张敏建主任医师在男科病中应用五苓散经验

lc1231 2012-03-16

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张敏建主任医师在男科病中应用五苓散经验

(2012-03-07 21:31:00)

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健康

分类：经方临床

张敏建主任医师从事中西医结合男科临床、教学、科研工作25年，1985年创办福建省男科专科门诊和病房，是福建省中西医结合男科创始人之一。张老师在长期的临床工作中，常以五苓散化裁治疗男科疾病，屡获良效。笔者有幸师从张老师，现将其应用五苓散的经验介绍如下。

五苓散出自《伤寒论》中太阳膀胱蓄水证，“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”。张老师认为：仲景五苓散为治太阳膀胱蓄水证之方，其病机为太阳病汗不得法，表邪循经入腑，影响膀胱气化功能所致。太阳表邪随经入里腑，阻碍膀胱气化功能，气不化则水不出，因而小便不利。

小便不利是男科常见病之一，其治则甚多，目前学术界尚无统一的认识，有的医家主张以单纯清利为主，有的主张以健脾为主佐以通利。但张老师却认为，在治疗小便不利之症时，应尤为重视顾护阳气，慎用清利之药。水液停蓄之症，若予以清利之药治之，因清利之药多伤人体阳气，阳气伤则机体温煦鼓动无力，膀胱气化失司，水道失调，水液停蓄之症日甚；而温阳则使机体温煦鼓动有力，复膀胱之气化，佐以健脾导水之药，使水道通调，则小便自通。故治疗上，张老师多选用仲景五苓散，因五苓散中体现了扶阳利尿的思想。

张老师认为：男子以气为本，女子以血为本。阳气在男子生长发育过程中有着极其重要的作用。《素问·上古天真论》曰：“丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子；三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极；四八，筋骨隆盛，肌肉满壮；五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白；七八，肝气衰，筋不能动；八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”男子机体的活动、机体功能的表达乃至机体的新陈代谢都与阳气的推动作用息息相关。人体之阳气司温煦并调畅全身脏器之气机，若阳气虚或阳气被遏，则机体温煦无力，气化失司，于局部则因膀胱气化失司而症见小便不利。故张老师认为男子应尤为重视扶阳。五苓散方中予茯苓、猪苓、泽泻导水下行；白术健脾气，助脾化湿；而以辛温之桂枝最为重要，唯此药体现了仲景扶阳利尿之意，其功能温阳化气行水，助膀胱气化，复水道之通调。张老师临证，每多以五苓散合黄芪共用之，盖因黄芪为补气药之上品，且其补而不滞，温而不燥，具有双向调节之功效，二者合用，屡获良效。具体应用如下。

1  改善良性前列腺增生症(BPH)的尿路症状

BPH是中老年男性常见疾病之一，因前列腺腺体良性增生，压迫尿道，引起相关的排尿症状。其临床表现为：排尿困难，尿不畅，小便点滴而出，尿后余沥，尿不尽，夜尿增加（>3次/晚）[1]。属祖国医学“癃闭”的范畴，其病势较缓者为“癃”，欲解不能，点滴而下；其病势较急者为“闭”，点滴难出，胀急难忍。张老师结合多年临床实践，大胆提出：前列腺增生症是一个漫长的变化过程，是一个由“太阳膀胱蓄水证”（“癃”）逐渐发展为“太阳膀胱蓄血证”（“闭”）的病理变化过程。太阳膀胱蓄水证为阳气初衰，稍碍膀胱气化而出现的小便不利；太阳膀胱蓄血证则为本虚标实，本为阳虚，标为血瘀与热互结，病位在膀胱时出现小便不利之证。故太阳膀胱蓄水证和太阳膀胱蓄血证实为同一个病的两个阶段，二者都表现为小便不利，但太阳膀胱蓄水证为病轻阶段，而太阳膀胱蓄血证为病重阶段，二者在症状上的区别更多的是体现在精神方面的变化，即“其人如狂”，张老师认为此处的“狂”应理解为病人小便急迫却不能排出时的一种焦急的心情。对于太阳膀胱蓄血证条文中的“小便利”，张老师解释道：此处的“利”，应理解为病人已经出现了慢性尿潴留的表现，存在排尿困难等症状，但尚未发展为急性尿潴留，小便尚可以排出。

案1  郑某，56岁，自诉排尿困难、尿不尽半年，夜尿4次/晚。行B超检查提示：前列腺增生（49 mm×42 mm×36 mm），残余尿阳性。舌质胖，边有齿痕，苔薄白，脉缓。药用：桂枝15 g，猪苓、泽泻、茯苓、白术各12 g，黄芪30 g。每日1剂，早晚分服，用药3 d后，患者症状缓解，守法14 d后，患者症状基本消失。

此案患者病情尚处在“太阳膀胱蓄水证”阶段，其病机属膀胱气化不利，故予五苓散温阳化气利水，合黄芪摄尿、利尿双重调节作用，疗效甚佳。如伴见腰膝酸冷、四肢不温等肾阳虚之征象者，则可加大扶阳之力，配合使用炮附子、肉桂等温肾通阳之品。若病情已经发展到太阳膀胱蓄血证阶段时，则应用代抵当汤加减。

