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目的:
一、观测肘外侧痛常见压痛部位(肱骨外上髁、肱桡关节间隙、环状关节面至桡骨粗隆的间隙、Frohse弓和旋后肌)的解剖结构,更好地理解肘外侧痛的发病机制,以指导临床治疗。
二、对肘外侧痛患者压痛部位进行体表定位,总结其规律,为临床诊断、鉴别诊断肱骨外上髁炎、肱桡关节滑膜炎、肱桡滑囊炎、骨间背神经卡压综合征提供客观依据。
三、通过对肘外侧痛常见压痛部位的解剖及对压痛部位进行体表定位,对肘外侧痛的诊断命名提出新的意见,使之规范化。
方法:
一、解剖学观测:解剖7具成人上肢标本,在桡侧腕短伸肌和指伸肌间隔分离,显露旋后肌远侧缘并继续向上延伸至肱骨外上髁上4～5 cm,向下延伸至距腕关节远端2～3 cm。观察临床肘外侧常见压痛部位的解剖结构。重点观察肱骨外上髁、环状关韧带、Frohse弓和旋后肌管,测量肱桡关节间隙与髁间连线(肱骨内外上髁的连线)的距离S1,骨间背神经与Frohse弓交点至髁间连线距离S2,骨间背神经与Frohse弓交点至前臂正中线距离S3,以及环状韧带宽度、Frohse弓的纵径、横径、旋后肌管的长度及旋后肌管与前臂长轴的平角。使前臂被动旋前、旋后,观察骨间背神经的位置变化及与旋后肌的关系,最后沿骨间背神经走行方向切开旋后肌管,观察其结构形态。
二、临床研究:选取肱骨外上髁炎、肱桡关节滑膜炎、肱桡滑囊炎、骨间背神经综合征患者各30例(所选患者来源于南方医院中医正骨门诊及越秀正骨医院门诊。其中,肱骨外上髁炎患者男18例,女12例；肱桡关节滑膜炎患者男15例,女15例；肱桡滑囊炎患者男13例,女17例；骨间背神经卡压综合征男16例,女14例,病变手臂均为优势手),分别对其压痛部位进行体表定位,
定位方法如下:
肘关节屈曲呈90°,掌面向内与身体冠状面平行,与水平面垂直,放于身体正前方。在体表定位骨性标志肱骨外上髁,用圆珠笔头在其周围探查肱骨外上髁炎压痛范围,测量记录该范围的大小,记为L1。肱桡关节间隙处压痛处与髁间连线距离L2,环状关节面与桡骨粗隆间隙压痛处至髁间连线距离L3,Frohse弓压痛处与髁间连线距离L4,与前臂正中线的垂直距离L5。
上述所测数据均采用SPSS13.0统计软件进行基本统计量处理,以均数±标准差((X)±S)描述,并用两独立样本t检验比较每种疾病男女患者之间在体表定位方面有无差异。
结果:
一、解剖学观测:
1、肱骨外上髁是肱骨小头外侧的骨性突起,为前臂浅层伸肌如桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌附丽处,此外,起于肱骨外上髁部的还有肱桡肌、旋后肌。
2、肱桡关节间隙是肱骨小头与桡骨小头之间的关节间隙,其前壁为肘关节囊纤维层,外侧壁为桡侧副韧带。
3、环状关节面表面被环状韧带覆盖,环状韧带宽(9.70±1.43)mm,位于桡骨环状关节面的周围,内侧端附于尺骨桡切迹的前后缘,外侧端通过桡侧副韧带附着于肱骨外上髁。环状韧带前方为肱二头肌的止腱,外侧为肱桡肌,后外侧为旋后肌纤维。肱桡关节滑囊位于肱二头肌止腱和桡骨小头之间的间隙中。
4、桡神经在肱骨外上髁附近分为深浅两支:桡神经浅支和桡神经深支。桡神经深支亦称骨间背神经,经桡骨颈外侧,行至旋后肌处,穿过一弧形结构,即Frohse弓,将旋后肌分为浅深两层,并沿前臂骨间膜后面下行达腕关节背面。本研究标本中所见Frohse弓环形5具(71.4％)、袢形2具(28.6％),其中肌性2具(28.6％),腱性3具(42.9％),混合性2具(28.6％),其纵径为(9.14±2.04)mm,横径为(6.86±2.19)mm。旋后肌管是骨间背神经穿经旋后肌所形成的管状结构,长度为(30.14±3.24)mm,与前臂长轴呈(25.71±4.27)°的夹角。前臂被动旋前时,旋后肌管变窄,骨间背神经被拉紧,在Frohse弓处被压; 前臂被动旋后时,旋后肌管变宽,骨间背神经松弛,无Frohse弓卡压骨间背神经现象。切开旋后肌管,可见其前后壁分别为旋后肌的浅深肌层。
5、旋后肌起自肱骨外上髁和伸肌总腱,起点与尺侧腕伸肌起点愈着,肌腱还与桡骨环状韧带和尺骨旋后肌嵴相连。肌纤维斜向下外走行,并向前包绕桡骨,止于桡骨上1/3的前面。自前而后被肱桡肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌和尺侧腕伸肌所覆盖。
