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1 欲明因机 须重声舌之辨 咳嗽一证，小儿颇多常见。临床若辨治不当，轻则延误病情，重则变生他疾。由于小儿有其特殊的生理、病理特点，病情反应与成人有别，况乳婴儿不会言语，年龄偏大的小儿也往往不能明言病情，就诊时多啼哭动乱，常致脉证信息不属，其辨治之难，不言而喻。小儿脏腑柔弱，反应灵敏，病证每能形诸于外。在该病的辨证中，李师尤重咳声舌象，闻咳声之轻重，窥脏腑之虚实，舌象最能反映病性之寒热，据舌以甄别寒热，则爽而不谬。如风寒咳嗽，咳声清扬而流涕，气急不平，舌淡苔多薄白；风热咳嗽，咳声多频剧而息粗，舌红或舌边尖红苔薄黄；痰热咳嗽，咳声清脆，咳呛连作，舌红苔黄或黄腻；风寒挟痰湿而咳，必声重兼有痰鸣，舌苔多水滑而润；若外寒内热，俗称寒包火，则以咳声重浊，沉闷不畅，舌苔多水黄而腻为特点；肺燥咳嗽，多咳声响亮，干咳无痰，舌干苔白而欠润；痰湿咳嗽，多声重而浊，其音不扬，舌淡苔白腻；久咳不瘥，咳而汗出，声音低微，舌淡嫩，属肺虚不固；若咳而无力，舌苔浊厚或附有不化乳食，为脾虚食积。总之，大凡咳声重浊响亮，多属肺实邪盛；咳声低沉无力，属肺虚邪少。尚有素体不足之小儿，触感而咳，咳声或重或轻，或浊或扬，舌象变化不一，所见各有不同，临证当详察内外，明辨虚实，治疗上才能主次有序，经渭分明。 2 外感咳嗽 治当祛邪为先 咳嗽病因虽多，但其机理则一，皆为肺脏受累之后才能发生。肺位最高，为五脏之华盖，上连气道喉咙，与大气相通，主气司呼吸，有宣发和肃降的功能，只有宣肃协调，才能保证肺气的出入通畅，呼吸均匀，反之，肺气失宣或肺失肃降，皆能引发咳嗽。小儿形气未充，体禀“稚阴稚阳”，卫外藩篱稀疏，加之寒温不知自调，易为六淫邪气侵袭，致肺气郁闭不宣，肃降之令不行而咳嗽。小儿脏腑娇嫩，如草木之方萌，对药物的反应，远较成人敏感，病情转变迅速，在病理上有易虚易实的特点，故临证选药颇为不易。如《温病条辨·解儿难》谓：“其用药也，稍呆则滞，稍重则伤，稍不对证，则莫知其乡，捉风捕影，转救转剧，转去转远”。 李师针对肺为娇脏，易受邪侵和肺失宣肃，痰升气逆之特点，认为治疗小儿外感咳嗽，当以宣肃肺气，透达祛邪为先，立方遣药注重“轻灵”二字，力求因势利导，驱邪安正。小儿生机旺盛，易趋康复，若施方恰当，药中病所，常随拨随应，一药可愈。 如风寒咳嗽，痰白质稀，恶寒发热，鼻塞流涕，脉浮紧。李师以疏风散寒，轻宣肺卫之华盖散化裁。药用：炙麻黄、杏仁、炙桑皮、橘红、紫苏子、桔梗、紫菀、款冬花、前胡等；若兼痰湿，见咳嗽痰多，胸闷脘痞，加苍术、半夏。 咳痰不爽，痰黄质粘，咽喉红赤，脉浮数，为风热犯肺，治宜辛凉疏散透表。药用：桑叶、杏仁、桑白皮、炙枇杷叶、百部、薄荷、连翘、牛蒡子、象贝母、芦根等。外寒内热，治宜散寒宣肺，药以辛温为主，辅以苦凉清解。三拗汤加连翘、炒山栀甚为合拍。如内热甚，不妨少佐黄芩、知母之类，寓清于辛散之中，使其温而不热，清而不寒。 凡干咳少痰，痰或稀或粘，口干鼻燥，身有微热，或头身隐痛，此属肺燥而咳。燥有温凉，其治有温润、凉润之异。温燥药有：沙参、栀子皮、鲜梨皮、香豉、杏仁、川贝母、瓜蒌皮等；凉燥药有：杏苏散加减。 若小儿触风而咳，嗽痰稀薄，无寒热之证可查，俗称伤风咳嗽，李师习用止嗽散化裁。轻宣透过，舒展气机。此方“温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势。是以客邪易散，肺气安宁”（《医学心悟》）。诚为治疗小儿咳嗽之佳剂。临证运用得宜，可用于诸般咳嗽。 总之，治疗小儿外感咳嗽，既不可专事辛散，也不宜滥施苦寒，以免寒凉郁遏，小儿为纯阳之体，阳气受伐，生机顿挫，临床上常见过用寒凉之药，每每邪郁不解，中阳损伤，气机郁滞，反致患儿病趋慢性，缠绵难愈。但寒凉之药并非避而远之，若患儿体壮邪实，火盛咳急，此又非苦寒之品不能折其邪势。故临证时，必须详察病机，明辨虚实寒热，药如葶苈子、生石膏、黄连、生大黄之属，亦当审证择入。 3 久咳补敛 勿忘制痰消食 小儿外感咳嗽，久医不瘥，正气伤损无疑，常致咳嗽屡作，且易反复感邪。李师认为，此虽与肺气虚而无主及阴伤失润有关，但与中州虚馁不无关联，脾为肺之母，久咳肺虚，子盗母气，脾必受累。一般施以补脾益肺，养阴固卫之剂，初服尚有小效，继服则嗽痰不减，咳反不止。缘因小儿饮食之冷热不能自调，况生理上有“脾常不足”之特点，易为乳食所伤，常致中焦及肠腑痰食停积，腑气通降受阻，必气逆挟痰食上冲，肺气肃降无力。此时若能变纯补为补消并用之法，寓化痰消食之药于相应补益方中，每收相辅相成之功。 如见久咳无力，痰稀色白，咳甚则呕逆不化乳食，气味酸秽，面色萎黄，懒言气短，脉细弱。此脾肺气虚，痰食停滞。法宜培土生金，化痰消食。治宜六君子汤加白芥子、扁豆、鸡内金；兼自汗畏风，易感冒，加玉屏风散；若脾阳虚者，理中汤合二陈汤加神曲、麦芽。 咳久阴伤，肺津不布，每见痰少而粘，不易咳出，喉痒音嘶，手足心热，颧红艳唇，脉细数。药用：沙参、麦门冬、天门冬、生地、玉竹、川贝母、木蝴蝶、炙杷叶等。兼精神萎靡，神倦易疲，与生脉散合用，方中人参易西洋参。 尚有久咳之小儿，虽外无客邪，内无痰食积滞，但见咳而不已，终日不宁，舌淡苔少，脉沉细无力。李师认为，此必肺气大伤，欲肃无能。治宜扶正补虚的同时，当审证择入敛降之品。药用：五味子、罂粟壳、乌梅、生磁石、生牡蛎等。 此外，清淡饮食，限量摄入，保暖避寒，此虽曰小事，但与病瘥颇有裨益。 |
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