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病名。指发生于足趾或手指处之疽。临床以足趾为多见。亦名脱痈、脱骨疽、脱骨疔、敦痈、甲疽、蛀节疔、蜣螂蛀。出《刘涓子鬼遗方》卷四。因患病日久不愈可使趾落，故名脱疽，其病多因过食厚味，致使郁火毒邪蕴于脏腑，加之肾阴亏损，不能制火而发；或因外感寒湿毒邪，营卫不调，气血凝滞而成。《外科正宗》云：“脱疽者，外腐而内坏也……其形骨枯筋纵，其秽异臭难辨，其命仙方难治。”本病发病经过缓慢，症见初起患趾色白发凉，麻疼，日久患趾如煮熟红枣，痛如火烧，逐渐由红转暗变黑，足趾常自行脱落并可染及五趾。创面极难收口。如肢节脱落后渐见新肉护骨者为向愈现象。治宜和营活血，温经通络，或滋阴降火，和营解毒。可选用解毒济生汤、阳和汤、顾步汤、四妙勇安汤、人参养荣汤等。外治宜去腐、生肌、止痛，早期不痛者宜用隔姜灸法，痛者可用大麦米煮饭、芙蓉叶各15克，捣贴以止痛，或附子、干姜、吴萸等捣敷脚心；如腐烂黑陷，痛不可忍者，宜用大甘草研极细末，香油调厚敷，每日一换，勿间断；腐去后再以生肌玉红膏及生肌散敷之；若已色黑坏死，则应手术切除之。该病相当于血栓闭塞性脉管炎和闭塞性动脉粥样硬化。现多采用中西医结合方法诊治，临床可分为寒凝络痹，气血郁滞，阴虚热毒，气血双虚四种类型。在实际治疗时，根据分型，多采用既定方剂为基础，同时又须辨证施治，酌情予以加减，疗效有所提高。
脱疽是以肢端缺血性坏死，甚则趾（指）节脱落为特征的慢性疾病。相当于西医的血栓闭塞性脉管炎。 脱疽的诊断要点 1.绝大多数发生于男性，年龄多在25—40岁之间。 2.好发于四肢末端，以下肢更为多见。 3.发病前有吸烟、寒冻、小腿外伤史等。 4.初期患肢有沉重、怕冷、麻木感，足趾有针刺样痛，小腿肌肉有抽搐样痛，并出现间歇性跛行。手足受冷后疼痛加剧，足背动脉搏动减弱无力。或伴有浅静脉迁移性血栓性静脉炎，有的在发病前即有此表现。 5.中期（初期至中期的病程较长）局部皮肤发冷，患肢抬高则皮肤颜色苍白，下垂则暗红，疼痛转为持续性。行走困难，夜寐不安，患肢肌肉逐渐萎缩（亦可有水肿），足背皮肤萎缩，汗毛脱落，趾甲变厚，并可有粟粒样黄色瘀点反复出现，足背动脉搏动消失或微弱。 6.后期患肢皮色暗红，犹如煮熟的红枣，皮肤上起黄泡，渐变为黑色，呈浸润性蔓延；甚则五趾相传，波及足背，肉枯筋萎，呈干性坏死；溃破腐烂，创口流紫黑血水，创面肉色不鲜，气味甚臭，疼痛剧烈，如汤泼火烧，彻夜不得安眠，常须屈膝抱足按摩而坐，足背动脉搏动消失。腐烂蔓延，五趾相传，上至足背，逐节脱落，乃至踝骨，日久不愈，疮口难敛。 7.肢体位置试验阳性。患者取平卧位，将下肢抬高（45°）3分钟，足部皮肤迅速变为苍白，伴有麻木发凉，疼痛加剧。然后让患者坐起，将患肢下垂，足部皮肤颜色回复时间缓慢，可呈潮红色、紫红色或斑块状紫绀，此为阳性，表示动脉痉挛或阻塞后肢体有血液循环障碍，动脉血流量不足。 8.本病需与下列疾病进行鉴别诊断： （1）雷诺氏病：多见于青年女性，好发于双手，两侧对称。由于寒冷或情绪激动可使手指突然变冷，皮色苍白，继而变为紫绀。待诱因消失，可恢复常态，脉搏正常，可伴有皮肤硬化，很少发生坏疽。 （2）动脉硬化性闭塞症：多见于50岁以上的老年人，双侧下肢常同时发病，多数病人血胆固醇含量较高，脂蛋白代谢异常，并伴有高血压、冠状动脉供血不足等并发症。 （3）糖尿病性坏疽：多为湿性坏疽，范围较大，蔓延迅速，并有尿糖阳性，空腹血糖增高，多饮、多食、多尿等。 脱疽的辨证分析 本病主要是由于脾气不健，肝肾不足，寒湿侵袭，凝滞脉络所致。