热学派的大家所立之学说并非不可,除经方外的方子也并非全都不咋地,当中是有精华的!但是我们应当明白,这些“方”与“法”与伤寒之间的师承关系,更要悟到这些方子当中蕴含的伤寒之法。明白这些以后,您就可以学习经方立方之法,而不妨用时方之药。这样用的直接结果就是“用之必更加神验”!!!这是我(姜佐景,以人格担保!)亲自经历的事实,所以我可以用这段文字衷心的告知于我的同仁们。

 

        逝者如斯!曹老的时代已经离我们远去,顺着历史倒退的潮流,又有一个清瘦的老者浮现在我的面前。翻开它的临证指南医案,内心中突然涌出一种感动!一种对经方的膜拜之情!一种对温病大家叶天士的感动,更是一种感叹!正是这些人,将经方的应用达到了出神入化的境界,也正是这些人,将经方的魅力发挥到了极致!而我,无论从高老师的处方上,还是从那些发黄的文字中,感受到了这种跨越巅峰的喜悦!(写到这里,我的文字是跳跃的,欢天喜地的蹦出来的。它代表了我此刻的心情!怎一个澎湃了得!)大家不妨翻开《临证指南医案》咳嗽这部分内容,看看里面的麻杏石甘汤,叶师是一个真正懂得伤寒论的人,同时也是一位使用经方的高手!他身居苏南,我不知道是否江南的医生对于麻黄总有一种天生的敬畏,总之可以看到,叶师的案里麻黄用的不多,代之以苏叶、苏梗、连翘之品。零零总总,不可胜数。但总是活泼泼的展现给我们一个又一个的惊喜!

 

             往者不可谏、来者犹可追。我曾经想让自己做梦梦见叶天士、曹颖甫、和高建忠老师在一起笑谈中医的情景。可惜一直没有梦到。没梦到就算了,做一回白日梦又有何妨?夜梦是幻觉,白日梦也是幻觉。既然都是幻觉,又何妨白天还是黑夜呢(以下内容纯属虚构,如有雷同,除非闹鬼。)

            话说这一日,曹颖甫信步走在汾河岸边,且听风吟,且听水流。走着走着,突然看见一石桌前坐着一个郎中正在给一个病人看病,曹老看此人面貌清秀,言谈举止中自有一番清雅之气。于是驻足旁观。只见这个郎中气定神闲,左手诊脉,右手记录。诊毕,在记录的本上潇洒书方。本是同行,又恰巧偶遇,所以曹老自不免上前一观。以下是映入曹老眼帘的内容:
2010年8月1日,武某,男,15岁。

主诉:咽痛一天。

鼻塞,咳嗽,睡时呼吸音较粗。

舌淡红苔白脉弦。

处方:生麻黄3 炒杏仁12 僵蚕12 蝉衣9 浙贝母12 桔梗12 射干12 黄芩12 辛夷12

      生甘草3

四剂   高建忠


      看完之后,曹老脸上闪过一丝不易察觉的微笑。站在此郎中的右侧,欠身道:“敢问阁下,可是高建忠?”这个郎中微微一怔,同样被这个老者身上那种器宇不凡的气质所折服,遂起身拱手道曰:“学生正是高建忠。敢问老先生是?”老者笑言:“小老儿不才,江阴曹颖甫是也。”郎中一听,大为震惊。忙再度拱手行礼。起身让座。曹老接着说:“我尚有一同行挚友,现正在河中荡舟,不如我打个电话让他过来,咱们闲聊几句如何?”郎中喜道:“甚好!甚好!”

 

     不一会,从石桌的北面又过来一个清瘦的老者,年事虽高,但是目光却依然炯炯有神,走到桌前,对曹老说,小老儿跑到这里,可是清闲的紧呀!曹老笑笑说:“南阳先生当真闲情逸致,泛舟汾河。来!我给你介绍一下,这位是我刚认识的同行高建忠大夫。”郎中一听,莫非这位就是鼎鼎大名的叶天士??!!如果说见到曹颖甫是一种惊喜的话,那么此时站在叶天士的对面,就是一种无声的震撼。郎中拱手再拜,敬言:“久仰先生大名,今日一见,当真是三生有幸!”叶师忙还礼道:“同幸!同幸!”

 

     曹老拿出郎中的案本,递于叶师,说:“南阳先生,看看这个方子,似乎你我三人的缘分不浅呀!哈哈哈哈哈!!!!”叶师接过方子一看,哈哈大笑。笑罢朗声说道:“好俊的方子!”

 

     叶师又道:“我用此方,随时选药。有时替掉麻黄,或因病情需要,但内心中似乎对此药不甚青睐,君换石膏,莫非亦是如此?”

 

     郎中答道:“此两者原因皆有吧!我素喜用东垣老人之法。对于脾胃,重视尤甚。石膏本是矿石类药,且性寒,用少则罔效,量大则有害脾胃。故而有时舍其不用,另觅它药。再者,先生之好友吴鞠通老师也曾说,治上焦勿犯中焦。石膏是入中焦的,而我所替之药,比如僵蚕、蝉衣、射干则不人中焦。况且我是所治疗的咽喉疾病,多属上焦,遵此法用之颇验。或者说,在这个方子上,我用温病的理论来改善经方。”

 

     叶师点头赞许。

 

     曹老又问:“高大夫对我辈用药剂量有何看法?我看你的方子剂量也颇轻。前几天我看了一些大夫的处方,动辄十几克,甚者几十克上百克的用量。怪哉!怪哉!”

 

     郎中答道:“关于药的剂量,我觉得使用多少克是次要的,关键在于药味之间的比例,也就是相对剂量!这就好比西学中对于氨基酸的研究。也就是说,氨基酸需要按照一定的比例组合,才能最大化的发挥其组成蛋白质的效能。如果其中某一种氨基酸缺乏,即便你加入再多的氨基酸也不会产生出与之相关联的蛋白质。”说到这里,二位老先生频频点头称是!郎中接着说到:“这又好比是一个木桶理论,其实药的最大量不是决定这个药效能发挥的主要因素,而短板才是真正限制方子效能的因素!所以对于药物剂量的这个问题,我认为相对的性味之间的比例协调才是最重要的!!这又好有一比,一个高明的厨师,做出来的菜总是很清淡的,但是行家能从中品出文化,品出内涵,品出神韵来!而妄图用厚重之味道闻名于厨届者鲜有!”

 

     曹老点头赞曰:“答的妙!”

 

     叶师又问:“我或用此方治疗咳嗽,或用此方治疗肺为之郁闭之证。肺者,水之高源也!受邪气之害,水液输不焉有不受累者。病家起病急者,一日之内,或未有痰。然耽病迁延三日以上者,痰旋即而生。若用原方,奈何补救?”

 

     郎中笑笑,答曰:“叶师何必如此谦虚,您这是在考学生呀。哈哈,学生不才,处方之中,浙贝或可弥补其不足也。”

 

     三人谈论至此,手指浙贝母,相视大笑!个中妙悟,自待有缘人解之!!!!!

 


后记:我一直在用文字记录我跟师的所感所悟,其间所言,有经过高老师指点而明其理法之妙。有翻看资料而查其用方之旨。文字或许不太正规,但是真实。情结也许有些荒诞,但悉无妄言。此文置此,有待来者品评……

 


昨天下午随老师门诊,时近诊毕,进来一个20来岁年轻小伙子南某。
        主诉是腹泻2天了,每天两次。自觉腹部有下坠感,这两天吃饭也不怎么好。
        舌淡暗苔白脉弦缓。
        我一听,好家伙!可让我逮着一个补中益气汤证,于是坐在老师的对面,悄悄的在本子上给患者处方:
                党参6  白术6  黄芪6 炙甘草3 当归3 陈皮3 升麻3 柴胡3 青皮2 木香1
         过了一会,我看老师的处方也开出来了,拿过来一看。 哇!差距怎么这么大呢????老师的处方是:
               苍术 厚朴 陈皮 炙甘草    颗粒剂各一包,水冲服。开了五剂。
         等下班以后我拿着我开的方子给老师看,嘿嘿!老师看了以后送了我两个字:“庸医!”。我大为不解,怎么就成了庸医呢?
         待老师讲解之后,我才发现,可不是庸医怎么的!
        内容大意是这样的:
               老师:补中益气汤是补的吧?那么一首补益剂应该对应的是一个虚证吧?那么这个病人我们看看他是虚证还是实证?患者年轻力壮,才拉了两天。你就敢给人家用补中益气汤?
               我:可是患者的腹部自己感觉到有下坠感呀?
               老师:(当时外面正在下着瓢泼大雨)老师指了指外面,看看这个节气。湿气如此的重,患者在此时发病,很可能是吃的不合适了,导致的泄泻。况且你这也不是一个补益剂,里面还加了青皮、木香。
               我:这个是李东垣让加的,在补中益气汤后面的四时用药加减法里面就是这么说的,食欲不好加青皮、木香,青皮是陈皮的一半。
               老师:这个食不下如果是因为湿邪引起的,你把湿邪去了不就能吃了?况且《内外伤辨惑论》里是说,食不下,乃胸中胃上有寒,或气涩滞才这样加减的。在这个病人身上是否具备这些用药的指征??              
               听完之后,我就纳闷,老师的思路怎么这么清晰呢?
              老师反复强调八纲的重要性,任何一个病人来了,在医生的脑子里首先都要过八纲这一关,如果我们的脑子里没有这个意识,那么真的有可能动手便错!自己糊涂也就罢了,害的病人还得跟着倒霉!当然我这里仅仅举了一个虚实的例子,算是抛砖引玉吧,同时也希望同道在临诊之时能够意识到这个问题,那便是医生之幸!病人之幸!

 


跟师笔记之八 泄之为患日堪苦 细裁理中理中焦

 


俗话说的好,“好汉禁不住三泡稀。”在此我仅代表个人向奋斗在拉稀一线上的同胞致以最诚挚的慰问!亲爱的同志们,你们辛苦了!

