田德禄教授治疗酒精性肝纤维化经验浅探【摘要】 田德禄教授认为酒精性肝纤维化属中医“酒癖”范畴，病因主要是纵酒日久，湿热为患，痰湿蕴结，体质从化是酒癖发病的重要原因之一；脾胃虚弱贯穿于酒癖病程的始终；肝郁脾虚，气痰瘀互结是酒癖病机的关键；把握病机规律是确立辨治法则的前提；注重脾胃，鼓舞正气是阻止病机演变的关键；辨证与辨病相结合治疗酒精性肝纤维化，宜在调肝理脾基础上加用解除酒毒之品。 【关键词】 田德禄；酒精性肝纤维化；临床经验 北京中医药大学东直门医院田德禄教授从事中医内科临床、科研、教学 40 余年，在消化系统疾病的防治方面具有很高的造诣，具有丰富的临床经验，并形成了以脏腑辨证为主的一整套理论体系。近十几年来，田德禄教授致力于酒精性肝病，特别是酒精性肝纤维化的临床与理论研究。对酒精性肝纤维化中西医机制和防治有着深刻的体会和把握，理论富有创见，临证积验丰富。笔者有幸随师伺诊，收益颇多，现不揣冒昧，将田德禄教授治疗酒精性肝纤维化的经验整理总结如下。 1 病名探讨 酒精性肝纤维化（alcoholic liver fibrosis, ALF）在中医古文献中无确切病名记载。在各文献中以“酒疸”、“胁痛”、“伤酒”、“酒癖”、“酒胀” 、“酒鼓”等病名称之，并对本病的理法方药论述颇详。如《诸病源候论·癖病诸候》提出酒癖的病名：“夫酒癖者，因大饮酒后，渴而引饮无度，酒与饮俱不散，停滞于胁下，结聚成癖，时时而痛，因即呼为酒癖，其状胁下弦急而痛”。 田德禄教授结合古代文献及自己多年临床经验，提出可将 ALF 归属于中医学“酒癖”范畴。 2 病因病机 2.1 嗜酒是引起 ALF 的外因 田德禄教授在古今历代医家有关认识的基础上提出：酒为大热有毒之品，味甘、苦、辛，性湿、有毒，入心、肝、肺、胃经。ALF 病因主要是纵酒日久，湿热为患，痰湿蕴结。酒邪伤人，多现湿热实证，也可以直接损伤人体正气，导致脏腑亏虚。过饮之必伤及脾胃肝胆而引发疾病。 2.2 禀赋不足是引起 ALF 的内因 田德禄教授援引古代医家的认识指出：体质内因是本病发生和病机演变的基础。如《世医得效方》曰：“大抵五疸以酒疸变症最多，盖酒之为物，随人性量不同，有盈石而不醉，有濡唇而辄乱者”。说明酒邪伤人，因人禀赋不同而异，素体脾胃虚弱之人，易于患酒癖、酒疸等病证。 2.3 体质从化是酒癖发病的重要原因之一 田德禄教授认为，酒癖发病，除与嗜酒成性，酒食不节有关外，尚与禀赋（体质）倾向密不可分。同受湿热酒毒，有盈石而不醉者，有濡唇而辄乱者，皆因禀赋使然。如酒性湿而且热，素体脾（气、阳）虚之人，邪从寒化，湿易滞脾而出现脾虚湿盛的表现；禀赋阴虚，邪从热化，更易为酒热所耗，损伤肝体，皆可导致肝脾失调，气血不和，而发生酒癖。 2.4 脾胃虚弱贯穿于酒癖病程的始终 田德禄教授认为：脾胃虚弱之人易患酒癖。脾属土，统血，主运化，为气血生化之源，其性喜燥而恶湿。酒属湿热有毒之品，味甘、苦辛、性湿、有毒。脾虚之人，平素运化失常，易生内湿，复因酒之湿热内侵，而致湿滞日甚，湿聚为痰，痰湿中阻，阻滞气机，肝脾失调，气血失和，发为酒癖。其次，酒癖之人，多表现出脾胃虚弱的证候。酒癖为病，肝脾失调，气血痰与湿热相互搏结，或气滞、血瘀、痰湿呆脾，或湿热耗气，正气损耗，在酒癖病程的不同阶段多有腹胀、乏力、纳少、便溏等脾虚证的表现，成为酒癖的主要症状之一。 2.5 肝郁脾虚，气、痰、瘀互结是酒癖病机的关键 田德禄教授认为，肝脾两脏在酒癖发病过程中有着重要的作用。肝体阴而用阳，肝之体阴为血，肝之用阳为气，肝藏血，主疏泄、性喜条达；脾属土，主运化，为气血生化之源。肝木与脾土生理上相互联系，病理上相互影响。对脾而言，木不疏土或木旺克土，均可影响脾之运化；对肝而言，土壅木郁，可致肝之疏泄失司。由于“盖酒之伤人，湿而且热，永久不变”，最易助热生火，聚湿成痰。