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宣肺 宣肺通腑法治疗咳喘验案 刘某，女，53岁，2010年10月24日就诊。患者既往有支气管哮喘病史30余年，两日前因接触油漆，出现气紧喘息，自行吸入布地奈德和沙丁胺醇后，未见明显缓解，遂到门诊就诊。刻诊见患者气促，呼吸困难，面色发绀，喉间痰鸣，诉夜间喘息不得平卧，咯白色黏稠痰，较难咯出，纳眠差，小便黄，大便3日未解，舌质淡苔薄白，脉细数。查体：双肺满布哮鸣音。诊断：支气管哮喘急性发作。 辨证属肺气失宣，腑气不通。当以宣肺通腑为基本治则。处方以射干麻黄汤合宣白承气汤加减：射干15克，麻黄10克，杏仁15克，桔梗15克，黄芩15克，桃仁15克，葶苈子30克，桑白皮15克，瓜蒌壳20克，薤白15克，火麻仁15克，郁李仁15克，大黄10克，莱菔子30克，白芥子15克。上药服3剂，诸症皆平。后予以三拗汤加味配合吸入激素稳定气道炎症因子，以防哮喘发作。 治疗肺系咳喘疾患，考虑到肺与大肠的相互表里关系，宜采用宣肺通腑法。肺主宣发，是大肠得以濡润的基础，使得大肠不致燥气过而便秘；肺主肃降，是大肠传导功能的动力。相反，腑气主降，腑气不通则肺气闭塞，降无出路，而致使肺失宣降，而出现咳喘胸闷、痰多难咯等症状。故在治疗肺气闭塞兼见腑气不通之咳喘病患时，当双管齐下，宣肺与通腑兼施，提壶揭盖，釜底抽薪，可起到意想不到的治疗效果。病人多是或受凉或接触致敏物质导致肺气鼻塞，肺失宣降，而影响大肠传导之功，而见咳嗽、喘息、大便秘结或发热等。故在治疗过程中，多用麻黄，杏仁，葶苈子等理通肺气，使肺气恢复正常的宣降功能；配合大黄、火麻仁、郁李仁、桃仁等润肠通便的药物，使得肺司其职，腑气得通，一举而两得，则咳喘症平，大便易解，取得良效。（胡本先） 日期：2011年10月25日 - 来自 [ 临床验案 ] 栏目 治疗慢性咳嗽 宣肺降气为要 华荣 广东省中医院 咳嗽的病因有外感、内伤两大类。不论邪从外入，或自内而发，均可引起肺失宣肃，肺气上逆作咳。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，演变为内伤咳嗽。临床常见此类慢性咳嗽，治疗颇为棘手，据笔者多年临证经验，此时治疗当祛风宣肺降气治标，重视“风邪”的致病因素，选用防风，荆芥穗，蝉蜕，枇杷叶，桔梗，紫苏子等；健脾化痰治本，重视“痰湿”的因素，选用香砂六君子汤，二陈汤等。 病案举例 胡某，女，51岁，2010年11月30日初诊。患者平素比较劳累，3个月前外感后反复咳嗽，在多家医院治疗不效。症见：口干咽痒，咳嗽，咯白色稀痰，夜间咳甚，不能睡眠，神疲乏力，大便稀溏。舌体淡胖大，苔薄白微腻。中医诊断：咳嗽，证属风邪袭肺，内动脾湿，肺失宣降；西医诊断：慢性支气管炎。治宜健脾化痰，宣肺降气，兼以祛风。予自拟宣肺降气汤，处方：白术10克，陈皮10克，茯苓15克，法半夏10克，桔梗10克，紫苏子10克，砂仁5克（后下），木香10克（后下），前胡15克，蝉蜕5克，荆芥穗10克，枇杷叶15克，桑白皮15克，防风10克，甘草5克。4剂，水煎服。 2010年12月6日二诊：咳嗽减轻大半，痰量减少，夜间已不咳，大便正常，但睡眠不佳。上方加夜交藤30克。5剂，水煎服。 2010年12月18日三诊：咳止痰消睡眠佳，上方去蝉蜕、荆芥穗、桑白皮，继续服3剂，健脾化痰治本，以巩固疗效。 2011年1月8日随访一切正常。 按：本例患者为外感咳嗽迁延导致内伤慢性咳嗽。患者平素比较劳累，以致肺脾气虚，表卫不固，风邪袭肺，留恋不去，则口干咽痒；脾虚水液不归正化，聚湿生痰则咽痒而咳，咯吐稀白痰液；脾虚失运，清浊不分，则大便稀溏。舌体淡胖大，苔薄白微腻亦为肺脾气虚之象。正如《医林绳墨·咳嗽》曰：“脾虚之证，嗽多，胸膈不利，大便溏泄，此脾湿动而生痰也。”痰湿为阴邪，得阳则化，夜间亦属阴，故夜间咳甚。故治以健脾化痰，宣肺降气，兼祛风。 脾为生痰之源，肺为储痰之器；脾主升清，肺主一身之气，主宣发肃降，以清肃气畅为顺，且为娇脏，恶寒亦恶热。风寒袭肺，肺失宣降乃咳嗽病机的关键。风为百病之长，风邪是咳嗽是不可忽视的因素。