 在方剂中学中药系列 用的参考书是《王绵之方剂学讲稿》 也许是麻黄不好懂的心理预设 感觉有点难 麻黄汤在方剂学中主要有三类方剂 伤寒论中各种麻黄系列方 喘病方剂 阳和汤（太阳当空照） ☀️麻黄汤 组方原则是什么?首先是辨证立法。那么立法以后，首先就应考虑用什么东西来达到这个目的，用什么药来达到这个目的?因此这里就选了麻黄。 为什么选麻黄？因为麻黄的功能可以概括为三个作用、七个字：发汗、平喘、利小便。 更进一步讲。它多作用于肺，不是肺功能病变就不能用，即表现为无汗、喘、小便不利。小便不利有许多问题，这里是肺与膀胱相表里，肺气不能通调水道，下输膀胱，小便当然不利；另外肺气逆而上，自然见喘；肺气不得宣发，皮毛不得开合，当然无汗。可是这不等于说无汗都是肺有病变，喘都是肺有病变，正如《内经》上所说“五脏六腑皆令入咳，非独肺也”。 咳是由肺引起的，但根不在肺，别的病因也能促使肺发生变化。 从这种角度研究，麻黄是肺经的药物，是发散之药，是鼓舞人体阳气向上向外的药，所以李时珍说它是“微苦而辛，性热而轻扬。”又说：“麻黄乃肺经专药。”既可以开皮毛、发汗，也可以宣肺气、平喘。 例如刚才谈到用麻黄宣肺就足够了，为什么还要用麻黄汤呢？这里既考虑了药的作用，还考虑了药的影响。麻黄是发越人体阳气、宣发肺气的，如果单纯用它，那就没有考虑当前的症状。 如见到常说的发汗解表，用大量麻黄可能会伤害人体阳气，甚至会动血；而且已经见喘说明肺气已上逆，而发越阳气的药是向上向外的，吃下去以后风寒邪气还没有散，病还没有除，而麻黄发越阳气的作用已经产生了。 病人的喘就加重了。正是根据这个道理，所以麻黄需控制在一定范围的量内。之所以要控制一定的量，是因为现在中药的量很难用其他的数据来解释，只能用传统的、常规的用药量解释。 在不同方剂里用不同量，有不同的解释，在麻黄汤里是三两。它取三两，就是怕伤人体的阳气，因为这样的风寒，用大量可以，但是会有大汗出而伤阳耗津，所以要小心。 这样的话，并不是我们自己想出来加以辩论的，因为从《伤寒论》整个书中有好多地方出现的误治中，可以看到“亡阳”的字样，从《伤寒论》中可以找出依据。这里的麻黄用量正是“适事为度”，而且麻黄此药的特性，在它力量不足的时候，还有其他药物，可加强它的作用，所以用小剂量的桂枝来温通血脉，助麻黄宣肺除邪。这是第一个问题。 第二个问题，两种药合起来应用。一种发卫气，一种通营气，营卫相和，才能汗出，是谓“阳加于阴谓之汗”。吴鞠通在他的《温病条辨·杂说·汗论》里说得很清楚，“以阳气为运用，以阴精为材料”。所以阳气鼓动了阴精才能汗出，二者缺一，汗不能出。所以这里既用了麻黄，又用了桂枝。 而用桂枝不用其他药，是因为桂枝不仅但温通血脉，也是发散的药物。 所以桂枝是作为麻黄（君药）的辅助药，为“臣药”。如果说汗出而肺气宣，喘自然平。相比较而言。 用麻黄和桂枝配伍，宣肺发汗，又用杏仁和麻黄，一升一降，降肺气，恢复于平，这样又能平喘。所以杏仁在麻黄汤中仅仅是辅佐药。 在此还要讲到一点，就是刚才讲到桂枝作为臣药，它协助麻黄解除头痛、身疼。刚才还讲到，由于经络阳气不通，气血不流畅，所以周身疼痛，方中的君药麻黄本身也能起到一定的作用。这三味药，接顺序讲下来，其中药物的作用机制就很清楚了。而这里的佐药，既有佐助，又兼有佐制的作用。“制”什么，制麻黄的向上、发越，因为这里有肺气上逆而喘。 另外，看看甘草，它有佐使作用，为什么？因为它的用量最轻。这个最轻，是指的它在《伤寒论》方中用量最轻，只用一两。 ☀️麻杏苡甘汤 因为湿重，需要加强祛湿，所以把桂枝去掉，加上苡仁，使它发汗的力量更小一些，而祛湿的作用更强一些。原文很清楚，“以麻杏苡甘汤发其汗”，用麻杏苡甘汤还是要发汗。 有种说法，认为麻黄无桂枝不能发汗，要防止被这种说法所误解，所以举这个方子为例。麻黄的发汗，可以随着配伍药的不同，随着它用量的大小，有所强弱。 