今天咱们要说的正是一个泄泻案,话说此人:年方四八(32岁),细腰细腿,好一个玉面书生,这位小伙儿,零三年因溃疡性结肠炎,着实被折腾得好不辛苦!此病好生了得,这不,患者至今大便经常不成形,每遇饮食不慎及工作压力大时,便易腹泻,老是额头汗多。虽说人家经常腹泻,但是这位爷儿吃饭不错,吃的特多,可惜吃上都给拉了。

待病人诉病后老师为其诊脉、望舌,所得如下:舌暗红苔薄白脉细弦缓。

是时:庚寅年七月初六(就是2010年8月15日)

首诊分析:

1、 能吃、能拉,根源何在?

这个吃的多意味着胃好,没伤了胃,而老拉肚子意味着伤了脾了。这就是咱们中医上说的胃强脾弱。能吃而泻,胃强脾弱!这种人往往胖不了,都是瘦的。就是李东垣说的能食而瘦,胃强脾弱。为啥他瘦了,吃进去的有用的东西,脾不给他运化,都扔了。尽管胃在这里的腐熟功能很强,但他白干。他这边干完了,脾不为胃行其津液!

2、 令人兴奋的舌脉!

好!舌苔薄白,这是个好事!咱们见到的脾虚病人,很多时候舌苔偏多、偏腻。只要逮住一个薄白的病人,经常能让医生特兴奋!因为能补了呀!舌苔偏多的时候你补不进去。这个脉也不是实脉,是个虚脉。

处方:

党参
炒白术 干姜炙附子

木香
黄连
炙甘草


七剂,水冲服,日一剂,早晚分服。

(这里的药用的是颗粒剂,取常规用量,各一包。)

方解:这用的参、姜、术、草、附子。附子理中汤!又把香连丸合进来。就成了附子理中汤合香连丸。

徒问:为啥合上香连丸?

师曰:还是考虑到这个溃疡性结肠炎!溃疡性结肠炎在某种程度上会出现类似于痢疾的症状。他和单纯的脾虚泻,即溏泻不一样。溏泻一般是从脾虚呀、肾虚呀、寒呀、湿呀这几个方面考虑,但是一旦有痢疾的可能,咱们治疗的时候,经常会想到“湿热”这两个字。这让我们考虑到有没有这种可能?于是在附子理中汤里面佐用一点香连丸。这样并不坏事。

理论上来说很多学者不主张西医的病名影响中医的辨证处方,但实际在临床辨证上我们有意无意的去考虑一点西医某一个病的基本病机(当然他不能占了主角),从临床上来看,还是有助于提高疗效的!并不全是坏事,当然如果你反客为主、本末倒置的话,那就全坏了。咱们现在批评中西医结合,批评的的是拿西医的病名来辨证分析治疗,这种批判主要是基于他的这种本末倒置!但是咱们不能百分之百的一概都抹杀了!

方效:二诊,就是七天之后(2010.8.22),病人说吃上有效。但三天前突然发热(1天)。舌暗红苔白脉细弦缓。

二诊分析:

1、 吃上“有效”。

这说明咱们这种分析是对的!方证是对的!

2、 神秘的突然发热?

三天前患者突然发热。虽然只发了一天热,尽管他用了点治感冒的药好了!这个发热,从病人的角度来说,他可能认为自己就是感冒,和这个病没关系。但是从医生的角度就应该考虑一下,这个发热和用药有没有关系?毕竟我们这儿用的是附子理中汤,用的热药呀!当然如果是你用错了,阳证用上阳药,这个发热会是持续的,不会一天就没有的!但是在你用附子理中汤的过程中,出现了一天的莫名其妙的发热(后来就不发热了)你不觉得奇怪么?有没有这种可能,这个发热时阳气来复的一种表现。喝上附子理中汤,阳气一来复,正邪一交争,发热了。等正胜了邪,就不热了!是有这种可能的。当然咱们没有任何证据,仅仅只是猜想而已。

3、多了一点的“舌苔”在暗示着什么?

这个舌苔我们要特别注意!到这里的时候比前面的薄白多了一点。那么从这个信息反证回来,我们前面用木香和黄连是正确的。我们用上木香、黄连清肠道湿热仍然会让舌苔多一点,看来我们前面附子理中汤用的还是有点过早!

处方:

党参
炒苍术
炮姜
生牡蛎


鸡内金 生甘草


七剂,水冲服,日一剂,早晚分服。

(这里用的药同上,都是颗粒剂的常规用量,各一包,以下均同。)

方解:这个病治疗到这里,问题是,咱们仍然没有看到任何热象。所以就稍微把它变了一下,把白术变成苍术,去湿邪。把干姜变成炮姜,止泻。

徒问:为啥这一次用炮姜不用干姜了?

师曰:主要是第一次不想让这个邪给收住,如果里面有湿热等邪的话。你用上干姜他还有温通的作用,但是如果你用上炮姜,他就给敛住了,不利于湿热的去除。

徒问:这里去掉附子的意义是什么?

师曰:之所以去附子,可能也考虑到,这个发热和咱们的用药有没有关系。因此温通、温振的药,咱们稍微悠着一点用。

方效:三诊,再七天之后(就是2010.8.29)患者说大便基本成型,舌暗红苔薄白脉弦缓。

三诊分析:而再往下走的时候,第三次来的时候说,大便基本成型了。大便基本成型了这说明上方中咱们用炮姜、用牡蛎这个思路是对的。

处方:

党参
炒白术
炮姜
生牡蛎


鸡内金 生甘草


七剂,水冲服,日一剂,早晚分服。

方解:这个舌苔看起来又是薄白苔。那么既然你变成薄白苔,那么咱们继续把苍术改成白术。白术是炒白术,因为病人这个病是泄痢。

方效:四诊,又一周过去了(2010.9.5),近眠差,有反复,舌暗红苔薄白脉细缓。

四诊分析:

1、
是否该担忧的“反复“?

再往下走,整体情况还可以,就是碰到事情的时候及其它诱因的时候多少有点反复。这没关系,在这种慢性病在治疗过程中有点反复是正常的。

2、
再度让人兴奋的舌脉!

舌苔同三诊一样,仍然是薄白的,脉是细缓的,这是典型的一个中焦虚寒的舌象和脉象,理中汤证的舌象和脉象应该是舌质淡暗、舌苔薄白,脉细缓。如果这个舌质稍微再淡一点,那么这就是一个典型的理中汤的舌象。

处方:

红参
炒苍术
炮姜
生龙牡

焦神曲 炙甘草
茯苓


七剂,水冲服,日一剂,早晚分服。

方解:这里由于他出现了典型的理中汤的舌象和脉象,那就不客气啦!用药由党参变成人参。党参和人参相比,党参比较柔弱,人参比较刚燥。就是柔和刚的区别!人参即能补阳气,也能补元气。并且用的就是红参。

在这个基础上,仍然用的理中汤,用的炮姜,用的炙甘草!

徒问:为什么舍鸡内金不用,而换上了焦神曲?

师曰:你看咱们前面加的是鸡内金,而这里加了一味温中的焦神曲。为啥要加温中的焦神曲(包括前面的鸡内金也是一样的)?中焦弱,中焦虚寒。他本身腐熟、运化的能力就不足。这儿加生龙牡是因为最近睡觉不好,等于是理中汤加龙牡。

方效:五诊大效,患者诸证悉平,嘱停服中药,理中丸善后。

总按:以上是高老师对于一个腹泻案的解读,从高老师的解读中我们可以感觉到,老师的用药特别的细腻,辨证与用药丝丝入扣,每一味药都有它要行使的职责。或许这就是易水学派的魅力所在吧!后世对于张元素的评价中,有人说张元素对医学最大的贡献是对于药物学的研究。一本《汤液本草》揭开了易水学派用药的神秘面纱。学生自入高老师之门,为自己能够目睹到这种超凡的意境而窃喜,细腻之处,匠心独运。意境,意到心自然就到。行文至此,用张锡纯的一首诗(《意境》)来做个结尾吧:

 

 


             僻处深山不厌深,


山花山鸟伴闲身。


开轩朗朗三更月,

 


写在前面的话:

学习高老师的医术,真的不容意。有时候用起来那叫一个立竿见影,但是有时候,这些方药好像认生,在老师手里耍的是虎虎生威,但是在我手里就成了一头倔驴。牵着不走,打着后退的。明明是这个证,明明辩证是这个方。神奇之法,不得奇妙,如同枯叶。再说就是古人,凡事能留下书的,真都不是吃干饭的。之前我还象征性的藐视一部分医家,现在此心不存也。书归正传,咱们开始。


恰似那最饿的时候,最不恰当出现的诱惑:

事情发生在昨天中午,整个上午我沉浸在暖洋洋的阳光中,快到中午的时候,我给我的师弟夏某(中文全称:夏津滨。整个事件当中一个很重要的关键人物。)打电话,让他给我带点饭回来,记得那时是十一点多,我先是发了一条短信。结果十二点多的时候这小子给我打了个电话,问我吃面还是大米?我说大米。放下电话之后我就开始了漫长的等待。时间一分一秒的过去了,转眼快到了十二点半,我想,哎,要不起来等等吧!于是我就欢快的从被窝里爬了出来,坐在桌子跟前,准备开始我今天的午餐。想想,反正也是等着。于是我就顺手拿起手边的一本书《古今名医临证金鉴》,翻开浏览浏览。还是从背英语单词那里养成的优良传统,从第一页开始读。先是张景岳,再是李中梓。这两个人没有给我太深的印象。第三篇是喻昌的,之所以对这个人多了几分关注,是因为曾经读《医学衷中参西录》,张锡纯说他当年就不咋地会用小青龙。效果平平。后来他烦恼呀,就看后人的书。等读到喻昌书中对小青龙的论述时候,大发感慨,他说我要是早能读到如此高论,何愁耍不动青龙。于是我也就多留意了一下。