二、临床研究:
各种肘外侧痛疾病压痛处体表定位男女患者相比,P值均大于0.05,无显著统计学差异,即说明男女患者在体表定位上相同。具体而言,肱骨外上髁炎压痛部位大多仅局限于肱骨外上髁周围(5.50±0.65)mm范围内；肱桡关节滑膜炎压痛处距髁间连线为(9.18±1.36)mm；肱桡滑囊炎压痛处距髁间连线为(27.17±5.60)mm；骨间背神经卡压综合征压痛处距髁间连线为(47.80±7.72)mm；与前臂正中线的垂直距离为(34.99±6.59)mm。
结论:
一、从形态学上看,肱骨外上髁是前臂浅层伸肌如桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌等肌的附丽处,同时肱桡肌、旋后肌也部分起于该处。毫无疑问,这是造成肱骨外上髁炎的解剖学基础,但是其病理变化属于炎症改变还是退行性改变,目前尚无定论；肱桡关节间隙位于桡骨小头与肱骨小头之间,其间被滑膜皱襞及脂肪组织占据。由于创伤、运动等诸多因素导致这些滑膜和脂肪组织充血、水肿,关节腔积液,关节软骨破坏,产生局部疼痛、关节功能受限等一系列临床症状,即肱桡关节滑膜炎。在解剖过程中,可观察到桡骨小头与肱骨小头之间有少许滑膜皱襞及脂肪组织伸入；在环状关节面与桡骨粗隆之间存在一些滑囊,肘关节频繁的活动使滑囊壁易受到损伤,但滑囊壁可很快完成自身的修复。在反复的损伤与修复过程中,滑囊壁的微孔被新生的滑膜或瘢痕封闭,使整个滑囊闭锁,滑液的生成-分泌平衡被破坏,囊内压力逐渐升高,使肘关节疼痛,酸胀不适,即为肱桡滑囊炎；骨间背神经在进入旋后肌时,穿过-弧形的结构,即Frohse弓。由于外伤、职业劳损、占位性病变和类风湿性关节炎等因素的影响,使该神经容易受到压迫,产生肘部疼痛、甚至伸腕、伸指障碍,或无力等一系列症候群,即骨间背神经卡压综合征。在临床工作中,常常见到一些病人,尤以从事体力劳动者为多,整个旋后肌经行区弥漫性压痛,此即为旋后肌综合征,可能与旋后肌劳损有关。
二、肱骨外上髁炎压痛部位大多仅局限于肱骨外上髁周围(5.50±0.65)mm范围内,封闭治疗该病时,应在肱骨外上髁压痛最明显处进针,直达骨膜缓慢给药,再将针头退出2 mm,估计在伸肌腱深、浅部的起点,缓慢向周围作圆形浸润注射；肱桡关节滑膜炎压痛处位于肱桡关节间隙。封闭治疗及抽吸积液的进针处选在距髁间连线(9.18±1.36)mm的关节间隙。肱桡滑囊炎压痛处在环状关节面和桡骨粗隆之间,距髁间连线(27.17±5.60)mm,封闭治疗时,于滑囊穿刺成功后注入,有助于滑囊内液吸收,故应以囊内注射为目标,注药之前宜先抽吸尽囊内积液。骨间背神经卡压综合征压痛处距髁间连线(47.80±7.72)mm,与前臂正中线的垂直距离(34.99±6.59)mm。封闭时,参照上述定位方法找到的压痛处作为进针点,注意用细针头进行注射,以减少反复穿刺所致的损伤。
三、除肱骨外上髁炎外,引起肘外侧软组织痛的疾病还有肱桡关节滑膜炎、肱桡滑囊炎和骨间背神经卡压综合征等,不能一概笼统地诊断为“网球肘”。此外,网球肘的命名只是从病因方面考虑而作出的,也不能反映疾病本身病变的解剖学基础。因此,在诊断肘外侧软组织痛时,诊断命名应以压痛点相对应的解剖结构为基础。对于肘外侧软组织痛的压痛仅限于肱骨外上髁周围(5.50±0.65)mm内的,笔者建议临床诊断为肱骨外上髁炎。压痛位于肱桡关节间隙的,应考虑肱桡关节滑膜炎；压痛位于环状关节面和桡骨粗隆之间的,应考虑肱桡滑囊炎,而不应一概笼统地诊断为网球肘；压痛位于Frohse弓处或沿旋后肌管方向分布,并伴有伸指障碍的,应考虑骨间背神经卡压综合征；压痛弥漫于整个旋后肌,应诊断为旋后肌综合征,而不应诊断为骨间背神经卡压综合征。笔者认为骨间背神经卡压综合征和旋后肌综合征是有区别的:前者是由骨间背神经在旋后肌管内及其上下口受压而引起,压痛点集中或沿旋后肌管分布,治疗分非手术治疗和手术治疗两种方法；后者多为旋后肌劳损引起,压痛点较弥散,休息及理疗后症状可消失。
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