张仲景那个时候，炮制的方法还没有出来，现在我们再用麻黄，就可以考虑，要着重用它解表发汗，就用生麻黄，例如麻黄汤、麻黄加术汤、麻杏苡甘汤这样的方子中，用生麻黄。 三拗汤、华盖散，就可以用炙麻黄，用蜜炙一下。 另外我们还知道一个方子，麻杏石甘汤，就得用生麻黄。去了一个桂枝加了一个石膏，这个方子就整个不同了。不是辛温发汗，而是清泻肺热，清透肺邪，这个改变，就更加大了。这说明了通过药味的加减，作用就有所不同。 ☀️大青龙汤 但是从麻桂的分量来看，麻黄用量加倍，桂枝用量没变，所以我们不能够把“表”这一个字理解成为就是皮肤。表有表之里，有表之表，表本身也有深浅之分，风寒首先所伤，主要是伤人的阳气，正因为这样，所以麻黄用量重了，而桂枝没有动。 桂枝是温通经脉的，也能解肌发表，麻黄配桂枝，所谓发汗，一营一卫。血中之气之谓营，营不是血，通过行营气，就能够温通血脉，说明还是皮毛闭塞，肺气不道，不能宣发，所以重用麻黄。 桂枝的辛甘温跟麻黄辛温的作用特点有所区别，麻黄是入血脉，通营分，比卫气深一层，助阳气振奋卫气，开皮毛，不会像桂枝那样直接影响血分。 …… 石膏是肺胃经药，主要是胃经药，辛甘大寒，与麻黄相配，能作用于肺经。 …… 甘草用量加大的原因，一方面是因为麻黄的用量加大了，一方面是甘草和石膏相配。甘寒可以生津，更好地清热除烦。 ☀️小青龙 痰饮是由于素体阳虚，水湿不化而产生的，又叫水饮，就其性质而言属寒，又叫寒饮。必须用温化的办法，所以必须用麻、桂，共同来发散风寒，但是剂量上要注意，在这里不仅是麻黄加量，桂枝的量也比麻黄汤中大了，并不是因为表实证重，需要加强它发汗的作用，而是因为痰的产生是由于阳虚。 ☀️射干麻黄汤 是附方，它的特征是素来有寒，在咳喘发作时，痰不容易出来，所以喉间如水鸡声，说明痰多，肺气闭而不得宣发，痰随气逆，又不能出来，所以喘咳，用射干麻黄汤。麻黄还是重在宣肺 ☀️麻杏甘石汤 散肺邪的君药。还是麻黄，麻黄是首位，正因为它咳逆气急，所以在用麻黄的时候，不能离开杏仁，既要宣肺散邪，又要降肺平喘，这两个君臣药是相须相使药，也可以说麻黄平喘离不开杏仁。 可是麻黄和杏仁都是温药，如何使它能治疗肺热?不得不用大于麻黄的石膏，因为石膏辛甘大寒。从石膏的量来看，不算大大，麻黄四两，炙甘草二两，再加上这五十个杏仁，是寒温各半的。现在有两个误解。一个是肺炎就要消炎，用凉药，因此尽管知道麻杏石甘汤，但用大量的石膏，量过大了。对于这个证，就有了选择性，有的合适，而对于一些热不甚，或者是皮毛未开的，就不合适。再一个是，用于麻疹并发肺炎时，还是要开皮毛，汗不出疹不透，疹不透病不好，所以还要开皮毛，使汗出疹透自然热就清了。如果在这时过分地用石膏，就不行。 我们可以根据热的情况、汗的有无，来调整石膏和麻黄的比例，这里石膏跟麻黄剂量是二比一，加上其他的剂量是一比一。如果是有汗而肺热盛，可以适当地加重一些石膏的用量；如果没有汗，麻黄的量考虑不要过小，同时可以考虑用桔梗配合起来，开肺气，这样就可以减少一些麻黄的用量而收到相同的效果。 有一个变化的方法，就是如果这个人的脾胃素来不好，或者是后天不足，特别是大便经常溏薄的人，出现了肺热咳喘时，虽适用麻黄杏仁甘草石膏汤，方中石膏就得减量。如认为清泄肺热的力量不足，可以酌加炙桑白皮。 若用来治疗麻疹，把麻黄减少了以后，除了用桔梗以外，还可以加入一些辛温解表发汗而不燥的药，例如荆芥，防风，或者少用一点苏叶，因为苏叶入血分，所以不能用多，这样对麻疹病人有好处。 麻黄与石膏相配，有好几个方子，大青龙汤、小青龙加石膏汤、麻杏甘石汤和越婢汤。越婢汤治的也是汗出而恶风，是治一身悉肿，无大热，但不喘，所以不用杏仁加了姜、枣而麻黄和石膏的用量之比也有所不同，麻黄加了二两，共六两，石膏还是半斤，甘草二两不变。生姜能行水，但与大枣相配，用意与桂枝汤同。几个方子可以联系起来理解。 还有一个方子，越婢加术汤，实际上也是治水的。