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[转载]《伤寒百问》(3)

 淄水渔夫 2011-12-24

71.桂枝汤方后注云:“温复令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳。”太阳中风,本自汗出,何以知是药后之汗,而不是中风之汗?
答:这可以引用曹颖甫《经方实验录》中一段按语作解释“今有桂枝汤中风证患者于此,恶风、头痛、发热、汗出,症状次第呈现,顾汗出不畅,抚之常带凉意,是可谓之曰‘病汗’。及服桂枝汤已,须臾,当饮热粥一小碗,以助药力,且卧床温复,一二时许将遍身漐漐微似汗出(似者,续也,非‘似乎’也),病乃悉去。此汗也,当名曰‘药’而别于前之‘病汗’也。‘病汗’常带凉意,‘药汗’则带热意。病汗虽久,不足以去病,药汗瞬时而功乃大著,此其分也。………独怪一般医家尚有桂枝汤能发汗能止汗之辨,呶呶相争,无有已时,不知以中风证而服桂枝汤,‘先得药汗’,是‘发汗也,‘病汗’遂除,亦‘止汗’也。是故发汗止汗二说,若以为非,则均非,若以为是,则均是,惜乎未观其通,尚差一筹耳。”
这段按语很好。但解“似”为“续”,似无此必要,因为桂枝汤不是专为有汗之中风而设,而是为外证未解脉浮弱者而设,外证未解脉浮弱,亦有无汗者,无汗者要发汗,则正需“微似有汗”,才能说明是药至病所。
另外,其所谓“病汗常带凉意,药汗则带热意,”就是说,服药前之自汗,兼有全身恶风感,而服药温复以后之汗出,则感觉全身温暖,不再怕冷了。
72. 桂枝汤内用芍药,是否为了敛汗?
答:因为桂枝汤是治太阳中风的主方,太阳中风的主证有“汗自出”,服桂枝汤愈后又会汗自止,所以解桂枝汤者,有“桂枝发汗又用芍药敛汗”之说,其说直到现在,还多为注解方剂时所采用。桂枝汤内之所以用芍药,是为的敛汗吗?这是一个值得研究的问题。按太阳中风之所以自汗出,是由于外邪伤卫,卫气失和,荣阴失护所致,只要发汗解表,驱除外邪,卫气得和,能固护荣阴,其汗就自会停止,并不需要敛汗,芍药的性味,《本经》称为苦平,后世多称为酸寒,即使是酸寒,也并不能敛汗,试看临床常用的止汗药,如麻黄根、牡蛎等,何尝是酸味药?而酸味药也常不能敛汗。即使退一步说,芍药确实能敛汗,那么敛汁岂不怕敛邪?“太阳病发汗,遂漏不止”,用的是桂枝汤加附子,而不是加芍药,这不更说明芍药不能敛汗吗?桂枝汤中之所以用芍药,是因为汗出而阴弱,芍药配甘草,酸甘化阴能补充阴弱,才用之。因此,认为芍药用于桂枝汤中是为了敛汗,是错误的

73.28条桂枝去桂加茯苓白术汤,旧注有主张改“去桂”为“去芍药”的,正确与否?
答:注家留桂的理由是:桂枝既能解表,又能温化水饮,而本证就是表未解又兼心下停饮。其去芍的理由是,仲景已有“胸满者去芍药”之明文,本证“心下满”,援胸满之例,亦当去芍药。上述两个理由,前者有片面性,而后者则显系牵强附会。
我们认为,这个问题的实质,倒不是去桂不去桂的问题,而是去芍不去芍的问题。人所共知,桂枝辛温通阳,不但可用以发汗,而且能壮心阳降逆气,所以也是温阳化饮的要药。但是仲景用桂枝治心下水饮,多兼有心下悸或气上冲等证,而本条并不具备这些症状。另一方面,桂枝虽能发汗,但水饮结而不开,不能外应皮毛,桂枝就起不到发汗的作用。何况用桂枝发汗必须温复,而本方服后是“小便利则愈”,并不温复,不是以发汗为目的,故去之为宜。至于认为仲景有胸满者去芍药之例,本条也当去勺药,这是不妥当的。因为21条之胸满去芍,那是因为误下之后胸阳受挫而胸满,芍药的阴柔开泄之性,与胸阳受挫者不宜,当然要夫之。如果不是胸阳受挫,而是实证的胸满,芍药就不在禁忌之例。何况本条是心下满,而不是胸中满,因此不但不忌芍药,而是用以破阴结治微痛,利小便以增强苓术的疗效,也是可取的。
74.桂枝去桂加茯苓白术汤的目的,虽然不是为了发汗,本条也没有心下悸、气上冲等症状,但是不去桂也不会有什么坏处吧?
答:是的,不去桂也不会有什么坏处。所以说,本条的重点应是去不去芍的问题,而不是去不去桂的问题。但是仲景用药,凡可有可无的药物,一概不用。桂枝在本条中的这一特点,应当引起中医临床工作者的重视,以纠正目前中药大量浪费的现象。

