王正公　　证治经验用药特色

治疗外感热病的经验     1  辛透疏风、清轻泄热治风温     风温虽系感受春令之邪而发，但四季皆有，唯以春冬两季为多。风温之治，辛凉解表乃众所周知，但运用得恰到好处，并非所易。风温之邪由肺表而入，其出亦以从肺卫外达为顺，且风为阳邪，温易化热，故用宣透之品不宜过于辛散；用清热之剂不可过于凉润。偏辛则温易化热，偏凉则邪不得透。王氏认为，叶氏之方清解有余，辛透不足。王氏治疗风温，赏用前胡，认为前胡入肺经，能解表泄风、清热涤痰，无辛散之弊。风温初期透表，每以前胡为君，常于叶氏方中加入前胡、蝉衣、制僵蚕、蒺藜等以宣肺泄风；若恶风头痛、苔白、脉浮等外感证候显著者，则参用栀豉汤加荆芥以透表达邪；甚者不忌麻黄。一旦化热，由肺及胃，则以石膏为君，配合前胡等清泄气分之热。若邪传气分者，重用石膏；邪重热盛，痰鸣喘息，则以麻杏石甘汤为主方，佐以清热豁痰之品。麻黄、石膏两味的剂量，当视表邪与里热之轻重而定。其认为：石膏辛甘性寒，既能清温泄热，又能解肌透邪，故用于风温最为适合。若邪热内传心包，神昏谵语，则应辨清风温与湿温。风温内陷，多夹痰内闭，当以涤痰清热为主；湿温神昏多由湿热蒙蔽清窍，则以开窍为主。开窍方中，王氏最赏用万氏牛黄清心丸，因万氏方药简洁，无香窜之品，并用竹沥送服，可奏涤痰开窍之功。     2  达邪导滞、存阴保液治湿温     湿温虽系外感时令之邪，但必先内蕴湿热。其病机特点，一为湿热交蒸，一为邪滞内阻，临床辨证应分析湿热之偏胜，邪滞之深浅。其论治，以分化湿热、消导肠滞为要。湿不化则温不解，滞不清则邪不撤。此外，更应分辨表里传变、邪正盛衰、宿恙兼病等。王氏在辨滞、导滞方面，尤有深入的研究。在湿温病治疗过程中，又十分重视存阴保液。     辨滞：王氏认为，察舌验齿对辨滞的意义尤大。舌苔黄腻厚浊，口苦气臭，矢气频传，脘腹拒按均为里滞内结之征。若舌干唇焦，必有里滞；唇焦齿板互见，则热极滞甚，将次传营而昏厥。如药后肠滞逐渐下达，则唇红唇焦逐步消退，而且一般都从上唇开始消失，热势亦随之下降。观察大便色泽形态，可知湿热邪滞蕴阻情况以推论病势趋向和转归。湿温轻症或暑湿内阻，大便色泽形态一般无变化，或略有燥结，或色泽始终较深者，治以芳香疏化，即能热解病退；湿温较重者，大便多见溏垢粘腻，色泽深褐，邪热越甚则色泽尤深，质更粘腻而胶着肠壁，中间稀薄者排出，状如便泄，实乃湿滞胶结，治拟泻下导滞。若便泄纯属稀水，日夜频繁，色褐或火黄者，系协热下利，为逆候；若下利不止，津液内夺，势必导致神昏内陷，须先止其利，以固津液，后导其滞。     导滞：王氏治温湿温邪滞，主张趁早攻导肠滞，使湿热之邪无所凭藉，这样既可削弱病势，又可控制出血趋势。早期表邪未达，里滞已结，则用表里双解，一般先用枳实栀子豉汤加槟榔、山楂、神曲；滞甚加大黄、元明粉；若邪已传里，温已化热，证现阳明腑实，则以急下存阴之法；若症已逾旬，粪便粘着肠壁，非攻导之剂所能下之，则用坚肠清热、化滞缓导之法，常用黄连、黄芩、枳实炭、山楂炭、银花、芍药等，旨在使粪便逐渐干燥，分离肠壁。药后若见矢气频传，为肠滞逐步下行之兆；若药后仍无大便，可用猪胆汁或蜜煎导灌肠；若所下不多，切勿躁急，可稍增剂量。若大便稀泄，色褐如水，次数频多，则必须先止其泄。一般先用六一散、赤苓、扁豆衣、白芍炭、方通草等以利小便实大便，甚则参用坚肠清热之剂加炙粟壳以止泄。王氏治疗协热下利，每用熟石膏、生甘草两味，其效甚著。盖熟石膏能清热敛肠，生甘草能解毒固液，两味协同，具有清热止泄之功。此乃固液止泄，以守为攻之法，旨在保津导滞。在病势鸱张复杂的情况下，能正确掌握，辨证应用可转危为安。其总结导滞经验为：“旬日前可用攻导，旬日后要坚肠清导。