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导语：  PATRICK H. HANLEY, M.D. 早在50多年前，曾任美国结直肠外科医师学会主席和名誉主席的Dr.Patrick H. Hanley，就基于其对肛管后深间隙和马蹄形脓肿/肛瘘发病机制的认识，提出了一种旨在保护肛门结构和功能的同时清除病灶的微创手术方法。即“Hanley手术”。 时至今日，随着MRI、直肠腔内超声技术的发展，人们对复杂性肛瘘的走形和认识更加直观清晰，对其发病机制的理解也取得了一些进步。 然而，半个多世纪以来，不管对这个疾病的手术方法如何改良或变化，以他名字命名的Hanley手术仍然是治疗肛管后深间隙和马蹄形脓肿/肛瘘的主要方法。 那么，这篇1965年发表在DCR上的文献中，关于Hanley手术、关于肛管后深间隙和马蹄形脓肿/肛瘘的发病机制的认识以及治疗，究竟是如何描述的呢？ 来自原文的中文翻译如下... 马蹄形脓肿和瘘的保守外科治疗 翻译/吴盟 肛管下段的前移位、肛门畸形、住院时间延长、术后早期一定程度的排便失禁等与马蹄形瘘管开放手术有关。本报告的目的是描述一种更保守的手术方法，以缩小这些缺点。为了更好地理解该手术的基本原理，简要地考虑其发病机制和临床情况似乎是可取的。
发病机理
马蹄形肛瘘脓肿是一种化脓性肛门直肠临床疾病，最初起源于肛腺感染，与肛门隐窝相连，通常位于肛管的后中线。这些腺体穿透内括约肌。起初，脓肿可能位于内括约肌和直肠纵肌之间。脓液通过纵肌进一步进入肛门后深间隙，经上部或者下部到达外括约肌深部。这一阶段的化脓仅限于肛门后间隙(图1)。由于两个坐骨直肠间隙在外括约肌浅部上面与肛门后深间隙相连，脓液将在阻力最小的平面延伸到一个或两个坐骨直肠间隙。在这个过程中，脓液仅次于提肛肌，实际上在提肛肌和外括约肌的交界处。脓液播撒通常向前延伸，以包围部分低位肛门直肠区(图2)，并累及坐骨直肠间隙。有些病人的脓肿延伸到会阴、阴唇和大腿。被忽视的脓肿自发地引流到肛门、会阴或臀部周围的皮肤。在这种复杂的脓肿和瘘管中，多个外口是常见的。对一些病人来说，原发开口很大，这使得脓液可以引流入肛管，马蹄形脓肿仍然是慢性的、双侧的、提肛肌下隐蔽脓肿的瘘道。无继发性开口(不完全性瘘管或肛门窦道)。
 图1.肛门后深间隙脓肿位于耻骨直肠肌和肛尾中缝下 临床现象
小脓肿局限于肛门后深间隙。肛门疼痛很严重。在肛门检查中没有明显的疾病外部证据。脓液延伸至提肛肌下后(图2)，化脓仍然是最小的。然而，疼痛、体温和白细胞计数都在增加。几天后，化脓扩展到坐骨直肠间隙，皮肤肿胀、发红、压痛明显。 在自发或手术引流的脓肿中，引流的部位将继续作为肛瘘的继发开口。许多患者有多个继发性开口，所有相互连接的分支都会作为公共管道进入肛门后间隙(图3)。 早期诊断是困难的，因为小脓肿是深而紧张的，在指肛门直肠检查中，会产生这种剧烈的疼痛，对波动的评价实际上是不可能的。一旦化脓扩展到提肛肌下区域，在提肛肌下方可以触诊到一个硬化的炎症环，像甜甜圈一样，感觉就像在肛门直肠环的水平。肛门镜检查可以看到后中线位置的原发性开口。有时，在后中线隐窝可见一滴脓。偶尔，隐窝被缺损的上皮化所封闭，没有发现隐窝的疾病。有些病人必须麻醉才能做直肠指诊检查，否则疼痛会使准确评估病情变得困难。 病人麻醉后，通常可以无困难地确定诊断。在对肛管的仔细检查中，通常可以看到进入瘘管脓肿的隐窝开口。在隐窝上的粘膜可以愈合，虽然看不到开口，但在正常出现的隐窝上会感觉到一个凹陷。肛门直肠检查时，在直肠内肛门直肠环高位水平的食指，以及肛门后间隙外面皮肤上的拇指，通常会发现在提肛肌的尾骨中缝下的硬结。在慢性阶段，直肠指诊检查，可感觉到，在提肛肌与括约肌交界处，包围肛管上段的坚硬、强壮、炎症性硬结的部分。通常用不透光造影剂的X线摄影研究是不必要的。探针检查应推迟到手术时，很少有必要用亚甲蓝鉴别。
 图2.肛门后位的化脓最初延伸为马蹄形，位于耻骨直肠肌下外括约肌深部附近  图3.通过分开外括约肌浅部打开肛门后间隙，避免内括约肌上部和耻骨直肠肌的切断
技术