书中有段论述咳嗽的话引起了我的注意,这样写道:“请申之,岐伯虽言五脏六腑皆令人咳,其所重全在于肺。观其下文云:皮毛者,肺之合也。皮毛先受邪气,邪气以从其合也。其寒饮食入胃,从胃脉上至于肺,则肺寒,肺寒则内外合邪,因而客之,则为肺咳,此举形寒饮冷伤肺之一端……”

看完了我就开始思考,果真咳嗽就能这么得上么?这个时候已经一点多了,我的妈呀,这个重色轻友的家伙,就知道陪女朋友,把我饿得前胸贴后背的。在一点十五的时候,这个家伙可是终于来了,带了一份茄子炒肉盖饭。按说平时我吃一份没有问题,可能是因为饿得时间太长了,我吃到一半多的时候吃不动了。饱了!这时候有点口渴,恰好吃饭之前没有倒水,心里也不想动弹,转念一想,正好也可以验证下喻昌老师提到的这个事情是真是假!这就是潘多拉的盒子,于是我随手抓起水杯,喝了一大口。大冬天的,试试就罢了。多喝几口,我还真没有那个想法。本来我就没觉得会有下文。

但是不幸的事情开始了,喝了水不到十分钟,嗓子有点痒痒,而且一痒痒就想咳嗽那么一两声。开始咳嗽也不是很严重,所以我也没有当回事,下午照样去了实验室。可是随着天色的暗淡,咳嗽确是声声加剧,丝毫没有减轻的迹象。我想可能不妙。但是因为也不是很严重。所以也没有太多的关注。

嗓子痒痒最无奈,咳嗽声声震破头:

华灯初上,夜,宁静的包容着喧闹。

宿舍里的我,不得不重视这个该死的症状了,因为每咳嗽一声,我的头好像被石头敲打一下。疼啊!于是我要想办法,想到老师平时用干姜、细辛、五味子。可是大晚上的,我也没有呀。谁知道当时脑袋怎么想的,一个名词反应出来“大蒜”。对,辛散出这点风寒邪气。于是我一口气吃了五瓣大蒜。辛味是够了,但是邪气似乎没有妥协的意思。

这个时候我又盯上了我夏天泡的大蒜醋。想想,大蒜当干姜细辛来辛散,醋当五味子来收敛。于是喝了好几瓶盖。当时有那么一点点效果,本来我以为此病就此可愈呢。结果好景不长,此邪非常顽固,丝毫没有想走的意思。无奈、无语的我再次转移了注意力------我的柜子上放了半瓶白酒。

哈哈,当时想,用酒来散邪,怕你不走?于是我就对着瓶子开始喝。不知不觉零点十分了,咳嗽依旧,酒已经快见底了!此时我已迷迷糊糊了。想想算了,不喝了。此邪如此顽固,再喝也只是徒增湿热罢了!

于是翻身上床,卧下之后,嗓子异常的敏感,但凡呼吸,有气流通过,就忍不住的咳嗽。还好我喝了点酒,此时也很困乏。醒来的时候是今天早上八点。身上还有发热,头痛的很,咳嗽声声,而且还想吐。我想,必须得用药来解决了。

一剂汤药入我喉,随之冥眩祸福兮:

于是乎,我开始给自己看病,摸着脉是滑的,带点浮像。舌苔是白的。

一看八点了,就去了医院门诊,找了一张处方,开了如下方药:

生麻黄  炒杏仁  僵蚕  蝉衣  桔梗  射干  生甘草  各一包

水冲服,顿服!

其实当时我想的是就开个三坳汤,省钱呀。后来想想,这是有风痰呀,于是加了僵蚕和蝉衣。又想嗓子这么不利,又加了桔梗射干。等我加减完的时候,看过我之前写的麻杏石甘汤的朋友可能会看出来,哦!这不就是高老师的麻杏石甘汤么?呵呵
但是其中还有一点我遗漏了,有心的朋友可以看看。

开了这个方子,我直接在颗粒剂药房边上的水罐那里接上热水。把药冲了。因为想到星期一需要做实验用抗生素的药瓶,于是我就去了住院部。人家九点半配完药,看看还有半个小时,于是我就坐在微波炉边上等着,边等边把药喝了。

服药后不到十分钟,我突然觉得怎么这么痒痒呀!最明显的感觉就是眼睛,当时我就觉得眼睛看东西费劲。我就一个劲的揉。然后是脖子也痒痒。然后就是脚丫子。当时痒痒的很,我也顾不上什么斯文不斯文了。脱了鞋,拽下袜子就开始挠痒痒。挠一会还得揉眼睛。然后打喷嚏,流鼻涕。这样持续了二十分钟左右,诸症悉除,一身豁然。

嗓子那种痒痒的感觉没有了,整个呼吸不再担心喘气过猛引起咳嗽了。个中奇妙,一言难尽呀!

开始其实我也担心,我这是怎么了,药物中毒还是过敏?我想也不能呀,颗粒剂,还都是一包。没有一味毒药。剂量让有的猛医看见都寒碜。这时候突然想到人家小鬼子说的冥眩反应(我相信小鬼子肯定是从咱们祖宗那里学来的,只是我还没有找到是谁说的,但是我怀疑是朱丹溪,因为这位爷对日本时方影响非常大。)所谓:药不冥眩,其疾弗除。我可真是开了眼了。若非亲身经历,断不敢轻信。

后记:

这对于我来说算是因祸得福呀!

跟师所学能用上,确实是让人兴奋的事情。我只喝了一副药,当我现在在这里编辑帖子的时候,邪去十分之九了。我就早上喝了一副药,然后调养了一天,侯气来复,等我躺下侯气来复的时候,突然发现没有吃饭,怎么可能会有援兵呢?于是拿起两个干巴馒头,兑着热水,吃了大半个。躺下静候胃气。中午也是白水馒头。但是我发现这是不对的,因为等到下午的时候,我发现我都饿得哆嗦了,一碗鸡蛋汤下去,又吃了一份白菜,再加一个馒头。其实我也知道得少吃点,但是饿到这个份上,实在是把持不住呀!这不,刚吃完的时候,肚子里给我疼了两阵,现在一切安好。

高老师笔下麻杏石甘汤,用之得当,真乃攻城掠地之虎将也!

 

2011年3月12日,星期六,天气 晴:
下午,
同仁堂,
陆陆续续的来了几个病人。
一个老人,
老太太就问我能不能看失眠,我一想,高老师门诊上不乏有好多顽固的失眠患者。
我说:我能看这个病,您进来说话吧。
老大娘71岁,天津人。失眠十一年。每天如果不吃安定,片刻难以入睡。
这个病怎么得的?
话说十几年前,大娘得了糖尿病,去山大医院检查。大夫看了一下,说大娘这个是糖尿病足。
如果不住院治疗的话,可能就要截肢。老太太一听,哎呀妈呀!这可吓坏了。
用她的话说:我回去以后天天盯着自己的脚丫子看呀。天天就愁呀!吃不好饭,睡不好觉。
这么折腾了几年,生生的就坐下了这个失眠的病根。
现在自己也明白了,道理也都懂了。但是就是自己控制不了自己。
结果现在是个啥情况,得了糖尿病的脚丫子还好好的,自己天天不吃安定睡不着。
每天睡醒了也是昏昏沉沉的。
还有一个毛病就是老人说,自己好多年都不会大便了,肠子就不会蠕动。
自己买了个洗肠子的机器,天天洗肠子,才可以大便。
老人很瘦,
舌苔白腻,脉滑而有力。
当时我就想到,老师治疗失眠会用一个方,温胆汤加减。
况且这个老大娘的舌苔还是有点多。
于是处方:陈皮12克,姜半夏9克,茯苓12克,枳实9克,竹茹12克,生尨牡各30克,夜交藤18克,鸡内金9克。四剂,水煎服,日一剂,早晚分服。


2011年3月14日,星期三,天气 晴:
今天晚上,接到一个电话。
是范大娘的,她说:冯大夫,我给你汇报下情况。(听到这里,我还以为是好消息呢。)说我吃了你两服药了,现在没有什么不好的感觉,但是好的
感觉也是一点也没有。
我说:您把这四副药吃完,咱们周四再看。
我说的很镇定,但是我知道,大娘的这个顽固性失眠,
我用温胆汤的境界还是不够,又想给大娘见效,增加她的信任度。
于是
回到我的窝,
我就开始想,如果周四大娘说一点效果没有,我该怎么办。
忽然我想到,老师治疗失眠有一张方子,
对付这种顽固性的。
对,就是这张方子。
我不放心,又查了一下老师的病案,确实是这个方子。
而且,从这个大娘跟我诉说病情的状态来看,这个人非常的在乎自己。
哪怕是身上一点点的变化,她都会无比敏感的给他放大。
于是,我决定用这个方子,作为我对大娘这个失眠的必杀技!
两夜无话......

2011年3月17日,星期四,天气 晴:
今天上午,我就在盼着大娘来。
九点多,大娘来了。
还是抱着那条狗。
大娘说:冯大夫,我跟你说呀,我吃了你的药,不像吃了有的大夫的药,好嘛,吃上以后我小腿都肿了。
我心里把这个当成是对我委婉的安慰吧。呵呵
我又跟大娘说了 很多,我说:您这个失眠的确很顽固。我回去以后又查了好多资料。
最后我决定用这张方子给您试试。您最好能坚持吃上七副。如果还是没有动静,那么凭我的水平是不可能治好你这个失眠的。
那么我在给您请高人出手。
于是我再次摸了老人的脉:滑而有力。
又看了老人的舌:苔少了一点。
处方:桃仁24克、柴胡9克、香附6克、木通6克、赤芍9克、半夏6克、大腹皮9克、青皮6克、陈皮9克、桑白皮9克、苏子12克、生甘草15克。
开完处方,我问大娘先开几幅,大娘问这个药贵不贵?
我说:我也不知道,我能做到的是,能给你用3克,我不给你用6克。但是如果您真的需要这个药,我不会因为它贵而不给你用。
我能做的就是选择我辨证后认为最合适的药开给您。
这是我治疗这个大娘失眠的最后一招,我心里真的是担心加忐忑......

