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肛瘘中医外治疗法

2012-01-15  云天953
                              肛瘘中医外治疗法
 
   痔瘘疾病的中医外治法,是运用药物、手术或配合一定的器械等,直接作用于病人体表某部或病变部位,以达到治愈痔瘘的治疗方法,是与内治法相对而言。外治法在痔瘘科治疗中,占有非常重要的地位。所以,《医学源流》中说:"外科之法,最重外治。"它不但可以配合内治法以提高疗效,缩短疗程,而且许多疾病可以专用外治收效;而危重的肛门直肠周围痈疽及复杂性高位瘘管,更必须配合外治法。
        
    外治法的应用,同内治法一样,必须进行辨证施治,根据疾病的不同发展过程和性质,选用不同的治疗方法。中医五绝网现将常用的方法归纳为药物疗法、手术疗法、其它疗法三大类,加以叙述。

    [中医药物疗法]

    用药物制成不同的剂型,直接或间接地施用于病人患处,通过药物的作用,使其直达病所,从而达到治疗的目的。
         
    1.油膏
        
    是将药物同油类煎熬为膏,或将药物捣为细末,与油类搅匀成膏的制剂,又称为软膏。可用猪脂、羊脂、麻油、黄蜡、白蜡和凡士林等调制。其优点是:柔软、滑润。油膏在肛门疾病中经常使用,一般通用于内痔、外痔、肛裂、肛门周围痈疽等,特别对肛门疮口腐烂面较大和一般肛门皮肤病更为适宜。
        
    使用时,由于肛门各种疾病的病程和性质不同,油膏制剂的药物组成也不相同,所以,在具体运用中,也应辨证施治。如对炎性外痔和肛门周围痈疽初期的病人,常用金黄散油膏、玉露膏、九华膏、黄连膏等,这些药物适用于阳证;冲和膏则适用于半阴半阳证。又如溃疡常用生肌玉红膏,功能活血祛腐,解毒止痛,润肤生肌收口,适用于一切溃疡或肛肠病术后,腐肉未脱,新肉未生之时,或日久不能收口者。生肌白玉膏功能润肤生肌收敛,适用于溃疡腐肉已尽而疮口不敛者。肛门皮肤病常用疯油膏,功能润燥、杀虫、止痒,适用于肛门湿疹等肛门皮肤干燥作痒,或肛门皮肤皲裂的病人。青黛散油膏功能去湿止痒,清热解毒,适用于急性肛门湿疹和肛周皮肤红肿痒痛出水的病人。蛇黄膏功能燥湿、杀虫、止痒、清热,适用于慢性肛门湿疹,黄水不收,奇痒难忍的病人。紫草油膏功能清热、凉血、润燥,适用于肛门皮肤红肿痒痛和手术后肛门部灼痛干燥者,以及因高温或化学灼伤的病人。

    在使用上述油膏时,还应注意,如肛门皮肤潮湿糜烂,疮口腐肉已尽,贴用油膏时,应涂薄些,并勤换药,以免脓水浸淫皮肤,不易收燥。
         2.箍围药
        
    古时称为敷贴,它是借药粉具有箍集围聚,收束疮毒的作用,从而促使肿疡消散。或即使毒邪结聚,一时难以消散,也可以使肿疡缩小,达到早日成脓和破溃,避免毒邪蔓延,波及周围组织间隙。如破溃后,余肿未消者,也可用它来消肿,解除余毒。所以,箍围药在临床治疗痔瘘科疾病中,应用较普遍,在外治法中,占有重要的位置。
        
    箍围药的调制法:将药粉和液体调制成糊状外敷。由于病情的变化不同,箍围药的调敷也有多种多样。大凡以醋调者,能散瘀解毒;以酒调者,能加强药力;以葱、姜、韭菜、蒜汁调者,能辛香散邪;以菊花汁、银花露调者,能清凉解毒;以鸡蛋清、蜂蜜调者,能缓和刺激;以油类调者,能润泽肌肤。
        
    箍围药的敷贴法:用于肛周脓肿初期,为了便于消散,宜敷满整个炎变部位,如毒邪结聚或溃后余肿未消,为了截毒消肿,宜敷于患处四周,并应超过肿胀的范围,但不要完全涂满,宜在脓肿顶端,留出空隙。
        
