【讨论】重症的患者补充这么多白蛋白，都跑哪里去了？

临床上经常会遇到病情危重的患者低蛋白血症的情况，而且有些病人每天给40-80克才能勉强维持在30g/L以上。在血浆中的半寿期约为15-19天，成人白蛋白正常值范围为35～50g/L，按照人体含血液4-5升算，白蛋白在人体内正常的总含量才140-250g。那么这么多白蛋白都跑哪里去了？

1、每天从肾小球滤过液中排出的白蛋白可达3.6g，为终尿中蛋白质排出量的30-40倍，可见滤过液中多数白蛋白是可被肾小管重新吸收的。有实验证实白蛋白在近曲小管中吸收，在小管细胞中被溶酶体中的水解酶降解为小分子片段而进入血循环。在休克或者脓毒症等病理状态下经肾丢失的白蛋白有没有变化？肾内科的医生会诊时经常说，补充太多的白蛋白会增加重症患者急性肾功能衰竭的可能，不知道这个道理是啥？
2、白蛋白可以在不同组织中被细胞内吞而摄取，其氨基酸可被用为组织修补。如果和这个原因关系很大的话，是不是白蛋白消耗的增加可以从侧面反映蛋白质的补充不足？
3、白蛋白是血浆中很主要的载体，许多水溶性差的物质可以通过与白蛋白的结合而被运输。这些物质包括胆红素、长链脂肪酸（每分子可以结合4-6个分子）、胆汁酸盐、前列腺素、类固醇激素、金属离子（如Cu2+、Ni2+、Ca2+）药物（如阿司匹林、青霉素等）。重症的病人白蛋白消耗剧增和白蛋白的这个作用关系多大？因为，重症的患者用药的种类和剂量都经常比其他患者多很多。
4、重症患者大多有全身炎症反应综合征，其毛细血管通透性往往增加，这导致白蛋白渗漏血管外。这种情况对血浆白蛋白浓度影响有多大？
5、还有就是溶液输入过多导致白蛋白被稀释，在现在普遍存在过度复苏现象的环境下，我觉得这也是需要考虑的重要方面。

还有几个有关白蛋白的问题顺便问一下。
1、浓度低于多少时需要补充白蛋白？25g/L？22g/L？
2、全身炎症反应综合征，其毛细血管通透性往往增加，这导致白蛋白渗漏血管外。这会导致组织水肿从而影响组织摄取氧气及其他营养，肺水肿还会导致肺摄氧能力下降。因此白蛋白补充的时机上有什么讲究吗？

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zwg0211 28 积分 13 得票 86 粉丝 加关注

2011-11-26 10:49 消息 引用 收藏 分享 分享到哪里？ 复制网址 新浪微博 豆瓣社区 腾讯微博 开心网 人人网 去年也曾经研究过白蛋白的问题，看了很多书，做了不少PPT。关于“重症的患者补充这么多白蛋白，都跑哪里去了”，我当年的总结如下图所示。至于白蛋白低于多少需要补充，一般低于30g/L，考虑补充白蛋白或血浆，低于28g/L，就需要直接补充白蛋白。而危重患者白蛋白的丢失，我觉得主要与两个方面因素有关：1、营养不良和机体分解代谢旺盛 因为危重患者大多不能自由进食或进食很少，其能量补充不足以抗衡旺盛的分解代谢，因此，白蛋白每天都是分解大于合成，需要每天补充白蛋白，当然，某种程度上也与临床营养支持不够专业有关，能量补充不够。2、感染和应激 感染和应激状态下会产生两个问题，一是肝脏需要合成大量其他蛋白质，比如转铁蛋白、纤维蛋白等正性时相蛋白，而血浆的胶体渗透压应该是相对恒定的，同时，毛细血管通透性增高的情况下，白蛋白会顺着 渗透压梯度向组织间隙转移。当感染控制，病情改善，这些小分子蛋白和毛细血管通透性均得到改善，白蛋白就容易留存在血管中，浓度也会相对稳定。这就是入院时白蛋白浓度可以判断危重患者预后的理论基础。其他原因。正如楼主所言。 第二个问题，白蛋白补充的时机是否有讲究，个人体会是这样的，危重患者优先选择晶体液补充，而出现较多肺部湿罗音、肺纹理模糊等肺水过多的证据时，应用白蛋白+速尿消除组织水肿。总得原则是尽量不要用白蛋白，白蛋白仅仅是为处理主要疾病提供一个缓冲的时间和稳定的内环境，主要精力应该放在处置原发病和改善营养状态这两个主轴上，在白蛋白低于28g/L或存在较严重肺水肿时，应该使用白蛋白。 0 0票 票数