2011年3月18日,星期五,天气 晴:
今天白天没有大娘的电话,
我在担心,可能我失败了。
晚上,
在某个小饭馆。
电话响了:喂,你好!
电话那头:是冯大夫么?我是你范大娘。我给你报告个好消息,我吃了你那个方子,很好。
我:真的么?我很高兴!(当然,这几个字远远表达不了我当时激动的心情。但是大家都是有文化的人,怎么也得装的矜持一点吧。哈哈)
范大娘:是的,您下课了么?我上午想给你打,怕你忙,就没打。我中午想给你打,怕你休息,也没敢给你打。我晚上实在忍不住了,我就给你打个电话,汇报下这个好消息。
你明天还来么?
我:来。
范大娘:那好,等明天咱们见了面再说。
......

2011年3月19日,星期日,天气 毛毛雨:
今天早上醒来,回忆了一个非常郁闷的梦。
梦见我把下午的门诊当成晚上了。
还对着镜子臭美呢,突然发现表示六点十五了。
于是我无比悔恨的给店长打电话,结果是店长老公接的,说她不在家。
我骑上电动,飞奔而出......
于是我就醒了,当我意识到这是个梦的一刹那,我高兴的乐了。
还好,没有晚了,要不然就看不见范大娘了。
下午,门诊。
四点半以后,
范大娘来了,
还是抱着那只小狗,不过狗狗的发型换了。
范大娘见了我很高兴。
她说:前天晚上,她熬好药,十一点左右的时候喝上药,想着等会再吃上半片安定,看看睡觉怎么样。
就这样等着等着,安定片还没等上吃,范大娘感觉到了困意,于是她索性就躺下,这一躺下就到了半夜三点半。
用范大娘的话说,这三个半小时是她这十年来第一个深睡眠。
三点半醒来迷迷糊糊的还不想睁眼,这一觉又到了八点才起来。
范大娘这个高兴呀,早上起来心情那个好就不用说了。
这不,人家一高兴,给狗狗的发型都换了。
我记得“头发”长的能遮住眼睛的小家伙,现在一个精干的小平头。哈哈
结果范大娘一高兴,昨天晚上又失眠了。心里又开始有些担心了。
我说:不要紧的,起码我们现在已经看到了希望。
于是,前方将木通加了3克,这样就和原方一模一样了。
前面因为担心木通的毒性,不敢用到九克。
后来问了一下抓药的哥们,说都是川木通。

2011年3月26日,星期六,天气 晴 大风:

本来周四就应该续写这个案了,可是当时忙于写综述,推迟了两天。
先说说上周四吧,
大娘上午来了,表情很苦恼。
我问怎么了,大娘说:吃了您的药,每天能睡五六个小时。
我想:这不错呀。那你这是苦恼什么呢?
大娘苦恼的是每天早上起来之后有种空荡荡,轻飘飘的感觉。
或许我们还挺喜欢这种感觉的,但是对于一个七十一岁的老人,这种感觉似乎很可怕。
我问入睡困难不?
大娘说入睡不是很快,大概一个小时左右才能睡着。
我本来想在癫狂梦醒汤的基础上做个加减,但是当时没有思路。
就换成了柴胡温胆汤。加了龙骨和牡蛎。
开了两服药。
今天大娘来了说,吃了您那个药,感觉能睡。
而且睡的也挺快,但是有个缺点,就是睡的时间短。
几个小时?十二点睡下,大概凌晨四点醒来。
醒来怎么办?那就再吃上半片安定,然后就能睡到七点左右。
起来感觉还可以,也不怎么难受。
我就想,这两个方子都能让她睡着。
只是时间问题。怎么办?
我当时也不知道怎么办了。
于是我说:最开始的那个方子,抓三服,粉碎。分成七份。最近这个方子,抓三幅,粉碎,分成七份。
泡十分钟,熬五分钟。先喝第一个方子,时间在晚上七八点。
再喝第二个方子,时间在晚上十一点左右。
先这样试试,下周四再看疗效吧。

这个病案还没有完,下周四续写此案......

 

文件夹24 dsc07919

张某,男,14岁。2011年4月17日初诊:

痰多近半年。

进食时喜饮水,双下肢有湿疹。

苔薄白腻脉细弦缓。

姜半夏、厚朴、炒苏子、茯苓、僵蚕、蝉衣、桔梗、浙贝母、生甘草  七剂 水冲服

2011年5月1日二诊:

有效,舌红苔白脉细弦缓。

上方去半夏加陈皮  七剂水冲服

2011年5月8日三诊:

痰不多,遇冷痰多,湿疹好转。

舌红苔白脉细缓。

生苍术、厚朴、陈皮、鸡内金、僵蚕、蝉衣、生薏仁、炙甘草 七剂水冲服

2011年5月15日四诊:

渐无不适。

舌尖红苔白脉细缓。

上方加竹叶。

(上述方药的剂量根据医院药剂科中药颗粒剂的剂量而定,除非特殊标注,所写剂量均是一包的剂量。这个剂量的单子,后面会用数码相机拍照后上传)

病案分析:

1、首诊,本案上有痰多,中有苔腻,下有湿疹,据理分析,乃脾胃为湿所困,但是这里面有一个问题,就是为什么进食的时候喜欢饮水?脾胃伤于湿,不能化湿为津液而布散全身,身体得不到津液的滋养固缺水,所以在进食的时候喜欢饮水,但究其病因,当饮不解渴。

2、首诊为什么选的是半夏厚朴汤而不是二陈汤?也就是说半夏厚朴汤和二陈汤的辨证要点的区别是什么?

3、二诊在半夏厚朴汤得效的基础上,痰多有减,固去了半夏,换成理中焦的陈皮。

4、三诊持续好转,痰已不太明显,只是在遇冷的时候痰多。为什么在遇冷的时候痰多呢?说明脾家还是为湿邪所困,遇冷加重,则痰又多。在这个基础上,湿疹也跟着好转,所以从祛痰为主变成健脾燥湿为主,到了这一步,方子就变到平胃散上来了。或者说老师在二诊去半夏加陈皮的时候,已经想到了下一步的变化,致使三诊的变法在情理之中,自然而然的变过来了。

5、到了四诊,患者已无不适,但见舌尖红,老师加了一味竹叶来清心火。此防患于未然之举。

 

按语:

对于疾病的治疗,这几天我一直在思索一个问题,是什么让机体恢复了健康,是药物还是我们身体里某些未知的功能。

举一个例子,患者说大夫,我脾胃不好,肚子胀,老拉稀,吃饭不香。然后我一看,舌淡红苔白腻脉细缓。这个时候我会再根据辨证考虑是不是平胃散证。

一个问题就是,为什么这个患者容易出现这个症状,而其他人不容易出现。这其中固然有体质的因素在里面,但是除外体质,我们人体当中应该还有一套抑制这些症状出现的“自身诊疗系统。”就是当这个脾湿不甚的时候,我们的身体能主动的将这些病邪按照一定的路线排出体外(一个最简单的现象就是当我们的体表不甚被刀划开一道口子,过上一段时间就自己愈合了。有的人愈合的快,有的人愈合的慢。这就是集体自我恢复功能最好的明证)。那么我们在治疗疾病的时候,如果能找到这个机关,或许就可以每获四两搏千金的神效。

今天翻开老师的医案,看到这一则的时候,突然觉得这和我这几天想的问题不谋而合。一个很平常的案!痰多,湿疹。而我们身体的脾的功能即是造成这个问题的原因,也是解决这一问题的机括。在这种“实”的“痰、湿”面前,与恢复脾胃功能相比,化痰和祛湿显得不那么重要了。而这么做,就此案来看,疗效是肯定的。三诊清清淡淡的平胃散,恢复了脾气的升清功能,最终湿疹消失无踪。(思考的不成熟,望各位老师、同道批评指正。)

      


跟师笔记之十二  小儿发热案一则


方士,不可废方证之绳墨

医生,切莫忘医者之仁德

 

 


2010年11月3日,星期三,天气 晴:

 

这个没有雪的冬天,是让许多孩子的家长苦恼的冬天。

他,八岁。

瘦瘦的,长得很可爱。

我确定我见过他很多次了。

因为我清楚的记得他的耳朵后面有一颗红色的痣。

老师:孩子怎么了?

他妈妈:大夫,我家这个是扁桃体炎,这两天又发烧了,浑身没劲,蔫了。

老师:吃饭好不好?

他说:还可以。

老师:大便怎么样?

他妈妈:这两天大便倒是有点干。

小家伙无辜的看着大夫,老师诊完脉,记录:舌质红,舌苔中后黄腻,脉细带弦。

没有直接处方,而是检查了扁桃体,记录:未见异常。

处方:厚朴6g、炒槟榔9g、黄芩9g、草果6g、炒莱菔子9g、柴胡9g、僵蚕9g、蝉衣9g、酒军9g、生甘草3g,3剂 ,水煎服。

孩子的母亲拿到处方,似乎不放心,问道:大夫,我家孩子的扁桃体没事吧?

老师淡淡的回答:我不知道你的这个扁桃体炎是谁给诊断的,但是我看到的扁桃体的确是好好的。

我想这个母亲走后可能还在疑惑,我家孩子到底有没有扁桃体炎呢?同样是医生,怎么得到的结论相差这么大呢!

疗效或许是最好的答案吧,希望周日快点到来……

 

2010年11月7日,星期日, 天气 晴:


……

昨天晚上,我梦见了那个孩子。

今天早上,门诊大厅,长长的队伍旁,我看到了这个孩子。

看来,夜有所梦,日有所见。

老师:孩子现在怎么样了?