咽痒，咳嗽频繁，或突发阵咳均为风痰作怪，笔者常用上方治疗外感后咳嗽迁延不愈，外风引动内湿，肺失宣降引起的咳嗽。方中木香、砂仁、法半夏、陈皮、茯苓、白术、甘草合用取香砂六君子汤之意，益气健脾，行气化痰；桔梗宣肺化痰；紫苏子、前胡降气化痰，一宣一降，则肺气畅达；枇杷叶、桑白皮清肺化痰；荆芥穗、防风、蝉蜕祛风止痒，因此类咳嗽治疗以“宣肺降气”为要，故笔者将上方命之曰“宣肺降气汤”。中成药可选用苏子降气丸。二诊加夜交藤养血安神。诸药合用，风去痰消脾健，病告痊愈。 日期：2011年10月25日 - 来自 [ 临床讨论 ] 栏目 小儿咳嗽的临床辨治 【摘要】 从临床实际出发对小儿咳嗽的临床辨治进行了总结，并附验案加以说明，希望能为儿童咳嗽的治疗有所帮助。 【关键词】 咳嗽;临床辨治;小儿 咳嗽是儿科最常见的疾病，究其发病原因，外因为外感六淫邪气，内因为内伤饮食生冷肥甘。小儿脏腑娇嫩，形气未充，肌肤疏薄，不耐六淫邪气侵犯，犯则肺首当其冲，外邪袭肺，肺失宣肃而发咳嗽。若饮食不节，过食生冷，伤及肺脾，湿蕴脾困而生痰;过食厚味甜腻食物，助热化火，灼肺伤津，炼液为痰;痰阻于肺，肺失宣肃而发咳嗽。若咳嗽日久迁延不愈，必耗气伤阴而致气阴两伤或肺脾气虚等虚证。从儿科门诊临床看，小儿咳嗽多有以下几种，现举例说明。 1 外感咳嗽 小儿外感咳嗽临床上以风热犯肺者最为多见，严冬季节感受风寒，风寒束肺者亦可见到。小儿为纯阳之体，寒邪极易转温化热，因此临证之时常见温热证候。临床对于风寒、风热咳嗽的治疗必权衡风寒、风热之多寡，风寒盛者清宣肃降之中佐以辛温解表;风热盛者清宣肃降之中佐以辛凉解表，表解则肺气宣畅，咳嗽自安。 病例1 孟某，女，3岁，主因“咳嗽伴发热 5 d”于2007年3月6日就诊。5 d来咳嗽伴发热，体温38 ℃，有白稀痰，鼻塞流涕，体倦少汗，自诉头痛，舌淡红、苔薄白，脉浮数。查体：T 38 ℃，咽稍充血，扁桃体红不大，双肺听诊无异常。辨证：风寒袭肺，肺气失宣。治法：辛温解表，宣肺散寒。方药：紫苏叶6 g、生麻黄1 g、辛夷6 g、白芷6 g、黄芩6 g、杏仁6 g、桑白皮6 g、前胡10 g、款冬花6 g、紫菀6 g。 服药3剂汗出热退，咳嗽减少，仍有鼻塞流涕，痰白而黏，舌苔薄黄，脉浮。考虑为寒邪外透，肺有化热之象。故原方去紫苏叶、生麻黄，易紫苏子6 g、浙贝母6 g，再进3剂而愈。 按语：本例患儿咳嗽为风寒束肺，方中紫苏叶、生麻黄、辛夷、白芷辛温解表，杏仁、前胡宣肺止咳，黄芩、桑白皮清热宣肺，防其化热，款冬花、紫菀取其辛散温补，恐肺寒伤气之用。 病例2 赵某，男，6岁，主因“咳嗽伴发热 3 d”于2008年6月9日就诊。3 d来咳嗽伴发热，体温38 ℃，痰白而黏，鼻流浊涕，有汗恶风，咽干稍疼，纳差，大便稍干，舌边尖红、苔薄黄，脉浮数。查体：T 38 ℃，咽充血，扁桃体红不大，双肺听诊无异常。辨证：风温犯肺，肺失宣肃。治法：清热解表，宣肺止咳。方药：薄荷5 g、荆芥穗6 g、紫苏子10 g、黄芩10 g、杏仁6 g、桑白皮6 g、前胡10 g、牛蒡子10 g、干青果10 g、枳壳6 g。服药3剂热退咳减，咳痰稍黄，舌红苔薄黄，脉数。原方去薄荷、荆芥穗，易桔梗6 g、天竺黄6 g宣肺化痰止咳，再进3剂而愈。 按语：本例患儿咳嗽为风热犯肺，故治以辛凉解表，方中薄荷、牛蒡子辛凉解表，紫苏子、黄芩、杏仁、桑白皮、前胡清热宣肺止咳，荆芥穗发表散风，取其微温不烈之性。 2 肺热咳嗽 小儿肺热从临床看多有以下3种原因：外邪袭肺(包括调护不当，寒暖不及),蕴郁化热为病因之一;饮食不节，过食肥甘，蕴积化热，火热上乘为原因之二;情志抑郁，肝经蕴热，木火刑金为原因之三。肺内郁热，炼液为痰，痰盛生热，肺失宣肃，故而咳嗽频作，痰难咳出。因此，临床治疗必以清肺化痰为先，痰净则咳止。胃肠积热者兼以消食化积，肝郁化热者兼以解郁疏肝。 病例3 刘某，男，7岁，主因“咳嗽1月”，于2008年6月23日就诊。1月前开始咳嗽，曾在外院就诊，于静脉点滴头孢类抗生素，口服阿奇霉素及祛痰止咳药物治疗，效果不明显。来诊时主症：咳嗽，痰多黄黏，难以咳出，夜间及活动后为主，时有气喘及咽喉不利，夜卧不安，食欲尚可，大便调和，舌红苔白略黄厚，脉数。查体：体温正常，咽稍充血，扁桃体不大，双肺听诊可闻及痰鸣音。