75.小柴胡汤中为什么用人参?若不渴外有微热为什么又去人参?
答:伤寒由发热恶寒,转变为往来寒热,这提示正气已不能抗邪于表,而退居于半表半里,亦即“血弱气尽腠理开”的缘故。这是用人参的第一个原因。这还不是最主要的原因,其最重要的原因是助正气从半里之中提邪外出。从半里向外驱邪,已不像解表那样容易(有时能出现战汗,就足以证明),故需加入人参以扶助正气。如果外有微热,那表示尚未出现往来寒热,因为往来寒热是热时不寒,寒时不热,如果外热持续不退,这说明表邪尚未完全消失,这时虽然已经具备了胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食和心烦喜呕等证,也只是初步形成。这时若不去人参,就恐怕有固表留邪之患。
76.服去桂加白术汤后,“其身如痹”,可能是附子量大中毒,未必是“附子、术并走皮内逐水气未得除”吧?
答:这个问题要多方面考虑,不能过于简单。因为第一,药物的中毒量,有时就是有效量,正如古语所说“若药不暝眩,厥疾弗瘳”。第二,“身如痹”,只是去桂加白术汤方后注中才有,而没有白术的桂枝附子汤,其方中附子的用量并不比去挂加白术汤为少,但其方后注中却没有“如痹”的字样。第三,附子与乌头性味极近似,但服乌头煎又怕乌头中毒,是与蜜同煎的,“其知者如醉状”,而不是“身如痹”。因此,不能把“身如痹”简单地认为是中毒症状。
77.无汗不可用桂枝汤吗?
答:无汗不可用桂枝汤,是从前有的注家根据《伤寒论》16条作出的,其条文是“若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。”是说,发热无汗是在脉浮紧的情况下,才禁用桂枝汤,重点在于脉浮紧,不在于发热无汗。这和42条“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤”一样,那是以脉象作为宜忌桂枝汤的根据,而不是把重点放在有汗无汗上。当然,太阳病在脉浮紧的情况下,是不出汗的,而在脉浮弱的情况下,有汗或无汗,都是可能的。
无汗不可用桂枝汤,这是断章取义的错误。

78.“若酒客病,不可与桂枝汤”。酒客病是什么样的病?酒客病为什么不能用桂枝汤?
答:按《素问"病能论》云:“有病身热解堕,汗出如浴,恶风少气,此为何病?歧伯曰:病名曰酒风。”《素问"风论》,“饮酒中风,则为漏风。”又说,“漏风之状,或多汗,常不可单衣,食则汗出,甚则身汗,喘息恶风,衣常濡,口干善渴,不能劳事”。《内经》中这两段记载,说明“酒风”又名“漏风”,是嗜酒之人或嗜酒之后又感受外邪所引起。酒性湿热,所以酒客感受风邪,除具有汗出、恶风等外感症状外,还同时会具备湿热内蕴的特点,如口干、善渴、解(同懈)堕等。
“酒风”、“饮酒中风”虽然能出现汗出恶风这样的表证,但内蕴湿热,就不宜用桂枝汤,而当用泽泻、术、鹿含单等燥湿清热药。以此类推,《伤寒论》所说的“酒客病不可与桂枝汤”,也应当指平素嗜酒之人感受风邪,或者饮酒当风,甚至不论是不是酒客,只要平素内蕴湿热,感受风邪后出现汗出恶风而同时兼有里湿里热症状者,就应作酒客看待,就不可与桂枝汤。
为什么酒客不可与桂枝汤呢?因为酒能生湿助热,内蕴湿热的人如果服了桂枝汤,汤中的甘草大枣都是甘味药,甘能守中,其性壅满,于湿热患者不宜。尤其是桂枝之辛,不能散邪而反助热,芍药之酸,不是益阴而反助湿,就会湿热壅遏,导致胃气上逆而出现呕吐。
79.“凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也”,为什么?
答:徐灵胎批《临证指南吐血门"周案》云:“风嗽夹火者,服桂枝必吐血,百试百验。”《金匮要略"肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》云:“振寒脉数,呕干不渴。”又说:“热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓,吐如米粥……”。
徐灵胎又云:“药果中病……闻其气馨香可爱,入于口即和顺安适,如不中病之药,则闻其气必厌恶,入于肠必懊憹。”桂枝汤本非吐药,其气味又不甚难服,所以除平素艰于服药者外,服桂枝汤一般不至于吐。如果服其他药不吐,而每服桂枝汤即吐,就应考虑是患者不喜甘辛之品,可能是肺胃早已蕴有湿热或风入血络,如上述风嗽夹火,或者是肺痈内痈早期表证之类,当及时加以注意。当然,要肯定以后必吐脓血,仅凭服桂枝汤即吐这一点是不够的,但要因此而引起注意,并结合其他脉证作详细观察。