    由于箍围药有寒热的不同,在应用时,也应当分别使用。例如,金黄散和玉露散药性寒凉,功能清热、消肿、散瘀、化痰,适用于红肿热痛的一切阳证;回阳玉龙膏药性温热,功能温经、活血、散寒、化痰,适用于不红不热的一切阴证;冲和膏药性平和,功能燥湿、清热、祛瘀、解凝、定痛,适用于肿疡毒邪结聚,其色不红或肿处有灼痛感者;疤痕膏功能解毒、软坚、促进吸收,适用于疮面愈合后疤痕严重者。
       
    凡肿疡初起,肿块局限而未扩散者,一般宜用消散药。若为阳证,不能用热性药敷贴,以免助长火毒;若为阴证,不能用寒性药敷贴,以免寒凝不化。
 
       3.掺药
        
    将各种不同的药物研成粉末,根据制方规律,并按其不同的作用,配伍成外用药,称为掺药。
        
    掺药的种类很多,应用于痔瘘疾病范围也较广,不论肛门周围脓肿、溃疡、瘘管、内外痔术后及肛门皮肤病,凡需要消散、提脓、拔毒、生肌、收口等都可使用。由于疮疡性质和发病阶段不同,在运用掺药时,也应根据具体情况选择。掺药可撒于膏药上、油膏上,或直接撒布于疮面上,或粘附于纸捻上,再插入疮口内,以达到消肿散毒、提脓化腐、腐蚀平督、燥湿祛风、生肌收口和定痛止血等目的。
        
    此外,在制掺药时,应将药物研为极细末,以研至无声为度。其植物类药物,最好另研并筛细;矿物类药物,最好用水飞;辛香走窜及昂贵药物,最好另研后下,再和其它药物和匀,成为散剂,方可应用。如功夫不到,用于肿疡,则药性不易渗透;用于溃疡或伤口,则易引起疼痛。
 
    根据掺药的具体性能和作用,可分为:
        
    1.消散药
       
    它具有渗透和消散的作用,掺布于膏药上,贴于肿处,可以直接发挥药力,使疮疡壅结的邪毒,由深处向浅表转移,逐渐毒散肿消。适用于肛门直肠周围脓肿初起,血栓外痔和炎性外痔等。
   
    临床应用时,必须先辨别阴证或阳证,方可选择相适应的消散药。例如,阳毒内消散和红灵丹,功能活血止痛,消肿化痰,适用于一切阳证;阴毒内消散,功能温经活血,破坚化痰,散风逐寒,适用于肛周硬结、隐痛或疮口凹陷、流脓清稀、其色晦暗的阴证。
 
        2.提脓化腐药
       
    它具有提脓化腐的作用,能使疮疡内蓄的脓毒得以早日排出,腐肉逐渐脱落。一切外疡在破溃之初,局部治疗除手术而外,必须先用提脓祛腐药。如引流不畅,脓水不得外出,则攻蚀越深,腐肉不去,使新肉难生,这样不仅影响疮口愈合,而且增加病人痛苦,还会造成病情恶化,继发脓毒败血症,甚至危及生命。因此,提脓化腐是处理溃疡早期的一种基本方法。
       
    升丹是提脓化腐的主要药物,痔瘘科一般采用三仙丹。使用时,凡疮口大者,可掺于疮口上,疮口小者,可粘附于药线上插入,也可掺于膏药或油膏上盖贴。如纯用升丹,因究属刺激药品,恐药力过猛,对肛管尤其不宜使用。如必须用时,也应加赋形药才可使用,如九一丹、九黄丹和渴龙奔江丹等。
3.腐蚀药和平胬药
       
    腐蚀药又称为追蚀法,具有腐蚀组织的作用,掺布于患处,能使疮口不正常的组织腐蚀枯落或使痔核坏死脱落。平胬药具有平复胬肉的作用,能使疮口增生的胬肉收缩进去,是代替手术割治的一种理想的药物疗法。凡肿疡在脓成未溃时,或溃疡破溃以后疮口太小,或引流口过早闭合,或疮口僵硬,或胬肉突出,或腐肉不脱妨碍收口时,都可使用。
        
    由于腐蚀药和平胬药的药物组成不同,药性作用也有强弱之分,因此,临床应用中,需要对症使用。例如:
        
    白降丹:适用于溃疡疮口太小,脓腐未去的病人,可用纸捻( 桑皮纸或丝棉纸 )做成裹药,插入疮口,使疮口开大,脓腐易出。如肿疡脓成而不溃,同时体质虚弱,而不能接受手术治疗者,可用白降丹少许,加水调和,点放疮顶,不用手术即可破头。如疮口腐秽久不脱者,可加乌梅炭;新肉不生者,可加煅石膏;脓液清稀或不成脓者,可加银珠、蛇皮末;迟迟不收口者,可加麝香少许;死肌顽久不脱者,可加血竭少许。