就是根据越蜱汤发汗治“里水”，又要发汗不太过，因为这个水不仅仅在表，里也有，与皮水、风水不同，汗出很多，但肿不消，小便不利，通过宣畅肺气，散水气，肺气宣畅，小便通利，水也就去了。加术就是要防止汗出过多，通过这一点可以看出来，麻黄本身是可以发汗的。 越婢加半夏汤，原方不动，加半升半夏，就是治疗肺胀，肺中气逆而胀。由于肺胀满，气逆，可以知道，咳嗽，喘，胸满，眼也胀，目如脱状，说明里面的气上逆得厉害。加半夏降逆祛痰，着重是降逆。 ☀️再造散 本方特点就是各药互相之间配合很精妙，既考虑了阳气虚，又考虑了发散风寒，还要使得汗出而不至于耗伤阳气和阴血，气、血、阴、阳都要考虑到。汲取了《伤寒论》中几个方子的持点，有麻黄汤、桂枝汤，麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，通过理解这几个方子的精神而组成了本方。 作为表寒证，无汗应用麻黄，但是考虑到人体阳气虚。虽用发汗药而汗不得出，又有阳虚的见证，说明了阳气不足，当禁用麻黄。但无汗又考虑到麻黄虽能鼓舞阳气，但是加用了麻黄，强力发汗，可以造成亡阳的现象，因此决定舍弃麻黄不用。 另外，在《伤寒论》上，麻附细辛并用，治疗少阴病，也考虑到用药大峻，虽然有附子可以助阳，但是还不够，从辫表来说，虽然已用桂枝、细辛、羌活、防风，因为阳气不足，阳气虚，寒邪必然伤人较深，所以要用少阴经的药，也就是细辛，从里往外发，用这两个药来代替麻黄，与桂枝相配更好地发汗。 从这四个发汗药来考虑，既要达到辛温发汗的目的，又要防止用这些药以后有亡阳之弊，所以也得避开麻黄不用。 用黄芪的意思，除了补气以外，和麻黄加术汤、越婢加术汤用白术一样，还可以防止汗出多，防止麻黄这类药耗伤阳气。 下面看看附方，麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤，都是麻黄和附子相配，来助阳发汗，都是治疗阳气虚。寒邪伤人深，不仅是表有寒，里也有寒，因此在治疗的时候，必须表里之寒并治，要治里寒，就必须扶阳，所以麻黄和附子并用。 从原方上可以看出区别，少阴病是不应发热的，如果见了少阴病证，就是四肢不温，脉微细，但欲寐，说明阳气虚，有寒。细辛入少阴，最善于驱除人身最深处的寒，独活也有相似的作用，治少阴伏寒，可是如果少阴病二三日，没有里证，就用甘草不用细辛，从这里可以看出，对麻黄的使用是非常注意的，在刚开始得病的时候，病程不长，对阳气的损害不大，可以用麻黄和细辛并用，配合附子，到了二三日以后，不见里证，就不用细辛，而用甘草了，来缓合麻、附峻烈之性，这是《伤寒论》中遣药组方非常严谨的一例。 换句话说，即使在这样的时候，也不主张强烈地发汗，解表。所以回过来再看再造散，就可以理解它处处避开麻黄，又要达到辛溢解表的作用，所以用桂枝加羌、防和细辛，因为它是无阳证，表证又很明显，因此，必须这样治疗。 要补充说明的是，小青龙汤证应与寒饮、肾不纳气区别开，如果寒饮而肾阳虚及肾不纳气时应用小青龙汤，要注意，麻黄和细辛都是相当强悍的药。说明用赤芍防止细辛、桂枝，互相配合不至于伤阴动血，所以说再造散中的交叉关系很多，要理解在这样危重证的时候，如何来处理。 ☀️定喘汤 这个方剂也是三拗汤来的，一开始讲麻黄汤的时候就提到过。麻黄汤尽管在古代用得多，但由于自然条件的改变，现在已经不像古人那样容易产生麻黄汤证了，但它的配伍组合给我们留下了一个很好的范本，以宣肺为主，宣肺、散风寒、止咳嗽。 我记得当时讲麻黄汤，由麻黄汤讲到三拗汤，由三拗讲到华盖散。那我们现在再比一比看，这个定喘汤和华盖散有何不同。 这里面有白果、黄芩、半夏、冬花。麻黄、杏仁、甘草，这是三拗汤。桑皮，也是华盖散里有的。所不同的是，华盖散治疗的是风寒喘嗽，嗓子里面痰多，呀呷有声，是因为一呼一吸时痰随着上升下降，所以叫呀呷有声。