《医学衷中参西录》评述

《医学衷中参西录》评述

作者张锡纯，字寿甫，河北盐山县边务村人。生于1860年(清· 咸丰十年)，卒于1933年(民国二十二年)，享年74岁。是清末民初中国医学史上有重大影响的医家，也是力倡和奠定中西医汇通的代表医家之一。张氏自幼聪颖，稍长研习六经诗文，天文算术，尤通易理，后因两试秋闱不第而秉承遗训专攻医学，早年悬壶于乡里。辛亥革命后，曾以军医正之职应聘从戎而赴武汉。1917年于沈阳创立达中医院并任院长之职。直奉起战，返河北沧县行医。1927年徙居天津，曾创天津国医函授学校培养中医人才。

张氏潜心医学40余年，临床治疗不拘一格，不仅能化裁古方，汲取各家之精华，还能独出新意，融会中西医之长。其在诊病之余，将所悟医药之理，随时记述成篇，屡试屡效之经验方则自立名方，方后缀以诠释以阐发其医学理论。该书充分体现了其“师古不泥，衷中参西”的学术思想。

1.衷中参西，融会贯通

张锡纯生活在清末民初，以“师古不泥古，参西而不背中”为治学宗旨，正确处理中医学继承和发展的辩证关系。他提出“合中西医融贯为一”的设想，并以“中医包括西医之理”学说为理论依据，力图沟通中西医。理论上，借鉴西医的理论学说，阐发中医的理论实质，提出了一些有价值的见解。临床用药上，张氏中西药并用，取长补短，使其更好地发挥临床疗效。对西医解剖、生理的学习，也多能掌握要旨。

2.尊崇经典，法本仲景

纵观全书，有关医论近百条，条条以《内经》、《难经》为中医诊治疾病的理论基础，以《伤寒杂病论》为临床辨证论治的法则，多所引证，融会贯通，使之立说有据，治法有源，实为衷中之楷模，参西之先人。他认为“用古人之方，原宜因证、因时为之变通，非可胶柱鼓瑟也”。

3.阐释医理，独辟蹊径

张锡纯经过数十年的医疗实践，积累了丰富的医学经验，阐释医理有独特建树，调摄论治有独到之处，处方遣药别具特色。其对中风、吐血、衄血、泄泻、消渴等病因病机的论述皆发前人所未发。临床调摄治法，重视脾胃，巧于调补;调畅气机，擅长治肝;权变温清，兼顾阴液;推崇活血，谨守病机;重视冲任，善调脾肾;以脏补脏，疗效确切。其创制的新方，理法俱全，用药简明，君臣佐使配伍恰当，与《内经》理论，仲景制方风格一脉相承，临床疗效显著，为后世医家喜用。

4.精研药性，多有创新

张锡纯在《医学衷中参西录》中，专门论述单味药的功能主治、临床应用、药效观察等内容有88种，药后讲解近10万言。内容主要涉及以下几个方面：①解释单味药物的功能主治。②增加药物的用药剂量。③推崇药物的生用药效。④讲究药物的加工炮制。⑤善辨药物的优劣真伪。⑥注重药物的煎服疗效。

5.提倡食疗，简便廉验

张锡纯对食疗极为重视，而且有新的发挥。他对食疗的临床用药，因人因证因时因地制宜，随机变化，斟酌应用，创制了许多食疗方法。

6.治温病别有心得

张氏结合临床实践，抓住温病热变最速的特点，突出研讨温病初起徘徊于卫、气之间的证治，提出温病初起即应注意清里热的观点，表明他师古不泥，别具匠心。

吴鞠通《温病条辨》言白虎汤有四禁，被誉为“深达长沙奥旨”。张氏认为不尽然，特别对于“不汗出不可与”之禁颇存异议。

吴氏提出“不汗出不可与”白虎汤，其意约有两层：其一，据《伤寒论》“三阳合病……若自汗出者，白虎汤主之”(赵本218条)。“不汗出”即恐不是阳明经证，故将“自汗”作为所谓白虎汤证的四大证之一。其二，《伤寒论》中“其表不解者，不可与白虎汤”(170条)。“不汗出”多系表证，白虎汤非解表之剂，故不可与。

张氏认为，白虎汤证的确立，不在乎汗出与否，《伤寒论》“太阳篇所主之病及厥阴篇所主之病，皆未见有汗也”，岂不是仲景“未见有汗即用白虎汤，而吴氏则于未见有汗者禁用白虎汤”?显然与仲景原意不符，张氏屡举验案以明之。潘澄濂氏亦据临床经验提出：后人所谓白虎汤之“四大”证全具是不多见的，“发热口渴，脉洪滑而实者，即可有应用之机会”。

白虎汤虽非解表之汗剂，而用于无汗或无大汗之阳明气分热证，其病可因气热清，三焦畅，自然汗出而热退病愈，此为不发汗而自然得汗。张氏认为这主要是白虎汤主药石膏不仅寒凉，且寓辛散。并引《本经》“石膏，气味辛”及《别录》石膏能“解肌发汗”之说以佐证。因其具有散性，故“其汗不出者，若内蕴有实热，正可助白虎汤以宣布其热以外达，是以恒有病热无汗，服后即汗出而愈者，其有不能即得汗，而其外达之力，亦能引内蕴之热息息自皮肤透出”。张氏还指出： “吴氏原谓白虎为达热出表之剂，何以又谓无汗者禁用白虎乎?”显然，吴氏亦认为白虎汤清解之中尚寓外达之力，并可用于无汗之证，但又以“不汗出”作为白虎汤之禁忌，岂不自相矛盾!

