2011年度冠状动脉介入治疗进展点评

2011年度冠状动脉介入治疗进展点评

何奔 葛恒 张拓  上海交通大学医学院附属仁济医院 　　无保护左主干病变，PCI还是CABG？ 　　一项新的荟萃分析纳入4项随机临床研究，包括LEMANS、SYNTAX-left Main、PRECOMBAT和一项德国研究的1611例患者。结果显示，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）组的总体主要不良心脏事件（MACE）发生率略高于冠状动脉旁路移植术（CABG）组，但没有达到统计学差异。细分分析表明，靶血管血运重建（TVR）的高发是造成PCI组MACE发生率高的主要原因，PCI组在死亡，心肌梗死等指标上和CABG组没有差别。此外，PCI组减少卒中发生率有明显优势。 　　欧洲和美国现行指南对无保护左主干PCI治疗分别给予IIa B和IIb B的推荐级别。Stone医生希望该研究结果将证据级别提升至A级，为心血管介入医生在选择PCI策略时增添一份信心。 　　然而，真正可能带来信心的也许还是EXCEL研究的结果，该试验将纳入2600例左主干病变的患者，比较Xience V支架和CABG的效果。结果公布仍然需要几年的时间。 　　没有心外科后备支持，能不能PCI? 　　来自Mayo Clinic的一项大规模数据荟萃分析纳入了124 074例因ST段抬高性心肌梗死（STEMI）行急诊PCI和914 288例行择期PCI的患者。结果发现，在STEMI组中，在没有心外科支持的中心接受急诊PCI患者的院内死亡率为4.6%，而在有外科支持中心接受治疗患者的院内死亡率为7.2%，两者无统计学差异。择期PCI患者中，两组的院内死亡率分别为1.4%和2.1%，亦无差异。 　　ACC/AHA新版PCI指南已经进行相应修改，对于择期患者，在无外科支持医院行PCI术是“可以考虑的选项”，而对于STEMI患者，就近在无外科支持医院行PCI术是“合理的”。 　　过期心肌梗死患者的持续闭塞犯罪血管，开通还是不开通？ 　　STEMI患者接受急诊PCI治疗的时间窗通常被定义为发病后12小时，超过12小时的持续闭塞犯罪血管是否依然需开通不明确。OAT研究纳入2201例稳定的心肌梗死患者，在心肌梗死后3~28天随机分组接受PCI开通犯罪血管或者最佳药物治疗，平均随访2.9年，结果发现，和最佳药物治疗相比，PCI治疗并不能减少全因死亡，再次心肌梗死和心力衰竭发生率。纽约大学医学院的Hochman医生及其团队将随访期限继续延长至平均5.9年，他们发现包括全因死亡，非致死性心肌梗死以及NYHA IV级心力衰竭的MACE发生率两组依然保持相同（RR 1.06，P=0.51）。 　　这无疑也给那些热衷于开通慢性闭塞病变的心脏介入医生泼了一盆冷水，如果在心肌梗死后3~28天内开通持续闭塞的血管与药物相比都没有优势，那么开通闭塞时间更长的血管似乎更无依据。 　　但，该研究排除了有明显可诱发心肌缺血，静息性心绞痛，III-IV级心力衰竭以及三支和主干病变的患者。因而，在决定开通慢性闭塞血管之前，寻找具有存活心肌或其他特定指征非常重要。 　　急性冠状动脉综合征早期介入治疗——多早合适？ 　　急性冠状动脉综合征（ACS）高危患者应该早期介入，但是多早才是“早”;各项临床试验的比较都不一样。最近，国内学者按照ACS的症状-介入时间分段进行荟萃分析发现，对一般的高危患者，过早（<3小时）进行介入治疗反而有害；而12小时内、12~24小时、24~48小时三个时间段内介入治疗的效果无显著性差异，但均优于48小时以上进行介入治疗。 　　多支病变患者STEMI急诊PCI，一次解决还是分步解决？ 　　对HORIZONS AMI研究存在多支病变的STEMI患者，在 668例存在多支病变的STEMI患者亚组中，275例在急诊PCI同时接受了非犯罪血管的PCI治疗。随访1年发现，一次性PCI策略组死亡率达9.3%，显著高于采用分步PCI策略组的2.3%。支架内血栓发生率也增高（5.3% vs. 2.3%）。 　　另一项荟萃分析探讨了相同的问题，研究纳入4项前瞻性研究和14项回顾性研究，共计40 280例患者，分步PCI策略无论在短期还是长期死亡率方面都较一次性PCI策略具有显著优势。两组30天死亡率危险比为0.66，一次性PCI组1年死亡率增加60%以上。 　　溶栓后患者可以早期进行介入治疗吗？ 　　