辨证：痰热蕴肺。治法：清肺化痰止咳。方药：紫苏子10 g、黄芩10 g、杏仁6 g、桑白皮6 g、百部6 g、生牡蛎15 g、冬瓜仁15 g、葶苈子6g、天竺黄6 g、炙枇杷叶10 g。服药5剂，咳嗽减轻，咳痰减少，呼吸平和，夜间仍咳嗽。原方去葶苈子、生牡蛎，易白茅根15 g、沙参15 g以凉络润肺，再进5剂而愈。 按语：本例患儿咳嗽为肺热，方中紫苏子、黄芩、杏仁、桑白皮清热宣肺止咳，生牡蛎、冬瓜仁、葶苈子、天竺黄清肺化痰，痰去则咳止，百部、炙枇杷叶意在润肺以防伤阴。二诊时夜间咳嗽，多为肺热伤阴或肺络血热，用沙参、白茅根意在凉血润肺。 病例4 杨某，男，6岁，主因“咳嗽5 d”于2008年7月4日就诊。5 d前因食肉过量出现呕吐，后又着凉而咳嗽，咳嗽为阵发性，咳声重浊，痰多黄黏，夜间咳重，咳嗽时时有呕吐，手足心热，食欲差，尿黄，大便干，舌质红、苔黄厚，脉数。查体：咽稍充血，扁桃体不大，双肺听诊正常。辨证：肺胃蕴热。治法：清泻肺胃、化痰止咳。方药：紫苏子10 g、黄芩10 g、杏仁6 g、桑白皮6 g、知母6 g、生大黄3 g、莱菔子10 g、枳壳6 g、葶苈子6 g、炙枇杷叶10 g、生牡蛎15g、冬瓜仁15 g。服药3剂，咳嗽转好，痰少，未有呕吐，大便稍稀，每日1～2次，纳食渐增，舌有裂纹，舌红苔薄白，脉滑。原方去紫苏子、知母、生大黄、葶苈子，易苏梗10 g、白茅根15 g、沙参15 g凉络养阴润肺，再进4剂而愈。 按语：本例患儿咳嗽为肺胃之热所致，方中紫苏子、黄芩、杏仁、桑白皮清热宣肺止咳，知母、生大黄、莱菔子、枳壳泻热导滞，葶苈子、生牡蛎、冬瓜仁清热化痰，炙枇杷叶意在润肺以防伤阴，兼以止呕。 病例5 冯某，女，12岁，主因“咳嗽1月余”于2008年3月22日就诊。1月前曾与同学吵架，心情不畅，又感风寒而发咳嗽，经多方治疗，疗效不明显，近日稍有加重。来诊时主症：阵发性咳嗽，白天为主，痰黄黏难以咳出，咳时伴胸胁刺痛，自觉胸闷，善叹息，烦躁易怒，纳少便干，舌质红，苔黄厚，脉弦数。查体：咽稍充血，扁桃体不大，双肺听诊正常。X线胸片：双肺纹理增粗，余未见异常。辨证：木火刑金，痰热蕴肺。治法：疏肝清热，化痰止咳。方药：白芍10 g、郁金6 g、旋覆花10 g、醋香附10 g、知母6 g、紫苏子10 g、黄芩10 g、杏仁10 g、桑白皮10 g、瓜蒌10 g、葶苈子6 g、生牡蛎15 g、冬瓜仁15 g、天竺黄6g。服药5剂，咳嗽胸闷、纳食好转，大便正常，未见胸痛，仍有咳痰，黄白相间，夜间咳嗽，原方去知母，易白茅根15 g，再进6剂而愈。 按语：木火刑金之咳，临床多见于年长患儿，临床不多见，因此，临床病史采集很重要。方中白芍、郁金、旋覆花、醋香附疏肝解郁，紫苏子、黄芩、杏仁、桑白皮清热宣肺止咳，瓜蒌、生牡蛎、冬瓜仁、葶苈子、天竺黄清肺化痰，瓜蒌、知母意在泻热通便，使热邪自大便而出。 3 内伤咳嗽 小儿内伤咳嗽多因脾胃失调所致，中医认为“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。小儿因多种原因，如夜卧胸腹受凉，或过食冰凉之物，或先天脾虚等，致脾气虚弱，脾失健运，水湿不化，聚而成痰，上贮于肺而发咳嗽。故《素问》有“聚于胃，关于肺”之说，内伤患儿咳嗽常常以痰多为特点，治疗以健脾燥湿化痰为主法，以断其生痰之源，故《医宗必读》强调“治痰不理脾，非其治也”。方药以经典方二陈汤为主治疗。 病例6 王某，女，2岁，主因“咳嗽3周”于2008年8月13日就诊。3周前曾发热，后开始咳嗽，口服抗生素及化痰药物治疗，未见好转。来诊时主症：间断咳嗽，症状不重，喉中痰声明显，偶有憋气，纳食少，大便偏稀，汗出偏多，脾气偏大，舌淡，苔白滑，指纹红滞。查体：精神尚好，面色淡白，毛发稀黄，肋骨稍外翻，咽不充血，扁桃体不大，双肺听诊有少许痰鸣音，余未见异常。患儿平素饮食不佳，1岁时有肺炎病史。辨证：脾虚湿盛， 痰浊阻肺。治法：健脾除湿，化痰止咳。方药：茯苓10 g、法半夏3 g、陈皮6 g、苍术6 g、紫苏梗6 g、黄芩3 g、杏仁3 g、桑白皮3 g、诃子肉6 g、五味子6 g、炒白术3 g、莲子肉6 g、炒白扁豆10 g。