如果说上次这位母亲是带着疑惑走的,那么这次,她是很愉快的在和医生交流。

他妈妈:大夫,你上次开的方子,我家孩子吃了一副药烧就退了,现在感觉浑身轻松。您看看,再给孩子调调!

孩子的妈妈没有再提孩子扁桃体的问题,只是在一旁安静的看着大夫诊脉。老师记录:舌质淡红,舌苔白,脉细带缓。

处方:姜半夏9g、陈皮9g、桔梗9g、茯苓9g、射干9g、浙贝母9g、全瓜蒌12g、僵蚕9g、生甘草2g,4剂,水煎服。

临走的时候,孩子的妈妈问:大夫,吃完这些药还用不用来了?

老师回答:好了就不用来了。

孩子拉着妈妈的手走了,希望不用再来了……

 

2010年11月11日,星期四,天气 晴:

 


传说中的光棍节,

月色下,

操场上的出双入对的人却胜平日的好几倍。

今天那个小孩子没有来。

我想,他现在可能正坐在电视机前看动画片呢。

此刻,

正翻开前面的记录,对着这个达原饮思绪连篇……

达原饮,出自吴又可之手,载于《瘟疫论》中,原方:槟榔、厚朴、草果、知母、芍药、黄芩、甘草。

用吴老的话说:“槟榔能消能磨,除伏邪,为疏利之药,又除岭南瘴气;厚朴破戾气所结;草果辛烈气雄,除伏邪盘踞。三味协力,直达巢穴,使邪气溃败,速离膜原,是以为达原也……。”

至于后面的知母、芍药、黄芩和甘草,老师没有用。

于是我问:这还是达原饮么?

吴又可答道:“以后四味,不过调和之剂,如渴与饮,非拔病之药也!”

看来,临证用方,既需得其制方之旨,又需能妙手擅裁,其效必彰。

说到妙手擅裁,古人更是智者见智。

罗知剃说:凡是后人用前人的方子,“就好像是拆了旧房盖新屋,你不经过匠人之手雕琢,是不会成功的!

罗浩在《医经余论》中说:“是知古人用方在人之变化耳!……夫岂执泥于药品,执泥于病症者,所可同日语耶?”

徐大椿在《医学源流论》中说:“能识病情与古方合者,则全用之;有别症,则据古法加减之;如不尽合,则依古方之法,将古方所用之药,而去取损益之。必使无一药之不对症,自然不背于古人之法,而所投必有神效矣。”徐老说的实在呀,可是今人连古方原方尚且不识,更无论加减了。

老师的临床用方让我感受到了这一点。

达原饮是治疗瘟疫的,老师这里挪过来治疗发热,机巧在什么地方呢?

这个孩子真的是扁桃体炎么?

发热后的这个二陈汤?

……

 

2010年11月14日,星期日,天气 晴:

 

晚上,

老师门诊。

 

学生:老师,达原饮是用来治疗瘟疫的,您这里用来治疗小儿发烧,我不太明白。

老师:达原饮退烧是特快的,要比甘露消毒丹退烧来的快的多了。我们临床上不必要非得见到瘟疫才用。

 

学生:那老师您觉得达原饮证的辨证要点是什么呢?

老师:病人舌苔一定要腻。

 

学生:老师您前面提到甘露消毒丹,那么您什么时候用达原饮,又什么时候用甘露消毒丹呢。

老师:选用这两个方子有一个很重要的使用指证就是苔腻。

      达原饮证典型的症状是苔厚腻,而甘露消毒丹典型的症状是腻就行了,不一定厚。但有时候这个腻和厚的界限并不是截然分开的。


学生:老师,患者的母亲来了就说,我家孩子扁桃体炎,而您检查了扁桃体后写的是未见异常,这是怎么回事呢?

老师:说扁桃体炎这是外面的医生老这么说了。专科医生一看扁桃体没事,就不去理会她怎么说了。

      不管这算不算善意的恐吓,但是那些以盈利为主要目的医生如果能不这么吓唬病人,吓唬孩子,不用消炎药折腾孩子,也许孩子的身体比现在会更好一些。

 

学生:二诊,患者服药,一剂热退。老师接方为二陈汤加减。可是二陈汤是中焦和胃化痰的呀!

老师:这体现了一个治病的理念,就是说当我们面对一个外感病,症状一控制,接下来需要走到中焦上。

      这种发热了、咳嗽了、嗓子疼了,这都是肺系的病变,那么我们从肺系往中焦走的时候,我们不能一下子走到中焦上!

      我们看二诊的处方,桔梗、甘草、射干、贝母、瓜蒌、僵蚕这是化痰清肺、理肺的,因为肺家的痰热!

 


跟师笔记十三 读《临证传心与诊余静思》1
本帖最后由 冯文全 于 2011-7-26 22:37 编辑


此读《阳布津行,咳止便畅》一文记:

原文:

 

咳嗽难医,尤其是久咳和反复咳嗽,这是古今医家共识。笔者在读清代医家黄元御所写的《四圣心源》时,注意到书中治疗咳嗽只有一证一方,原文是这样的:“咳嗽之证,因于胃逆而肺寒,故仲景治咳,必用干姜、细辛。姜苓五味细辛汤:茯苓(三钱),甘草(二钱),干姜(三钱),半夏(三钱),细辛(三钱),五味(一钱,研)。煎大半杯,温服。其甚者,则为齁喘,可加橘皮、杏仁,以利肺气。若肺郁生热,加麦冬、石膏,清其心肺。若胆火刑金,加芍药、贝母,以清胆肺。劳嗽吐血,加柏叶,以敛肺气。若感冒风寒,喷嚏流涕,头痛恶寒,加生姜、苏叶,以解表邪。”一代大医黄元御为什么如此治咳?

 

 


体会:

 

这段文字,老师首先带我们与黄元御做了一次穿越时空的交流。黄元御治咳嗽用“姜苓五味细辛汤”,此亦是“比证立方之道”。

这段文字选自《四圣心源》杂病解上的咳嗽根结。

黄师的题目起得有意思,标题较“咳嗽根结”,顾名思义,此段文字道出了咳嗽的根结,所谓根结者,根本也。

如老师在段尾的一句设问,“一代大医黄元御为什么如此治咳”?

首先定位,咳嗽是哪儿的病变?

虽《内经》说“五脏六腑皆令人咳。但是在这里,黄师认为“咳嗽者,肺胃之病也”。

咳嗽因何而作?

黄师伸出右手往下一划,说“胃土右转,肺金顺下,雾气降洒,津液流通,是以无痰。呼吸安静,上下无阻,是以不嗽”。这本是肺胃的自然秩序。一旦这个秩序被打破,那么胃土上逆,肺无降路,雾气壅塞不下(注:黄师在这里反复提到“雾气”,精微入肺,化为雾气,洒陈于五脏六腑。正合“治上焦如雾,非轻不举”之说),故痰涎生,呼吸壅碍而咳嗽发作。

咳嗽,胃怎么就不降了呢?

还是让黄师自己来回答吧,说胃之所以不降,都是因为胃阳虚。脾生湿,胃化燥。若燥敌其湿,则胃降而脾升;若湿夺其燥,则脾陷而胃逆。既然脾湿胜了胃燥,则气滞痰生自然为情理之事。此方中所以用茯苓、半夏、甘草之“根结”。

咳嗽之“饮”何来?

黄氏版的《素问。咳论》说“寒饮(包括寒食)入胃,从肺脉上达入肺则肺寒”。肺寒,此时若内外合邪,则为饮为咳。故老师引此段文字之首句便是“咳嗽之证,因于胃逆而肺寒,故仲景治咳嗽,必用干姜、细辛”,实际上还应该有五味子,虽然黄师在这里没说,但是他出的这张方子里有这味药。

说到这里,不仅多说一个话题。按照这个理论,我们夏天喝的“冰镇可乐”、“冰镇矿泉水”、“冰镇雪碧”等等的“冷饮”都会随着肺经而入肺,另人肺寒。若再与外寒内外合邪,则人咳嗽。此所以夏日小儿有咳嗽者,师用小青龙以通阳化饮之故。

尽管黄元御在这里写了很多理论性的东西,但是细细的看这张方子,如果我们试图从脏腑辨证来解释的话,可以隐约感觉到这是治胃和肺的。

如果我们从病因辨证来理解的话,此方为治痰和饮的。即“胃家痰,肺家饮”!

 

 

 

原文:

 

读及清代医家陈修园的《医学实在易》,见有“本病无一定之方,然水饮二字,为咳嗽之根。”一句,恍然大悟。

 

 


体会:

 

陈修园在《时方妙用》中说“咳嗽症,方书最繁,反启人多疑之惑。其实不若虚实二症,实者,外感风寒而发;虚者,内伤精气而生也。总不离乎水饮。金匮以小青龙汤加减五方,大有意义。小柴胡汤自注云:‘咳嗽。去人参加干姜、五味子’。人多顺口读过,余于此悟透全书之旨,而得治咳嗽之秘钥”。

看来陈修园此处的“秘钥”就是老师在原文中提到的“然水饮二字,为咳嗽之根”。

 

 

 

原文:

 

此后,笔者在临床上惯用小青龙汤方治疗久咳和反复咳嗽,取效颇佳。

 

 


体会:

 

老师的这句话实实在在的从临床中得来。笔者亲见用此方应手而效者,不胜枚举。此处不必赘言。但这句话中的“久咳”和“反复咳嗽”却颇值得玩味。

多久的咳嗽算久咳?多久发作一次的咳嗽算反复咳嗽?

