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桂枝茯苓丸

2012-02-16  淄水渔夫

请大家从该方的原文阐释、组成配伍、量比用法、适应病症、临床应用、个人经验、各家论述等方面展开讨论。
原文《金匮要略*妇女妊娠病》
妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也。下血者,后断三月衃也。所以血不止者,其癥不去故也,当下其癥,桂枝茯苓丸主之。(二)
桂枝茯苓丸方
桂枝 茯苓 牡丹(去心) 桃仁(去皮尖,熬) 芍药各等分
上五味,末之,炼蜜和丸,如兔屎大,每日食前服一丸。不知,加至三丸 
〖方歌〗 金匮桂枝茯苓丸,桃仁芍药和牡丹,
     等分为末蜜丸服,缓消症块胎可安。
〖主治〗 瘀阻胞宫证。腹痛拒按,或漏下不止,血色紫黑晦暗,或妊娠始动不安等。〔病机分析〕
〖功用〗 活血化瘀,缓消症块。
君 ── 桂枝 ── 温通经脉而行瘀滞。
  ┌ 茯苓 ── 消痰利水,渗湿健脾,以助消症之力。
臣 ┤ 丹皮 ── 既能散血行瘀,又清退瘀久所化之热。 
  └ 桃仁 ── 味苦甘平,为化瘀消症之要药。
佐 ── 芍药 ── 和血养血,与诸祛瘀药合用,有活血养血之功。
使 ── 白蜜 ── 缓和诸药破泄之力。
◆诸药相合,共奏活血化瘀,缓消症块之效。
1.本方为治疗瘀阻胞宫,妊娠胎动不安,漏下不止的常用方剂。以下血色黑晦暗,腹痛拒按为证治要点。
2.因本方有祛瘀消症功效,故亦可用于妇女经行不畅、闭经、痛经,以及难产、死胎不下等,因瘀血阻滞胞宫者。
3.常用于子宫内膜炎、附件炎、子宫肌瘤、卵巢囊肿等属瘀血阻滞者。

