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下面我讲麻黄附子细辛汤。麻黄附子细辛汤这个方子我就不讲了，这是常用的，我这里重点讲的就是细辛。细辛的功效是发表散寒，温肺祛痰，祛风止痛。它的主治，第一是少阴病，恶寒，反发热，脉沉者。第二是风寒饮邪客肺之咳逆上气，倚息不得卧，小青龙汤之所以加细辛就是基于它这个作用。第三是百节拘挛，风寒湿痹病，尤其是眉棱骨痛。这些就是细辛最主要的作用。在这方面我举一个病例。对于细辛我用量大的有这几个方面：第一，治关节疼，用量大。第二，治腰膝腰腿疼，我用熟地配细辛。我们都学过的：麻黄配熟地，熟地不滋腻；熟地配麻黄，麻黄不发散。我治风湿病不用麻黄，麻黄是辛温解表药，细辛也是辛温解表药，我就认为细辛配熟地，熟地不滋腻，熟地配细辛，细辛不发散。只要是腰腿疼痛的，我经常用到15g以上。细辛治眉棱骨疼痛特别有效，我也用到15g以上。以后不管治什么病，只要出现眉棱骨疼的，你就可以在你的方子基础上加上细辛重用试一下，我用过多少例都是非常有效的。细辛特别善治上肢的疼痛。 文化大革命结束以后我来北京回家探亲，我们院里头就想让我们搞几个骨科的挂图，文化大革命的时候资料都特别的缺，我高中的同班同学徐群渊在首医当校长，所以我当时就找了他，他当时就给我找了一套。后来我们俩聊的时候，他说他的孩子胳膊疼，特别是手脖子疼、发凉，治都治不好，他就让我给他开方，我就开了“疼痛三两三'，加桑枝、细辛、羌活，吃了一次之后就全好了。那个方子除了“疼痛三两三'的作用，主要还是细辛用了25g。细辛这个药文献记载“味辛而厚，气温而烈'，使用起来很难。在江南地区用细辛有这样的说法，叫“细辛不过五'，也有时候叫“细辛不过三'。但是我考虑，那是因为江南人体弱，腠理疏松不密，这是这个理论的根据。但是这里说的“人'是古代人，江南比起北方，当然体质比较弱了。但是这些理论没有文献记载，只是人说的。江南还有一个说法，叫夏不用麻黄，冬不用香薷，这是一个时期出的，这些说法都是非常绝对的，还有肾无补法、肝无泻法，这些都太片面了，这些在文献上并没有记载。细辛味雄厚猛烈，气温烈，它只不过是气味雄厚猛烈这样的一个药物。古人和现代人又不一样了，这起码是清朝以前的人说的，我没有去考察过这个，也没有文献记载，只是大夫传说的。这个传说咱们学中医的人几乎无人不知，“细辛不过五'，现在传成“细辛不过钱'了。所以对此我们要辩证地认识，现代人气候条件、生活环境、身体素质都跟古代大不一样了，用药的时候应当把这些条件加进去一块来看。细辛不就是辛窜味厚，我用细辛这多年，没见过用细辛出过什事儿的，也没听说过哪个中医大夫因为用细辛出过事儿的。 中药出事的最常见的就是附子。我本人在实习的时候得了肾炎，回到新疆后自己开的药，新疆是烧烟煤摇风扇，结果我爱人王慧英老师，她给我煎好药之后去洗澡去了。熬的药我用的是附子八钱，当时夏天我就穿棉被正看打篮球。我去看煎的药的时候，边上还剩一整包附子（熟附片），我以为她已先煎附子，这包是余下的群药，于是我没先煎就把这包药搁锅里熬了一会儿就关火了，等我一吃药就房颤了。正好当时离医院比较近，也好救。我自己就受过这样的害，年轻的时候受过附子的害，这几年房颤有时候就会出现，然后吃炙甘草汤肯定能给治好。 同样的事儿在北京中医院半年出现过三次。我1979年来的中医院，我刚来那几年，都发生了房颤。老中医里头有一个叫王大经的，那是治病疗效非好的一个老中医，他治疗寒症往往都用附子一两。