《傅青主女科》为明末清初傅山所撰。该书兼采众家,师古不泥古,辨证详明,说理通俗,制方严谨,用药精当纯和,无一峻品,临床疗效显著,自问世以来备受推崇,对中医妇科学的发展影响很大,许多方药至今仍有效地指导临床。本文仅就其调经种子论治特点探讨如下。
1　肾为经之本源,种子调经,补肾为要　傅氏尊崇《内经》“女子二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……”的学术观点,认为肾为生殖之根本,在女性生理病理过程中起着重要作用,尤其是与女子的月经产生和种子妊娠过程的正常与否关系极为密切,将妇女月经胎产疾病均责之于肾。故治疗月经胎产病着重补肾是傅氏的重要学术特点。认为“经本于肾”,“经水出诸肾”,肾藏精,精化血,精血同源而相互资生,且经原非血也,乃天一之水,出自肾中,是至阴之精,而有至阳之气,故其色赤红似血,而实非血,故谓之天癸。肾者主蛰,封藏之本,精之处也,五脏盛乃能泻。肾精充足,血海满盈,月经才能如时而下。基于对经水本源的明确认识,确定了补肾调肾是调经种子的第一要法,用药遣方亦多补益而少疏利。在其调经篇14法15方中,用补肾强精药者达14处之多。如熟地、菟丝子、淮山药、山萸肉、杜仲、巴戟天这些补肾药几乎方方必有,而特别注重熟地,量也较大,多者用一两,少者也用至五钱。有许多方中是二、三种补肾药同时用,以达到补肾强精、肾强则血足经旺的作用。因其论月经病多与肾虚、肾阴肾阳失和有关,故认为月经多寡是“水气之验”。如经水先期量多是肾中水火太旺,治当清火滋水,重用熟地白芍滋水而火自平;先期量少是火有余而水不足,治当滋水佐以清热,用生地白芍阿胶补水,水足则火自消;经水后期而少是血寒而肾气不化,肾水不足“虚则闭”,治当补肾暖血温经,大补肝脾肾之精血;经水后期而量多是血寒而有余,治当补肾祛寒;经水先后无定期是肝郁致肾亦郁,治当补肝肾而舒肝郁,肝肾之气舒而精通,肝肾之精旺而水利;经水数月一行是嗜欲损夭之人脾肾损伤,治当健脾益肾而经自调;经前大便下血是心肾不交,胞胎之气无所归,治当交通心肾使胞胎之气自不散,大肠之血不妄行而经自顺等等,各证都不离于肾,甚至在经前腹痛吐血而应平肝降逆的顺经汤中,也强调必须于补肾之中使用顺气之法。肾藏精主生殖,胞络者系于肾,胞宫通过胞络与肾相连,胎之成与安否亦依赖肾精之充足和肾气之旺盛。故补肾助孕是傅氏治疗不孕的基本着眼点。认为“妇人受妊,本于肾气之旺也,肾旺是以摄精”,“精涵于肾”,“精满则子宫易于摄精,血中则子宫易于容物,皆有子之道也”,“胎之成,成于肾脏之精”。在种子篇10条中,从肾论治者就有6条,熟地、山萸肉,巴戟天、菟丝子亦为其常用重用药,足见其对肾为生殖之本的深刻认识。如认为身瘦不孕是阴虚火旺致血虚而不能受孕,用养精种玉汤大补肾水而平肝木,“不特补血而纯于填精”。胸满不思食不孕和胸满少食不孕是肾气不足脾胃虚寒,“无肾中水之气则胃之气不能腾;无肾中之火气则脾之气不能化,惟有肾之水火二气,而脾胃之气始能升腾而不降”治以补肾之水火二气为主以温脾胃。下部冰冷不孕为心肾二火衰微而胞胎寒,须补心肾二火而温胞胎。骨蒸夜热不孕为肾热而骨髓热致胞胎热,须补肾阴除骨热,壮水之主以制阳光。便涩腹胀足浮肿不孕是肾气不足膀胱之气不化,治疗须壮肾气以分消胞胎之湿,益肾火以达化膀胱之水,水化则膀胱利,火旺则胞胎暖,而发荣长养无穷。