                                                  桂枝茯苓丸治疗妇科肿瘤    作者:陈锐深 张玉珍 胡艳   
【摘要】  通过简析桂枝茯苓丸组方和现代药理及妇科肿瘤的病因病机特点,并结合桂枝茯苓丸加减辨治妇科肿瘤妇科肿瘤的典型病案,介绍了桂枝茯苓丸加减辨治妇科肿瘤的临证体会。认为虚、瘀、痰、毒为妇科肿瘤的病因病机特点,辨治时宜辨证与辨病相结合,当以活血化瘀、消癥散结为法,运用桂枝茯苓丸加减能改善妇科良性、恶性肿瘤能患者临床症状,提高生存质量。
【关键词】  桂枝茯苓丸 治疗作用 妇科肿瘤 中药疗法
    妇科肿瘤是严重威胁妇女身体健康的常见病、多发病,有良性与恶性之分,良性肿瘤中常见有子宫肌瘤、卵巢囊肿等,恶性肿瘤中常见有子宫颈癌、卵巢癌等。中医药治疗妇科肿瘤有着悠久的历史,历代医家已总结出许多行之有效的经验。桂枝茯苓丸首见于张仲景所著的《金匮要略》,笔者在临床上用该方治疗相关妇科肿瘤,疗效卓著,现介绍如下。
1  桂枝茯苓丸组方及现代药理作用
    《金匮要略》[1]“妇人妊娠病脉证并治第二十”中提到“妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动于脐上者,为癥痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也。下血者,后断三月衃也。所以血不止者,其癥不去故也,当下其癥,桂枝茯苓丸主之。”本条是论述妊娠与癥病的鉴别及癥病漏下的治疗,而近年来的临床研究表明,此方的应用已不限于妊娠,凡经、胎、产病由癥块引起者均可用之。
    桂枝茯苓丸方由桂枝、茯苓、牡丹皮(去心)、芍药、桃仁(去皮尖),加蜂蜜炼为丸而成。该方中桂枝温经通阳,以促血脉运行而散瘀为君;白芍养肝和营,缓急止痛,赤芍活血化瘀消癥为臣;桃仁、牡丹皮活血化瘀为佐;茯苓健脾益气,宁心安神,与桂枝同用,温阳开结,伐邪安胎为使。诸药合用,共奏活血化瘀、消癥散结之效。现代药理研究证实[2]:桂枝茯苓丸具有抑制血小板聚集、降低全血黏度、缓解子宫痉挛、镇痛等作用,还能改善微循环,增强机体免疫力,抑制慢性增生性炎症,并具有扩张外周血管,降低血压及抗炎、利水等功效。现代临床广泛用于治疗妇科血瘀证、子宫肌瘤、慢性盆腔炎及其他包块、子宫内膜不规则剥脱之功能性出血、子宫内膜异位症、卵巢囊肿、痛经等。
2  妇科肿瘤的中医病因病机
    中医学中妇科肿瘤散见于“癥瘕”、“积聚”、“石瘕”、“肠蕈”、“崩漏”、“五色杂带”等病证之中。如《素问·骨空论》云:“任脉为病,女子带下瘕聚。”《灵枢·水胀篇》云:“石瘕生于胞中,寒气客于子门,子门闭塞,气不得通,恶血当泻不泻,衃以留止,日以益大,状如杯子,月事不以时下。”
    妇科肿瘤的病因甚多,《内经》叙述石瘕的成因是由于“寒气客于子门,子门闭塞”,以致“气不得通,恶血当泻不泻,衃以留止”所致。《诸病源候论》指出:“妇人病之,有异于丈夫者,非独关饮食失节”等因素,“因产后脏虚受寒,或因经水往来,取冷过度”,因而“多挟血气所成也”;“八瘕者,皆胞胎生产,月水往来,血脉精气不调之所生也”;“妇人荣卫经络,断绝不通,邪气便得往入合于脏”;又云:“妇人新产,未满十月起行,以浣洗太早……若居湿席,则化生青瘕”;若“妇人月水下,恶血未尽,其人虚惫,而以夏月热行疾走……月水横流,衍入他脏不去,有热因生燥瘕之聚”;“妇人月水当日数来而反悲哀忧恐……心中恍恍未定,……精神游亡,”则“生孤瘕之聚” 。明代医家张景岳总结前人之说,提出癥瘕之证其“血留滞作瘀,唯妇人有之。其证则或由经期,或由产后,凡内伤而血留,或忧思伤脾,气虚而血滞,或积劳积弱,气弱而不行,总由血动之,余血未净,而一有所逆,则留滞日积,而渐日积,而渐以成癥矣。”
    综上所述,妇科肿瘤的发生,主要由于产后经行不慎,风、寒、湿、热之邪内侵,或七情、饮食内伤,导致脏腑功能失常,气血失调,冲任损伤,瘀血、痰饮、湿毒等有形之邪相继内生,留滞小腹、胞中、冲任,积结不解,日久渐成。妇女受病,尤与产后、经期不注意调摄有关,而不注意性生活卫生,早婚、早产、多产及性生活紊乱,亦是导致妇科肿瘤发生的重要原因之一。
由此可见,妇科肿瘤的特点可归为正气虚弱,气滞血瘀,痰凝湿聚,邪毒蕴结等,即虚、瘀、痰、毒四个方面。正气虚弱包括脏腑、冲任、气血虚弱。脏腑以肾、肝、脾为主。治疗时应首先辨明邪正虚实,分清虚、瘀、痰、毒进行辨证施治。主要的治疗原则为扶正培本(包括滋肾补肾、健脾和胃、疏肝养肝、补气养血、调理冲任)、行气活血、化痰利湿、解毒散结。