80.92条“病头痛发热脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里。”“若不差”三字,张路玉、柯韵伯认为是服解肌发汗药后病不差,成无己认为表病见沉脉本当差,仍身疼痛,故曰不差。这两种说法哪一种为最?
答:本条原文,根本没有发汗解表的提示,何况太阳病而见沉脉,一般是不会用发汗解表之剂的,即使用了,也肯定病必不差。而“若不差”的“若”字,是从有病差的可能来考虑的,所以认为是服发汗解表药之后病不差,这种假设是不合理的。另外,如果真是服解表药之后病不差而出现身体疼痛的话,那是新加汤证,而不是四逆汤证。如果本来就有身疼痛,发汗解表之后岂有不差的道理?即使身疼痛仍不差,由太阳之身痛,转成少阴之身痛,也是附子汤证,而不是四逆汤证。所以认为“若不差”是指发汗解表之后,这一说法是不能自圆其说的。
至于成无己的说法却能讲得通。因为“平脉法”有“若表有病者,脉当浮大,今反沉迟,故知愈也”的说法。就是说,表病的脉象如果由浮转沉,首先要向表邪消退方面考虑,如果身痛仍旧,这个沉迟之脉就不是表邪消退而是里阳有逐渐不支之势,就当以四逆汤温里。以四逆汤温里,意味着象91条那标,俟里阳充实之后,再以桂枝汤救表。
少阴篇有“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆沥”的明文。本条是太阳病而见少阴脉象,急温少阴正是支援太阳。

81.《伤寒论"太阳病证治》风湿两条条文,和《金匮要略》中完全相同,为什么《伤寒论》之去桂加白术汤却比《金匮要略》中之同一方,分量加大一倍呢?
答:《伤寒论》中之去桂加白术汤,与《金匮要略"中风历节病脉证并治》之近效方术附汤药物完全相同,只是近效术附汤的药物用量仅为去桂加白术汤之半。近效方术附汤,在《外台》第一卷的“论伤寒日数病源并方”中名附子白术汤,与《外台》第十五卷风头眩方之近效白术附子汤少桂心,多姜枣。陆渊雷认为这是林亿失检,将近效方术附汤误作去桂加白术汤而附入《金匮》风湿中之故。

82. 少阴病提纲,为什么没有下利、厥冷等症状?
答:下利清谷,四肢不温等证,这不是少阴病所独有,所以未列入提纲之内。只有“脉微细,但欲寐”,才真正反映出心肾阳哀。如果有了这一特点,就是不出现下利清谷,也足以说明病已入少阴,所以少阴病提纲只此六字。
83.伤寒***是先解表后攻里,而124条的蓄血证,为什么表证仍在,就以抵当汤攻之?
答:一是因为“脉微而沉”不是脉浮,病邪已无向外之机,亦即“沉为在里,不可发汗”之义。第二是因为抵当汤内全是血分药,不入气分,不至于使表邪继续内陷。三是因为其人发狂,病情已急不可待。但其所以敢于攻之的道理,主要是第一、二两条。
84.153条的太阳病汗下之后,形成发热恶寒心下痞,表里俱虚,阴阳气并竭,复加烧针,因胸烦。在这种情况下,亦有治法否?
答:这属于火逆证。118条云:“火逆,下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”就是说火逆证有因先下后烧针而致成者,由于下过之后,里气已较为虚寒,这时再加烧针,阳热就不至于过亢,故可不发生惊狂。但下后伤阴,烧针又令火胜,却能使水火不交出现烦躁,应以桂枝甘草龙骨牡蛎汤养心镇静之剂治之。本条亦属火逆坏证,主证为烦躁,其成因是下后复加烧针。与118条相合,所以桂枝甘草龙骨牡蛎汤正是对证方剂。
85.153条的火逆坏证,采用桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗,有把握否?
答:这要看火逆之后变证的轻重如何。论中6条温病的证治中曾说道:“若被火者,微发黄色,剧则如惊痫、时瘈疭,若火熏之。”最后又说:“一逆尚引日,再逆促命期。”153条所说的“面色青黄”,是黄中带黑,就是“若火熏之”的样子,153条所说的“肤瞤”就是“如惊痫”,所说的“难治”和6条指出的“促命期”,都提示医者,虽然有方,也不可麻痹大意。至于153条所说的“今色微黄,手足温者易愈”和第6条“微发黄色”一样,病情既已轻微,就不必多所顾虑了。