若酒食不节，嗜酒成癖，则脾胃受伤，或脾滞失运，或酒邪伤正，运化乏力，而致湿邪内蕴。郁久化热，湿热相搏；或酒食之热，炼湿为痰，痰湿阻滞气机，由脾及肝，木壅土郁，使肝失疏泄，气失调畅。由于气为血帅，气滞则血瘀。瘀血阻滞肝经，致血行不畅。如此反复不已，终至气血痰湿相互搏结，停于胁下，形成酒癖。由此可见，酒癖发病的主要原因是酒食不节，嗜洒成性；其病理的关键是脾虚（滞）生痰，肝郁气滞，气滞成瘀，气血痰瘀互结而成癖。导师在临床中，调理肝气多用柴胡、香附、青皮、陈皮、厚朴等，活血化瘀多用桃仁、红花、三棱、莪术、当归、王不留行、丹参、益母草、虎杖、鳖甲等，化痰湿多用茯苓、薏仁、陈皮、半夏等，解酒毒多用栀子、葛花、黄芩、黄连等，补虚多用黄芪、白术、冬虫夏草、茯苓、仙茅、西洋参、党参、沙参等。 3 辨证论治 3.1 把握病机规律是确立辨治法则的前提 田德禄教授在长期临床实践的基础上，根据中医理论，总结出酒精性肝病的病机演变规律和脏腑辨证施治的规律，认为酒肝当分三期论治：初期：病机为酒毒湿热之邪蕴结中焦，伤及脾胃，运化失司，湿浊内生，蕴而化热，湿热搏结，或阻于脘腹，或停于胁下，出现胃痞，胁痛等伤酒之证。此时病位在肝脾（胃），证多属实属热，以气滞、血瘀、湿阻为主。治疗当以理气、活血、祛湿为法。方药可选用木香顺气丸加减。中期：病机为酒毒湿热之邪留滞中焦，聚而为痰，阻碍气机，致气血痰与酒毒湿热相互搏结，凝结成块停滞于腹中则为积块，或留置胁下而为症块。病位在肝、脾，以气滞、血瘀、痰阻为主，为邪气盛而正气未衰之时。治疗当清热利湿，化痰、理气、活血消积。方药可选用膈下逐瘀汤加减。后期：病由肝脾及肾，邪势未衰，正气已伤，正虚邪恋，为本虚标实之证。此时气滞、血瘀、水停，正虚交织错杂，而成酒臌之证。本期为本虚标实之证，标实有气滞、血瘀、痰湿、水停的侧重，正虚有脾气虚、气阴两虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚的不同。病位在肝脾肾，治疗当扶正祛邪，理气软坚，化痰利水。方药的选择可依偏虚的不同而异。如属肝肾阴虚者，方药可选用滋水清肝饮合化积丸加减。 3.2 注重脾胃，鼓舞正气是阻止病机演变的关键 田德禄教授在临证中特别注重调理脾胃的功能，认为正气的强弱与本病病机演变密切相关，而脾胃为后天之本，气血生化之源，脾健则肝得疏，湿得运，气得行，瘀得消，积得散，则酒癖得除。依据病机的不同，脾虚失运者补脾益气；痰湿中阻者，祛痰化湿；湿热内蕴者，清利湿热；升降失常，气机壅滞者，调理肝脾胃气机，使浊降清升。病至酒臌阶段，正气亏虚愈甚，且清热、破瘀、利水之剂多伤脾胃，更应顾护脾胃，维护正气。 3.3 调肝理脾治其本，解除酒毒治其标 根据酒癖的病机演变规律及病变的证候特点，田德禄教授提出了调肝理脾加解酒药物治疗本病的法则。调者，调理、条达之意。因为肝脏在生理上体阴而用阳，肝阴易不足，肝阳易上亢，故治疗上应补肝体之不足，泻肝用之有余。此调肝之意，则有既照顾肝阴又照顾肝阳的目的，也就是补泻兼施的法则。理脾之意，也有补和泻两方面的意思在内。补者，指补脾气之不足；泻者，实为化也，有运化水湿之意，是指对脾虚不运而产生的病理产物痰浊、水湿的运化作用。另外，还取《金匮要略》中对肝病的治疗原则“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，对肝、脾两脏同时兼顾而治。调肝理脾包括疏肝理气、健脾化痰、活血化瘀、活血利水等法则。 以上只是对田德禄教授治疗酒精性肝纤维化的经验略陈管见，限于个人水平，难免有所疏漏，请各位读者予以斧正。 |
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