出事儿的人都是因为“文大革命'以后，管理的制度比较差，剧毒药、贵重药都应当专柜管理，你用多少药都有药剂师给你签字，取药有专人保管。管理制度不好，拿七服药他给你八包，你应当一服药三次喝，附子应当是搁在群药里的一小包，他把七两的附子都放到一个包里了，当一服药给煎了，出事儿的情况都是这样误煎出现的。来查得严了，我给提出意见，应当专柜管理，以后就再没出现过这样的事儿。 下面讲麻杏甘石汤。咱们中医界有时开专家会，挺像样儿的人发言也都把麻杏甘石汤叫成麻杏石甘汤，文献上没有这样叫的。我当时提出这个意见来，问王庆国应当怎么叫，他说还是我叫得对，那就叫麻杏甘石汤，不叫麻杏石甘汤。这个方子我不细讲，“寒包火'，里面有火，外面有寒。这个汤里麻黄君药，治“寒包火'的咳嗽、喘、黄痰。我毕业实习跟刘渡舟老师在太原中医研究所学习了一年，刘老师教的我用麻杏甘石汤，麻黄和石膏的比例是1：（3、5），麻黄和石膏都是发散药，但是按这个比例它绝不发散，麻黄不会热，石膏也不会凉。麻黄是辛温解表的，石膏的解表是阳明经证，从阳明经里面把汗往太阳经发，它毕竟还是发汗的。按照这样的比例用就没有什么副作用。 我上学的时候，后来我到日本去，经过日本发现他们的用药剂量特别保守，按照《伤寒论》上的剂量，一点儿也不会变的，他叫“古方派'。你可以看他们配的药，工序很好，特别好吃，别说是药，连量都不会变。所以咱们那时候也有人主张用《伤寒论》的方子，是多少就用多少。就像苓桂术甘汤，就是茯苓四钱，白术三钱，桂枝三钱，甘草二钱，就按原方用量去用。这个咱们也不能说别人不对，还是得根据病人的情况，根据轻重、年龄、体质、出生地、生活地等得灵活掌握。但是我用麻杏甘石汤治疗寒包火、热性咳喘，就按老师说的，从来没有出过什么事故，截至现在，黄痰的热喘我用麻黄也是照样20g、25g、30g，石膏我顶多增加至40g，再没增加过。 下面我讲白虎汤。白虎汤的君药是石膏。石膏的主要功效是：清胃降火，解肌生津，拔毒生肌。它主要是清阳明胃家热，白虎汤主要是治阳明经证。气汤是治阳明里证的热证。这两个要严格区别。治经证治腑证的，最常见的就是阳明经。所以它的主治有以下几个方面：第一，清阳明胃家壮热，口渴，引饮，烦躁谵语，胃火引起的头痛、牙痛、肺喘以及发斑、发疹。第二，外科丹药中常用石膏作拔毒生肌药。 白虎汤在医史上是很多人害怕的，可见当时人的体质有多弱了。老师讲课的时候讲过，说古代有一个前贤，医术很不错，他自己的母亲发烧了，就是阳明经白虎汤证，他自己不敢下药，找了他一个学中医的好朋友来，开的白虎汤，吃了就好了。他还说了，明知是白虎，因为是我母，不敢用白虎。要说他害怕慎重是好事，但是要我说一句，他还是对这个方子认识不够深刻。医学界经常有一句“医不自治'，但我的病从来不让别人治。自己了解自己是最清楚的，症状在你自己身上，中医讲究辨证论治，症状是依据，每个症状都是非常重要的。别人问病人也许说得清楚，也许说不清楚，也许说得全，也许说得不全，真实不真实都不一定，但是你自己的症状你自己最清楚，你要是疗效好，为什么不自己开药呢？我的病都是自己开药，甚至得肾炎我都是自己开药。 我看病辨证学术思想有五大要点：· 第一，症状要确切而全面。中医的每一个症状都是你辨证的依据，甚至很可能是你最主要的依据，而且要确切，比如说口渴，问他一句就完了，那你能辨出为什么口渴吗？口渴要是想喝凉的肯定是热证，想喝热的肯定是寒证。就算口渴想喝水想喝凉的，那你还得问他喝得多还是少，喝得多的肯定是实火，喝得少的肯定是虚火。