2　脾为后天之本,土旺精生,生化有源　脾主运化水湿和生化气血,若脾失健运,易成水湿内停或气血虚弱。月经之来有定时,来有定量,如经
来或多或少,或先或后或经来腹痛,或经来吐衄血虽可责之为肝气不舒肾气不足,冲任失调血海失充,然脾胃不健失于统摄,气血化源不足,或运化失调痰湿内停也可导致月经不调或不能受孕。故气在女子月经和受孕过程中的作用。认为“调经之法不在先治其水,而在先治其血。抑不在先治其血而在先补其气,盖气旺而血自能生,抑气旺而湿自能除,且气旺而经能自调。”“妇人以血为用,若脾气虚弱,则血感不足”,“而血为有形之物难以速生,气乃无形之物易于速发,补气以生血尤易于补血以生血耳。”故重视调理脾胃,脾肾相资,以后天养先天,治后天以调先天。“脾胃健而精生自易,是补脾胃之气与血,正所以补肾之精与水也”,“补肾不兼补脾胃之品,则肾之水火二气不能提于至阳之上也”。其用方遣药总以八珍为主体,多用白术、云苓健脾泄水化痰,助熟地为君补血,白芍为臣滋阴血平肝扶脾。因热者加地骨皮、青蒿、黄柏等清热凉血之品,或更以生地、元参、麦冬滋水。因寒者加五味、续断、肉桂之属。活血以川芎、丹皮,亦偶用元胡。利湿用薏苡仁、白果等加减化裁组成。如治经水后期的温经摄血汤,用肉桂、白术祛寒以温阳健脾,与熟地白芍等滋阴养血药共用,组成一补中温散,补之有益而温之收功的名方,是“调经之妙用,摄血之仙丹,凡经来后期者俱可用”。治经前泄水的健固汤,用
人参、茯苓、白术、薏苡仁大补脾气以固脾血,脾健湿化、自然经水调和。治经水数月一行的助仙丹,用茯苓、白术、山药、陈皮等“健脾益肾而不滞,解郁清痰而不泄,不损天然之气,便是调经之***”。经水将来脐下先痛,所下如黑豆汁,为寒湿邪气犯于冲任二脉,故用温脐化湿汤,君白术利腰脐之气,巴戟、白果通任脉,扁豆、山药、莲子卫冲脉,利湿散寒,使冲任无邪气之乱,“所以寒湿扫除而经水自调,可受妊矣”。基于土旺而精血自生,脾阳得举而任督之气强,带脉亦舒即可受孕的认识,傅氏在治疗不孕症时亦始终贯穿了治后天以养先天的思想。如治胸满不思饮食不孕,是肾气不足而致脾胃气虚,认为“脾胃之气虽充于脾胃之中,实生于两肾之内,无肾中之水气,则胃之气不能升腾;无肾中之火气,则脾之气不能化。惟有肾之水火二气,而脾胃之气始能升腾而不降也”,用并提汤补肾气为主而兼补脾胃之气,使脾胃之气不复陷,又益以补肾之味,则阴气有足,阳气易生。恰似大地阳春,随遇皆是生化之机而自然受孕。治胸满少食不孕,是心肾虚寒而致脾胃虚寒,生化无权不消水谷以化精微,无津液以灌溉于胞胎之中。而带脉搏无力亦必然堕落。故用温土毓麟汤温补脾胃并补心肾二经之火,四经并治,子母相顾,一家相合,气血旺而能任,带脉有力而不堕胎。少腹急迫不孕,是脾胃之气不足而致腰脐之气闭,带脉拘急而不受胎,用宽带汤重用白术大补脾胃之气血,利腰脐宽带脉。肥胖不孕是由于脾气虚弱,运化失职,痰湿内生,阻塞胞宫,治当泄水化痰,须用加味补中益气汤急补脾胃之气,冀阳气旺而湿痰去。此方妙在提脾气而升于上,助胃气而消于下,水湿下行痰涎上化,不用消化之品损其肥而肥自无碍,不用浚决之味开其窍而窍自能通。“阳气充足,自能摄精,湿邪散除,自可受种”。
