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《伤寒杂病论》“半夏”用量析衍 陈建杉1 江泳2 医圣张仲景，勤求古训，博采众方，著成《伤寒杂病论》16巻，323方。书中说理深奥，药虽精练，用之临床却行之颇效，因此长久以来是学习中医者必须研读的经典医藉之一，而历代诸多医家对《伤寒杂病论》均进行了研究论述，产生了许多新理论、新发现，但由于学术争鸣及流派的不同，对于书中的许多问题存在着分岐，如有关药物用量问题，汉代用量与如今用量如何折算？历代医家争论不已，如何才能进一步深入的理解张仲景所著此书的原意？ 众所周知，临床中经方的功效发挥是多方向、多因素的。如：辨证论治的准确性、立法、选方的准确性、用量的准确性、配伍环境、炮制方法、剂型、煎服法……等。其中在用量环节上，存在三种分岐，一种是要按照原书的用量，一种是按照原书方中各药的用药比例，一种则是按三因制宜理论及现今用药习惯而灵活变化。第一种按照原书的用量使用：由于医圣张仲景为东汉末年医家，当时的剂量大小与现今用量的折算，以目前而言只能从一些出土的文物及史学、古藉上间接考证得知，但未必符合仲景原意。此外，原书中药味多少、煎服方法及当时的地理环境均与现今不同，也造成原书用量和现今用量的差异，比如：仲景方多药味精炼，故每味药用量较大；而今之方药味较多，故每味药用量较小；且仲景方每剂只作一煎，多数分3次服用，服药量相对较今之每剂多作2～3煎，分2～3次服用的量要少；再如，从环境生态学的考证，东汉时期的气候要比现今的气候更为寒冷，因而感受寒邪的机会相对多见且感寒程度就较重，因此用药偏温且用药剂量较重。第二种按照原书中各药间的用量比例使用：这一用法得到大多数后学者的认可，但方中药物与药物之间所用的单位常不相同，又该如何进行折算其比例呢？至于第三种按照三因制宜理论及现今用药习惯而灵活变化，虽最切合临床实用，但是否能遵从仲景原意，最大程度发挥经方疗效，则有待进一步考证。 笔者认为，若能遵从医圣张仲景的原意来思考、探索与挖掘，似乎较能加深对原著的理解。笔者在学习原著过程中发现，如能按照仲景原书运用同一味药的用量及与方中各药间的用药比例来加以分析、折算，更能进一步了解仲景用方之间的配伍的变化规律。笔者试以仲景在《伤寒杂病论》中运用“半夏”的用量进行推导分析，以飨同道。 《伤寒论》[1]113方中，有“半夏”的正方18首，《金匮要略》245方中有“半夏”的正方加上附方为32首，除去重复方后，则含有“半夏”的方共有44首。 《伤寒论》第96条：伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。 柴胡（半斤） 黄芩（三两） 人参（三两） 半夏（洗，半升） 甘草（炙） 生姜（切，各三两） 大枣（擘，十二枚） 而第104条：伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利；今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。 柴胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，本云，五枚，洗。） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两） 由于一两等于24铢，因此我们可以发现，第104条柴胡加芒硝汤的组成和用量为第96条小柴胡汤用量的1/3再加上芒硝二两而成。然而柴胡加芒硝汤中半夏用量为20铢，小柴胡汤中半夏用量为半升，由此可以推知半夏半升等于60铢等于二两半，因此半夏一升等于五两，详论如下： 1．宋?唐慎微《大观经史证类备急本草》[2]所述：“凡方云半夏一升者，洗毕秤五两为正”的记载。 2．根据上海中医药大学柯雪帆教授的考证： 半夏半升约重42克，而东汉时的一斤应折合现今为250克，一两折合为：15.625克，依笔者推导半夏半升为二两半约为39.625克，其推得的半夏重量与柯雪帆教授所考证的重量相近。 3．