而有些人口渴，喝一点水洇洇嗓子就行了，那很有可能就是中气不足，因为脾主运化，脾胃虚就不能把胃肠的津液输送到嗓子来，所以嗓子就干，但他并没有火。这就跟大便头干，后面不干一样，那也是脾虚的症状，脾气不能把津液运送到大肠头，所以大便经常是前面干，后面不干，这和大便前面干，后面溏的不一样，那是有湿热。所以说每一个症状都是辨证的依据，所以一定要确切。 第二，要围绕主症进行辨证。主症是病的主要环节，所以必须要围绕主症。比如头疼，就得问头疼在哪个部位，因为头为诸阳之会，气血汇集之处，所以你问他哪个部位，是两边疼、巅顶疼、前额疼，还是后头疼？你都要问清楚。这个就不再详细讲了，对此我有专门治疗头疼的类方，以后讲到了再说。问头疼的部位，就要问疼的性质，是胀痛、针刺样痛、刀割样痛、跳痛，还是晕痛晕痛的话，虚可以，瘀也可以。对于胀痛病人，病人说血压正常我也不相信，必须得量，我认为出现头胀不是血压高，就是血压低，除此之外就是头上有热的，风热头痛也会出现头胀。比如血压110/90、。Hg，但是出现头胀的病人，我还要问以前血压是不是低，现在量出来是正常的，但是对他来说也许就是低了，自己要跟自己比，不能光看量出来的那个指标。所以说，要围绕主症进行证。用方子也是一样。你说感冒风寒头疼，以头疼为主我就选用川芎茶调散。如果有咳嗽头疼，我就可能用小青龙汤。若是以咳嗽为主的，那我可能就用麻黄汤。主症不同，选方就不同，用药的剂量也就不同，必须围绕主症时空行辩证。 第三，在病程的发展中进行辨证。今天的体质是以这个症状为主'但是这个病好了以后，又是以别的症状为主了。或者当症状减轻了，就不一成不变的辨证，要在病情的变化中进行辨证。如果主症变了，方子就得变，方子变了，君药也得变。 第四，个别症状往往是辨证的关键。比如当症状比较乱的时候，拿舌诊来说，就是舌头没有苔，或者舌中没有苔，或者就是舌根脱苔，哪儿脱苔就是哪儿有阴虚，往往就弃脉弃症，从舌苔来辨证。甚至真寒假热、真热假寒证，更是要辨它的标本。所以说个别症状往往是辨证的关键。有一个病例，说这个病人口渴，很多症状看起来都像是热厥似的，但是有一点是拿水到口不喝，就这一个症状证明他实际上是寒厥。《柳选四家医案》里有特别说这么一个病例。其他症状都是热厥，就这一个症状证明是寒厥，所以说个别症状有时往往是辨证的关键。 第五，既要辨病，又要辨证。这不是西学中发明的，现在的教材里讲头疼、咳嗽后面还有分型，这个分型就是辨证，所以既要辨证又要辨病，二者缺一不可。如果你有好的经验方，那就省事儿了。比如说便血，咱们中医讲血是鲜的，还是深红的，鲜红的是近血，深红的是远血，咳血和痰里带血也是这样看。但是如果这人是痔疮，就按痔疮去辨证就行了，有好方子照着用就行。比如胁痛的病人，我就问他查过肝胆没有，有时候可能是胆囊炎。如果是胆囊炎，我直接就给他换方子，我治胆囊炎有绝招，清胆利肝汤，但是必须是肝胆湿执证。古方治疼痛很少有药是止疼的，随便举个例子，如胸疼就用瓜蒌半夏白酒汤，就温就行了，包括川芎茶调散，没有一个药是止疼的。清胃散，专为牙疼而设的，里面也没有一个止疼药。再厉害的牙疼，吃了效果也好。但是现在咱们有止疼的药，还是标本同治效果比较好，既要辨证又要辨病。这五大要点是我辨证的学术思想。 接着说石膏，石膏是好药，用对了能解大热。在白虎汤里，石膏是君药，用石膏是非常讲究的。第一，石膏要先煎，才能煎透。第二，石膏药是凉的，必须温服，顺其性。而且要多次徐徐缓服，一口口地往下咽，使这药多停留在上角另外，石膏是寒药，吃多了吃快了容易拉肚子，缓缓服可避免滑泻。服药后要盖上被子，要出汗，这样才能使内热外透。