        敛肌散:适用于痔瘘术后、肛门溃疡后期、腐肉经久不去、肉芽迟迟不起者,可掺布于疮口或创面。
       
    平胬丹:适用于疮口胬突起处,掺药其上,能使胬肉平复。
       
    枯痔散:一般用于痔疮,将此药涂敷痔核表面,使之焦枯脱落。由于古方枯痔散中含有砒霜,容易中毒,后世又有无砒枯痔散,但仍然刺激性强,副作用大,病人痛苦也大。目前已很少应用,逐渐被枯痔液等注射剂所代替。
       
    三品一条枪:用此药插入病人患处,能腐蚀瘘管,也可以化去内痔。
       
    以上腐蚀药物,一般均含汞和砷。因汞和砷的腐蚀力量较其它药物大,在应用时,需要谨慎。在掺布烈性腐蚀药时,以不伤及周围健康组织为原则,待腐蚀药目的已达到,应立即改用其它提脓生肌药。对汞和砷有过敏反应者,则应禁用。
   
    4.生肌收口药
       
    具有促进新肉生长,促使伤口愈合的作用。掺布疮面,能使疮口迅速愈合,要在疮疡溃后或术后,当脓水将尽或腐肉已脱、新生出肉芽的时候使用。瘘管、内外痔、脓肿术后,若只依靠机体的再生能力来生肌收口,时间上较为缓慢,应用此药则可促进其愈合。
       
    常用的生肌收口药物,有生肌散、八宝丹、皮粘散等,不论阴证、阳证,一般都可应用。当脓毒未清,腐肉未尽,术后引流不畅或分泌物多的时候,若早用生肌收口药,不仅无益,反会增加溃烂,延缓治愈时间,甚至还会引起邪毒内攻的危险。若已形成瘘管,即使用后勉强收口,也会闭贼于室,终成祸患,迟早还会复溃的。在这种情况下,需配合手术和挂线等疗法,方能收到治疗的效果。若溃疡肉色灰淡,创面不红活,新肉生长缓慢,则宜配合内治的补益法和食物营养,内外并施,以助新生。
 
        5.止血药
       
    具有收涩凝血的作用,适用于溃疡或术后出血,凡属于小络损伤出血者,可掺布于出血之处,外以纱布固定,可以促进伤口血液凝固,达到制止出血的目的。
       
     临床常用的止血药,有桃花散,一般适用于疮疡出血;止血粉、云南白药,适用于痔瘘科各种出血证。其它如参三七粉,可涂敷局部,也有止血作用。如遇大出血时,则必须配合手术和内治等法治疗,以免因出血不止而引起气随血脱,发生休克。
[中医手术疗法]
    虽然疮疡重于内消,但在内服汤剂,外敷药物治疗效果不显,已形成脓肿时,则宜配合手术处理,以排出脓毒,除去病灶,促使疮疡早日愈合.特别是肛管直肠周围瘘管性脓肿,更应在脓肿已成时早施手术,再配合内外治法治疗。
    由于病情不同,证候各异,手术方法也有多种多样。一般来说,有刀法、烙法、注射法、挂线法、结扎法等。分别应用于痔、肛管直肠周围脓肿、肛瘘、息肉、肛裂等疾病。在手术操作过程中,各种手术方法可互相配合使用,同时必须严格消毒,注意出血和刀晕等事项。一旦发生上述情况,应积极采取措施进行处理。