根据方中各药用量比例与病机来分析： 《伤寒杂病论》有半夏的方除去重复共有44首，其中半夏用量最大的为二升有1首：《金匮要略》[3]大半夏汤；用量一升有4首：《金匮要略》麦门冬汤、小半夏汤、小半夏加茯苓汤、半夏厚朴汤；用量半升有26首，其中《伤寒论》13首，葛根加半夏汤、小青龙汤、黄芩加半夏生姜汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤、小陷胸汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋覆代赭汤、黄连汤、小柴胡汤、大柴胡汤、竹叶石膏汤，《金匮要略》13首，厚朴麻黄汤、泽漆汤、越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤、栝蒌薤白半夏汤、附子粳米汤、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤、黄芩加半夏生姜汤、生姜半夏汤、《外台》黄芩汤、温经汤；用量二合半有2首：《伤寒论》柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤；用量四两有2首：《金匮要略》奔豚汤、赤丸；用量二两有1首：《金匮要略》干姜人参半夏丸；用量20铢有1首：《伤寒论》柴胡加芒硝汤；用量一分有1首：《金匮要略》鳖甲煎丸；用量14枚有1首：《伤寒论》苦酒汤；用量12枚有1首：《金匮要略》甘遂半夏汤；用量8枚有1首：《金匮要略》射干麻黄汤；用量各等分有3首：其中《伤寒论》1首，半夏散及汤，《金匮要略》2首，半夏麻黄丸、半夏干姜散。例如：半夏用量最重的大半夏汤，《金匮要略》曰：胃反呕吐者，大半夏汤主之。(十七?16) 半夏二升（洗完用） 人参三两 白蜜一升 上三味，以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍，煮药取二升半，温服一升，余分再服。 如按上述半夏一升等于五两折算，则此方中半夏二升等于十两，与人参三两用量比例为10：3。《金匮要略》云：“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。”可知此证病机为：脾胃虚寒，运化失司，不能腐熟，津亏肠燥，胃气上逆。故治当和胃降逆，化痰开结，益气生津，润燥养胃。由于此证的病机为本虚标实，邪实较重，故以治实为主，方中重用半夏十两，配伍人参三两，白蜜一升而标本兼治。半夏重用，既为和胃止呕为要药，又擅燥湿化痰，开郁散结，胃反呕吐之证得之，可使胃气和而呕逆止；痰饮痞结之证得之，可令痰饮化而痞满消。又由于反复呕吐不能纳谷，而损伤胃气，故配人参益气生津补虚，健脾养胃；白蜜补中和脾，生津益胃，与人参相合，则补虚益胃之功更甚，且蜜性甘缓，能和百药，与半夏合用，还可缓其辛燥伤津耗气之弊。由此可知，全方用量比例符合胃反呕吐，脾胃虚寒，运化失司，不能腐熟，津亏肠燥，胃气上逆的病机[4]。 再如：小半夏汤，《金匮要略》云：呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。(十二?28) 半夏一升 生姜半斤 黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之。(十五?20) 诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。(十七?12) 方中半夏一升等于五两，其用量比例，半夏：生姜等于5：8。 ⑴其用量比例符合支饮呕吐致痰湿中阻，胃失和降而见恶心、呕吐、咳嗽痰多、不渴、苔腻的病机。 ⑵由于大多医家认为方剂中量大者为君药，如金人张元素有“力大者为君”之说。李东垣说：“君药分量最多，臣药次之，佐使药又次之，不可令臣过于君。君臣有序，相与宣摄，则可以御邪除病矣。”目前《方剂学》教材[5]归纳为：“一般来说，君药的药味较少，而且不论何药在作为君药时其用量比作为臣、佐、使药应用时要大”。因此现行《方剂学》教材中所载小半夏汤用量为半夏20g 生姜10g，然此方主治证为：支饮呕吐所致痰湿中阻，胃失和降，故用半夏取其辛燥之性，辛可散结，燥可胜湿化饮，为治水饮内停最适宜，故为君药。而生姜辛温为温散之品，能协助半夏以加强其燥湿化饮，降逆止呕作用，且呕吐为水饮内停之主要临床表现，而生姜为呕家圣药，因此重用生姜止呕化饮。此外，生姜有解毒之功，能制半夏之悍，以解半夏之毒，此为相杀、相畏的配伍关系，故为臣药又兼佐药之用。故陈修园《金匮方歌括》[6]云：“用小半夏汤者，重在生姜散旁支之饮，半夏降逆安胃，合之为涤饮下行之用”。