3　肝藏血主疏泄,体阴用阳,以平为期　傅氏亦十分注重肝在女子经孕胎产中的作用,认为女子以肝为先天,肝肾同司下焦,肝藏血肾藏精,肝肾精血同源,子母相生。肝性喜调达,肝气平和则肝血下注于冲任二脉,任通冲盛,血海满盈有度而月事规律来潮。“经水出诸肾,而肝为肾之子,肝郁肾亦郁也……肝气之或开或闭,即肾气之或去或留,相因而致”,“肝属木,其中有火,舒则通畅,郁则不扬,经欲行而肝不应则抑拂其气而疼生,然经满则不能内藏”。故有调经先治肝之说。“因肝之性最急,宜顺不宜逆,顺则气安逆则气动,血随气为行止,气安则血安气动则血动”。故擅用柔肝降逆之法以开肝郁。用药多疏补并进,以补为主,补中有散,散不耗气,补中有泄,泄不损阴,补以通之,散以开之。重用当归、白芍,养肝补血以柔肝体,补血以制火;配熟地、山萸、枸杞、菟丝子等滋水涵木,水足而肝气自安;稍佐柴胡、荆芥之类舒肝气以畅肝用。如治经水先后无定期之定经汤,“舒肝肾之气非通经之药也,补肝肾之精非利水之品也肝肾之气舒而精通,肝肾之精通而水利”。治年老经水复行的安老汤,“大补肝脾之气,气足自能生血摄血,尤妙大补肾水,水足而肝气自舒,肝舒而脾自得养”,肝藏脾统功能自健。治行经后少腹痛的调肝汤,亦是在一派养血补肾药的基础上,取水足而肝气益安,肝气安逆气自顺之意,起到平肝调气而止郁痛的作用,故可治一切经后之症。对于病机偏于实者,在治疗用药上亦重视肝脏体阴用阳的特点,从本求治,喜用柔肝平肝之品,以柔克刚。如经前腹痛吐血为肝气之逆而致,治疗虽应平肝以顺气,亦须用大补肝肾阴血,方用顺经汤,在补肾之中用顺气之法以平肝逆。经水未
来腹先疼,经来多为紫黑块为热极而火不化,治虽应大泄肝中之火,但仅用泄火之法只可除热之标而不能除热之本,故用宣郁通经汤,以补肝之血而解肝之郁,利肝之气而降肝之火,标本兼治,取效神速。经水忽来忽断,时痛时止是经期感受风寒,致肝气闭塞,疏泄失常,治法也是以加味四物汤补肝中之血,通其郁而散其风,正所谓治风先治血,血行风自灭。
傅氏从肝而论治不孕,则主要着眼于调理人体五脏的生克制化关系,从整体的动态平衡入手,灵活运用养肝舒肝法来协调肝脾心肾诸脏间及与
冲任带各奇经间的生理病理关系,使气血旺而经脉畅,胞胎之门自开而子宫易于摄精容物。如治嫉妒不孕的开郁种玉汤,重用白芍、当归,配香附以开肝郁而通心肾之脉,舒肝气而宣脾气之困,四经之郁解,腰脐利则任带通达,而胞胎自启而受孕。而治身瘦不孕的养精种玉汤,更是一补水平肝,壮水制火的基础方。
总之,傅氏调经种子之法别具特色,立足治本,善用补法,重视五脏间的生克制化关系,用药精简平和,顺势而为,因势利导,故奏功如响,对现代中医妇科仍有较高的临床指导意义,值得深入研究。