脾肾阳气不足、肝肾不足是发生本病的根本，寒冷刺激是发生本病的一个重要因素，此外还与长期吸烟、外伤等因素有关。四肢为诸阳之末，得阳气而温。脾肾阳气不足，不能温养四肢，复感寒湿之邪，则气血凝滞，经络阻遏，不通则痛；四肢气血不充，失于濡养，则皮肉枯槁不荣，汗毛脱落；肝肾不足，或寒邪郁久化热蕴毒，湿毒浸淫，脉络闭阻，肢末无血供养，而致趾（指）焦黑坏死，甚则脱落。病久耗伤气血，导致气血两虚。本病治疗以温阳通脉、活血祛瘀为原则。 脱疽的辨证论治 虚寒型【证见】患肢喜暖怕冷，触之冰凉，干燥，皮色苍白，感觉麻木、酸胀，呈间歇性跛行，疼痛遇冷加重，趺阳脉搏动减弱或消失。舌质淡，苔薄腻，脉沉迟细。 【治法】温阳通脉，祛寒化湿。 【方药】 1.主方独活寄生汤（孙思邈《备急千金要方》）合当归四逆汤（张仲景《伤寒论》）加减 处方：独活9克，桑寄生15克，牛膝9克，续断12克，当归12克，党参15克，桂枝15克，熟地黄12克，赤芍9克，细辛6克，木通9克，红花6克，制川乌9克。水煎服，每日1剂。 2.中成药 （1）毛冬青片，每次5片，每日3次，温开水送服。 （2）独活寄生丸，每次9克，每日2次，温开水送服。 （3）通塞脉片，每次8片，每日3次，温开水送服。 3.单方验方 （1）毛冬青汤（杜俊宝《浙江中医杂志》1990.9） 处方：毛冬青150克，蒲公英30克，白花蛇舌草30克，当归60克，玄参60克，炮穿山甲15克，大黄10克，生甘草10克。水煎分4次服，每日1剂。 食欲减退者，加鸡内金10克。发热者，加柴胡10克、黄芩10克、金银花30克。下肢肿胀者，加黄柏10克、苍术10克。 （2）散寒通脉汤（田积有等《北京中医学院学报》1988.1） 处方：熟附子15克，桂枝15克，炙甘草15克，细辛10克，炮姜10克，生薏苡仁30克，鸡血藤30克，当归12克，川芎12克，通草12克，独活20克，乳香6克，没药6克。水煎服，每日1剂。 瘀滞型【证见】患肢畏寒，触之发凉，皮色暗红，紫红或青紫，下垂时更甚，抬高则见苍白，足背毳毛脱落，皮肤肌肉萎缩，趾甲变厚，并可有粟粒样黄色瘀点反复出现。患肢呈持续性静止痛，尤以夜间为甚，不能入睡，趺阳脉搏动消失。舌质紫暗或有瘀斑，苔薄白，脉沉细而涩。 【治法】活血通脉止痛。 【方药】 1.主方桃红四物汤（陈师文等《太平惠民和剂局方》）加味 处方：桃仁9克，红花9克，川芎9克，熟地黄15克，当归尾9克，赤芍9克，鸡血藤30克，地龙12克，土鳖虫6克，桂枝9克，穿山甲9克。水煎服，每日1剂。 痛甚者，加乳香3克、没药3克。挟湿者，加黄柏9克、苍术9克。 2.中成药 （1）毛冬青片，用法参照虚寒证。 （2）复方当归注射液，每次4毫升，肌注，每日1次。 （3）川芎嗪注射液，每次4～6毫升，加入5%～10%葡萄糖液250—500毫升中静脉滴注，每日1次。 （4）四虫丸，每次3克，每日3次，温开水送服。 3.单方验方活血汤。（辽宁中医学院附属医院外科验方） 处方：当归15克，红花6克，桃仁6克，乳香6克，没药6克，甘草6克。水煎服，每日1剂。 气虚者，加黄芪、党参。凉甚者，加肉桂、附子。有坏疽溃疡者，加金银花。 热毒型【证见】患肢皮肤暗红而肿，趺阳脉搏动消失，患趾如煮熟之红枣，皮肤上起黄泡，渐变为紫黑色，呈浸润性蔓延，甚则五趾相传，波及足背，肉枯筋萎，色黑而干枯。溃破腐烂，疮面肉色不鲜，疼痛异常，如汤泼火燎，彻夜不得安眠，伴有发热，口干，食欲减退，便秘，尿黄赤。舌红苔黄腻，脉洪数或细数。 【治法】清热解毒止痛。 【方药】 1.主方四妙勇安汤（鲍相璈《验方新编》）加味 处方：玄参15克，金银花30克，当归9克，生甘草6克，知母9克，紫花地丁9克，金石斛12克，黄柏9克，赤芍9克，天花粉9克，生地黄15克，水煎服，每日l剂。