用石膏一两以上的，必须先煎。石膏的用量，不用则已，用就得一两以上才能有效。 白虎汤我不怎么用，我用方经常喜欢用合方，用什么什么汤合上白虎汤。我合方就用君臣药，就用石膏和知母，就是白虎；我要用逍遥散，就用白芍、当归和柴胡，它在其中不是主方，是合方；我用三仁汤就用豆蔻、杏仁、薏仁。我治发烧用三石汤，现在它的适用范围越来越大，它应当是治气分和卫分同病的方。我现在对内伤的，如手术后高烧不退的，我也用这个方子作为主方，是气虚的加人参，是阴虚就加鳖甲，该加什么加什么，但是绝对以此方为主，三石汤加上知母。 像川芎茶散大家都知道是治外感头疼的，我就越开这个篱障，内伤头疼我也用它，用全方做引药，气虚的加党参，血虚的加补药，肾虚的加补肾药。我用川芎茶调散作为引经，药虽多但是量都是6g，但是黄芪、党参治气虚的，我可能用到30g，我用的药量大的，取其量大力宏。量少的，不至于喧宾夺主。 三石汤，我现在扩大了它的适用范围。三石汤的方子以石膏、寒水石、飞滑石这三个药为主，所以叫三石汤，还有金银花、竹茹、杏仁、通草、金汁，之所以选择金汁，肯定有它的作用，现在童便也不常用了，我就经常用童便，但我也有限制，比如一老太太来了我就问她有孙子没，如果有，我就让用，如果中年人我就问有没有小儿子，有就可以用，自己家的孩子可以用，别人家的孩子我就不让用了。对于跌打损伤扭挫伤，童便特别好用。我在三石汤里一定要加上知母，就把白虎汤的方子套进去了。而且热伤阴，我加补阴药鳖甲，而且要用生鳖甲，清热补津液，炙鳖甲偏于潜降。热伤津液大家可以理解，热同样也可以伤气，《内经》中叫“少火生气，壮火食气'。邪火同时也生气，血液中有气，津液中也有气，气需融在液体中，流通在液体中，从这方面来看，伤液的同时也可以伤到气。比如肾虚的病人都是先阴虚，然后在阴虚的基础上逐渐发展才伤阳，所以治肾都是阴中求阳，补上阴液了，大海有水了就可以导龙人海，就能引火归原，这些都是中医治疗的特色。 下面讲炙甘草汤。这个方子特别好用，治疗心慌，心悸或者惊悸，或心律失常，不管房性早搏，还是室性早搏，效果都非常好。这方子特别好用，用原方不必有什么加减。这方子是大补心脏的气阴、气液的。我看病讲究病因，两个以上的要全力找出以谁为主，病位在两个以上的，也要全力找出以谁为主，精细到这种程度效果才能更好。大补气液，到底是气虚还是血虚？在心慌的同时如果感到胃的地方心空的就是气虚，如果感到心烦的就是阴虚，阴虚有火才会烦，有时候两个都有，那就是气阴两虚差不多。也有人反映什么都没有，那就没有办法了。我用这个方子，炙甘草最少用到一两，现在我有时候可以用到40g。原方里头用量最大的是生地，但是生地是清热凉血的，引起大便稀的副作用挺大。 我刚才说到我吃附子中毒，我这几年老犯房颤，因为我当过局长次住院一住就是中心医院，一报告市里就老来看，所以我也不愿意住了。我住院也就给输点丿L丹参注射液，其他的就吃我自己开的炙甘草汤。所以我现在家里老预5·中药不传之秘在于用如冠心病，就用冠心6号。传导失常的，就用炙甘草汤加减。我重用甘草有这一是哮喘用量也大，还有补气。溃疡病光胀不疼的，因么几个方面，一是心悸，一为甘草甘缓，不适合重用。呃逆的，“呃家不喜甘也'，也不能重用。胃光疼不胀，特别是十二指肠球部溃疡比较多，需要重用甘草30g。风湿病我也重用甘草，肾病也重用，这两个按照采访说的是甘草有激素样作用。还有一点，痰多的我也重用，这个用中医理论不好解释，甘草在中医文献中没有化痰这么一说，勉强也只能归为健脾，而脾为生痰之源。可是西医的甘草片，就是治痰的，所以我就用它来治痰，效果还是很好的。