对于这两个问题的回答,我们不妨从老师书中提到的这则病案中寻找答案。

原文:“冯某,女,48岁,干部。2007年12月14日初诊。主诉近1周来咳嗽较甚,呈发作性、痉挛性咳嗽,影响睡眠。痰粘不利,咽痒不舒,纳可,便秘,不喜饮水。近几年来每年冬季咳嗽缠绵”。患者的咳嗽不是几个月,而是几年,且冬季较为严重。这符合老师“久咳、冬咳为沉寒饮停的说法”。而反复咳嗽,指的是这个咳嗽呈“发作性、痉挛性咳嗽”。

 

 


原文:

 

本案中,咽痒为风邪残留,发作性、痉挛性咳也可佐证;久咳、夜咳、冬季咳为沉寒饮停,不喜饮水、脉沉弦也可佐证。因此治疗取用小青龙汤方祛风散寒,通阳化饮。痰粘不利非小青龙汤证表现,考虑有风邪、沉寒郁津化痰化热可能,故加用僵蚕、蝉衣、射干、浙贝母等清热化痰、散邪利咽之品。久咳不免耗散肺气,加之方中辛散之品群集,故白芍量大,且加白果,有敛肺保肺之义。寒去阳布津行,稍加润肠之品,便秘可解。阳气周身通达,头身温和,也属自然。

 

 


体会:

 

此处,老师将本案的辨证思维过程描述的详尽备至。

冬天的12月14日,正是寒冷的时候。

此病因肺家寒饮与外寒合邪而作。

辨证为小青龙汤证,但是典型的小青龙汤证的痰是稀白的,而此案中的痰是粘的。或许当有人辨证至此的时候,会心生困惑。能不能用小青龙?

答案是能。

饮邪郁滞日久,化热。蒸津为痰,黏腻不爽。这从理上可以说的通。

首方中辛温药中反佐辛凉之僵蚕、蝉衣、射干、浙贝。那么这个热的现象真的那么明显么?反复的读原案,发现其实热像并不明显。仅仅一个“痰粘不利”。可见老师对于病人症状描述的细微之处的把握和推理是非常细腻的。可以说是“明察秋毫”。

 

原文:

 

桂附地黄丸温补肾气,久服可缓壮一身之阳气,不失为阳气不足之体的善后良药。

 

 


体会:

 

此处恰恰体现了关于这种“过敏性咳嗽”治疗中,急则治标,缓则治本的原则。

而这种类似于过敏的体质,偏寒的较多一些。故用桂附地黄丸壮一身之阳气。
 

 


跟师笔记十四 养阴祛风治牙痛、舌痛
      
养阴祛风治牙痛、舌痛

    
   

    
   
□ 冯文全 徐春丽 山西中医学院

    
  

  
  

  赵某,女,70岁。2011年4月10日就诊于山西中医学院第二中医院高建忠。持续性牙痛、舌痛10余天,口服抗生素、中草药及“齿痛消炎颗粒”等中成药,牙痛、舌痛不减,近5日反增干咳,自购“止咳立消丸”等药服用,也无效。刻诊:口干,入夜尤甚,不喜多饮,纳食欠佳,大便偏干。舌质暗红,少苔,脉细弦数。证属肺胃阴伤,风痰阻络。治以养阴祛风,化痰通络为法。方用增液汤合牵正散加减。处方:生地12克,玄参12克,麦冬12克,沙参12克,僵蚕12克,全蝎6克,白附子9克,桔梗12克,当归9克,生甘草6克。4剂,水煎服。

  
  上方服4剂,牙痛、舌痛俱失,咳嗽缓解,继用增液汤加减治疗而愈。

  
  按:本案患者为七旬老人,持续牙痛、舌痛10余天,以常法进服清泻阳明之药不效。口干,入夜尤甚,舌苔少,脉弦数。辨证属阳明阴虚为本,处以增液汤加沙参以救阳明欲竭之液。阴不足者,阳必上亢而内燔。患者牙痛为标,苦寒不效而反增咳嗽,前医以常法止痛而未见寸功。高建忠从舌质暗红着眼,认为在阴虚火炎的基础上如果伴有气、血、津液的瘀滞不通,那么常规方法很难奏效。牵正散乃为风痰瘀阻络脉所致的疼痛而设。而在临床上,气滞、痰凝、血瘀往往不是单独出现的,三者常相互影响而相并出现,只是所占比例不同。此案用牵正散来除络脉瘀阻之风痰。病在口齿,加一味桔梗而载药上行,且桔梗兼有宣肺、祛痰、止咳的作用。案中当归用之尤妙,养肝血而熄肝风。与全蝎相配,方中全蝎“色清善走,独入肝经,风气生于肝,为搜风之主药”。二者合用,有平肝风、养肝血之妙。

  
  牵正散出自《杨氏家藏方》,原文“治口眼歪斜,白附子、白僵蚕、全蝎(去毒,各等份,并生用)上为细末,每服一钱,热酒调下,不拘时候”。原书将此方列于“中风方四十一道”之下,治中风口眼歪斜。对于该方的理解,吴昆认为“斯三物者,疗内生之风,治虚热之痰”。而内风、虚痰,皆非秦艽、防风、细辛、半夏之属所能疗。固此三味用其热以攻热,用其毒以攻毒,合“同气相求”、“衰之以属”之意。费伯雄论此方病机为“太阳、阳明两经之风痰蕴热所致。”验之于本案,此肺胃阴伤,阴虚而生内风。虚风生痰,阻滞经络,用此方甚为相合。

  
  增液汤出自《温病条辨》,吴鞠通谓:“此方所以代吴又可承气养荣汤法也,妙在寓泻于补,以补药之体作泻药之用,既可攻实,又可防虚。余治体虚之温病,与前医误伤津液,不大便,半虚半实之证,专以此法救之,无不应手而效。”后世医家将本方作为“增水行舟”的代表方剂。张秉成《成方便读》“其津枯者,非甘寒养阴,增水行舟之法,何以使肠中坚结之浊,顺流而下,此方妙在寓泻于补”之说,可以看作是前人医家用增液汤之常法。

  
  高建忠老师在《临证传心与诊余静思》中谈及对增液汤变法的思考,源于家乡一位中焦虚寒患者,过服温补阳明之剂伤及阳明之阴而致阴虚火炎之牙痛,就诊于当地一老中医,处以增液汤加知母,三剂而牙痛如失。此方用于阴虚火炎之牙痛,可属增液汤之变法。但是增液汤不仅仅用于阴虚火炎之牙痛,高建忠老师在书中还提到一则医案,案中患者头顶闷痛如压10余年,辨证属阳气不足、风寒湿痹,处以羌活胜湿汤效佳,患者后又自行配服10剂,服后渐至脘腹胀满不适,以为受寒引起,自己又冲服干姜一匙,服后竟至腹胀满难忍,后就诊于高建忠老师,辨证属燥热伤阴所致,以养阴清热为主,佐以通降腹气。处方为增液汤加知母、炒槟榔,三剂腹胀满尽除。看来,胃阴亏虚可以引起牙痛,同样也可以引起腹胀。后来读及高建忠批注的《增评柳选四家医案·评注静香楼医案上卷》中的第4个案,说:“阴不足者,阳必上亢而内燔。欲阳之降,必滋其阴,徒恃清凉无益也。”高建忠老师在旁批注:“此方用于服热药而火炎者,佳!非三黄石膏能为功,亦非银、翘、菊、薄所能及。”此书中第8个案:“……阴气益伤,致有心烦、体痛、头疼等证。是当滋养心肝血液,以制浮动之阳也。生地、玄参、麦冬、石斛、丹皮、知母、茯苓、甘草。”可见,阳明阴虚一途,可致便秘、牙痛、腹胀、心烦、体痛、头疼等症,应该也可归入东垣所谓“内伤脾胃,百病由生”范畴。

  
(中国中医药报,2011年8月4日)

  

 

 

跟师笔记十五 经方治小产后不适

 


  王某,女,27岁。2010年8月15日就诊于山西中医学院第二中医院高建忠。自诉病起于今年4月流产后,失于调摄而致身体不适。刻下症见:腰困,背痛,脚凉,畏寒,周身憋胀。昼不精,神疲乏力;夜难寐,梦多眠差。纳食一般,大便尚调。平素易发“口疮”。舌质暗红,苔白,脉细弦。证属太阴、少阳合病,寒滞营卫。治以温经解表,调和营卫。方用麻黄细辛附子汤合桂枝加附子汤加减。处方:生麻黄5克,制附子6克,细辛3克,桂枝6克,赤芍10克,生甘草3克。7剂,水冲服(用免煎颗粒剂)。

 

8月22日二诊:服上药后,腰困、背痛明显好转,畏寒减轻,脚凉转温且微有汗出,脐周潮湿,自觉有物自内渗出。舌质暗红,舌苔薄白腻,脉细弦缓。证属太少合病,寒滞营卫,兼有湿阻。治以温经解表,调和营卫,兼化湿邪。继用麻黄细辛附子汤合桂枝加附子汤加减,上方去生甘草,加生苍术10克,黄芩10克。7剂,水冲服。


  药后诸证悉无,痊愈。


  按:该患者周身不适,见症颇杂,似无从下手。高建忠老师抓住畏寒、足冷,从寒邪着眼,以麻黄细辛附子汤合桂枝加附子汤温通周身气血为先,二诊守方兼化湿邪。服药14剂,全身不适4月的症状消失。


  患者病起于小产后。张景岳论“下胎断产本非仁者之事,然亦有不得已而为之者”。古人用药以水银、虻虫、水蛭之属;现代人多用手术、西药来终止妊娠。凡此诸法,不惟伤胎,且伤母矣。小产后,最易损伤母体的冲、任二脉,而这种损伤,非普通的伤损气血、脏腑可比。故前人告诫“半产,不可轻视,将养十倍于正产也”。

 

首诊辨证,以小产后,阳气虚羸,寒邪留滞于经络,致周身阳气流通障碍,而有腰困、背痛、脚凉、畏寒、周身憋胀之感。神疲乏力、入夜难寐皆阳气不展之故。治以温通太少,调和营卫为先。方用麻黄附子细辛汤合桂枝加附子汤加减。二诊时诸证减轻,随阳气通达一分,则寒邪退却一分。脚凉转温且有微微汗出,脐周亦有湿物渗出感,苔由白转为薄腻,脉兼缓象。此若东北酷寒之地,是冬则水冰地坼,万物刚强;至春得阳气温煦,冰融成水,水润湿土,此热蒸寒化之象。人受气于天地,寒化之后,自有湿现。故继用前并佐苍术、黄芩祛湿为法。七剂之后,阳气复,营卫调,湿气化。


  麻黄细辛附子汤见于《伤寒论》第301条“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。”《伤寒论》是以治疗外感病的思维构建的,而该患者显然非外感病。那么将此方广用于内伤病,该从何立论?