国内外近年的研究以及指南均指出，应该在3~24小时内进行介入治疗，但是指南所根据的试验中溶栓药都是采用一次性注射的半衰期短的纤溶特异性药物，对rt-PA这样的半衰期短，纤溶特异性高但非静脉推注的溶栓药，其后的PCI是否安全有效？尚无临床试验根据，且国人资料缺乏；再者，究竟应该在什么时间做？3~24小时的时间窗太长，是否有更好的时间点？最近我国学者进行了rt-PA 50 mg溶栓后PCI的初步研究，发现rt-PA溶栓后PCI安全有效，不增加出血及无复流发生率，不增加短期心脏事件，溶栓后6~12小时进行介入治疗大血管及心肌血流灌注最好。 　　药物洗脱支架之间的比较 　　Everolimus涂层支架患者荟萃分析发现，与第二代紫杉醇支架相比，在纳入SPIRIT II，III，IV以及COMPARE试验的数据，共计6183例患者中，2239例置入紫杉醇支架，3944例置入Xience V支架。研究人员将患者分为低危，中危和高危组，分别定义为大管径血管中的短病变，小管径血管中的短病变以及小管径血管中的长病变。结果发现，接受Xience V支架患者在三组中的MACE发生率分别为4.8%，6.6%和9.1%。而置入紫杉醇支架患者事件发生率分别为7.0%，11.2%和12.8%。多元回归分析发现，在中危组和高危组，置入Xience V支架与低MACE发生率相关，而在低危患者，两支架效应相当。 　　支架长轴强度，各不相同 　　人们越来越多考虑支架的柔顺性及其携带的药物而逐渐忽视了支架的原始功能，即支架的支撑性能。事实上，支架的长轴变形，包括支架压缩或支架拉长将造成支架的扭曲、皱缩、隆起或断裂，往往导致灾难性后果。 　　最近，Ormiston博士在体外研究了这一问题，他们对市售的7种支架，Boston Scientific公司的Element，Omega和Liberte支架；Medtronic公司的Driver和Integrity支架；Abbott公司的Vision和Multilink支架进行了长轴强度测试。结果发现，Omega和Driver支架是长轴强度最差的支架，无论是压缩5 mm还是延长1 mm所需要的外力都最小，相反，Cypher支架的长轴强度最高。 　　这一研究再次强调了支架作为支撑物其原始功能的重要性 　　钙化病变药物支架置入前预先进行旋磨改善疗效吗？ 　　严重钙化血管是心血管介入医生的噩梦，而冠状动脉旋磨是迄今为止应付严重钙化的唯一比较有效的武器。然而，在置入药物支架之前常规对钙化病变进行预先旋磨可能并不改善长期预后。 　　一项研究比较在中到重度钙化冠状动脉内置入紫杉醇支架前使用或不使用冠状动脉内旋磨技术进行预处理对9个月后支架管径晚期丢失率以及临床事件发生率的影响。研究发现，旋磨组和非旋磨组9个月管腔丢失分别为0.44 mm和0.31 mm（无统计学差异），两组临床事件发生率也无差别。 支架内血栓形成，血栓抽吸有效吗？ 　　支架内血栓是否像急性心肌梗死那样的血栓可以被抽吸？研究回顾性分析了连续113例由于支架内血栓造成急性心肌梗死的患者。其中51例使用血栓抽吸术，其余62人使用球囊扩张，然后根据需要置入冠状动脉内支架。结果发现，血栓抽吸与最终TIMI 3级血流呈正相关（OR=3.16）；血栓抽吸还有降低死亡率的趋势：两组30天死亡率分别为9.8%和16%，1年死亡率分别为12%和21%，但都没有达到统计学显著性。 　　术前冠状动脉CT有助于改善PCI效果吗？ 　　一项研究提示，在PCI术前先行冠状动脉CT检查同样有助于正确判断病变参数。在该项小规模随机临床研究中，医生根据CT重建图像对冠状动脉病变的长度和血管管径进行测量并以此为参考依据选择支架尺寸。和对照组相比，预先CT检查组植入的支架长度更长（23.8 mm vs. 19.5 mm），支架管径更大（3.27 mm vs. 3.09 mm），最终支架内面积更大（6.62 mm2 vs. 5.8 mm2）。研究人员相信这表明支架对病变的覆盖更完全，支架/血管直径比和支架扩张程度也更理想。他们将对这些患者进行随访，以明确该项手段是否能够带来实际的临床得益。 　　相比血管内超声，冠状动脉CT花费更少也更易实施，但是，由此带来的额外辐射危害也许也应成为一个考量指标。 　　STEMI急诊PCI，术前氯吡格雷负荷600 mg还是300 mg? 　　欧洲5个医院进行的一项研究，随机分组进入氯吡格雷负荷600 mg组103例，300 mg组98例。