       1.开刀法
    常用于外痔和肛瘘的切除、脓肿的切开引流等。如对脓肿切开,排出脓液,使毒随脓泄,肿消痛止,逐渐愈合。如不及时手术排脓,使脓毒内蓄,侵蚀好肉,还会腐烂筋骨,寻隙外窜,形成新的脓肿,不仅延长病程,甚者可能造成生命危险。所以,《证治准绳·疡科》中说:“若当用针烙而不用,则毒无从而泄,脓瘀蚀其膏膜,烂筋坏骨,难乎免矣。”这里明确指出了刀法是外科手术中的重要措施之一。
    临床上根据病种和病情的不同,分别用刀或剪进行切除或切开治疗。而在使用刀法之前,首先应辨明患处脓是否成熟,正确掌握切开排脓的有利时机。如脓未成熟,过早切开,则徒耗气血,而脓反难消;如脓熟而不予切开,则腐烂加深,疮口难敛。
    其次,切口位置,应选择在脓肿稍低的位置,可使脓液畅流。如《千金方》中说:“破痈口,当令上留三分,近下一分。”这说明了刀法必须低位引流的原则。
    第三,一般脓肿的切开方向,宜循经直开刀头向上,免伤血络;肛门直肠部宜放射状切开,如离肛门较远,宜弧形切开,瘘管则应根据管道方向而切开,切莫盲目动刀。总之,应以不损伤肛门直肠功能和不造成肛门畸形为原则。
    第四,切开的深浅,应根据脓腔的深浅和患部肌肉的厚薄来决定。脓在浅部,如皮下脓肿、粘膜下脓肿、低位肌间脓肿、低单瘘等,都宜浅切开;如脓在深部,皮肤较厚,如坐骨直肠窝脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿等,宜深切开,以得脓为度。总之,按病变部位而定。如脓深而浅切开,则内脓不得外出,反伤气血,以致邪毒走泄;如脓浅而深切开,则脓毒虽除,好肉也会受伤,均为不当。
    最后,切口的大小,应视其脓肿范国的大小和病变部位肌肉的厚薄而定。凡是脓肿范围大、脓腔深而肌肉丰厚的,切口宜大;脓肿范围小、脓腔浅而肌肉薄的,切口宜小。一般切口不能过大,以防损伤肛管直肠环,或愈合后形成疤痕较大,影响肛门功能;但也不能过小,以免引流不畅,脓水难以排出,拖延治愈日期。
    操作时,在腰俞麻醉或局麻下,通过指检确定脓肿的范围和部位,于脓肿顶部,考虑引流通畅的部位,根据病人具体情况,确定切口的方向、深浅和大小,做不同形状的切口,切开皮肤和皮下组织,敞开脓腔,放尽脓浓;并应用探针从切口处探查,看有无内口。如有内口,应在不损伤肛管直肠环的原则下,沿探针作放射状切口,切开脓腔与内口之间的表面组织。如遇搏动性出血,可用丝线结扎止血,最后以凡士林纱条填充引流。如脓腔瘘道行经肛管直肠环部,则应配合挂线治疗。

       2.烙法
    祖国医学中的烙法,是应用针和烙器,在火上烧灼后,进行手术操作的一种方法。现代医学则采用电灼法。烙法适用于高位带蒂息肉和无恶变的广基息肉,也可用于止血。
    病人清洁灌肠后,医者将乙状结肠镜伸入直肠,直至肿瘤或出血处,使肿瘤在视野内,再取下目镜,在直视下将电灼器尖端接触肿瘤烧灼。电灼时,宜用吸引器随时吸出血液、粘液或烟雾。有蒂肿瘤,可用胶圈套扎器扎于蒂上,切除以后,再用电灼。电灼时,不可烧灼肠壁过深,以免组织坏死,引起出血或穿孔。
3.挂线法
    采用药线、丝线或橡皮筋等来挂断瘘管或窦道,利用药线或橡皮筋的紧力,促使气血阻绝,肌肉坏死,达到切开的目的。这种方法操作简便,引流通畅,使组织呈渐进性坏死,容易修复,不会影响肛门功能。
    凡肛管直肠周围脓肿溃后,脓水不净,经内服和外敷药等治疗无效而形成瘘管或窦道者,以及高位脓肿一次切开挂线引流者,均可使用挂线法;也可用于肛管直肠狭窄、肛裂等病的辅助治疗。操作时,在腰俞麻醉或局麻下,病人取侧卧位或截石位,局部常规消毒,先在探针尾端缚扎一橡皮筋,再将探针的另一端从瘘管外口轻轻向内口探入(切忌用暴力,以免造成假道),再将探针从瘘管内口完全拉出,使橡皮筋经过瘘管外口进入瘘管,从内口拉出。切开瘘管内外口之间的皮肤和皮下组织,拉紧橡皮筋,紧贴皮下切口用止血钳夹住,在止血钳下方,用粗丝线双重结扎橡皮筋,然后在结扎线以外 2厘米处,剪去多余的橡皮筋(也可不剪断橡皮筋)。松开止血钳,用凡士林纱条嵌入伤口,压迫止血,外垫纱布,并用宽胶布固定。这又叫做切开挂线法。