《金匮要略方义》说：“本方为治疗痰饮与胃气上逆所致呕吐的基础方……方中半夏一药，二着兼顾。陈修园曰：半夏辛则能开诸结，平则能降诸逆，其性燥，更能燥湿化痰。佐以生姜，既可制半夏之毒又与半夏相须为用，共奏化饮止呕之效。”因此小半夏汤方中的半夏为君药是确定的，但若从上面笔者推算的用量关系来看，半夏用量当小于生姜用量，如此则可纠正现行《方剂学》教材所著药物剂量的谬误，更能贴近仲景原意。 其一，在仲景书中所用各方中，并非量大者必为君药，如：炙甘草汤中，生地黄用量一斤为方中最大，而炙甘草为四两，却为方中的君药；又如：五苓散中，泽泻用量一两六铢为方中最大，而桂枝为半两，但桂枝却为方中的君药。所以虽然一般是以量大者为君，但也并非如此，而是要根据其所治主证来决定君、臣关系，正如《素问?至真要大论》说：“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使”[7]。 其二，半夏为辛温，有毒之品，而从目前考证的资料表明仲景当时运用半夏是以生半夏为主，毒性较大，因而重用生姜以制约半夏毒性，以逹到控制药物的毒副作用，起到增效减毒之功。故陶弘景说：“半夏不厌陈久，……，方中有半夏，必须生姜者，亦以制有毒故也。” 其三，对于单味有毒的中药用量也不宜过重，以免产生药物性伤害，如十枣汤中甘遂、芫花、大戟，均为峻下逐水之品，且皆为大毒之品，而现代药理实验证明单独用每味药量为1.5克时其攻逐水饮之力强，但中毒的严重性则呈等比倍增，若将三味中药同用而每味药物只取0.5克时，则一样可逹到单用单品1.5克时攻逐水饮之功，但此时的毒副作用则大大降低，此即同性毒性共振，异性毒力相制的原理，如此则可以在保障治疗效果的基础上最大限度地控制和减轻毒副作用。 综上所述，笔者认为小半夏汤中半夏的用量要小于生姜用量，而其用量比例，半夏：生姜等于5：8是成立的。 再以半夏泻心汤为例：《伤寒论》曰：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。(149) 半夏（洗），半升 黄芩 干姜 人参 甘草（炙）各三两 黄连一两 大枣（擘）十二枚 《金匮要略》云：呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。(十七?10) 此病机为：寒热阻结于中焦，脾胃升降失职，胃中痰气上逆。治宜：和中降逆，开结消痞。所以本方所治之心下痞。痞者，痞塞不通，上下不能交泰之谓；心下即是胃脘，属脾胃病变。脾胃居中焦，为气机升降之枢纽，脾为阴脏其气主升，胃为阳腑其气主降。故方中半夏半升等于二两半等于39.625克，干姜三两等于46.875克，黄芩三两等于46.875克，黄连一两等于15.625克，其四药相伍，为寒热并调，辛开苦降的基本配伍形式。半夏、干姜辛温相伍共五两略大于黄芩、黄连相伍的四两，体现了寒热并用，辛开苦降之功。如汪昂《医方集解》[8]说：“苦先入心，泻心者，必以苦，故以黄连为君，黄芩为臣，以降阳而升阴也；辛走气，散痞者必以辛，故以半夏、干姜为佐，以分阴而行阳也。”此外，张秉成《成方便读》[9]说：“所谓彼坚之处，必有伏阳，故以芩、连之苦以降之，寒以清之，且二味之性皆燥，凡湿者为病者，皆可用之。但湿浊粘腻之气与外来之邪，既相混合，又非苦降直泄之药所能去，故必以干姜之大辛大热以开散之。一升一降，一苦一辛。而以半夏通阴阳行湿浊，散邪和胃，得建治痞之功”。 学习任何事物都有从源到流，从继承到发展的过程与阶段，但现今社会变迁和急功近利思想加剧，造成了本末倒置，舍本求源，使得中医学的发展脱离了自身的思维特点与东方特有的文化背景，造成每年培养的中医人数越来越多，但个体诊疗水平下降；西医能力提升，但中医诊断能力下降；外语能力提升，但古文能力下降……等矛盾，实在令人担忧；反之，大陆以外的地区和国家却不断的在提升中医自身水平，若长久如此，很难保证不出现内陆研习中医者要到境外甚至国外学习中医的尴尬局面，不能不引起业者深思。因此如能从经典著作原意出发来探索经方的用量、配伍特点，相信将有助于更好、更深刻的理解仲景用方的配伍意义、组方结构特点、变化原因以及用药配伍比例等，如此才能更好的灵活运用经方，充分发挥经方的实效性，展示深邃的中医药文化。 |
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