结果发现，600 mg治疗组患者在术后TIMI 3级血流达标率、心肌梗死面积（由CK-MB和肌钙蛋白峰值代表）以及30天MACE发生率上均显著优于300 mg组。同样重要的是，两组严重出血事件无差异。 　　血小板IIb/IIIa受体抑制剂，没落还是使用不当？ 　　一项荟萃分析表明，在已经接受充分术前双联抗血小板药物治疗的择期PCI患者中，围手术期使用血小板IIb/IIIa受体抑制剂可降低不良事件发生率。 　　在该项纳入22项研究，10 123例患者的荟萃分析中，与对照组相比，围手术期使用IIb/IIIa受体抑制剂降低了术后30天非致死性心肌梗死的发生率（8.3% vs. 5.1%，P<0.0001），严重出血发生率持平（1.2% vs. 0.9%，P=0.22），轻微出血事件有所上升（1.7% vs. 3.0%，P=0.0001），死亡率持平（0.5% vs. 0.3%，P=0.27）。该研究未区分不同类型的IIb/IIIa受体抑制剂。 　　另一研究发现，STEMI患者急诊PCI术中冠状动脉内直接注入IIb/IIIa受体抑制剂在减少无复流方面似乎比静脉应用有更好的效果。在所纳入的四项随机临床试验中，1148例接受急诊PCI治疗的STEMI患者在术中分别接受了冠状动脉内（586例）和静脉内（562例）阿昔单抗治疗。总死亡率分别为1.5% 和3.6%，（RR 0.44， P=0.04），总体MACE发生率分别为6.0%和10.3%，但没有统计学差异。然而，在没有经过血栓抽吸的患者中，MACE发生率在冠状动脉内注入组显著低于静脉内注入组（6.1% vs. 16.2%；RR 0.33；P=0.0004）。该研究结果提示，至少对于特定的ACS患者群（如血栓负荷显著者），冠状动脉内注射阿昔单抗可能有独到作用。 　　预测药物涂层支架PCI后不良事件发生率，C反应蛋白（CRP）和血小板活性哪个更可靠？ 　　许多医生相信，抗血小板药物治疗的患者血小板活性的高低可能与接受药物涂层支架置入患者的长期预后有关，一些前期研究也支持这一推测。然而，最近韩国的一项研究结果与此相悖。 　　韩国Asan医学中心的PARK医生在2849例接受药物支架置入并口服阿司匹林和氯吡格雷的患者中再次验证这一假设。患者在术后24~48小时内测定血小板活性，作为另一项研究目标，患者同时被检测血中CRP的含量。平均随访期为2.2年。结果显示，血小板活性没有能够预测患者MACE发生，高血小板活性和低血小板活性组患者MACE发生率无差别（2.8% vs. 2.4%，P=0.18）。相反，高CRP患者的预后显著差于低CRP患者（MACE发生率5.6% vs. 1.7%，P=0.001）。 　　高血小板活性对预后判断的无效性引起了争议，主持过另两项关于血小板活性与药物支架置入后MACE发生率关系研究的医生坚持，无论从理论还是前期的研究数据结果分析，抗血小板药物治疗下患者血小板活性居高不下应与MACE发生相关。血小板活性测定方法、测定时间、研究规模以及种族差异可能是阴性结果的原因。 　　血小板活性测定对指导抗血小板药物选择有帮助吗 　　Trigger-PCI研究对3282例因稳定性冠心病成功接受PCI手术的患者（排除心肌梗死和任何严重PCI并发症）使用VerifyNow系统进行血小板功能检测。将其中423例高血小板活性（血小板活性单位>208单位）的患者随机分为继续氯吡格雷组和更换为普拉格雷治疗组，计划观察6个月后MACE发生率。然而，由于在期中检测时一共只发生了一例围手术期心肌梗死，统计学专家判定无法达到足够的终点事件数而终止了研究。 　　研究结果表明，多数接受PCI手术的患者，尽管存在血小板活性对药物反应的差异，但常规筛查血小板功能并选择不同药物不能转化为临床获益。至少在低危患者中，不必如此大费周章。 　　他汀类药物对于对比剂肾病（CIN）的预防——有效吗? 　　近期一项新的荟萃分析汇总了目前相关的临床证据，试图回答长期服用他汀药物是否是CIN的保护因素以及围手术期大剂量他汀负荷对CIN是否有预防作用这两个问题。该分析纳入了6项队列研究及6项随机对照试验。其中多数研究（n=4）支持长期使用他汀患者术后CIN的发病率较低，长期他汀使用是CIN的保护因素。而围手术期大剂量他汀有降低CIN发病率趋势，但结果无统计学差异（Fixed effects model，RR 0.70；95%CI：0.48~1.02）。