    3  桂枝茯苓丸加减辨治妇科肿瘤
    综上所述,治疗妇科肿瘤时宜辨证与辨病相结合,以活血化瘀、消癥散结为大法,可运用桂枝茯苓丸加减。对于卵巢囊肿、子宫肌瘤等良性肿瘤表现为气滞血瘀证者,加香棱丸行气散结;若为痰瘀互结证,合二陈汤理气化痰,破瘀散结;若为肾虚血瘀证,合补肾祛瘀方补肾活血,消癥散结。对于卵巢癌、子宫颈癌等恶性肿瘤表现为气滞血瘀证者,宜桂枝茯苓丸合膈下逐瘀汤以行气活血,祛瘀散结;若为湿热瘀毒证,合四妙散清热利湿,化瘀解毒;若为肝肾阴虚证,合六味地黄丸补肾养阴,解毒散结;表现为脾肾阳虚证者,合参苓白术散加女贞子、补骨脂、旱莲草以健脾温肾,补中益气。对于恶性肿瘤的治疗,应注重解毒散结,同时顾护脾胃,兼顾兼证,以达到标本同治、扶正祛邪之效。
    在妇科恶性肿瘤手术及放疗、化疗治疗期间配合桂枝茯苓丸调理,可增加对放疗、化疗的敏感性,减轻放疗、化疗的毒副反应,达到快速恢复的作用。由于手术耗气伤血,术后多表现为气血双亏,或气阴两伤、脾胃失调,可配合香砂六君子汤、八珍汤调理脾胃,益气固表,养阴生津,有助于机体尽早恢复。患者接受化疗后,出现胃纳减退、恶心等,多以茯苓桂枝丸配合健脾和胃法治疗;对化疗引起的骨髓抑制,则可合用补中益气汤加减;放疗所致的不良反应主要为热毒伤阴、气虚血瘀、瘀毒化热等证,治以清热解毒、养阴生津为主,配合桂枝茯苓丸活血化瘀,可以达到放疗増效的作用。
    4  病案举例
    病案1:患者刘某,女,43岁,2007年9月19日初诊。主诉:子宫肌瘤术后2年,体检发现右侧附件囊性占位病变。症见:腹胀,纳可,眠可,二便调。舌质淡胖,苔黄厚,脉细。当地医院B超示:右附件区可见3.8cm×3.6cm及1.7cm×1.0cm液性暗区,考虑卵巢囊肿。中医辨证:气滞血瘀证。治以疏肝散结,活血行气。处方:党参25g,茯苓25g,桃仁15g, 赤芍10g,牡丹皮10g,莪术15g,桂枝5g,鸡内金10g,穿破石30g,蒲公英30g,水蛭10g,土鳖虫15g,瞿麦30g。每日1剂,水煎服,分早晚2次服用,连续服用20 d。2007年10月9日复查B超示:右附件见液性暗区3.2cm×1.8cm,另见强光团0.7cm×0.5cm。继续服用该方至2007年11月21日,再次复查B超示:双侧附件区未见明显异常,随访至今未复发。
    病案2:患者陈某,女,63岁,2006年5月13日初诊。主诉:右乳腺癌术后4年,体检发现子宫肌瘤。患者于2002年行右侧乳腺癌手术,病理检查示:乳腺浸润性导管癌。术后行放疗及6周期化疗(化疗方案为环磷酰胺+阿霉素+氟脲嘧啶),2006年5月13日当地医院体检时B超示:子宫后方见强光团,大小约4.5cm×3.6cm,考虑子宫肌瘤。症见:稍腹胀,纳可,二便调,舌淡暗,苔白,边有瘀斑,脉细。中医辨证:气虚血瘀证。治以补气活血,破瘀消癥。处方:党参25g,柴胡10g,白芍15g,茯苓25g,桂枝5g,桃仁10g,牡丹皮10g,海螵硝10g,生麦芽60g,莪术15g,鸡内金10g,穿破石30g,三七片10g。每日1剂,水煎服,分早晚2次服用,连续服用1个月。2006年6月20日复诊,诸症消失。复查B超示:子宫及双附件未见包块。随访至今无复发。
    病案3:患者曾某,女,35岁,2003年5月9日初诊。主诉:婚后5年未避孕但未孕。既往曾用寿胎丸治疗,仍未受孕,有子宫肌瘤病史。症见:经前乳房胀痛,无腹痛腹胀,纳眠可,二便调,月经色暗,无痛经,舌暗红,苔白,脉细。B超示:子宫左后方见强光团,12.5cm×11.0cm×8.6cm,考虑浆膜下肌瘤。中医辨证:肾虚血瘀证。治以补肾活血,消癥散结。予以桂枝茯苓丸方加减,处方:当归10g,白芍15g,柴胡10g,茯苓25g,白术15g,炙甘草5g,桂枝10g,桃仁15g,牡丹皮10g,莪术15g,鸡内金10g,土鳖虫15g,穿破石15g,三七片10g,仙鹤草15g。每日1剂,水煎服,分早晚2次服用,连续服用近2个月。2003年8月7日复诊:患者诉服药后自觉精神佳,经前乳房胀痛消失,经前腹胀,纳眠可,二便调,舌暗红,苔白,脉细。中医辨证同前,加重活血化瘀药。处方:党参25g,桂枝10g,茯苓25g,桃仁10g,白芍15g,丹参15g,莪术15g,鸡内金10g,蒲公英30g,水蛭10g,穿破石15g,三七片10g,土鳖虫15g。每日1剂,水煎服,分早晚2次服用,连续服用20 d。2003年8月26日复诊B超示:宫内妊娠5周,子宫左后方见强光团,10.6cm×9.0cm×8.5cm,考虑浆膜下肌瘤。遂继续用寿胎丸合桂枝茯苓丸加减,顺利产下胎儿,现小孩健康成长。