86.“四肢烦痛”,为什么叫做太阴中风?怎样治疗?
答:“烦痛”,是痛处兼有火露露,热辣辣的一种感觉。在外感病中出现烦痛,一般是挟湿的缘故。如《金匮要略》就提到“湿家身烦痛”,“关节疼痛而烦,名曰湿痹。”如果烦痛再兼见脉浮、发热或恶风等,便叫风湿。如174条的“身体痛烦,不能自转侧”,脉又“浮虚而涩”和175条“骨节疼领,掣痛”,又“恶风不欲去衣”,都叫风湿相搏,就是证明。但是风湿相搏于太阳之肤表,是周身或周身关节疼烦,若周身不疼烦,仅仅是四肢疼烦,这就不得不撇开太阳而找到太阴。因为太阴行气于四肢,其气化又主湿,太阴之里湿由四肢与风邪相搏,就会出现四肢烦痛这一特殊症状。
“四肢烦痛”,对比伤寒系在太阴的手足自温,属于阳邪,故名太阴中风。
太阴中风的烦痛症状虽然局限在四肢,但其病理却和身体疼烦一样,都是风湿香搏,因此其脉象也同样是浮虚而涩,这可以从太阴中风欲愈的脉象推测出来。论中提到太阴中风的欲愈脉象是“阳微阴涩而长”,那么未愈之时,阳脉不微,阴脉涩而不长,也正是浮虚而涩了。
因为浮则为风,涩侧主湿,因此它的治疗原则应当是祛风、化湿、镇痛。“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝扬”,再加入白术附子扶阳化湿镇痛,洽一身烦痛有效,治四肢烦痛也应当有效。

87.205条既然是阳明病,又心下硬满,为什么不可攻之?
答:“攻之”,是指用大承气汤说的。硬满在心下,不在腹部,是宿食在胃而未入大肠,尚未形成燥屎或硬便,若用大承气场,为病轻药重,故有“利遂不止者死”之戒。虽然也能“利止者愈”,但此属侥幸,只有体质壮实者才能这样,其实不可取。
“不可攻之”,只是说禁用大承气汤,并不禁用小承气汤。因大承气汤峻下为攻,小承气汤和调胃承气汤缓下为和。如251条就说:“烦躁心下硬,至四五日,虽能食,以小承气汤少少与微和之。”就是证明。

88.大青龙汤是不是表里双解之剂?
答:由于麻黄桂枝能解表石膏能清里,所以有的注家便把大青龙汤解释为表里以解之剂,其实这样解释并不恰当。因为凡需要表里双解的,必须是表里同病,如果只是表有病,或者只是里有病,就不能用表里双解之法。大青龙汤的主证是脉浮紧、发热恶寒、身疼痛,病位是在太阳之表,其所兼见之烦躁,也并非病位在里,乃表邪郁闭过重,阳欲作汗而不能,扰于胸中所致。要解除这样的烦躁,关键不在于清里,而仍在于发表,所以条文中说“不汗出而烦躁者大青龙汤发之。”
用发汗法解除表邪引起的内烦,论中并不少见。如“欲自解者,必当先烦”,“烦乃有汗而解”,“发汗已解,半日许复烦,可更发汗”等,都说明只要发汗,就可以除烦,不需要再加除烦的药物。大青龙汤证的烦躁,病理和治法,也同样如此,只不过表邪和内烦都比前更重些,所以发表药也须要重些罢了。
不要把大青龙汤的药物配伍看得机械呆板,本方中麻桂与石膏,并不是分道扬镳,各行其是,而是取石膏配麻桂,变辛温为辛凉,以更有利于发越郁阳。