服用5剂，咳嗽消失，偶有痰声，汗出减少，大便见干，但饮食仍欠佳。治则易为健脾和胃，调理善其后。方药：太子参15 g、茯苓10 g、陈皮6 g、荷叶6 g、砂仁3g、诃子肉6 g、五味子6 g、莲子肉6 g、炒麦芽10 g、焦山楂6 g。 按语：本例患儿为内伤痰湿咳嗽，故治以二陈健脾燥湿，因患儿大便偏稀，故应用紫苏梗而不用紫苏子，诃子肉、五味子、莲子肉意在健脾敛汗。 4 肺虚咳嗽 小儿肺虚咳嗽临床多见肺气虚为主和肺阴虚为主两类，多因素体虚弱，反复外感，反复咳嗽，日久伤气，肺气不足及热病伤阴，肺阴不足所致。临床治疗宗“虚则补之”之治则，即治疗以补为先，肺气虚者，当以太子参、黄芪等以益肺;肺阴虚者，当以沙参、麦冬、百合等以育阴。 病例7 杨某，女，9岁，主因“咳嗽2月”于2009年2月10日就诊。2月前因肺炎在某医院住院治疗15 d，出院后仍有低热、咳嗽。来诊时主症：干咳少痰，夜间为主，咽干低热，午后为主，体温37.2～37.5 ℃，夜间盗汗，夜眠欠佳，纳食差，大便偏干，舌红绛少津，舌苔少，脉细。查体：精神尚好，咽稍充血，扁桃体不大，左肺听诊有少许湿啰音，余未见异常。辨证：肺热伤阴。治法：清肺育阴，凉血退热。方药：沙参15 g、麦冬10 g、百合10 g、五味子6 g、紫苏子10 g、黄芩10 g、杏仁6 g、桑白皮6 g、青蒿10 g、白薇10 g、地骨皮10 g、银柴胡10 g。服药5剂，热退咳减，食欲转好，夜眠改善，仍有盗汗，原方去青蒿、白薇、银柴胡，加诃子肉10 g、乌梅10 g、生牡蛎15 g、黄精10 g，再进5剂，患儿咳平，盗汗好转。再诊时方药去紫苏子、黄芩、杏仁、桑白皮以善其后。 按语：本例患儿属阴虚咳嗽，为热病伤阴、余热未尽所致，方中之药以养阴清热、宣肺止咳为主，而青蒿、白薇、地骨皮、银柴胡意在清营分之热。该患儿在一诊时同时在我院进行超短波理疗，以促进肺部啰音的吸收，2周后左肺湿啰音消失。 5 结语 咳嗽在西医学中为一个症状，在中医学中为一个病名，临床中咳嗽虽为轻证，但往往难以速愈，病久必耗气伤阴。小儿形气未充，证易速变，故病初贵当早治。依据肺之宣发肃降功能及小儿纯阳之体、易于化热的特点，并结合先辈之经验，临床时选用紫苏子降逆，黄芩清肺，桑白皮泻热，杏仁宣降，4味中药为主方治疗咳嗽，共奏清宣肃降之功效。临床应用中在本方药基础上辨证治疗，随证佐药，肺寒者佐以紫菀、款冬花，取其辛散温补以防伤气;肺热者佐以百部、炙枇杷叶，取其润肺以防伤阴;夜咳或阵咳者佐以沙参、白茅根、百合，取其凉血润肺;咳初鼻塞流涕者佐以前胡、桔梗、浙贝母以宣肺止咳;痰黏难以咳出者佐以海浮石、生蛤壳以软化黏痰;痰盛者佐以葶苈子、川贝母泻热化痰;痉咳者佐以地龙、百部、钩藤、生牡蛎熄风解痉镇咳;晨间咳痰重者佐以法半 日期：2011年6月30日 - 来自 [ 2010年第6卷第4期 ] 栏目 宣肺降气法治疗慢性咳嗽 咳嗽的病因有外感、内伤两大类。不论邪从外入，或自内而发，均可引起肺失宣肃，肺气上逆作咳。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，演变为内伤咳嗽。临床常见此类慢性咳嗽，治疗颇为棘手，据笔者多年临证经验，此时治疗当祛风宣肺降气治标，重视“风邪”的致病因素，选用防风，荆芥穗，蝉蜕，枇杷叶，桔梗，紫苏子等；健脾化痰治本，重视“痰湿”的因素，选用香砂六君子汤，二陈汤等。 病案举例 胡某，女，51岁，2010年11月30日初诊。患者平素比较劳累，3个月前外感后反复咳嗽，在多家医院治疗不效。症见：口干咽痒，咳嗽，咯白色稀痰，夜间咳甚，不能睡眠，神疲乏力，大便稀溏。舌体淡胖大，苔薄白微腻。中医诊断：咳嗽，证属风邪袭肺，内动脾湿，肺失宣降；西医诊断：慢性支气管炎。治宜健脾化痰，宣肺降气，兼以祛风。予自拟宣肺降气汤，处方：白术10克，陈皮10克，茯苓15克，法半夏10克，桔梗10克，紫苏子10克，砂仁5克（后下），木香10克（后下），前胡15克，蝉蜕5克，荆芥穗10克，枇杷叶15克，桑白皮15克，防风10克，甘草5克。4剂，水煎服。 2010年12月6日二诊：咳嗽减轻大半，痰量减少，夜间已不咳，大便正常，但睡眠不佳。上方加夜交藤30克。5剂，水煎服。 