                                                                          桂枝茯苓丸临床新用
  桂枝茯苓丸出自张仲景的{金匮要略},是中医临床常用传统名方。原方由桂枝,茯苓,丹皮,桃仁,芍药等5味药组成,现代常用为大蜜丸,每丸重9克。具有活血化淤,缓消肿块的功能。据现代临床报导,本品除传统主治外,对于以下病症也具有很好的疗效:
  1 痛泻(慢性溃疡性结肠炎):用桂枝茯苓丸治疗痛泻,收到较好效果。用法是取桂枝桂枝丸内服,每服9克,每日2次,或用桂枝茯苓丸原方水煎服,每日1剂,水煎,分2次服。
  典型病例:陈xx,女,32岁。患者腹痛泄泻反复发作8年,近来病情加重,便前伴腹痛,寒战,日数次至10余次,大便呈稀水状,无恶臭,西医经b超及钡灌肠检查诊断为慢性溃疡性结肠炎。后经中医会诊,考虑系由气滞血瘀,壅阻肠道,至转化失常。投桂枝茯苓丸原方易汤,首剂服下,腹痛减轻,3剂后腹痛基本消失,仅便时稍有腹痛,已无寒战。服5剂后症状全失。
  2 支气管哮喘:日本有人用桂枝茯苓丸治疗支气管哮喘,取效满意。用法是取桂枝茯苓丸,每服9克,日服2次。或用桂枝茯苓丸提取剂内服。
  典型病例:xxx,女,35岁,4个月前因感冒出现喘息样症状,咳嗽较剧烈,痰稍粘稠,轻度呼吸困难,伴有喘鸣。患者身体稍胖,患有“冷症”,脉浮而稍有力,血压112/69毫米汞柱,胸部x线片,血沉检查均无异常。投桂枝茯苓丸提取剂,10日后咳嗽,呼吸困难及哮鸣音基本消失,继服14日,喘息症状完全消失。此后,继续服桂枝茯苓丸,1个月后,身体状况完全恢复正常。
  3 慢性副鼻窦炎:日本有人用桂枝茯苓丸治疗慢性副鼻窦炎,取得较好疗效。用法是取桂枝茯苓丸内服,每次9克,每日2次,或用桂枝茯苓丸提取剂内服。
  典型病例:xxx,女,26岁。六年前开始患慢性副鼻窦炎,经久不愈,此次反复发作1个月,并有支气管炎,膀胱炎,十二指肠溃疡等病史,每次感冒,必使鼻窦炎复发,头重,鼻根部发闷,脓汁样鼻涕。抗菌素治疗虽稍缓解,但旋又复发。根据少腹压痛,月经迟来量少,晨起口粘苔黄等诊断特征,投服柴胡桂枝汤和桂枝茯苓丸,服后鼻窦炎症状消失,患者自行断药,1周后又复发,单独服桂枝茯苓丸提取剂获效,以后虽感冒2-3次,但副鼻窦炎均未见复发。
  4 子宫肌瘤:子宫肌瘤是妇科常见的疾病,治疗往往来取外科手术切除。用桂枝茯苓丸治疗,颇有价值,用法是取本品内服,每次6克,每日1次。
  典型病例:xxx,49岁。主诉:腹痛剧烈,四肢倦怠,极易疲劳,近10余年身体一向健康,近年来感觉左腿关节痛,后腰亦感觉疼痛,面色黄白,饮食及一般情况尚好,月经大致正常,经量不多,无痛经。内诊:子宫如拳头大,质硬,诊为子宫肌瘤。治疗:给予补中益气丸,桂枝茯苓丸各6克/日,服药一周,疲劳感消除,两周后疼痛缓解,连续服药2个月,自觉诸症好转而停药。后来诊,近来月经量多且有凝血块,内诊:宫体大如拳头,质硬,其它情况同上次一样,遂予桂枝茯苓丸6克/日 ,3天后,经量特别多,随凝血排出一直径约5-6厘米的圆形海绵状瘤子。不久,手足冷感消失,指尖亦觉温暖,其他症状全部消失。
                                                                           