咱们中医也不能这么绝对，人家西医治痰用的甘草片主要成分就是甘草，所以我在甘草的功效里就加了一个祛痰。实际上甘草就补气和中，清热清心利尿，补气和中是炙甘草，清心利尿是生甘草。有时候病人既有心火心气，又比较虚的，我就生炙甘草并用各15g，或者是各20g，等到火下去了就改回炙甘草。但是吃这个药，必须得加酒，一般吃这个药要煎40分钟，我一般在煎到20分钟的时候要加上一两二锅头酒。我记得我给一比我低一届的老中医看病，他在心血管科住院，心慌总是不好，我就给他开了这个方子，当时他就问我为什么加酒，我当时就说原方就是八升药七升酒。酒这药是好东西，它是温热的，可以治好多病不说，关键它能引诸药达病所，它是温通的。所以醪醴这个剂型在中医方剂里是最早的，比汤剂要早得多。所以不单这里要用，我治风湿病以及好多妇科病，我都会用到酒，凡是寒的我都用酒。我一般在同仁堂中医院煎药的情况多，在那儿我说了算，煎药从开锅算都得煎40分钟以上，别处都是煎20分钟。病人如果在这儿煎药的话，如果是男的，体质好的话我就让他热药之前加上半两酒再吃。如果是自己煎药的话，就第一煎在煎到20分钟的时候加上二锅头酒，第二煎就不用再加了，效果就特别好。所以醪醴、酒，你们还是要重用的。咱们现在就是看病太单调，今天恐怕没有时间讲炮制的问题了，以后有机会再讲。现在开方都开两个字，如生地、白芍，这都是不行的，连炮制都没有。原来北京以同仁堂和大栅栏中医药店为主，有自己的一套招呼病人的规矩，比如开白芍就给你炒白芍，开甘草就给你炙甘草，开白术就给你炒白术。十几年前国家中医药管理局说了，开俩字都给你生的，所以现在我开药基本都是三个字，所以大家在这方面都得注意。 下面讲黄芪，黄芪建中汤。黄芪建中汤是在小建中汤的适应证的基础上，即中虚，气虚阴阳俱虚。它是一个大名方，古代文献记载不多，既没有立法，也没有方剂的解释、君臣佐使，就只有治疗症状。所以从我们各大院校有讲义了，才有功能、主治、君臣佐使，这样分得这么清楚。如果汉代张仲景在《伤寒论》里把君臣佐使叙述得很清楚的话，就不会在《伤寒论》上有那么多争论了。在这里我重点讲黄芪。我刚才讲到，我的流派是“肾龟地'，重用熟地和龟板。“气黄芪'，补气的我用黄芪比较多，黄芪的量用得比较大，比如参芪建中汤，我用冠心6号治疗心绞痛的时候我都用30g以上。补阳还五汤，黄芪的量甚至用到120g、150g。治风湿病，我用的量也大。治肾功能不全的时候，我也用量很大。我自己认为黄芪除了补中益气升阳之夕卜，还有一个通阳的作用。 我有一个依据，比如重用黄芪的有几张方子都用四两的，都在《医林改错》上，补阳还五汤、桂枝五物汤、黄芪防风汤、黄芪桃红汤、黄芪赤风汤，它们都用黄芪四两，都是治痿痹的，如内风、外风、痹症、身体不灵便、肌肉骨节疼痛等。就补阳还五汤来讲，现在的讲义上说治气虚血瘀，气虚为何不用人参呢？黄芪和人参都是补气药，它们俩还是有区别的。人参是守而不走，大补气液，补气的作用远远超过黄芪。黄芪补气是走而不守，还能升阳通阳。《李东垣医书十种》，我跟刘渡舟老师都介绍过，对此我很用功地学习过。李东垣的最大贡献不在于补脾胃，而在于升阳，这是他的一个发明。四物汤六君子汤等补气的方子都是在保元汤的基础上出来的，从《伤寒论》《金匮要略》就有，并不新鲜。李东垣的贡献就在于升阳，补中益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤、升阳益胃汤等，有时候用柴胡、升麻不够，他还用防风、羌活、独活这些风药往上升，这是他的一大发现。 