攻导宜早，迟则多变；消导宜缓，峻则不去。”     存阴保液、回阳固脱：王氏对湿温病各个阶段都非常重视阴液之保存。其早期应用达邪导滞法，旨在减少阴液之耗失。热盛极期，唇燥舌绛，劫津化燥，每用大剂三鲜、五汁、增液汤等救治，另以石斛、生地、沙参、芦根、茅根等煎汤代茶，或用西瓜汁、银花露等代茶，日夜频频给服，不得中断。若津液得复，每能出险入夷。若患者素体虚弱，湿温早期发汗过多，后期每易出现亡阳之变，王氏常以独参汤加红枣煎服；甚者加附子、龙骨、牡蛎回阳固脱。尝曰：“温病之亡阳与伤寒不同，多为阴液先耗，阴不敛阳而致阳气续脱，待阳气一回，仍须气阴妆顾耳”。可见，王氏治疗湿温病十分重视保存阴液，固摄阳气。     此外，对湿温病肠出血，王氏亦有独到之经验。凡热盛正气未衰者，每用犀角地黄汤加熟大黄；体虚脉细软者，用黄连阿胶汤。另用蒲黄、地榆末吞服，每获良效。     善用汗吐下治青少年哮喘     一、首重汗法      王氏强调风为百病之长，首创“寒乃六淫之首”，更重“肺喜温而恶寒”之论。他说：“哮喘病人体质多系过敏，气道呈高反应性，然在诸多致敏因子中，以对寒冷之过敏为最甚，故治疗哮喘首宜散寒解表，宣肺达邪，张子和所谓“凡解表者，皆汗法也”。此即顺其生机，驱邪外达，切忌寒凉止遏。他最反对一见咳嗽便用板蓝根、竹沥、猴枣、蛇胆、川贝之类，认为使寒邪遏伏于里，不能透达，是舍本逐末，损脏腑之功能，逆固有之生机，即使伤风咳嗽小恙，每致迁延日久，成为慢性咳喘。外感失治、误治易成为内伤痼疾之理即在此。”并质疑喻嘉言轻改《内经》的“秋伤于湿，冬生咳嗽”为“秋伤于燥，冬生咳嗽”以致“肺喜润而恶燥”的观点盛行。王氏认为这个观点在肺痨家尚可适用，而对咳喘病人则非其所宜。即使是“秋凉外感，亦宜辛温宣透入手，切勿早用清燥润肺之品，以致留邪贻患。”其临床用药，常用三味辛散药（干姜、细辛、薄荷）、三拗汤、二虫止嗽散（王氏自拟方：僵蚕、蝉衣、荆芥、防风、陈皮、紫菀、百部、白前、桔梗、甘草）及三子养亲汤（偏寒用白芥子、偏热改为大力子）。王氏说：麻黄乃发汗大将、平喘圣药，合二虫有解痉平喘抗过敏之作用。他认为小儿之过敏乃“因病致虚，因虚致敏”，只要病邪祛除，生机恢复，过敏自愈。如蒋某，12岁，门诊号16173。1986年10月7日初诊。患者有哮喘史8年，每逢秋冬及气候变化时发作。一周来哮喘发作较甚，服氨茶碱、气喘片未能控制。鼻塞流涕，喷嚏，咳嗽气急，胸闷，咯痰不畅，难以平卧，苔薄白而滑，脉浮细而数。风寒外束，痰饮内伏，肺失宣降。治拟疏风散寒，宣肺化痰平喘。麻黄6g   杏仁9g  甘草5g  荆芥9g  防风9g  僵蚕9g  蝉衣4g  炙苏子9g  莱菔子9g  白芥子4g  紫菀9g  百部9g  细辛2g。3剂后咳减喘平， 再予原方去白芥子、细辛、防风，加白前9g  前胡9g  桔梗4.5g。连服14帖，哮喘完全平复。     二、活用吐法      王氏认为，咳嗽排痰乃是机体固有之防御机能，应该顺其生机，因势利导，要用排痰透达之法。他认为张子和的吐法是祛痰达邪的很好方法。他说张子和的吐法不仅是狭义的催吐，而是包括了“引涎、漉涎、喷气、追泪，凡上行者，皆吐法也”。王氏喜用生莱菔子、桔梗、白前等药，视作吐法祛痰药。他引《本草纲目》李时珍语曰：“莱菔子之功，长于利气。生能升，熟能降。生则吐风痰；熟则消积食。”桔梗亦有排痰催吐作用，只是力量较弱，桔梗芦头则涌吐风痰之力更强。白前多用亦令人恶心。他发表《鸡羽探吐法治小儿痰喘》一文，介绍以鸡羽在患儿喉部卷动，促其呕恶，配合药物治疗，用于治疗急性痰壅喘急而体质较强之患儿。一般来说，能吐出白稠粘痰，气急即能平缓。如童×，女，31岁。