桂枝茯苓丸的新用途
桂枝茯苓丸是一种常用中成药,来源于汉代张仲景所著《金匮要略》一书,本方由桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍药共五味中药组成。具有活血化淤、缓消包块的功效,适用于妇女少腹宿有包块,按之腹痛挛急,或妇女月经困难、经停腹痛、难产、胞衣不下、产后恶露不尽而腹痛拒按者。
  近年来,经临床实践与研究证实,本方还有不少较好的新用途,现将临床上较好的几则新用途介绍如下。
  【规格】丸剂:每粒0.22克;硬胶囊:每粒0.31克。
  ● 治疗血栓性静脉炎:中医认为,本病为气血凝滞,络脉闭阻所致。遵古训“脉道以通,气血乃行”之宗旨,故用活血化淤、缓消包块的桂枝茯苓胶囊治疗血栓性静脉炎,疗效显著。
用法:桂枝茯苓胶囊,每次3粒,日服3次,饭后温开水送服。
  ● 治疗痛经:采用桂枝茯苓丸治疗痛经患者46例,总有效率为97.8%。治愈的45例经随访l~2年,均未见复发。
  用法:桂枝茯苓丸,每次6粒,日服3次,饭后温开水送服。经前5天开始服药至经净为1个疗程。临床观察46例中,用药2个疗程治愈者20例,3个疗程治愈者18例,4个疗程治愈者7例。无效者1例。
  ● 治疗更年期综合征:出现眩晕耳鸣、烘热汗出、心悸失眠、烦躁易怒、月经紊乱等症状。用桂枝茯苓胶囊治疗更年期综合征患者59例,效果颇佳。
  用法:桂枝茯苓胶囊,每次3粒,早、中、晚各服1次,饭后温开水送服,至症状消失时停药。
  ● 治疗腰肌劳损:根据中医“不通则痛”的理论,采用活血化淤的桂枝茯苓丸主治,药证合拍,故获良效。
 用法:桂枝茯苓丸,每次6粒,日服2次,黄酒送下。5天为1个疗程。
  ● 治疗痤疮:应用桂枝茯苓丸治疗痤疮患者125例,治愈者86例,有效者34例,无效5例。在治疗的同时或痊愈后,应坚持用温水或硫磺肥皂清洗颜面,严禁用手挤压痤疮,忌食辛辣食物。
  用法:每次6粒,日服3次,饭后温开水送服,10天为1疗程。
(作者:江西省南昌市洪都中医院内科主任医师 王豪)
                                                                          