那么这个方剂所治的是病人素来有痰，素有痰喘病，又感受了风寒，现在咳出的痰虽然是黄的，但并不说明它已经变成热证，只是由于痰不能出来，痰郁在气管里化热而致。 所以在治疗的时候还是宣肺散风寒，风寒散，肺气宣，原来郁在肺里的痰就有利于排出。正因为痰已经郁而化热了，所以就在祛痰药里用了苦寒的黄芩。泻肺气的桑白皮，它和别的药合起来用，麻黄是散，正好一升一降。 再看看苏子，它是降中圣药，款冬花也是如此，仍然是温肺下气，祛痰平喘。这里的原因主要是由于长期以来素有此病，白果可以治此病。第一，它味甘、苦，略有涩味。第二，它益肺气，定喘嗽，缩小便，但生品捣成泥能浣洗油腻。所以必须去壳取仁炒黄用。不然的话，它的涩味不利于祛痰。 这里顺便介绍一个单方，就是用三五粒白果仁捣碎后搁在饭锅里蒸透，用来汤冲服，治妇人白带难止。但白带有腥味，或带的色黄、赤都不可用。所以如果你的目的还在祛痰，那它只有排痰后才能定喘；如果用收涩药为主，痰就会出不来。这个问题一定要注意方中白果的用量。 ☀️阳和汤 阳和汤主治阳虚气寒，血脉凝滞的阴疽，所以这里所讲的病都是虚寒性的病，如贴骨疽、脱疽、流法、痰核、鹤膝风，但是这里不要见这个病名就认为都是阴寒证。 倒如脱疽有四妙勇安汤所治的热证，鹤膝风也有热证。所谓鹤膝风就是上下细，膝关节粗，像仙鹤的膝部一样，所以膝关节显得特别大，这其中有虚寒，也有阴虚内热的，有一种是寒湿所伤，还有一种是寒湿所伤到了后期，肝肾的阴大亏，反而产生了热象，那种情况就不能用阳和汤。 因为阳和汤里主药既有熟地，又有鹿角胶，还有肉桂，这些都是温热药，再加上炮姜炭、麻黄、白芥子，也都是一派温热药，是补而兼散的药。 熟地、鹿角胶，都是温补精血的药；加上肉桂，也是温阳活血脉，散寒祛湿。在这个基础上加上麻黄，用上白芥子。 所以这里用麻黄就是取其发越人体的阳气，它与熟地、鹿角胶相配，也是一种托法。张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中讲到苓甘五味姜辛半夏杏仁汤说过：不用麻黄是因为“麻黄发其阳。”麻黄在这里可使补益的药更好地发挥作用，使阳气能迅速地布达周身。因为所生之病、所受之寒，不是近期从外逐渐而入的，而是一种沉寒痼冷，是一种虚寒之气，是一种内生之虚寒，它无法通过透达驱之外出，只能采取温化的办法，“离照当空，阴霾自散”，这是阳和汤的一个特点。所谓“离照”就是太阳，太阳出来之后，阴霾之气、寒湿之气自然就消散了。 正因为阴寒之邪聚在那个地方，作为脱骨疽也好，痰核也好，流注也好，都是局部有瘀积的东西，而白芥子善于走窜经络，祛皮里膜外之痰，所以用它来消除这些东西的效果是比较好的。 其他麻黄有关的小tips： ▶️香薷的用量要注意掌握。一般来说，麻黄不配桂枝，发汗的力量要弱一些。香薷如果配了辛散的药，哪怕是辛凉发散药，发汗的力量会比麻黄还强。所以应用于小孩要特别注意。 ▶️中药原有“六陈”之说，就是当用存过一年的药，本方中的半夏、橘红便是，所以方名二陈汤。因为这些药比较燥烈，只有陈了以后。才能行气祛病而不伤正。顺便说一下，六陈当中，还有经常用到的麻黄，都要先煎去沫，因为这种沫能令人烦，在《伤寒论》麻黄汤、葛根汤、麻黄杏仁甘草石膏汤的煎服法中都注明：“先煮麻黄，减二升，去上沫。”而现在为什么不去沫？因为现在的麻黄已经是陈的，陈了以后就不令人烦。在发汗之际要烦，是由于它的暴烈之性，而现在用的麻黄本身就是陈的。 ▶️五味消毒饮还不是治疔疮的惟一的方剂，我再介绍一个验方。苍耳子草的嫩头、野菊花、豨签草、地丁草、半枝莲，不是半边莲，各三钱，蚤休二钱，麻黄一钱，黄酒煎服取汗。就是在疔疮初起的时候用，这方剂的名字叫七心剑，因为它有七味药，它透邪消毒的作用比五味消毒饮还好。但是七心剑不用在其他的病里，五味消毒饮可以用来治疗其他的疮肿。这个要注意一下。
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