医学教育网搜集整理 疼痛剧烈者，加丹参12克、延胡索9克、乳香3克、没药3克。 2.中成药 （1）醒消丸，每次3克，每日2次，温开水送服。 （2）一粒珠，每次1粒（1.5克），温开水送服。 （3）毛冬青片，用法参照虚寒证。 3.单方验方清热通脉汤（田积有等《北京中医学院学报》1988.1） 处方：忍冬藤50克，蒲公英40克，紫花地丁40克，野菊花30克，丹参30克，赤芍30克，玄参30克，车前子30克，猪苓30克，泽泻30克，乳香6克，没药6克，地龙15克，防己15克，炙甘草15克。水煎服，每日1剂。 气血两虚型【证见】患肢疼痛已较轻，皮肤干燥，肌肉消瘦，心悸气短，畏寒自汗，神疲倦怠。溃后疮口久不愈合，肉芽灰暗，脓液稀薄。舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。 【治法】补养气血。 【方药】 1.主方十全大补汤（陈师文等《太平惠民和剂局方》）加减 处方：党参15克，黄芪15克，炙甘草6克，白术9克，川芎9克，当归9克，赤芍9克，白芍9克，茯苓12克，山药9克，熟地黄12克。水煎服，每日1剂。 2.中成药 （1）十全大补丸，每次9克，每日2次，温开水送服。 （2）虎潜丸，每次9克，每日2次，温开水送服。适用于脱疽创面敛后，筋骨不利，肌肤欠温者。 3.单方验方当归四逆汤加味（李古松《四川中医》1988.7） 处方：当归12克，桂枝12克，熟附子12克，细辛6克，木通6克，赤芍15克，白芍15克，丹参15克，党参15克，炙甘草15克，桃仁10克，红花10克，牛膝10克，生黄芪50克，大枣6枚。水煎服，每日1剂。 脱疽的外治法 脱疽未溃的外治可选用冲和膏、红灵丹油膏外敷，或用毛冬青根100克，水煎待温后浸泡患肢，每日l-2次；或用当归15克、桑枝30克、威灵仙15克，水煎熏洗，每日1次。此外，可用附子、干姜、吴茱萸等份研末，蜜调敷于患肢涌泉穴，如发生药疹即停用。也可用红灵酒少许按摩患肢足背、小腿，每次20分钟，每日2次。 脱疽已溃的外治溃疡面积小者，可用毛冬青根煎水浸泡后，外敷生肌玉红膏保护伤口。溃疡面积较大，坏死组织难以脱落者，可用蚕食方式清除坏死组织：先将患肢放平，避免下垂，外用冰片锌氧油软化创面硬结痂皮，待患肢炎症消退，坏死组织开始软化，即可作分期逐步清除坏死组织。原则上疏松的先除，牢固的后除；腐肉先除，腐骨后除；彻底的清创术必须待炎症完全消除后才可进行。新鲜肉芽红活时，应及时施行点状植皮术。 手术对于经治疗无效的肢体坏疽，可根据具体情况进行截趾（指）或不同平面的截肢术。但必须在感染得到充分控制，坏死组织与健康组织分界较清楚时，才能进行截趾（指）或截肢术。施行此手术必须十分慎重。 脱疽的其他疗法 1.针灸疗法 （1）针刺：上肢取合谷、内关、曲池穴；下肢取足三里、血海、解溪、三阴交、阴陵泉等穴。中强度刺激、留针15分钟，每日1次。耳针取交感、皮质下、趾、跟等穴，强刺激。 （2）艾灸：肢体冷感较明显者，可灸涌泉穴。 2.饮食疗法 毛冬青猪蹄汤：毛冬青根180克，猪蹄1只，加水煎3～4小时，吃肉喝汤，分3次1日服完，连续服l一3个月。 赤小豆红枣汤：赤小豆60克，红枣5枚，水煎至豆熟烂，加红糖适量，取汁代茶，每日1剂。 3.预防调护 戒烟是获得疗效和防止复发的首要措施。注意防寒，尤其在寒冷季节要防止冻伤。防止肢体外伤，以免诱发或加重本病。足部霉菌感染应积极治疗，以免诱发本病。对因患肢剧痛而影响睡眠的病人，应防止坠床。患肢功能锻炼，以改善患肢气血运行。 |
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