中枢性疼痛的临床表现

  国际疼痛学会（IASP）提出中枢性疼痛的新概念，认为由中枢神经系统的病变或者功能失调所引起的疼痛，称为中枢性疼痛（central pain）。

        这个定义的核心是中枢神经系统内的原发过程，而不是外周引发疼痛,外周引发的疼痛虽有中枢机制，但不是中枢性疼痛。例如，臂丛燍脱、幻肢痛引发的疼痛，虽有中枢机制，但并不属于中枢性疼痛。所谓的丘脑痛（thalamic pain），常常论为中枢性疼痛，丘脑外损伤引起的假性丘脑痛（pseudothalamic pain），有时也归属于中枢性疼痛，触物感痛（dysaesthetic）性疼痛也归属于中枢性疼痛。但在实际临床上多数情况下，只有丘脑内病变引起的中枢痛，才列于中枢痛。

        麻木性疼痛（anesthesia dolorosa）发生于头面部神经病源性疼痛，常见于三叉神经、半月神经节的外科损伤后或为治疗三叉神经痛进行破坏性神经阻滞之后。在治疗重度疼痛时，神经外科产生的损伤所致麻木区也列于中枢痛。

        去传入痛（deafferentation pain）也有类似情况，但一般用于脊神经损伤的病例。

二、中枢痛的病因和发病机制

         1.中枢痛的病因

         中枢痛的病因有以下10种：（1）脑脊髓的血管损伤，脑血管损伤后产生持续性疼痛、燍裂样痛，病变累及丘脑，有梗死、出血、血管畸形三种情况，可有急性和慢性进行性病变。（2）多发硬化，即脑桥、延髓或脊髓的多发性硬化或肿瘤，产生中枢痛。（3）病变位于轴索的某水平，脊髓背角至大脑皮质。（4）外伤性脑损伤。（5）、延髓空洞症，常导致中枢痛，但与病变发生速度的缓急无关。（6）脓肿、肿瘤。（7）病毒、梅毒引起的脊髓炎。（8）癫痫。（9）帕金森病。（10）中风后中枢痛，大多病变在丘脑。

         2.中枢痛的发病机制

         (1)中枢痛的疾病过程，其病变涉及脊髓丘脑路，包括间接的脊髓网状丘脑和脊髓中脑的投射，与痛、温觉的敏感性异常相同。（2）病变不涉及脊柱内侧丘系径路。（3）病变位于轴索某水平，脊髓背角至大脑皮质。（4）各种疾病过程均有可能引起中枢痛，但其变化大，从罕见到常见的多数患者出现。（5）中枢痛集中在三个丘脑区，即腹后区、网状区、正中核和板内核区。大脑皮质在中枢痛里的作用不清楚，尚无专门的研究报道。（6）脊髓病变所致的中枢痛，其疼痛和感觉过敏，是与腹后丘脑区兴奋放出的增加相一致。这种细胞活动也存在于感觉径路的其他水平及大脑皮质。

         至于中枢痛的细胞机制目前尚不清楚，但这一过程涉及兴奋性氨基酸，特别是含谷氨酰胺能（qlutaminerqic）的NMDA受体。

三、中枢性疼痛的临床特征

         1.疼痛定位 中枢痛难以定位，过去通常强调这一概念，主要来源于中枢痛扩展到身体大部分，如：身体整个右侧或左侧，或下半身。也可仅累及一只手或手的桡侧或尺侧或半个脸。广范围中枢痛患者，相对容易描述疼痛区域。大多数中枢痛是广泛分布而不是散在分布，病变位置决定疼痛部位（见表1）。

        表1    中枢痛常见部位

中风后中枢痛：	整个半身，除面部的整个半体，一侧上肢或（和）腿，一侧面部、另一侧上下肢，面部
多发性硬化症：	下半身，一条或两条腿，一侧的上肢和腿，三叉神经痛
脊髓损伤：	颈部以下全部身体，身体的下半部，一条腿
脊髓空洞症：	一侧的上肢和胸部，一个臂，一侧胸部，一条腿加上面一项

         丘脑腹后区或内囊后肢大病变，引起半身痛；脊髓大部分损伤，引起双侧痛；累及病变尾侧节段支配的区域，广泛性躯体感觉丧失病变，可引起中枢痛。

         延髓内脑血管病变，即小脑下后动脉血栓导致瓦伦贝格综合征，引发两侧中枢痛，疼痛部位在损伤侧头面部、对侧身体的其余部分，这是因为损伤了同侧三叉神经脊束支和对侧的脊髓丘脑束。

        脊髓内侵袭脊髓丘脑束的病变，导致对侧疼痛，例如，脊髓前外侧索切断之后。

       脊髓空洞症时，疼痛可能限于胸部一侧的一部分，也扩大到上肢和下身一些区域。

       中枢痛的浅表痛、深部痛以及浅深混合痛中，皮肤高敏发生率高，故浅表痛占大多数。

       2.疼痛的性质 中枢痛的性质并不是固定性的，而可以是任何性质的，换言之，不总是烧灼性或触物感痛（disaethetic）性，而是多样性，并且患者之间变异也很大，其性质（见表2）。           

       表2     中枢痛患者的疼痛性质

烧灼痛※	射穿痛	垫痛
持续隐痛※	挤压痛	刺伤痛
割裂痛※	跳痛	夹痛
刺痛※	刀割痛	扎痛
撕裂痛※	碾碎痛	牵拉痛
压榨痛※	分裂痛	剧痛
		冰冷感

 

※    指最常见疼痛性质

        3.疼痛的强度 从低到极高不等，旣使疼痛强度轻或中等，患者评价这种疼痛是严重的，这是因为其难忍性持续性给患者带来痛苦。

       4.发作和时态 中枢痛在有病变后立即出现或延迟几年，长达2～3年，例如，中风后疼痛大部分发生在中风后2～3周之内。  大多数自发性中枢痛，是持续存在，并没有无痛间隔。据报道，27例中风后中枢痛中，23例为持续性，4例保有持续的无痛间隔，至多每天几小时。

      5.影响中枢痛的因素 （1）皮肤刺激、身体运动、内脏刺激、神经和情绪的改变均可影响中枢痛。（2）痛觉超敏（allodynia），正常情况下不产生疼痛的刺激，如：触、轻压、温热、稍冷而诱发疼痛常见于中枢痛患者。

       6.神经的症状、体征 中枢痛是由于躯体感觉系统的混乱、病变所致，这是一种身体感觉症状，躯体感觉异常是仅有的症状和体征。中枢痛与肌肉机能、协调、视觉、听觉、前庭机能、高级皮层机能的异常无关。

        7.躯体感觉异常 旣可作为 中枢痛患者的诊断依据，又对患者障碍起作用的症状，颇为重要，主要有以下感觉异常：①感觉减退（hypoaesthecia），②感觉过敏（hyperaesthesia）， ③感觉异常（paraesthesia）和感觉迟钝（dysaesthesias），④麻木（numbness），⑤放射、反应潜伏期延长、后感觉、积累。