2010年12月18日三诊：咳止痰消睡眠佳，上方去蝉蜕、荆芥穗、桑白皮，继续服3剂，健脾化痰治本，以巩固疗效。 2011年1月8日随访一切正常。 按：本例患者为外感咳嗽迁延导致内伤慢性咳嗽。患者平素比较劳累，以致肺脾气虚，表卫不固，风邪袭肺，留恋不去，则口干咽痒；脾虚水液不归正化，聚湿生痰则咽痒而咳，咯吐稀白痰液；脾虚失运，清浊不分，则大便稀溏。舌体淡胖大，苔薄白微腻亦为肺脾气虚之象。正如《医林绳墨·咳嗽》曰：“脾虚之证，嗽多，胸膈不利，大便溏泄，此脾湿动而生痰也。”痰湿为阴邪，得阳则化，夜间亦属阴，故夜间咳甚。故治以健脾化痰，宣肺降气，兼祛风。 脾为生痰之源，肺为储痰之器；脾主升清，肺主一身之气，主宣发肃降，以清肃气畅为顺，且为娇脏，恶寒亦恶热。风寒袭肺，肺失宣降乃咳嗽病机的关键。风为百病之长，风邪是咳嗽是不可忽视的因素。咽痒，咳嗽频繁，或突发阵咳均为风痰作怪，笔者常用上方治疗外感后咳嗽迁延不愈，外风引动内湿，肺失宣降引起的咳嗽。方中木香、砂仁、法半夏、陈皮、茯苓、白术、甘草合用取香砂六君子汤之意，益气健脾，行气化痰；桔梗宣肺化痰；紫苏子、前胡降气化痰，一宣一降，则肺气畅达；枇杷叶、桑白皮清肺化痰；荆芥穗、防风、蝉蜕祛风止痒，因此类咳嗽治疗以“宣肺降气”为要，故笔者将上方命之曰“宣肺降气汤”。中成药可选用苏子降气丸。二诊加夜交藤养血安神。诸药合用，风去痰消脾健，病告痊愈。 日期：2011年1月29日 - 来自 [ 临床验案 ] 栏目 辛凉宣肺治疗乳蛾验案 徐某，女，22岁。慢性扁桃体炎、咽炎反复发作3~4年，现咽干、咽痛、头痛一天，舌淡暗，苔白，脉细缓。咽部检查：双扁桃体暗红肿大Ⅰ度，咽后壁淋巴滤泡散在性增生，咽黏膜暗红。处方：藿香12克，荆芥3克，桔梗12克，僵蚕12克，蝉衣9克，射干15克，连翘15克，生甘草3克。两剂后诸症皆失，遂应要求开了平时泡水喝的中药预防。随访3年，发作亦明显减少，发作时即用该方2剂，屡试不爽。 按：此案是笔者跟随山西中医学院第二中医院高建忠老师临床时所见的门诊病例。用药是从《喉科密旨》之喉科六味汤加减而来，用此方是考虑到咽喉病“风、火、痰”患病特点，治宜祛风清热，化痰利咽，但病情偏于表，药用辛凉宣肺法。 笔者也曾学习曹颖甫《经方实验录》中治乳蛾的病案：王某，乳蛾双发，红肿疼痛，妨于咽饮，身热，微微恶风，二便尚自可，脉微弱，舌微绛，宜辛凉甘润法。薄荷一钱后下，杏仁三钱，连翘二钱，象贝三钱，桑叶二钱，生草钱半，赤芍二钱，蝉衣一钱，僵蚕三钱炙，桔梗一钱，马勃八分，牛蒡二钱，活芦根一尺去节，另用玉钥匙吹喉中。按上方随意加减，可以一剂知，二剂已。蛾退之后，悉如常态。至若乳娥渐由红肿而化为白腐，或生白点，可加玄参一味以治之，其效如神。若更由白腐而化脓，乃可用刺法，使脓出亦愈。然若早用辛凉甘润，必不至如此地步，此辛凉甘润法之所以可贵也。 其门人姜佐景按语说，此方脱胎于麻杏甘石汤，麻黄与二倍之石膏相配，取石膏之性及麻黄之用，不失为辛凉之剂，“温热学家用此方是师经方之法，用时方之药”。一语道破天机。两个医案虽然处方风格不同，但都不失辛凉之旨，都可以认为是从麻杏甘石汤化裁而来。可见，经典为“源”，后世的理论都是从经典发展而来的，知其源方能入其流。 日期：2010年5月7日 - 来自 [ 临床验案 ] 栏目 治感冒当表里兼顾 感冒之疾虽小，但不可轻视。感冒虽属轻浅之疾，但因每人体质有别，感邪不一，病程阶段不同，治疗方法也不同，临证宜详辨寒热、虚实、主证、兼证，结合四时变化而随机应变用药。同时，诸多疾病初发症似感冒，如果失治误治，常会酿成大病。笔者跟随国医大师路志正学习，受益颇多。路老认为，新感当先治，然而对于多数内伤外感兼证者，则不可单纯解表而当表里兼顾。兹举路老3例验案说明。 案一：张某，女，17岁。患者1周前开始出现头痛、咽痛，伴乏力，伴少量黄痰，周身酸痛，食纳尚佳，夜眠可，大便偏干，小便色黄，舌红，苔薄黄微腻，脉弦滑。 诊为余邪未尽，肺卫热盛。治以轻清宣肺，养阴降逆。方药：荆芥穗10克，蝉衣10克，桑叶10克，枇杷叶12克，沙参12克，川贝10克，炒杏仁9克，薄荷（后下）6克，桔梗9克，黄芩10克，鱼腥草15克，紫苑10克，炒枳壳10克，芦根15克，甘草6克。 