89.81条明确提出服栀子汤的禁例是“病人旧微溏者,不可与服之”,可是375条的“下利后更烦”,为什么仍用栀子汤呢?
答:病人旧微搪,是指平素有虚寒性腹泻证说的。栀子性味苦寒,虚寒证不宜服之。而375条是否为虚寒性腹泻呢?从”下利后更烦”的“更”字来看,是下利未止之时就有心烦一证,下列与心烦并见,肯定不是虚寒性下利,故不忌栀子。
90.张仲景在《伤寒论》中不止一次地提示我们,表证兼有里实证的应当先汗后下,即使仅仅是面色缘缘正赤那样轻微的外邪怫郁在表,也要先解之熏之,之后,才可攻里。可是90又说:“本发汗而复下之,此为逆也。若先发汗,治不为逆。本先下之,而反汗之,为逆。若先下之,治不为逆。”这又不强调先汗后下,岂不自相矛盾?
答:先汗后下,是在表邪入里而表证未罢的情况下说的,根据《内经》“从外之内者,先治其外,后治其内”的原则,当然要先汗后下了。但是《内经》又说:“从内之外而盛于外者,失调其内,后治其外。”这又提示我们:如果表证是从里证发展而来,又当失攻里,后发汗。这两段汗下的先后不同,似乎矛盾,但实质都是以原发病为本,继发症状为标,其汗下或先或后,都是治病必求于本的意思。所以,学习90条要重点领会“治病求本”这一主导思想。“本发汗”、“本先下之”两个“本”字,不要轻易地忽略过去。

91.你认为先下后汗是指病邪“从内之外而盛于外者”说的,但在《伤寒论》中最多见的是先汗后下证,而先下后汗证的条文并未见到,这是不是从理论上说,有可能由内之分,而从临床来说,则不易见到这样的病例?
答:从临床来说,由内之外而盛于外者,确比由外之内而盛于内者为少见,但并非没有。如吴又可在《瘟疫论》中说,“表里俱病,内外壅闭,既不得汗,复不得下。此不可汗,强求其汗,必不得汗,宜承气汤先通其里。里邪先去,邪去则里气通,中气方能达表,向者郁于肌表之邪,乘势尽发于肌表矣。”
我们且不引用后世的论述,就是在《伤寒论》中,先下后汗的情况也隐约存在于字里行间。如93条:“太阳病,先下而不愈。”本条标明是“太阳病”,却首先用的是泻下法,下后未出现变证,却因里气疏通,形成郁冒。郁冒是里虚之人将要自汗的先兆,故得汗出而解。若不先泻下,里证仍实,想要郁冒自汗而解,大概是不可能的。这条先泻下后汗解的机理,和前面吴又可这段话基本上是一致的。
92.你认为91条的精神是强调治病必求于本,但是过去的注家们都说本条是提示治病要先急后缓,就是说,表证急于里证的,应当先汗后下,里证急于表证的,又当先下后汗,这是示人以权宜之计,兼之本条中已有过“急当救里”、“急当救表”之文,因此我们认为用先急后缓解释本条,更为简明易懂。你同意吗?
答:这首先应把《伤寒论》中的所谓“急”论证一下。《伤寒论》中除了91条有“急当救里”、“急当救表”之文以外,还有六急下、一急温,除此之外,再无所谓急。91条是下利清谷,身体疼痛,这是里寒兼表,若不先温其里,径攻其表,使里寒更甚,必汗出而胀满。所以这两个“急”字仍是先温里后解表的常规治法,并非权宜之计。至于六急下,乃是对比当下诸证中此为最急。一急温,也只是说,急温比晚温好,是预防为急。显然都不是汗下两法谁先谁后尚需选择的意思。所以这些“急”,仍是常规治疗原则,而不是权宜之计。对于本条的治则,不从标本上考虑,只以缓急来考虑,是似是而非的。
我们之所以说以缓急论本条似是而实非,是因为它没有一个明确的标准。譬如二阳并病,仅仅是面色缘缘正赤,这急不急?如果说这不算急,为什么还要先解之熏之?又如“汗出谵语者,以有燥屎在胃中,此为风也。”燥屎已经形成,又出现了谚语,这急不急?如果说谵语这样的里证,比仪仅残留的汗出这样的外证为急,那么为什么不立即攻下,还要等到“过经乃可下之”?所以学习本条,还是以无可争辩的标本作解释为好。