2  改善慢性前列腺炎的尿路症状

慢性前列腺炎的尿路症状，临床上可以表现为以下的一种或是几种：尿频、尿急、尿道灼热、尿痛、血尿、尿短赤、尿白浊、尿线变细、排尿无力、尿不尽、尿后滴沥等。证属祖国医学“淋证”的范畴。其热淋者，多为尿短赤，涩痛;石淋者，多为血尿，尿痛；膏淋者，尿中白浊如米泔水；血淋者，尿中带血。

慢性前列腺炎，目前学术界多认为属湿热蕴积、淤浊阻滞、精窍不通所致[2-4]。张老师认为并非尽然，因为足厥阴肝经始于足，而环绕阴器，过小腹上行属肝，说明慢性前列腺炎在经脉上归厥阴肝经所主。在临床实践中张老师发现大部分慢性前列腺炎患者临床表现其热象并不明显，却见一些虚寒症状。如有的病人出现尿频，有排尿不尽感，尿末有白浊物溢出。说明肝脉虚寒及肾，气化功能不足，不能升清降浊所致。尿痛牵引致阴茎，少腹冷痛，睾丸坠胀或阴囊收缩等。可谓肝脉阳虚，阴寒凝滞，经脉不通。进一步说明肝之清阳不升，相火不及，不能温经养肝，甚或损及肾阳，所致肝肾阳虚，出现正气不足、阴寒较盛的病理变化。同时张老师还发现有些病人的尿和前列腺液检查出现白细胞或脓细胞未必就一定是热毒内蕴。有的病人虽然出现排尿时疼痛、尿道口有“灼热感”等，张老师认为亦为阴寒凝滞、脉道不通、排泄不畅所致，并非完全湿热淤阻所为。中医学认为阳虚则阴盛，阴盛则寒，符合其对慢性前列腺炎病机的认识，即肝经阳气不足，损及肾阳；阴寒内盛，凝滞肝脉，与膀胱并病，则膀胱气化失调，水道不畅。故临证张老师多以五苓散因证加减，热淋予五苓散合蒲公英、黄芩、黄连、黄柏、栀子等清热解毒药；石淋予五苓散合海金沙、郁金、金钱草、鸡内金等；血淋予五苓散合小蓟、白茅根、槐花等凉血止血药；膏淋予五苓散合萆薢、石菖蒲等分清泌浊之药。

案2  雷某，26岁，诉尿频、尿急、尿短赤、尿不尽、尿后滴沥3年，曾求诊于他院，诊断为慢性前列腺炎，予阿奇霉素静脉注射联合微波等治疗后，症状不能缓解。舌苔黄腻，脉弦。尿常规检查无明显异常。前列腺液常规检查提示：卵磷脂(＋＋)，脓细胞(＋＋)。药用桂枝3 g，猪苓、泽泻、茯苓各12 g，白术10 g，蒲公英30 g，栀子20 g，瞿麦20 g，灯芯草20 g,7剂。病人复诊，症状缓解，舌苔白稍腻，上方去栀子、灯芯草，加滑石30 g、淡竹叶10 g、生地黄10 g，再服7剂，症状基本消失。守方7 d以巩固疗效。后随访3月未复发。

3  治疗淋病过度治疗后遗综合征

随着抗生素使用的泛滥，淋病过度治疗的患者日益多见，淋病过度治疗后遗综合征是指淋病经大量抗生素过度治疗后，出现的以排尿不适为主要表现的一组症状，临床常表现为排尿不畅、尿不尽、尿道灼热刺痒难忍，而行细菌培养检查却找不到致病菌。张老师在临证中多以五苓散加黄芪，少佐生地黄、知母等养阴清利之品，疗效甚好。

案3  李某，28岁，诉反复尿道灼热、刺痒难忍3年，其3年前有淋病史，治疗后即出现尿频、尿急、排尿不畅、尿道灼热不适，求诊于多家医院，均用抗生素治疗，但症状不能缓解。细菌培养、淋球菌培养、衣原体和支原体培养均提示阴性。舌苔白腻，脉弦。药用：桂枝6 g，猪苓、泽泻、茯苓、白术12 g，黄芪15 g，滑石30 g，生地黄10 g，知母10 g。7剂后患者复诊，诉症状明显改善，守法7剂，症状消失，嘱其继续服药7剂以巩固疗效。

4  治疗睾丸鞘膜积液

睾丸鞘膜积液是指睾丸鞘膜内的液体过多。临床表现为：患侧阴囊包块，逐渐长大，包块表面光滑、有弹性、呈囊样感，伴或不伴有局部的坠痛、胀痛和牵涉痛。透光实验阳性。证属祖国医学“水疝”范畴。张老师认为：水疝多为气化失司、水气停蓄于睾丸鞘膜局部所致，为本虚标实之证。阳气虚水液运化无力为本，水液停蓄于局部为标。治疗上，张老师以五苓散加黄芪，再加温阳化水泌别清浊之药，如萆薢、荔枝核、肉桂、灯笼草等。

案4  丁某，20岁，诉左侧阴囊渐增大包块半年，伴局部坠胀不适。行透光实验阳性；行阴囊彩超检查提示：左侧睾丸鞘膜积液。舌质胖，苔薄白，脉缓。药用：桂枝10 g，猪苓、泽泻、茯苓、白术各12 g，桂枝6 g，黄芪30 g，萆薢15 g，灯笼草30 g。服药7剂后坠胀感明显消失，守法再用7剂后，包块较前缩小，病人无不适，遂继续守法治疗，治疗1月后包块基本消失，复查彩超无明显异常。嘱病人继续服用1月以巩固疗效。后随访3年无复发。