桂枝茯苓丸无敌秘方 
   
◆ 桂枝茯苓丸最初用于治疗因包块引起的妊娠胎动不安。
◆ 凡妇人经、胎、产之疾属淤血阻滞胞宫者,皆可用本方祛淤消。
◆ 常用于妇女月经不调、闭经、痛经、子宫内膜炎、附件炎、子宫肌瘤、卵巢囊肿等属淤血阻滞者。
◆ 应用本方的要点是:妇人小腹宿有包块,腹痛拒按,或下血色晦暗而有淤块,舌质紫暗,脉沉涩。
桂枝茯苓丸最早见于东汉张仲景的《金匮要略》一书(公元前206年)。本方是活血化淤、消(包块)的名方。不仅为治疗淤血肿块提供了有效的方药,而且在理论上给人们治疗淤血块以启迪。今天,桂枝茯苓丸仍广泛运用于多种病症,并有数个厂家生产的中成药在市面上销售,属于国家基本药物、非处方药、医保乙类。
【古代用法】
桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁(去皮、尖)、芍药各等分。上五味,研为细末,炼蜜和丸,如兔屎大,每日食前服1丸,无效加至3丸。
【现代用法】
多作汤剂,上5味各9克,水煎服;也可作蜜丸,上5味各等分,粉碎成细粉,过筛,混匀,每100克粉末加炼蜜90~110克,制成大蜜丸,每日服3~5克。中成药用法为:蜜丸,6克/粒,l粒/次,1~2次/日;浓缩丸,0.22克/粒,6粒/次,2次/日。
【功能】  活血化淤,缓消块。
【主治】  淤血留结胞宫。妇女妊娠后漏下不止、胎动不安。或血色紫黑晦暗,腹痛拒按。
活血化淤  消散包块
在张仲景《金匮要略》中说:“妇人素有病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也。下血者,后断三月血不(音胚,指凝聚的血——编者注)也。所以血不止者,其不去故也,当下其,桂枝茯苓丸主之。”这段有关桂枝茯苓丸的记载颇难理解。古人也曾指出:“此条文意不纯,其中必有缺文。”从整体来看,这段文字表达了这样的意思:(1)因病(腹腔中有包块的疾病)而引起妊娠胎动不安,漏下不止者,应当治疗病,去则胎安;(2)有病可导致下血不止;(3)桂枝茯苓丸具有活血化淤、消散癥块的功能。
后世应用本方,不仅限于妊娠。凡妇人经、胎、产之疾属淤血阻滞胞宫者,皆可用之。
桂枝茯苓丸虽有活血消作用,但并非所有淤血肿块之症都可以用本方治疗而取得满意效果。从文献记载及临床应用来看,本方多用于妇科,作用部位侧重在小腹、胞宫。临床应用本方的要点是:妇人小腹宿有块,腹痛拒按,或下血色晦暗而有淤块,舌质紫暗,脉沉涩。
活血为主  消补并用
方中桂枝性温味辛,能通血脉消淤血,又能利小便、助气化而行津液。淤血内停必伴有痰湿阻滞,用茯苓渗湿利尿,化痰行水,补脾安胎。桂苓合用以加强化淤消之力。丹皮、桃仁能活血化淤消。芍药,缓急止痛,安胎。白蜜能缓和诸药破泄之力。诸药相合,共奏活血化淤,缓消块之效。
本方以桂枝茯苓命名,意在启迪人们要深入理解淤血块的形成及本方药物配伍的深刻含义。淤血块的形成与气、血、痰、湿有着密切的关系。气滞、血淤、痰凝湿阻是形成块的基本病理变化,相互影响,互为因果,这就是为什么本方以桂枝茯苓为主药而命名之。桂枝茯苓丸的药物配伍有以下三个特点:
1、活血与祛湿同用,以活血为主;
2、活中寓养,消补并用,寓补于消;
3、量小,蜜丸,渐消缓散。
现代应用  抗炎散肿
现代药理研究显示,本方有镇静、镇痛、抗炎等作用,能促进炎症渗出物的吸收和血肿包块的消散。
临床报道中,用桂枝茯苓丸加减治疗的病症十分广泛,涉及的病种有内、外、妇、五官、皮肤等科病症。但究其中医辨证,多与淤血有关,以妇科病症为主。常用于治疗子宫内膜炎、附件炎、月经不调、痛经、流产后阴道出血、子宫肌瘤、宫外孕、卵巢囊肿、不孕症等。亦有用于非妇科病症者,如术后肠粘连、甲状腺肿、前列腺肥大、肝脾肿大等属于血淤湿阻之证者。
【注意事项】
1、妊娠胎动不安、漏下不止者,需经医师诊断认可后服用,以免误用伤胎。
2、本方作用虽为缓消块,但毕竟是破淤之剂,且临床应用多有加减。需在医生的指导下应用,以免造成不良后果。
3、少数病例服用桂枝茯苓丸后可出现轻度腹胀,甚至便秘。可在医生指导下对症处理,考虑是否停药。 
                                                                