93.研究和注解《伤寒论》的著作,在历代有代表性者,有哪几种?
答:本论在晋至隋唐时期,就我们现在所能见到的载有《伤寒论》内容的医籍,有《脉经》、《千金冀方》及《外台秘要》等。这些书只是对本记原文作了辑录,而无注释。至宋代研究本论者,逐渐地多起来,据现在可查的书目,约二十几种,惜多亡佚,现存者,不过七、八种而已,其中有的还是后人从他书所引者辑佚而成。这—时期,对本论的著述,有以下几个特点:一是将本论的原文与方剂,分类编成歌诀,在歌诀中夹杂有论述,如许叔微的《注解伤寒论百证歌》、钱闻礼的《类证增注伤寒百问歌》等;二是对某些问题,各以类聚,以问答形式作专题讨论,如许叔微的《伤寒九十论》(分别论述了伤寒七十三证候,桂枝汤用赤白芍,伤寒慎用圆子药等二十二篇),朱肱《南阳活人书"伤寒百问》等;三是对本论未备之论、证、方,据《素问》、《难经》、《诸病源候论》、《千金》、《外台》及《太平圣惠方》等书以补入之;四是个别著作中还采录了前人之论述,如郭雍之《伤寒补亡论》中即采录了庞安时、朱肱、常器之等人之说。这些注家,在论述上各有侧重,如朱肱认为治伤寒须先识经络,对平脉辨证的重要性及各方主治病证等问题,作了一定的强调与归纳;韩袛和专门论述与分析本论的辨证用药;庞安时强调伤寒各证的主要外因是冬令之寒毒,但决定是否发病的主因是患者正气的强弱;许叔微则重视辨证,如云:“伤寒治法,先要明表里虚实,能明此四字,则仲景三百九十七法,可坐而定也。”
金元时期,对本论的研究有两种情况:一是对某一问题作专题阐述发挥,如刘完素的《伤寒直格》、王好古的《此事难知》、王履的《医经溯洄集》等,这些著述,对本论从辨证与治法上,作了比较深入地探讨与发挥;一是开始对本论按原顺序作全文注释,如成无己的《注解伤寒沦》。
明代,对本论全文注解的注家逐渐增多,其中有代表性者,如方有执的《伤寒论条辨》、王肯堂的《伤寒准绳》、陶华的《伤寒六书》。此时期之注解本,有一共同特点,即从方有执开始,提出删伤寒例,将原文另行归家组合(实际此种没想,最早明确提出者,应为王履,最早采用此种归类法者,应为孙思邈),并在理论上创“卫中风,寒伤营,营卫俱中伤风寒”的太阳病鼎足而三的学说(此说源于王叔和、孙思邈、许叔微,以后完善于喻昌),对后世伤寒注家的影响很大。
清代,是研究本论的鼎盛时期,名家辈出,有代表性者,如继方有执之说的喻昌(《尚论》)、张璐(《伤寒绪论》、《伤寒缵论》)、程郊倩(《伤寒论后条辨》)等,继成天己的张遂辰(《张卿子伤寒论》),以运气学说释本论之张志聪(《伤寒论宗印》)、张锡驹(《伤寒论直解》)、黄坤载(《伤寒悬解》),倡导以方证分类的柯琴(《伤寒来苏集》),以法归类的尤怡(《伤寒贯珠集》),以方归类的徐大椿(《伤寒类方》)等。其中尤以柯、尤二氏之著作,立论精湛,条目清晰,颇为学者所推许。

94.对后世有影响的《伤寒论》注家有哪几家?
答:历代对《伤寒论》加以注解或发挥者,不下数百家,其中立论较精,有独到见解,对后世影响较大者,有以下几家:
宋代有许叔微的《伤寒百证歌》、《伤寒发微论》、《伤寒九十论》,朱肱的《南阳活人书》,钱闻礼的《类证增注伤寒百问歌》,庞安时的《伤寒总病沦》,郭雍的《伤寒补亡论》。金元时期有成无己的《注解伤寒论》、《伤寒明理论》。明代有方有执的《伤寒论条辨》。王肯堂的《伤寒准绳》,陶华的《伤寒六书》。清代有喻昌的《尚论张仲景伤寒论》,张璐的《伤寒缵论》、《伤寒绪论》,吴谦的《订正伤寒论注》,张志聪的《伤寒论宗印》、《伤寒论集注》,汪琥的《张仲景伤寒论辨证广注》,钱湟的《重编张仲景伤寒证治发明溯源集》,柯琴的《伤寒来苏集》,程郊倩的《伤寒论后条辨直解》,黄坤载的《伤寒悬解》,徐大椿的《伤寒类方》,尤怡的《伤寒贯珠集》,陈念祖的《伤寒论浅注》。