此案为病人受邪后已7日，属余热未尽，肺卫热盛，且有伤阴之象，治疗仿桑杏汤意，轻清宣肺，养阴降逆。方中荆芥穗、紫苑宣肺止咳，桑叶、枇杷叶既轻清宣肺又和胃降逆，黄芩、鱼腥草清肺热，沙参、川贝、芦根甘凉养阴生津，薄荷、桔梗、甘草利咽，炒枳壳、杏仁肃肺以降大肠秽浊之气，寓有釜底抽薪之意。 案二：王某，女，20岁。患者于4日前受凉后出现鼻塞流涕，咽痛，无发热，自服圣济感冒片后症状略减轻，现仍有咽部不适，伴头痛、胸痛，食纳可，但饮啤酒后觉胃痛，腹泻，最多时1日6次，平素便软、不成形，眠差梦多。既往有慢性胃病，胃脘痛时有发作，舌暗红，苔薄滑，左脉细弦、右脉弦小数。 辨为风寒外袭，入里化热。治以清热肃肺、和胃利咽。处方：牛蒡子10克，蝉衣10克，荆芥穗（后下）10克，浙贝10克，玉蝴蝶8克，桔梗10克，薄荷（后下）10克，预知子12克，紫苑10克，枇杷叶12克，桑皮9克，炒杏仁10克，陈皮10克，旋覆花（包）9克，甘草6克，生谷麦芽各20克。 此为有慢性胃病的感冒患者，脾胃之病虽为宿疾，不可仅治新病而置之不顾。脾胃乃后天之本，气血生化之源，患者外受风寒，入里化热，脾胃固虚，当慎防苦寒伤胃。治以清热肃肺、和胃利咽，药用轻清之品，加陈皮、旋覆花和胃，生谷麦芽具升发之性，既助解外邪，又消食和中，全方清热而不伤胃，和中而不留邪。 案三：孙某，女，64岁。2周前出现低热，伴恶心，不欲进食，鼻塞，心烦，近几日腹痛，大便干，夜寐不安，多梦。平素食欲差，食量少，喜冷食，闻及异味后即恶心，有时头痛，舌红，苔黄厚腻，脉细滑。 辨为风寒化热，余邪未尽。治以轻清宣肺、和胃降浊方药：荆芥穗(后下)6克，蝉衣8克，菊花9克，桔梗10克，柴胡10克，浙贝10克，前胡8克，生谷麦芽各10克，佛手8克，芦根20克，蒲公英10克，炒枳实12克，甘草4克。 此患者感冒两周而仍有发热，属邪客少阳缠绵不解、入里化热，患者平素有脾虚胃肠积热之候，仿表里双解法，荆芥穗宣肺，防寒凉留邪，柴胡、蝉衣、菊花辛凉解表，浙贝、佛手散结理气消积，谷麦芽消积和中，蒲公英清胃肠积热，前胡、枳实降肺气以通大肠，桔梗宣肺，与枳实一升一降，具提壶揭盖之意，全方共奏轻清宣肺，和胃降浊之效。 上述验案二、验案三治疗均为表里兼顾，路老谓“有是证则用是药”。我在临床中常见感冒伴有便秘的患者，常有疑惑，若不兼顾二者，恐辛温助热、便秘益彰，而用大黄、番泻叶等通下则有引邪入里之忧。请教于路老，答曰：可予牛蒡子、胖大海透表兼具通便者，或杏仁、前胡、枳实等肃肺降气之品，这样就可获通里之效，而无此虑。 日期：2010年3月24日 - 来自 [ 名家医案 ] 栏目 宣肺清痰治肺炎 肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。能致肺炎的病因很多，临床所见主要由病原微生物感染所致，目前西医对肺炎的治疗，主要是针对所感染的病原体进行分类治疗，如细菌性肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎等等。 辨治方药 中医辨治肺炎主要针对的不是病原体，而是其病机。肺炎的病位在肺部，按现代解剖学，可进一步细分为支气管、肺泡、肺间质等；而各类肺炎的主要临床证候多为咳嗽、咯痰、喘息、发热等；初期尚伴有头痛、身痛、恶寒，或寒热往来等表证。临床病机虽并不单纯，但痰热壅肺或外寒内饮而致肺失宣降为其基本病机。笔者针对此病机，自拟“宣肺清痰饮”作为治疗肺炎的基本方，在临床中辨证加减运用，确能执简驭繁，疗效满意。 方药组成：麻黄、甘草各6克，杏仁、陈皮、法夏各10克，桑白皮、茯苓各15克，蒲公英30克，水煎，每日服1剂，分3次服，重症可每日服2剂。以上为成人量，小儿酌减。 本方由《和剂局方》华盖散加减而成，原方具有宣肺化痰、止咳平喘的功效，本方在原方中去苏子，更突显其宣肺之功，加法半夏、蒲公英，以增强其清热化痰之效。 临床加减：初起恶寒、鼻塞、头身痛、苔白、脉浮紧者，加苏叶、防风；咽痛红肿、口渴、舌苔黄、脉浮数者，加连翘、桔梗、芦根；烦热，口渴，或身热汗出者，加石膏、知母；恶寒、背冷，咯吐清稀痰饮者，加干姜、细辛、五味子；素患“老慢支”者，多咳喘加剧，咯吐白色泡沫痰，加苏子、白芥子、莱菔子；口渴，干咳痰少者，加麦冬、贝母；气短、乏力、心悸者，加太子参、五味子；咳喘伴有胸闷或胸痛，下午及夜间发热，口唇发紫，舌质暗红者，于本方去陈皮，选加柴胡、炒枳壳、桃仁、丹参、虎杖等。