桂枝茯苓丸妇科应用举隅 
桂枝茯苓丸出自后汉·张仲景之《金匮要略》。方由桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、芍药组成。笔者临证近20年采用该方加味治疗多种妇科疾病,疗效显著,现报告如下。
1 典型病例
1.1 月经后期 患者,女,18岁,学生,14岁月经初潮,始周期正常,月经4~6/28~30天,量中、色黯、挟少许血块,经行第一天小腹胀痛,能坚持学习,不需服药。因平素喜食生冷,加之临近经期冒雨涉水,月经到期未至,推后半月自行来潮,感小腹胀痛难忍,服止痛片缓解。经后仍贪凉饮冷,故近2年来,月经后期4~6/40~56天,现正值月经第二天,经量稍减,色黯挟块,小腹胀痛,得热痛减,畏寒肢冷,舌质黯,苔白,脉沉弦。证属:月经后期(寒凝血瘀型)。治拟温经散寒、活血调经;方选桂枝茯苓丸加味,药用桂枝10g,茯苓15g,桃仁9g,丹皮9g,赤芍9g,元胡8g,台乌10g,制香附12g,甘草2g;每日1剂,分2次温服,始用5天,经后1周继服15天,并嘱忌食生冷,连用3个月经周期后,月经按期来潮,诸证消失。
1.2 痛经 患者,女,20岁,未婚,患者于15岁月经初潮即出现痛经,后渐加重,未予医治。前天结伴游泳,月经当晚来潮,现小腹胀痛,辗转难眠,得热则舒,按之痛甚,经来不畅,量少色黯,挟有血块,伴胸胁乳房胀痛,舌质暗有瘀点,苔薄白,脉弦涩。证属:痛经(寒凝血瘀型),治拟温经散寒、活血止痛,方选桂枝茯苓丸加味,药用桂枝10g,茯苓15g,桃仁10g,丹皮10g,白芍10g,当归12g,川芎10g,小茴香10g,干姜6g;日1剂,分2次温服,始用5天,并嘱下次月经前1周继服至经净,经上药治疗后,痛经逐月减轻,3个月经周期时,经行无任何不适,且月经的量、色、质及舌脉均复常态。停药观察3个月未复发。
1.3 盆腔瘀血综合征 患者,女,27岁,已婚育,输卵管结扎术后2年。自觉下腹疼痛,痛引腰骶,于劳累、性交、排便时加重1年余。经西药抗生素等对症治疗2月后,症状稍减。近日因夏收农忙,劳累后疼痛又剧,如针刺样,痛时拒按,连及腰骶,伴小腹坠胀,烦躁易怒,食纳不佳,时欲太息,无力家务。此次经血已净2天,量少色黯。刻诊:T36.8℃,腹平软,麦氏点无压痛及反跳痛,舌质黯有瘀点,脉弦涩。妇检:子宫后倾,正常大小,质较软,活动良,双侧附件未及异常,宫颈轻度糜烂、质软、呈紫蓝色,阴道分泌物量较多,色稍黄,白带涂片:白细胞(+),上皮细胞(++);盆腔B超示:子宫附件未见明显异常。证属:妇人腹痛(气滞血瘀型),治拟行气活血、化瘀止痛,方选桂枝茯苓丸加味,药用桂枝10g,茯苓15g,桃仁10g,丹皮10g,赤芍10g,丹参15g,元胡10g,川牛膝10g,山楂10g;日1剂,分2次温服,连用20天,疼痛消失,经转正常。查:舌质淡红,苔薄白,脉体和缓从容。妇检:子宫后倾,正常大小,质中,活动良,双侧附件未及异常,宫颈轻度糜烂,阴道分泌物乳白、量中,停药观察。随访3个月未复发。
1.4 慢性盆腔炎 患者,女,29岁,孕 3 产 1 流 2 ,2年前行第二次人流术后,始见带下量多,色黄有味,经转时出现腹痛,且渐加重,随着月经周期而发作,经前、经期尤甚,现正值经前,小腹疼痛拒按,左侧为剧,肛门坠胀,有灼热感,口苦咽干,带下量多,色黄有味。查:T36.9℃,腹平软,舌质紫黯有块,苔黄腻,脉弦涩。妇检:外阴已婚已产型,阴道通畅,分泌物量多、色黄有异味,宫颈轻度糜烂,宫体平卧位,正常大小,质中,活动较差,抬举痛(±),左侧附件条索状增粗,压痛(+),右侧附件片状增厚,压痛(±);白带涂片:白细胞(+++),上皮细胞(+);盆腔B超示:(1)左侧输卵管增粗;(2)盆腔积液。证属:(1)妇人腹痛(湿热瘀结型);(2)带下病(湿热下注型);治拟清热除湿、化瘀止痛,方选桂枝茯苓丸加味,药用桂枝6g,茯苓15g,桃仁10g,丹皮10g,赤芍10g,生地15g,黄柏20g,鱼腥草20g,败酱草20g;日1剂,分2次温服,连用1个月,经转时疼痛明显减轻,带下量减,色稍黄,守上方继服2个月,诸症若失,妇检及B超复查子宫附件未及异常,停药观察,随访3个月未复发。
1.5 卵巢囊肿 患者,女,22岁,农民,因结婚2年,同居未 孕,近半年来又见月经不调,前来就诊。现经血四旬未至,面色晦暗,精神抑郁,胸闷不舒,小腹胀满,口干不欲饮,舌质黯有瘀斑,苔薄,脉弦涩。妇检:外阴发育正常,呈已婚未产式,阴道畅,分泌物乳白,量中,宫颈光滑,宫体前倾,正常大小,质中,活动良,子宫右后方可触及一约5cm×4cm大小的包块,质软,囊性感,活动好,与子宫不相连,左侧附件未及异常。盆腔B超:子宫前位大小5.0cm×4.2cm×3.8cm,子宫右后方可探及一5.2cm×3.9cm的液性光团,包膜完整清晰,提示:右侧卵巢囊肿。证属:?瘕(气滞血瘀型),治拟行气活血、散结消?,方选桂枝茯苓丸加味,药用桂枝10g,茯苓15g,桃仁10g,丹皮10g,赤芍10g,青皮10g,川楝子10g,当归12g,川芎10g,日1剂,分2次温服,连用3个月经周期,嘱经期停服,用药至第2个月经周期时,经血如期而至,症渐减轻,3个月经周期后复查,诸症消失,妇检及B超均已证实卵巢囊肿消失,停药3月后怀孕,足月顺产一男婴。
1.6 子宫肌瘤 患者,女,38岁,素体偏胖,经行延期,近半年来,经量增多,经期延长,经血色黯,挟有瘀块,经来腹痛,痛时拒按,胸脘痞闷,时欲呕恶,舌胖紫,苔薄白,脉沉涩。妇检:子宫后倾,如妊娠7周大小,质硬,表面凹凸不平,活动良,双侧附件未及异常。盆腔B超:子宫后位,大小7.5cm×6.2cm×5.0cm,前壁可见一3.5cm×3.2cm的强回声光团,提示子宫肌瘤(壁间可能性大)。证属:?瘕(痰凝血瘀型),治拟除湿化痰、散结消?,方选桂枝茯苓丸加味,药用桂枝10g,茯苓15g,桃仁10g,丹皮10g,赤芍10g,法夏9g,陈皮8g,当归12g,白术15g,日1剂,分2次温服,连用2个月经周期,嘱经期停服,经来如期,经量较多,诸症略减,守上方再服2个月,诸症悉除,妇检及B超证实子宫肌瘤消失。
1.7 产后恶露不绝 患者,女,24岁,产后28天,恶露过期不净,淋漓量少,色黯有块,小腹不时疼痛,精神倦怠,四肢乏力,气短懒言,舌质紫,脉细涩。盆腔B超示:子宫复旧不良。证属:产后恶露不绝(气虚血瘀型),治拟益气活血、化瘀归经,方选桂枝茯苓丸加味,药用桂枝10g,茯苓15g,桃仁10g,丹皮10g,赤芍10g,当归12g,益母草30g,黄芪30g,白术15g;日1剂,分2次温服,服至第4日时,恶露已净,诸症减轻,守方再进3剂,诸症消失,复查B超,子宫附件未及异常。
2 体会
以上各案病虽不同,但有一个共同的病理特点“血瘀”,只不过寒热虚实各有偏重,均选用桂枝茯苓丸加味,此乃异病同治。桂枝茯苓丸方中桂枝温通经脉而行瘀滞;茯苓健脾养心而利水湿;丹皮散血行瘀而退瘀热;芍药柔肝理脾而调气血;桃仁活血化瘀而破?块。芍药、桂枝,一阴一阳;茯苓、丹皮,一气一血;桃仁既破且散;五药共奏活血化瘀,消?止痛,调理气血之功效。月经后期及痛经两案乃寒凝血瘀,故方中加入温经散寒之品则效彰;盆腔瘀血综合征及卵巢囊肿两案为气滞血瘀,故方中加重行气之品则效显;慢性盆腔炎一案,为湿热下注与血相搏之湿热瘀结证,故方中加入清热利湿之品则诸症冰释;子宫肌瘤一案,乃痰凝血瘀,故方中加入化痰利湿之品则如矢中的;产后恶露不绝一案,乃气虚血瘀,故方中加入益气之品则获效。以上病案中,服药时间最长者达4个月,无一例出现服药后不适,说明此方作用平和、安全性大。临症之时,只有辨证准确则效如桴鼓。
作者单位:344000江西省抚州市临川区第一中医院
                                                                     