  从外感立论,此方以温经解表为旨;从内伤立论,该方则以温通太少为法。如何体现是温通而非解表?剂量。原方麻黄、细辛均2两,附子1枚。而在高建忠老师的笔下,活用于内伤病之后,麻黄细辛附子汤已非原方,麻黄、细辛均为3克,附子9克。因为既然本案患者非外感表证,就不需要用大剂来解表,只取小剂以温通为意。


  桂枝加附子汤见于《伤寒论》第20条“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”桂枝加附子汤于此处同样由治外感的“扶阳解表”之剂,活用为治内伤的“扶阳气、调营卫”之品。综合患者的症状,似乎更多地表现为肢体经络、营卫的阳气不畅。原文治“汗漏不止”,而此处与麻黄细辛附子汤合方。或问,“汗漏不止”可用麻黄?答:不可用,依刘渡舟先生之说,“桂枝加附子汤与麻黄附子细辛汤证的区别,则是在于汗之有无”。可见,二方一是治有汗,一是治无汗。然此案患者并无“汗漏不止”或“无汗”的表现,而上述的有汗和无汗仅适用于从外感立论时。


二诊去甘草加苍术、黄芩,均为祛湿而设。去甘草,恐其助湿。加苍术、黄芩者,盖因此湿尚无确凿之据,辨其属寒属热。临证之时,若此,则寒热并用是符合临床的。王好古在《东垣先生此事难知》中写道:“麻黄附子细辛汤,体沉加防己、苍术,乃胜湿也。”防己性寒,苍术性温,此案之中,但以黄芩易防己而已。


  学习本案,深感对于外感、内伤之辨,当存乎方士之心。对于经方体系的运用,辨清外感、内伤为第一要务。


(中国中医药报)

 

 


跟师笔记十六 对过敏性鼻炎的辨证论治的学习
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本帖最后由 冯文全 于 2011-8-31 21:22 编辑

 

最近,门诊上的过敏性鼻炎患者多了起来。说起对于过敏性鼻炎的治疗,高建忠老师在《临证传心与诊余静思》一书中这样说:“笔者对过敏性鼻炎(AR)的治疗,经过了较长的摸索过程,大致经历了以下3个阶段。
 
面对AR患者,病症发作时痛苦万分,不发作时又如常人,真如“神灵所作”。舌脉可无异常,经常处于“无证可辨”(实际上主要因素是辨证水平太低)。对于一名初涉临床的中医来说,最可怕的事莫过于“无证可辨”了。于是,只好使用专病专方专药,也就是说使用实验室研究有抗过敏作用的方和药,同时辅以辨证加减。常用方如过敏煎方、脱敏煎方等,常用药物主要是“风药”。这种用方用药法,对辨证要求不高,而又多能见效,对于一个对自己要求不高、患者的期望值也不太高的年轻医生来讲,似乎也可满足了。这是治疗AR的第一阶段。
 
但随着治疗工作的进一步开展,患者对医生期望值的提高,问题也接踵而至。见效后的下一步怎么办?原法原方继用往往止于见效,甚至连见效都无法维持。于是,依教科书,使用脏腑辨证法,治肺、治脾、治肾、治风、治郁热,常用方如玉屏风散方、补中益气汤方、肾气丸方、苍耳子散方、泻白散方、葶苈大枣泻肺汤方等等,疗效明显高于专病专方专药治疗。但经过一段时间的实践,突然发现自己的临床疗效又止步不前了,对于一部分疗效欠佳的患者,不另辟蹊径,别无选择。这是治疗AR的第二阶段。
 
思维的形成是容易的,打破固有思维是困难的。但对于一个临床医生来讲,不打破固有的思维条框,意味着举步不前,意味着无效的病例始终无效。医生最大的幸福在于欣赏病苦解除后患者的微笑,而最大的痛苦在于面对患者的病苦,感同身受却无法解决。进与病谋,退与心谋,披阅古籍,学习今贤,终于由脏腑辨证走入了六经辨证,把六经辨证的理法方药运用到AR的临床治疗中,顿觉豁然开阔。从三阳病到三阴病,在AR患者身上都可见到。用方从麻黄汤方、桂枝汤方、麻黄桂枝各半汤方、小青龙汤方、小柴胡汤方、柴胡桂枝汤方、葛根黄芩黄连汤方,到理中汤方、四逆汤方,麻黄附子细辛汤方、吴茱萸汤方、当归四逆汤方、乌梅丸方等,圆机活法,随证治之。尽管疗效不能十全,但已远远超越于固定的方、刻板的证了。”


可见老师对于过敏性鼻炎的辨证论治经历了专病专方,脏腑辨证,六经辨证三个阶段。当打开六经辨证的大门时,我们是否也能体会到老师那种“豁然开阔”的感觉呢?让我们来通过下面2则医案来欣赏下老师是如何治疗过敏性鼻炎。


案1:

姜某,女,33岁。2010年9月5日初诊:

过敏性鼻炎2年,最近加重。

伴有咳嗽、气紧、晨起呕恶、纳可、便调、汗出。

舌淡红苔白脉细弦缓。

处方:桂枝、生白芍、干姜、细辛、五味子、姜半夏、僵蚕、蝉衣、射干、生甘草各一包,颗粒剂7剂,水冲服。

2010年9月12日二诊:

有效,昨日又加重。

(当他走进来的时候,有一个很特别的动作,就是手里拿着一包卫生纸进来的。服上药后感觉有效,但是昨天因为天气变凉而有点咳嗽,气不那么紧了,眼睛有点痒。用他的话讲“我实在受不了了”。)

苔白脉细缓。

处方:生麻黄、细辛、制附子、僵蚕、蝉衣、生牡蛎、辛夷、黄芩各一包,颗粒剂7剂,水冲服。

按:案1患者,过敏性鼻炎发作,老师首方用小青龙汤加减。在过敏性鼻炎合并咳嗽、气紧等下呼吸道的过敏症状时,老师通常先以解决咳嗽、气紧为主。待其缓解后,再着重解决上呼吸道过敏症状。管窥此案,可见一斑。

因为患者有汗,故去麻黄。

二诊因为早晚犯寒凉而病情突然加重,小青龙用药一周后,咳嗽、气紧症状缓解。转而以改变上呼吸道症状为主。方用麻黄附子细辛汤加减。

麻黄附子细辛汤,书上说这是“少阴病寒化兼表的证治”,于是其所对应的病机就是“少阴里虚兼表”,此方则有“温经解表”之能。

张锡纯说“此外感之寒凉,由太阳直透少阴,乃太阳与少阴合病也。”闻此,学生斗胆做一个比喻,那么此处寒邪好似一根无形的“寒针”,由太阳经脉直贯少阴。其形质屈曲蜿蜒,其害波及太少。

病人舌质淡红,从病机的角度来分析,此寒邪在经之象。是方以麻黄附子细辛汤另寒邪自少阴出太阳,即复邪之出入。以升降散(僵蚕、蝉衣、黄芩、生牡蛎等,此虽未用全方,然升降之意已昭昭然。)来恢复正气之升降。

 

案2:

王某,女,12岁。2010年9月2日初诊:

鼻窒、喷嚏、清涕10余天。

目痒、有咳。舌暗红苔黄白脉细缓。

处方:羌活、防风、炒苍术、僵蚕、蝉衣、黄芩、桑白皮、车前子、生甘草各一包,颗粒剂7剂,水冲服。

2010年9月12日二诊:

好多了。

(说服上药7天,感觉好多了,现在还是有鼻涕,这两天有点咳嗽。晚上睡觉好多了,以前经常晚上起来洗鼻涕。喝水挺多的。)

舌苔由黄白转为薄白。

处方:上方去车前子,加葶苈子一包。继服7剂。

药后无不适。

按:案2,患者过敏性鼻炎发作10余天。老师以“四味羌活汤”加减治疗,其效也颇令人满意。而且在这里我们不得不提一个问题,高建忠老师笔下的“四味羌活汤”到底是治疗啥的?

老师笔下的“四味羌活汤”用最接近张元素的思想解读了张老制方的核心思维!