补阳还五汤治什么病？气虚的话为什么不用人参、党参，而用黄芪？像我刚才讲的那些方子，从它治病上就是由于阳气不足，血流不畅得的痹症。再者从君臣佐使来讲，补阳还五汤以补气的黄芪作为君药，但是哪一味药作为臣药？一个方子不能有君药没有臣药，臣药是辅助君药的，加强君药作用的，所以黄芪应该是从通阳上来讲的。而且补阳还五汤本身说的就是补阳而并非补气，这里的“阳'指的就是黄芪来说的，用它来通阳补阳，它在治筋脉不通、肌肉萎缩这些症状都是由于阳气去不了。所以，对于黄芪，我是有自己的看法的，我很重用黄芪。但是黄芪还分生黄芪和炙黄芪。补中升阳益气这方面是炙黄芪的作用大，除此之夕卜，都用生黄芪。在这里需要注意一点，如果病人血压高，那就最好用生黄芪，炙黄芪主要是益气升阳的，治表病而不是通阳的就得用生黄芪，所以我在临床上用生黄芪比较多。 举个病例，十年以前有一个东北的人带着他儿子，大概有十八九岁，就是眼睑下垂，到我这丿L来看病的时候眼睛根本就睁不开，必须得给掰开看，病非常重，他走遍上海、南京、广州好多地方，最后来到北京就碰到我这儿了。结果我一看是这个，因为我以前治过这个，一辨证开方子，刚写了黄芪、党参，那孩子的爸爸一手就把处方给摁住了，问我是不是要开补中益气汤，我说是啊，他说我走遍全国都是吃的补中益气汤，就没管事过。我就跟他说我的用量跟别人不一样，你们不是东北人么，我给你开服，你在这儿住0天，不好再说，要是好的话就继续在我这儿治，就这样勉强开了。当时黄芪我还没开到120g，一开始我只开到100g，吃了三天回来了，眼睛也睁开了'很高兴'于是增加到、5·中药不传之秘在于用量120g，又看了一个礼拜，越来越好。我就跟他说你就照着这个方子吃，好的话黄芪就慢慢往下减，但是最少不能少于60g。我跟他说如果病好了，一定要告诉我。那时候还没有手机，只能写信，后来他就告诉我全好了。后来这小孩儿又胃疼找我，还是一个病因，我就用黄芪到120g，主要用它升阳。 我眼总充血，我儿子带着我去眼科医院看病，当时医生诊断我的眼睛油脂管堵塞，后来给我开了一些金银花之类的清解药，还有龙胆泻肝汤，但是我都没吃。我认为自己肯定是气不足，气不通是因为升阳升得不够，在心脏以上升阳升得不够也会不通，不通不一定是非要往下。我就用的补中益气汤，黄芪没用到120g，用的100g，我开了7服，吃了4服，直到现在眼睛都不红了。所以说不通是因为升得不够，眼睛里的油脂管是在上的，这就不是用龙胆泻肝汤往下泻的问题了。黄芪是非常好的药，希望大家能重视它。 还有一个病例，我朋友的爱人，是颈椎病引起的颈部拘紧发凉，我用附子用到30g煎40分钟，也不管事，后来我就重用黄芪150g，附子、肉桂、羌、独活我都不用了。原来给她用的麻杏石甘汤加上金毛狗脊，再加上一些补肾的药，用这样的方子怎么治都不管事，所以后来就重用了黄芪，拘紧发凉都好了。 下面讲酸枣仁汤。酸枣仁汤我主要讲酸枣仁，治疗失眠的。酸枣仁主要是补肝胆、宁心、敛汗。它治疗失眠主要是通过补肝胆来治心脏，治心烦不得眠。黄连也治心烦不得眠，是治心火的。柏子仁也治心烦不得眠，是油脂类的，主要养心的津液。它们的作用都不太一样。柏子仁滋润力很强，膏多，能养心补心。所以不管我治什么病，如果这人睡眠不好，我加酸枣仁60g，如果这人不出汗，不宜用收敛太过的药，我就用柏子仁。 我先讲一下我为什么爱用类方......(未完，待续） 作者简介 |
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