咳喘气促，甚至鼻翼煽动，肺部干、湿罗音明显者，多见于支气管肺炎，加白僵蚕、炒苏子、前胡、虎杖；咯吐黄色浓痰，加黄芩、冬瓜仁、芦根；咳吐腥臭痰或脓血痰者，多见于大叶性肺炎，减杏仁，加鱼腥草、薏苡仁、浙贝母、桃仁；气促胸痛不得平卧者，加葶苈子；咳嗽缠绵难愈、咯痰不爽、咽痒、气促、胸闷者，多见于间质性病变，基本方去陈皮，选加柴胡、前胡、黄芩、枳壳、桔梗、贝母、全栝楼等。 此外，对证候较重，特别是白细胞计数及中性显著升高者，配合西药抗生素及中西医结合治疗，可以提高疗效，缩短疗程。 验案举隅 病案一 陈某，女，80岁，因左股骨颈骨折于2008年4月7日收湖南中医药大学二附院骨科住院治疗，4月15日做左股骨头置换术。术后当晚出现脉搏增快，呼吸急促。先后邀请院内外的中、西医专家会诊3次，均诊断为：肺部感染，心衰，电解质紊乱，经中西药物治疗，病情未见缓解。4月28日，骨科主任邀余会诊，刻诊：喘嗽频促不得平卧，喉间有痰鸣音，咯吐淡黄色黏痰，口渴，神志时清时糊，乏力，食欲差，下肢浮肿过膝，面额温，手脚凉，腹部胀大按之软，两肺均可闻及干湿罗音，心率112次/分钟。舌红少苔而润，脉细数。辨属痰热内阻，肺气不得宣降，三焦水气停滞不通，兼气阴两虚。予“宣肺清痰饮”加味：麻黄4克，杏仁、陈皮、黄芩、法半夏、炒苏子、全栝楼各10克，桑皮、麦冬、太子参、炒葶苈子15克，蒲公英、石膏各30克，甘草6克，3剂。4月30日2诊，喘嗽及下肢浮肿均显著减轻，已能平卧，神志清楚，但疲乏，汗多，口渴，痰黄，舌红无苔，脉细数。续予前方去麻黄、栝楼、石膏，葶苈子减为12克，加芦根、薏苡仁、山茱萸、西洋参（另煎对服）。患者先后服上方加减6剂后，即喘嗽止，浮肿消，食纳、精神均有显著好转，并于5月8日痊愈出院。 病案二 李利云，女，43岁，长沙望城格塘乡人，2008年12月19日由某西医教学医院治疗20余天后转来就诊：患咳嗽，咯吐白色泡沫痰17年。1月前因受凉后咳嗽加剧，咯吐白色泡沫痰涎，以晨起为甚，伴胸闷微痛、畏寒、微喘、纳差、乏力，身体消瘦，舌淡苔白腻，脉沉细。X线片提示：两肺间质病变并感染，左肺感染较重，双侧胸膜增厚。处方：麻黄6克，杏仁、柴胡、黄芩、枳壳、法半夏各10克，茯苓、桑白皮各15克，蒲公英30克，干姜、北细辛、北五味子、甘草各5克。上方服7剂后，咳嗽、咯痰诸症均有所好转，于前方中加丹参15克，续服7剂。2009年1月9日3诊，咳嗽明显缓解，胸闷痛消失，咯痰显著减少但色转淡黄，口微渴，舌苔薄黄。首诊方去柴胡、法夏，加芦根、冬瓜仁、鱼腥草、浙贝。此方前后共服14剂，患者于2月22来诊时，咳嗽、咯痰已基本痊愈，食欲好，体重增，面色红润，照胸片检查：肺部感染病灶消失。 日期：2010年1月14日 - 来自 [ 临床验案 ] 栏目 咳嗽的辩证论治 咳嗽是多种肺系疾病的一个重要症状，又是具有独立性的一种病证，引起咳嗽的原因有外感、内伤两大类。外感咳嗽为风、寒、暑、湿、燥、火等外邪所致，其中以风寒、风热、燥邪为多见，内伤咳嗽多因肺脏自病或它脏病变及肺所致，尤与肝、脾、肾关系最为密切，故临床以肝火犯肺，或脾虚生痰蕴肺，或肾脏亏虚，肺失宣降致咳者较为多见。咳嗽的病位主要在肺，辫证当分清外感与内伤，虚实与寒热。外感咳嗽，多是新病，常突然发生，病程短，初起多兼有寒热，头痛鼻塞等表证，属于邪实。治以宣肺散邪为主，根据感邪性质不同而分别论治。内伤咳嗽，多是宿病，常反复发作，迁延不已，常兼他脏病证，多属邪实正虚。治当扶正祛邪，分别主次，标本兼顾，还应重视治肝、治脾、治肾等。咳嗽虽有外感、内伤之分，但二者关系密切，常相互影响致证情复杂或加重，治疗常寒热并用，虚实兼顾。 1外感风寒的辩证论治 1．1风寒袭肺，肺卫失宣 常表现为恶寒无汗，鼻塞声重，咳嗽上气，咯痰清稀，苔薄白，脉浮紧，治宜疏风散寒，宣肺止咳，偏在表者，常用华盖散加减，偏在肺者，常用杏苏散加减。宣肺散邪则鼻窍畅通，皮毛膝理调适，外邪随呼吸汗液排体外。