桂枝茯苓丸新用

                                                                 作者:  朱伟杰 刘德坤
桂枝茯苓丸出自《金匮要略》,由桂枝、芍药、桃仁、茯苓、丹皮组成。是妇产科常用于活血化瘀,散结消症的方剂。对于妇人少腹宿有症块,按之疼痛,或闭经腹胀,产后恶露不尽确有良效。我们多年来运用该方治疗各种杂病,特别是用于男科病诊疗收效颇好,现介绍如下:

1 老年性前列腺肥大

陆X,男,68岁。两年来小便排出无力,尿后余沥,每遇寒凉,排尿困难,小便点滴而下,小腹胀满,每次发作,必去医院导尿方可缓解。1995年6月10日,因急性发作,住某医院,诊断:老年性前列腺肥大,治疗13天无效,自动出院。自服偏方草药,在家半月仍小便点滴不通,须终日以导尿袋为伴,苦不堪言,无奈之余,转服中药。7月20日初诊,小便不通,小腹胀急疼痛,舌暗红胖润,苔薄白,舌下络脉色紫有瘀斑,脉沉缓而细。此乃年老多虚之体,阳虚于内,肾气不充,不能温运气化,形成瘀滞,小便不利。予桂枝茯苓丸加味:桂枝l0g,桃仁12g,赤芍15g,丹皮8g,茯苓18g,琥珀4g,王不留行12g,角刺8g,当归尾6g,台乌l0g,元胡15g,炒车前子15g,首剂小便努出少量,但仍需导尿,遂加乳香、没药各6g,再服3剂,小便已通,唯茎中刺痛,伴见腰背酸楚。去王不留行、琥珀、角刺,加黄芪40g、破故纸15g、木通12g,继服10剂,小便通畅,痛消失。

按:老年性前列腺肥大引致尿闭一症,中医学称之为“癃闭”,探其原因,多由脏腑虚衰,无以助阳通窍,肾气不通,阴无以化,开阖失调形成瘀阻,属实证。《灵枢·本输》谓“实则闭癃,虚则遗溺”。然方中桂枝温通血脉,丹皮、赤芍凉血行血中之滞;桃仁、当归尾、角刺、破血祛瘀,消症散结;茯苓、车前子淡渗下行,与桂枝同用可入阴通阳;元胡、台乌、琥珀,止痛消滞通利水道;王不留行尤能下走厥阴经络消肿散瘀,通利关窍,诸药合用,切中病机,竟奏全功。

2 泌尿系结石

林XX,男,64岁,1995年4月26日就诊。主诉:平素有腰部酸疼感,夜睡梦多,小便清长,畏寒肢凉,偶见小便刺痛有窘迫感,昨天突然腰部左侧剧烈疼痛,并向会阴部放射,继而出现肉眼血尿,左腰部明显叩击痛。行B超检查,示左肾区有2.0X2.0cm暗区伴积水,输尿管下段有0.5X0.8和0.6X0.9cm回声强光点,诊断为左肾输尿管多发性结石,见形体消瘦,痛苦面容,舌质淡红伴有齿痕,苔薄白,脉沉弦滑。证属:气血虚亏,肾阳不足,结石内蕴。治宜:益气温肾,祛瘀排石。桂枝茯苓丸加味:桂枝12g,茯苓18g,白芍30g,丹皮5g,桃仁12g,牛膝15g,黑附片l0g,北芪40g,三棱l0g,莪术10g,内金15g,金钱草40g,破故纸15g,炙甘草10g,1剂腰痛减,叩击痛明显减轻,效不更方再进5剂,5月1日晨尿中许多泥砂石同齐排出,后伴有血尿少量,继服3剂,仍有少量砂粒排出。5月6日行B超检查,左肾积水,回声强光点消失。为巩固疗效,嘱其服益气补肾之品以善其后,随访至今无复发。

按:泌尿系结石属中医学“石淋”、“砂淋”、“血淋”等范畴。其发病因素是肾和膀胱气化功能失调及平素嗜酒,多食肥甘辛辣之食物,或因情志抑郁。工作劳累所致气滞血瘀,湿热蕴结下焦,亦或平素体质虚弱,气血虚损。肾阳虚无以温化湿浊,日积月累,尿中浊质逐渐凝结而成结石。方中桂枝茯苓丸合三棱、莪术破血祛瘀,消症散结之力更专宏;内金、金钱草利水通淋化石,为排石常用之品;牛膝强腰补肾引药下行以降上炎之火;破故脂属辛温具暖丹田,壮元阳补命门火以温脾;黄芪益元气温三焦鼓舞正气具吐故纳新之妙;黑附片通十二经能引补气药以复散失之元阳,引温暖药达下焦祛在里之寒邪,温里排石法必用之品;白芍配炙甘草酸甘化阴为芍药甘草汤,具益阴荣筋,缓急止痛之功。全方合用,相互相成相得益彰,故获效。

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