95.朱肱的《南阳活人书》特点是什么?
答:朱肱的《南阳活人书》,首设百问,继论方证,并对《伤寒论》未备之方证,如妇人伤寒、小儿痘疹等,作了补充。全书对《伤寒论》从评脉辨证到各方主治病证,作了比较全而的阐发,徐大椿曾誉之为宋时能发明《伤寒论》的第一书。如云:“此书以经络病因传变疑似,条分缕析,而后附以请方治法,使人一览了然,岂非后学之津梁乎。”本书的不足之处,是朱氏在发明伤寒即入阴经之寒性时,误将演变至阴经之热证牵合为一,竟以四逆汤施之于烦渴腹满,谵语囊缩之实热件,为王履、陶华等人所非议。
朱氏学术思想的特点是突出强调了经络,认为《伤寒论》之六经,即足三阳三阴六条经络,如云:“治伤寒先须识经络,不识经络,触路冥行,不知邪之所在。”此种以经络释六经的学说,后继者有清代汪琥,汪氏在其所著的《张仲景伤寒论辨证广注》中云:“伤寒之病,必传经络,则十二经之在手足者,不可不兼图也……伤寒之病,间用针刺,其法近世罕见,则热病之五十九穴,不可不兼图也。”又云:“然仲景论伤寒,实本《素问"热病》,仲景分六经,不出《灵枢"经脉》。”故其书首摘录上述二篇之文,并图注《灵枢》手足阴阳六经。
96.成无己的《注解伤寒论》和《伤寒明理论》的特点是什么?
答:成无己的《注解伤寒论》,首卷论运气,次为辨脉、评脉与伤寒例,再次为痉湿暍、三阴三阳脉证并治及霍乱、明阳易、差后病,最后为汗、吐、下之可与不可。《伤寒明理论》则前论伤寒证侯五十种,后论《伤寒论》之方二十首。成氏据仲景原序有“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》”等语,认为仲景的学术渊源于《内经》与《难经》,故其书对证与方的解释,悉本《内》、《难》之旨。本书特点,是持论平允,辨证比较清晰,且系现存的最早全文注解本,尽管有顺文注释之嫌,自相矛盾处亦时或有之,致遭方有执、陶华等人的非议,但还是可取之处居多,对研究《伤寒论》,在一定程度上起到了承前启后的作用,正如汪琥所云:“成无己注解《伤寒论》,犹王太仆之注《内经》,所难者,惟创始耳。后人之于注,且多所发明,大半由其注而启悟。”其说颇公允,故本书迄今仍被队为较好的注解本之一。
成氏之学,后继者有张遂辰,他所著的《张卿子伤寒论》,悉依成氏之旧,问采张兼善、庞安时、李东垣、朱丹溪、王三阳、王肯堂、王文禄、唐不岩等人之说,认为这些注家的论点“虽不尽拘长沙辄迹,实深得长沙精义”。张氏对成氏的某些论点,亦不尽苟同,而加注纠正。
97.方有执的《伤寒论条辨》有什么特点?
答:方有执的《伤寒论条辨》,首列“图说”,以别三阴三阳病的表里病位,次辨三阴三阳病脉证并治,次辨温病、霍乱及差后劳复等病,次辨痉湿暍病及脉法,次辨汗吐下之可与不可,最后附本草抄及痉书,方氏是倡导从旧例中进行删编的开始者,企图从删编中以复仲景之旧(如云:“曰伤寒论者,仲景之遗书也,条辨者,王叔和故方位而条还之之谓也。”)。他在学术观点上,提出“卫中风,寒伤营,营卫俱中风寒”之太阳病鼎足而三的学说,对三阴三阳病的传变日数,认为只是一个次序,不可计日以限病,应以见证为准,如云:“证见如经为诊,不可拘日拘经以冒病。”方氏之说,对后世的注家影响较大。
继方氏之说者,有喻昌,完善了方氏太阳病鼎足而三的论点,再后者,有张璐的《伤寒缵沦》、《伤寒绪论》,程郊倩的《伤寒论后条辨直解》,周扬俊的《伤寒论三注》,吴仪洛的《伤寒分经》及郑重光的《伤寒论条辨续注》。上述注家,虽分别在某些问题上有所发挥,但在基本论点上,仍依方氏。