恶寒甚无汗，轻者加荆芥、防风；甚者宜重用麻黄、前胡，鼻塞声重、头痛加苍耳子、白芷、辛夷花；咳甚、痰多者常加用金沸草、佛耳草；咽痒加蝉衣、僵蚕。痰浊素盛者，亦可用藿朴夏苓汤加减，宿有痰饮伏肺、外邪引发，见恶寒发热，咳喘痰多清稀如泡沫样，又当解表化饮，止咳平喘，方选小青龙汤加减。 1．2风热闭肺，肺失清肃常表现为咳嗽咯痰色白成块，或痰黄粘稠，不易咯出，或伴见头痛、恶风、身热、鼻流黄涕，口干咽痛，或声音嘶哑，全身酸楚，舌质边尖红苔薄黄，治宜疏风清热，宣肺止咳。常用桑菊饮，该方宣肺。利咽力量较薄，如咳甚可加蝉衣、僵蚕、前胡、牛子以增加疏风清热宣肺，咽痛声哑加射干、赤芍、挂金灯、玉蝴蝶，身热较甚可加柴胡、黄芩；咽燥口干甚舌质红的加南沙参、天花粉、玄参、知母，此为常法，对一般风热咳嗽皆能应手取效。子汤或参苓白术散以杜其生痰之源。 1．3风燥伤肺，肺气受郁发于久旱无雨天气 常表现为夜间咽痒而干咳不止，口唇、鼻腔干燥，咽喉干痛，咯痰粘稠难出，舌边尖红，苔薄黄干燥。偏于温燥者，常伴见头痛，身热，微恶风寒。拟用清润法，方选桑杏汤，加减法参见风热证治。偏于凉燥常伴见恶寒发热，头痛，无汗，治当温润，方选杏苏散，加减法参照风寒证治。 2内伤咳嗽的辩治 内伤咳嗽先别阴阳，重在调节肺脾肾膀胱大肠诸脏的平衡，治标又治本。 2．1肺阴虚咳嗽症见干咳，多汗，痰少或无痰，下午低热，咽干口燥，或有喉痛，唇舌均偏红，脉细数或细滑数。治宜宣肺养阴润肺，用沙参杏苏散，组成：沙参、麻根、知母、贝母、杏仁、桑叶、桔梗、紫菀、芝麻、枇杷叶、小枣、甘草。 2．2肺气阴两虚咳嗽多见于久病及老人，多年久咳，心累气少，脉象虚数，舌红少苔、多为肺气虚而兼见肺肾阴虚及心气虚证。治宜补肺气，养肺肾之阴进补心气，用加味生脉饮，组成：人参、麦冬、五昧子、黄芪、桔梗、苏梗、杏仁、莲肉、芝麻、紫菀、陈皮、茯苓、法半夏、甘草。 2．3肝火犯肺咳嗽 由肝郁气滞，木郁生火，或肝热素重而来。症见咳则两胁下痛，引及少腹，目赤，眼睛干涩，眵多，口苦口干，舌红，苔黄，脉弦数。治宜泻肝清肺为主，用柴芩枳桔汤，组成：柴胡、炒黄芩、枳壳、桔梗、杏仁、苏梗、前胡、青皮、白芍、薄荷、桑白皮、甘草。 2．4伤食咳嗽多见于儿童。小儿肠胃稚嫩，脾气不足，食停中焦，脾气受伤，则运化失职。症见咳嗽痰多为主，且夜半五更咳甚，手足心热，大便稀溏或完谷不化，唇舌红，苔白腻，脉多沉滑。治宜消谷导滞，祛痰除湿。方用楂曲二陈汤加杏仁、苏梗、枳壳、桔梗、竹茹、枇杷叶。 2．5 脾湿犯肺咳嗽 由于脾虚生痰或脾湿生痰，痰湿犯肺而咳。其特征为因痰而咳，多喉间有痰，痰为透明状或带灰黑。脾湿生痰：多由长年久饮茶酒而致水津化为痰湿，此证偏实，宜燥湿祛痰。用菖朴二陈汤加味，组成：菖蒲、厚朴、苏梗、杏仁、桔壳、桔梗、陈皮、法半夏、茯苓、冬瓜仁、远志、甘草。若痰湿化热加竹茹、瓜蒌、炒黄芩、马兜铃。脾虚生痰：脾阳索弱，水湿不化，食少胸闷，大便稀溏，脉滑，苔白厚腻，治宜健脾祛痰。香砂六君子汤加杏仁、苏梗、枳壳、桔梗、炒谷芽、炒麦芽。 2．6气郁咳嗽症见两胁胀闷，咳嗽不爽，且兼木郁乘土，以致腹胀，恶心欲呕，舌淡或微红，苔白或厚，脉弦。方用四逆散加味，组成：柴胡、枳壳、白芍、苏梗、杏仁、桔梗、陈皮、法半夏、枇杷叶、神曲。甘草。 2．7膀胱咳指咳即遗尿，小便失禁。见于中年之女性，此咳多属寒热兼夹，每咳即流尿，有膀胱不约之症，苔白或黄，脉弦滑。治用麻根杏苏饮，组成：麻根、苏梗、杏仁、白果、益智仁、五味子、炒黄芩、桑白皮、甘草。 2．8肾阳虚咳喘 肾主纳气，肾亏则不能纳气，使肺气上逆作咳，肾阳不足即阴寒盛。症见畏寒，喘咳，气短，气少，四肢不温，舌淡苔白滑，脉大无力或脉沉细乏力。治宜温补肾阳，纳肾气。方用加味桂附八味汤，组成：附子、熟地、枣皮、山药、茯苓、法半夏、款冬花、杏仁等化痪平喘治咳。张氏又指出另有一种肺肾阳气均虚，以致水气不行，浮肿，咳喘或不渴，尿少者，宜温阳补气行水，方用麻附五皮饮，组成：麻黄、附子、桑自皮、大腹皮、白术、桂枝、茯苓皮、猪苓、泽泻、陈皮、法半夏、五味子、生姜皮、甘草。 3结论 咳嗽虽有外感、内伤之分，但二者关系密切，常相互影响致证情复杂或加重，治疗常寒热并用，虚实兼顾。总之，在咳嗽的辩证治疗中，要分清外感、内伤兼阴阳与新久、虚实，掌握病因病症，做到对因治疗，辩证论治。 |