老师在《比证活用,立方之道》一文中,为我们做了非常详尽的解释。文中说“我们把羌活、防风、苍术、甘草组成一方,与由麻黄、桂枝、杏仁、甘草组成的麻黄汤相比,会惊奇地发现,九味羌活汤制方境界直抵经方。麻黄、桂枝相合,重在祛除风寒郁闭;羌活、防风相合,重在解散风寒湿闭。风寒郁闭易致肺气失和,故用杏仁肃肺;寒湿内侵易致脾气失和,故用苍术运脾。如风寒闭甚,内热已显,在麻黄汤基础上可加大麻黄用量以开寒闭,再加石膏以清内热(即为大青龙汤);如寒湿闭甚,里热已现,九味羌活汤中选择性地加用了细辛、川芎、白芷加强祛风、散寒、除湿之功,加用生地、黄芩以清里热。”

方中羌活、防风、苍术、甘草就是我们这里所说的“四味羌活汤”。与麻黄汤相比,此方用于风寒湿的外感。看老师的医案,每每惊叹于老师对于方剂的灵活运用和化裁。彼处有麻黄附子细辛汤治疗太少感寒之病机。此处太阳感受风寒湿之病机似也是情理之中。且老师在书中说到“从三阳病到三阴病,在AR患者身上都可见到”。

从此处的用方我们也可以看出老师“师经方之法,用时方之药”的“活泼泼”。

 

 

 

 

跟师笔记十八-------喉痹、咳嗽案
本帖最后由 冯文全 于 2011-9-15 00:14 编辑


辨方证,不必拘泥时方经方

                                        伤寒论,长于寒饮短于痰湿

 

                                                                                                                                             -----------喉痹、喉痈、咳嗽案一则

 

2010年7月1日,星期四,天气 小雨:

党的生日,

自习室中,

听着屋檐下淅沥沥的雨声,

桌前摊开一本书,

茶杯里的水懒洋洋的冒着傻气,

惬意,

读《冷庐医话》,

所以记录了这样一个故事:

说有个胡姓人家的孩子,病咽痛气急,勺水不下。有人说是风温病,有人说是风痰病。请了先生来瞧病,先生切其脉细微,手足清冷而脾虚滑泻,说:这是虚寒喉痹呀!应当用理中汤。当时在场的人面面相觑,无不骇然呀!老爷子一看这阵势,急了。说赶紧服理中汤呀,再迟恐怕就来不及了。如果吃了没有效果,我任你们处置。这是胡家老爷才让孩子喝下理中汤。效果如何?

原文记载“覆杯而平”。

这让我回想起了当年老师给我们上五官科的选修课的时候讲过的一个病案,原案是什么我已经记不清楚了。

当时说的是一个六十多岁的老太太,得了喉痹,用下火药治疗效果不好。当时还留了思考题,让下一节课回答。记得当时没有同学答上来。答案是用八味丸治愈。

从此,我对于喉痹的认识,有了虚火这个概念。

……

 

2010年7月11日,星期日,天气 晴:

 

上午,

病人很多,

其中有不少学院的老师和学生,

徐某,23岁,

这个女孩似曾相识,在校园的某个地方。

但是更让我似曾相识的是老师给她的处方:

老师:怎么不舒服了?

她说:老师,我嗓子疼,这个病反反复复很多年了,而且冬天还时不时的就容易咳嗽。

老师:其它呢?

她说:对了,还有就是我还老爱流鼻涕,怕冷,大便溏泻。

老师:嘴里有啥特殊的感觉没有?

她说:嘴里觉得有点黏。

问完这些,老师又静静的摸了一会脉,记录:舌暗红苔薄腻脉细缓。

摸完脉没有直接处方,而是给她做了专科检查,示:咽粘膜暗红肿胀,双扁桃体肥大2度。

处方:苍术9g、厚朴9g、陈皮9g、干姜6g、细辛3g、五味子9g、僵蚕12g、蝉衣9g、黄芩12g、射干15g、生甘草3g,三剂,水煎服。

看到这个方子,我想到了理中汤,想到了《冷庐医话》……

 

2010年7月14日,星期三,天气 雷雨:

 

下午,

徐某来了。

冒着恼人的雷雨。

这一次,

她冷得像结了冰似的脸上居然挂着笑容。

老师:吃上药感觉怎么样?

她说:大夫,我的嗓子基本不疼了。

老师:现在哪儿不舒服?

她说:我现在讲话多了,老是干咳,痰可多了。而且还是容易累乏。

老师诊脉后记录:舌质淡红,舌苔白,脉缓。

处方:党参9g、生白术9g、姜半夏9g、陈皮9g、茯苓9g、生山楂12g、桔梗9g、炙甘草3g,五剂,水煎服。

想起一句话,吴琨 《医方考》中对六君子汤的论述:“气虚痰喘者,此方主之。”……

 


2010年7月19日,星期一,天气 有雨:

 

雨对人们追求健康的热情没有丝毫的影响,

门诊上,、

人们在互相分享着彼此的快乐。

今天徐某没有来,

电话随访,

告知病情痊愈。

这是一个很普通的病案,无论是疾病本身,还是老师针对疾病所处的方药。看似极为平常。但是细细品味,个中颇有值得玩味之处。

老师在《临证传心与诊余静思》一书中说道:“笔者受东垣学说影响,临证牢记‘内伤脾胃,百病由生’,喜从脾胃调治杂病。治胃,常以二陈汤方加减为开手方;治脾,常以平胃散加减为开手方。”

老师是这样说的,也是这样做的。

在老师的第一张处方中,平胃散,二陈汤,温胆汤等方剂出现的频率是非常高的。

曾问及老师,这张方子的治病原理和加减变化的关键是啥?(就好像补中益气汤一定要用量轻巧一样。)

老师回答:平胃散是用来运脾化湿的,他想让脾气升,因此他用了苍术。他想让滞气降,因此他用了厚朴。

但是如果这个肚子胀的不厉害,你就少用厚朴;如果肚子不胀就不用厚朴!厚朴它是治肚子胀的。

厚朴有他的适应指证,你看如果肚子不胀,只是有寒湿,那么你可以把厚朴变成干姜!(这么变方,这是张景岳的手笔)如果有食积,你可以把厚朴变成莱菔子(这么变方,纯纯的高老师的手笔)!

平胃散合上干姜、细辛、五味子?

关于方证对应?

老是干咳,痰可多了?(多么神奇的表述呀!)

……


2010年7月21日,星期三,天气晴:


晚上,

带上我的《冷庐医话》,

怀着这几日的困惑和兴奋,

早早的来到老师的门诊等着。


学生:老师,首先您给讲讲徐某这个病案中,第一张处方选方用药的大致思路吧?

老师:首诊中出现了三个方证,于是用了三个方剂的合方。辨出中焦平胃散的病机,于是用了平胃散;辨出中阳不足病机,于是用了理中汤;辨出干姜细辛五味子的病机,于是用了干姜、细辛、五味子;辨出僵蚕、蝉衣、黄芩、射干的病机,于是用了这四味药。等于是咱们辨出四个病机来,用了四组药。组合起来!

 

学生:老师,以这个病案为例,把这里的平胃散证,放到六经辨证中去,与之相应的方剂是?

老师:你就不可能找到相应的方剂!

平胃散证折射到六经辩证肯定是太阴病,太阴病里面不外乎就是四逆辈和桂枝剂。就这两组方子,而给你一个平胃散证,你用桂枝剂不行,首先这儿就反对桂枝剂里面的那个芍药。舌苔腻呀!给你个干姜剂,也不行,这儿是以湿气为主!而干姜剂是以治寒为主!

 

学生:老师,您在首诊处方中为什么合上干姜、细辛、五味子?

老师:冬天老咳,考虑到有寒饮。因为肺家有寒饮,于是用了干姜细辛五味子。

按:对于本案的辨证,从患者的嗓子疼的热,辨到寒上。这是一个境界。但是从处方中我们能看出来,高老师并没有止于此。或者说并没有停留在这个寒上。而是又向前进了一步,这个寒是从哪儿来的?是阳虚!


学生:老师,跟您抄方这么久了,发现您干姜的用量绝大多数情况下都是3克,这里您很罕见的用了6克,您的意思是?

老师:前面我们提到阳虚。肺家有寒我们用了干姜、细辛、五味子。那么中焦有寒,我们能想到的一个常用的方剂就是理中汤。

多出来的3克干姜,与苍术和甘草相配。就是理中汤的意思。

这里没有用参,而且用苍术代替了白术,主要还是考虑到有湿邪的存在。


学生:老师,第二次她来了说“老是干咳,痰可多了”,我听着怎么老是觉得不对呀,干咳哪里可能会有痰呢?如果有痰,又怎么可能是干咳呢?

老师:这是病人真实的表述!

如果你是搞理论的,没有见过这类的病人,就觉得这不是胡说八道,这不是矛盾的了么?有痰就不是干咳,干咳就没痰么!

但是临床上见到的绝不仅仅是书本上说的那些,书本上说的仅仅都是“常”而已,而我们在临床上见到的更多的是“变”。

学生:具体到这个病人身上,究竟是什么原因导致的呢?

老师:他说话说的多了就呛咳,就是还带有那种呼吸道过敏反应的意思(呼吸道的敏感性偏高)。它是一种干咳,但是咳呀、咳呀、咳呀,把痰咳出来的话这就好了!今天这个病人就说过这样的话,他说:“老是干咳,痰可多了。”

这是一个人说的两句话。我们不要想当然的怀疑,有这种病人,前面始终是干咳干咳干咳。终于咳到一定程度,痰出来了。这个痰可以少也可以多呀!等痰咳出来了,我这次痰咳出来就结束了。下次我继续干咳、继续咳痰。

我想,这才是中医最真实的临床!

 

 


 
高老师临证实录,医案交流一则
本帖最后由 冯文全 于 2011-10-13 15:08 编辑

高建忠老师对于脾胃病的一则医案,实录于下,欢迎大家多多交流学习。

冯某,女,52岁。2010年10月10日初诊:
主诉:胃脘不舒近一年。胃痛、胃脘痞满、呃逆、脘腹胀满、胃脘灼热、后背不舒、大便2天一次。左耳耳鸣,口干不喜饮,口疮屡发,饮则小便。
3月行胃粘膜示慢性胃炎。
舌淡暗苔薄腻脉沉弦。
猪苓  茯苓  生苍术  肉桂  泽泻  陈皮
4剂  颗粒剂,水冲服。

2010年10月14日二诊:
矢气增多。
舌暗苔白脉弦。
姜半夏  陈皮 干姜 黄芩
黄连    吴茱萸 厚朴  炙甘草    
五剂  颗粒剂,水冲服。
药后病愈。

按:此案看似简单,用药平淡无奇,细细推敲,里面大有深意。期与t诸位同道交流分享。
 

     

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