98.张志聪的《伤寒论宗印》有什么特点?
答:张志聪的《伤寒论宗印》,认为叔和编次,即仲景之旧,如云:“本经章句,向循条例,自为节目,细玩章法,联串井然,实有次第,信非断简残篇,叔和之所所编也。”故其书之编次,仍按原来顺序(但在其后期著《伤寒论集注》时,却又认为伤寒例与本论有矛盾,而删去之)。张氏在学术观点上,主张应以运气学说来释六经,如云:“三阴三阳谓之六气,天有此六气,人亦有此六气,无病则六气运行,上合于天,外感风寒,则以邪伤正,始则气与气相感,继则从气而入于经。”宗其说者,有张令韶之《伤寒论直解》,陈念祖之《伤寒论浅注》。与张氏之说相类者,还有黄坤载之《伤寒悬解》,全以五运六气来阐发《伤寒论》有关脏腑、经络、营卫等病变,如云:“立六经以治伤寒,从六气也。”
99.柯秦的《伤寒来苏集》有什么特点?
答:柯琴的《伤寒来苏集》,在编次上主张应分经论证,以证名篇。“起手先列总纲一篇,令人开卷便知伤寒家脉证得失之大局”,于每一篇之首,先列总纲,使人晓本经脉证之大略,然后再以证为主,各以类从其证,并以方名证(如桂枝汤证、麻黄汤证等),使每经各有主证主方,及类证类方,条理清晰,易用于临床。柯氏的注解,亦有其独特见地,如认为“仲景之六经,是经界之经,而非经络之经。……夫仲景之六经,是分六区地面,所该者广,虽以脉为经络,而不专在经络上立说。”并认为“六经为百病之法,不专为伤寒一科,伤寒杂病,治无二理,咸归六经之节制。”他重视辨证,如在释13条云:“此条是桂枝汤的本证,辨证为主,合此证即用此汤,不必问其为伤寒中风杂病也。”他批驳了方氏、喻氏之说,如云,“大青龙扬,仲景为伤寒中风无汗而兼烦躁者没,即加味麻黄汤耳,而谓其伤寒见风,伤风见寒,因以麻黄汤主寒伤营,桂枝汤主风伤卫,大青龙汤主风寒两伤,曲成三纲鼎立之说,此郑声之乱雅乐也。”柯氏诸如此类的一些论点,语颇中肯,甚得后世的好评。
100.尤怡的《伤寒贯珠集》有什么特点?
答:尤怡的《伤寒贯珠集》,在编次上主张应以治法归类,故其书于每经先列出正治法(如太阳病之汗法,阳明病之清法与下法,少阳病之和解法等),然后根据各经病变之特异,分别列太阳病有权变法、斡旋法、救逆法、类病法,阳明病有明辨法;少阳病有权变法;太阴病有脏病法、经病法、俱病法;少阴病与厥阴病有清法、温法等,并将相应的条文,分别归并于诸法类中,认为这样可使诸法如珠之贯于全论。尤氏之归类法,分证清晰,论法明确,使病证的演变,各有法以为辨,读者可一目了然。
尤氏在注释中,亦多独特见解,如首篇云,“寒之浅者,仅伤于卫,风之甚者,并及于营,卫之实者,风亦难泄,卫之虚者,寒亦不固,但当分病证之有汗无汗,以严麻黄桂枝之辨,不必执营卫之孰虚孰实,以证伤寒中风之殊。”
尤氏与柯氏,虽在分类方法上不同,但有其共同将点,即编次应以能反映出仲景辨证论治***为原则,较以前诸注家,确胜一筹,故二书被认为是学习《伤寒论》的较好参考书。
101.徐大椿的《伤寒类方》有什么特点?
答:徐大椿的《伤寒类方》。主张不应依经立方,而应以方分证,如云:“仲景本论,乃救误之书,当时随证立方,本无定序。”“于是不类经而类方,盖方之治法有定,而病之变迁无定,知其一定之法。随其病之千变万化,而应用不爽,此从流溯源之法,病无遁形矣。”该书将《伤寒论》之方,分为十二大类,如桂枝汤类、麻黄汤类等,每类先定出主方。然后将同类之方归属之。“随以论中用此方之证,列于方后,而更发明其所以然之故……使读者于病情药性,一目了然,不论从何经来,从何经去,而见证施治,与仲景之旨无不吻合,岂非至便之法乎。”徐氏这种归类法,目的是使方以类从,证随方列,使人可按证以求方,而不必循经以求病,亦颇便于人们掌握,有一定实用价值。

 

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