有哮喘史20余年，每年春秋气候交变时发作，近几年日趋严重，四季发作，曾服用强的松较长时期，因担忧副作用而不敢续用。亦曾服用中药，未能控制发作。曾给予小青龙汤、射干麻黄汤、麻杏甘膏汤、定喘汤、麻附细辛汤及其他验方，几乎是每周换一方，皆不应。于1991年1月8日就诊于王氏：咳少而不扬，咯痰难出，胸闷气急，喉间痰鸣，头晕乏力，夜不安枕，纳谷不馨，苔薄滑腻，脉细弦略数。寒邪留恋肺卫，伏痰胶着胸膈，肺失宣肃之职。治以宣肺散寒，平喘化痰。麻黄9g，杏仁9g  甘草5g  细辛3g  干姜5g  五味子4.5g  僵蚕9g  蝉衣4g  炙苏子9g  莱菔子9g  白芥子4g  荆芥9g  桔梗4.5g  白前9g  紫菀9g。7帖。另生莱菔子30g捣烂，开水冲泡，温服，服后10～15分钟，以手指挖舌根助吐，过1小时再服上药。 吐后痰涎较多而能出，药后当夜即能安卧，咳痰爽利，气急明显好转，第2天感神清气爽， 哮喘随之缓解。     三、善用下法      王氏认为，从生理上讲，肺为水之上源，能通调水道，又与大肠相表里，两者关系极为密切。大肠责司传导，需依赖肺气之下降而排泻通畅。从病理上讲，大肠积滞不通也能影响肺气之肃降。当肺部有疾患时，调节水液平衡的功能就会失控，表现在咳喘患者出汗特别多，耗损大量体液；哮喘发作时，呼吸道内分泌的痰涎增多，呼吸加快，通过肺部蒸发消耗的水份要比平时大大增加；此外哮喘患者有不少服用氨茶碱，它的利尿作用，使小便增多，从而使肠中津液减少，而出现大便干结。且今独生子女大多偏食，蔬菜吃得少，由于纤维素的缺乏而影响肠管蠕动，也助长了大便的秘结。大便的秘结会影响肺气的清肃功能而导致哮喘症状的加剧。诚如《素问·五藏生成》所曰：“咳嗽上气，厥在胸中，过在手阳明太阴。”这是王氏善用下法的理论上的认识，也与王氏深受张子和“凡积聚陈（艹坐）cuo于中，留结寒热在内，都应逐去，宜用下法”之影响有关。小儿哮喘患者大便干结者约占60%。王氏早年用桃仁、郁李仁、麻仁、生首乌，生赤芍等润肠之品， 而晚年则善用生大黄，并认为大黄本身有治喘作用。如《金匮》之厚朴大黄汤治支饮胸满，己椒苈黄丸治痰饮水走肠间，皆为治喘方；又如《千金要方·咳嗽》紫菀汤、五味子汤。这些治咳喘之方皆用大黄。故大黄治喘本是经典之法。王氏亦很赏识《寒温条辨》中之升降散（僵蚕、蝉衣、姜黄、大黄四味研末吞服），认为是一张有效而值得推广之好方。王氏认为只要咳喘而痰稠之患者见有：(1)汗多，大便干；(2)舌尖红，口干；(3)脉数，大便干，即使患者每日有大便亦可用大黄，不必待便秘才用。     他说大黄有消炎消积、清肠豁痰、凉血祛风、祛瘀通络等功用，不能把大黄单纯看成泻药，张子和的下法必须从广义角度去理解。如邓×，男，6岁。1991年4月7 日来诊。有哮喘史1年，前日食海鲜及冰西瓜，咳喘突作，来势急骤， 急诊处理后稍见缓解，今日仍喘咳不止，大便如常，咯痰不畅，两肺听诊闻散在哮鸣音，舌红苔根白腻，脉细。药用炙麻黄5g  杏仁9g  生甘草4g  荆芥5g  僵蚕9g  蝉衣4g  大力子6g  前胡9g  桔梗3g  莱菔子9g  紫菀9g  百部9g  枳实9g  生大黄（后下）6g。7帖。药后大便稍糊，哮喘控制。     王氏说张子和的“良工之治病，先治其实，后治其虚，亦有不治其虚时”，对青少年哮喘来说是适用的，因为青少年毕竟体质较好，抗病力较强，恢复亦快。但对老年哮喘伴肺气肿、老慢支、肺心及体质虚弱者，应用攻法亦宜谨慎。急则主攻中病即止，此即顺其生机，因势利导。缓则治本，宜邪正兼顾，不可纯补，以其内有伏饮，膈有胶固之痰，胸有壅滞之气。然反复发作肺气已虚，久病之人必累及脾肾，故当培本以复生机，亦不可不知。