       4.结扎法
    又称缠扎法,很早就被外科广泛采用。如《外科正宗》中就有用头发结扎脱疽的记载;《景岳全书》中有用蜘蛛丝缠扎赘瘤的记载。现代一般多用丝线结扎。通过结扎,利用紧力,促使患部经络阻塞,气血不通,使病变组织逐渐坏死脱落,从而达到治愈的目的。—般用于内外痔、直肠息肉、肛门皮肤疣等证。
    凡顶大蒂小的肛门皮肤赘疣、内外痔、直肠息肉等证,以双套结扣住扎紧;较大的内痔和直肠息肉,可用缝线贯穿其根部,再行 8字形结扎,二线交叉扎紧,或采用四字形结扎。如混合痔,可采用外痔剥离、内痔结扎法。环状内痔,可采用分段结扎法,先将环状内痔分为几个痔块,然后用止血钳夹住痔核的基底部,贯穿作 8字形结扎。也可使用胶圈套扎法,即通过小乳胶圈套入痔核根部,利用胶圈较强的弹力,阻断内痔的血液供应,使痔核缺血、坏死、脱落,从而达到治愈的目的。
 [中医其他疗法]
    在中医外治法治疗肛肠痔瘘疾病的方法中,根据病情和症状的不同,还有一些与以上疗法相互补充和相互配合的,具有针对性的特色治疗方法,如:洗涤法、针灸法、灌肠法、栓塞法等……
    1.洗涤法
    用药物煎汤,乘热熏洗和浸泡患部,古称溻渍法和熏洗法。在古代文献中,又分为浸渍、坐浴、淋浴和湿罨等法,在痔瘘疾病的治疗中,应用极为广泛。内外痔、脓肿、肛瘘病患者,经常坐浴,可减轻症状;也有不少病人,由于坚持使用坐浴而治愈病患的。脓肿溃后、内外痔、瘘管、一切肛肠疾病术后以及肛门湿疹,均可用洗涤法清洁创口,使毒邪排除,有利于新肉生长。使用时,可根据不同的疾病,选用不同的方剂。如五倍子汤,有消肿止痛和收敛止血的作用,适用于痔疮、脱肛等肛肠病。苦参汤,有祛风除湿,杀虫止痒的功能,可用于肛门皮肤病。20% 黄柏水溶液,有清热解毒作用,适用于肛肠脓肿、瘘管、溃后脓腐不脱、疼痛不止、疮口难收的病人。食盐、朴硝、花椒煎汤及高锰酸钾溶液熏洗,亦可达到解毒杀虫和清热止痒的目的。使用时,将药物煎汤,盛入坐浴盆内,先熏后洗,每次浴洗15分钟左右,然后擦净,每日便后坐浴或酌情浴洗2-3次。

        2.针灸法
    利用银针或艾灸以疏通经络,调利气血,平衡阴阳。适用于脱肛、肛裂疼痛、肛肠疾病术后疼痛和术后尿潴留等证。
    脱肛者,可针刺足三里、长强、肛周穴;肛裂者,可针刺长强、白环俞穴;或在局麻下,用三棱针于肛裂创面正中,由内向外垂直密刺,深度以刺破栉膜带为度,然后在溃疡面的两侧密刺,刺后轻轻扩张,以达到栉膜带断裂。对于肛肠疾病术后疼痛,可根据情况,选用长强和白环等穴。术后尿潴留,小便困难者,可针刺关元、中极、三阴交等穴。
    3.灌肠法
    将药液装入甘油注射器内或灌肠器,接上肛管或导尿管后,涂上液体石蜡,再纳入肛门内,缓缓将药液推入直肠。常用的药液,有黄霉液、三黄汤、承气汤、甘油、蜂糖水、肥皂水和生理盐水等。一般用于非特异性直肠结肠炎、术前肠道准备以及治疗术后便秘等证。灌注药物的种类、数量和次数,可根据病情而定。用于痔疮、肛瘘、脓肿、肠息肉等术后换药,常用九华膏和黄霉液等,每次 2-5克,或20-30毫升,每天1-2次;用于便秘病人,常用甘油、蜂蜜水、承气汤煎剂200毫升,注入直肠,经10-15分钟后,即可排便;用于直肠结肠炎病人,可用黄霉液、三黄汤等 50-200毫升,每天1-2次,保留灌肠;用于术前肠道准备,一般于手术当天早晨,用肥皂水灌肠1-2次,每次 600-1000毫升。一般清洁灌肠,多用生理盐水,常灌 2-3次,直至解出清水为止,以达到手术的要求。

 

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