患者取改良折刀俯卧位，骶管麻醉。肛门皮肤用洁儿灭消毒覆盖准备。原发性瘘管开口通常位于后中线隐窝处。插入这个开口的结实探针被导入肛门后脓腔。从原发性开口向尾骨尖做直切口，以打开肛后间隙和瘘道的肛门部分。这需要在中线切断外括约肌皮下部和分开外括约肌浅部。由于肛腺化脓常延伸到耻骨直肠肌和深部之间的肛门后深间隙，因此有必要切开后者。内括约肌下部同样被切断(图1)。肛门后间隙与马蹄形瘘管相连(图3)。在疾病的急性期，除了肛门后间隙的引流之外，在坐骨直肠间隙后部（图4）上，进行双侧肛门旁切口，以引流马蹄形脓腔的提肛肌下侧方延伸部。脓肿的侧面部分很深，引流需要切开皮肤和几厘米厚的坐骨肛门脂肪才能到达脓肿，坐骨肛门脂肪通常靠近提肛肌。在慢性或瘘管期，仅需要在中线打开肛后间隙（图3），肛后间隙是一个硬的肉芽肿性纤维腔，连接原发性瘘管开口和两个坐骨直肠瘘道。这些区域很厚，感觉像软骨一样。肛门后间隙中管道的Y形部分低于肛尾缝。切除肛后间隙的下面，如有可能，切除通向坐骨直肠间隙1 cm的管道。在疾病的急性期，除了肛门后间隙的引流之外，在坐骨直肠间隙后部（图4）上，进行双侧肛门旁切口，以引流马蹄形脓腔的提肛肌下侧方延伸部。脓肿的侧面部分很深，引流需要切开皮肤和几厘米厚的坐骨肛门脂肪才能到达脓肿，坐骨肛门脂肪通常靠近提肛肌。继发性肛瘘开口位于肛门或臀部附近，但也可位于会阴、大腿或阴唇。切开它们，这个开口2到3厘米，以便更好地进行外部引流（图3）。刮除瘘道，但不打开它们的全长。细纱条留在伤口48小时。
术后管理
术后24小时，病人是可以活动的，并规律饮食，每天热水坐浴三次。这些病人有轻微的疼痛，需要很少的止痛药。矿物油每天两次，直到第一次排便为止，然后再给予大量的泻药。病人通常在第六天或第七天出院，每周在门诊就诊一次，直到伤口愈合。术后护理中最重要的是肛门卫生和直肠指诊检查，以分离后位有迅速愈合趋势的伤口边缘。通常，肉芽组织是光滑的，并从肛门后间隙清除瘘道延伸的开口。当愈合时，光滑的上皮表面覆盖这一肉芽，没有原发性瘘管开口的的迹象。瘘管肉芽的扩展通常在5至19周后消退。急性脓肿患者可在3、4周后恢复工作，而有慢性瘘管并发症的患者则应等待4至5周。没有与此手术相关的并发症。
 图4.在后中线做切口，打开肛门后间隙，在坐骨直肠间隙的后外侧切开，以引流马蹄形脓肿(术后10天)
 图5.肛门后间隙打开和马蹄形扩展的双侧引流后，肛管畸形最小(术后3个月)
讨论
用刀或烧灼完全打开马蹄形瘘管，自古以来存在。这需要切断外括约肌浅部，使肛管下部向前移动，从而将其解剖学方向、从向上和向前朝向脐、改变成几乎笔直向上的方向。这也使切断的外括约肌皮下和深部的末端分离得更广泛，从而增加了括约肌的缺损。虽然肛腺感染被认为是肛瘘的最初病因[1,2],但很难确定这种瘘管的持续存在完全是由于肛腺的感染。我认为在肉芽肿性马蹄形瘘中，慢性脓肿破坏了大部分肛门腺体，并因解剖学原因而持续存在。这种感染能持续下去不仅是由肛腺造成的，而且也有原发性开口解剖位置的原因。原发性瘘口位于内括约肌下缘和外括约肌部分上方约1 cm处；该部位可让感染物质进入慢性脓腔，重新激活感染。原发性开口是一个引流部位，但它不足以引流充分肛门后深间隙的慢性脓肿，当引流充分时就会愈合。该手术提供了足够肛门后间隙的引流，从肛门后间隙扩展的马蹄脓肿瘘管将自然消失。在愈合中，外括约肌的断端部分被拉在一起，具有最小的解剖学缺陷和功能损害。(图5)。
总结
本文介绍了一种复杂性马蹄形脓肿瘘的保守手术方法。它最大限度地减少了完全打开这些脓肿所带来的不利影响。并发症发生率低，解剖畸形少，功能轻微改变。 参考文献： 1. Eisenhammer, S.: A new approach to the anorectal fistulous abscess based on the high intermuscular lesions. Surg,, Gynec. & Obst. 106: 595, 1958. 2. Parks, A. G.: Pathogenesis and treatment of fistula-in-ano. Brit. M. J. 1: 463, 1961 原文来源： |
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