7.扬长避短用石膏

石膏大清肺胃气分之热，其辛散之力可使郁热外达。但石膏毕竟寒凉质重下坠，用于上焦热盛之证，其性下坠，有药过病所反伤脾阳之虞。如何取其凉散解热之“长”，避其寒坠伤正之“短”? 张氏颇善处置：

(1)改良服法：张氏提出凡用石膏皆应煎取大剂，小量频服，或 “徐徐饮下”，或“一次只饮一口”等等。此脱颖于普济消毒饮之时时轻扬法，冀其药性逗留上焦清解蕴热。或因证煎汤热啜，取“寒因热用，不使伤胃”之法。特别强调中病即止，谓待“其热退至八九分，石膏即停止”。

(2)更易配伍：张氏认为仲景创白虎汤“借粳米之浓汁、甘草之甘味，缓其下趋之势”，临证实验既久，认为以生山药代粳米效果更佳。山药入煎与粳米同样富含浓汁，起到顾护胃气、逗留药性之效，且“兼能固摄下焦元气，使元气素虚者，不致因服石膏、知母而作滑泻”。由于温病最惧伤阴，山药又“最善滋阴”，一药而三益。鉴于白虎汤中知母苦降与石膏重坠相并，则下行之力速，提出“以玄参之甘寒，易知母之苦寒”，“欲其轻清之性”。

(3)通权达变：石膏本已寒坠，一般忌与重坠及开破之药并用。可是，张氏却能知常达变，对于阳明大热，胃逆上冲之证，唯恐石膏寒坠之力单薄，而助之以重坠、开破之品。如一温病兼冲气上冲案，针对阳明大热，肝火挟胃气上冲，用白虎汤加生赭石、生龙牡，并去粳米之缓以治之。何廉臣将此案选入《全国名医验案类编》(火淫病案)，并在按语中赞道：“确是对症发药”。其他如观察患者体质和病情，据之确定应用石膏与否。若“其人能恣饮井泉水而不泻者，即放胆用生石膏”;“大便若有滑泻，尤宜将药急停服”;若服药后“腹中微觉凉，或欲大便者，即停药勿服”。

8.治咳喘有创新

(1)治内伤喘重视脏腑，尤其是肺脏的调摄：内伤咳嗽与五脏六腑皆有关系，若五脏六腑功能健运，肾摄纳封藏，脾运化水谷，肝收敛潜藏，肺宣发肃降，则咳嗽何由而生! 张氏说：“肺原为玲珑通彻之体，具合辟之机，司呼吸之气，其合辟之机无碍，呼吸之气自如，则不致病发喘嗽。若有所损伤，或薄受风寒，有碍合辟之机，呼吸之气，则喘嗽即作。”因而治疗之法或清肺降肺，或滋肾润肺，或健脾理肺，或清肝保肺，总是尽量投合肺脏合辟之机。诸如：“虚者用党参、黄芪之属补其肺气;燥者用沙参、柿霜之属养阴润肺;有痰火者用桑叶、儿茶、贝母等清肺理痰;有痰饮者用半夏、陈皮温之化之”等。

(2)治咳平喘注意气血阴阳，尤其注意气阴：张氏治咳平喘，非常注意气血阴阳的盛衰及阴阳之间的平衡协调。张氏认为“阳虚极则元气不能自摄，阴虚极而肾又不纳气，故作喘也”。此时惟有以熟地、附子与山茱萸，龙骨、牡蛎相伍，滋阴助阳，收敛固脱，以期阴阳平调，始为合拍。但相比之下尤其注意气阴，故治疗之法重视养阴，肺阴虚者，滋补肺阴，兼清火理痰;肾阴虚者，滋补下焦真阴，兼以摄纳肾气; 脾阴虚者，滋养脾阴，兼以化痰。

(3)治咳喘注意降肺气、纳肾气、平冲气、降胃气：人身气机以和降为顺，上行为逆，若转而上逆并迫于肺，即可形成喘咳，张氏治咳平喘很注意和降气机，除注意降肺气，纳肾气，尚注意平冲气、降胃气。肺气上逆，则咳嗽气喘乃生。因而处方用药处处注意降气，降肺气喜用苏子，纳肾气喜用萸肉，降胃平冲喜用赭石、半夏。这是由于张氏认为：苏子入肺主降，可降逆平喘，使逆气转而下行;赭石重坠，善于镇降冲胃逆气，且性质平和，降逆气而不伤正气;半夏禀秋金收降之性，力能下降，为降胃安冲之主药;萸肉酸温，能补益肝肾，收敛元气，纳气归肾，固涩滑脱，是故张氏治咳降气，喜用此四味药。参麦汤之用半夏、苏子，参赭镇气汤之用赭石，薯蓣纳气汤之用萸肉，即是其例。

(4)治咳平喘治病求本，消除病因：张氏治疗咳喘处处考虑引起喘咳的原因，而并不依赖于杏仁、前胡、紫菀、冬花之类的治咳平喘套药。纵观张氏治咳平喘方20多首，用药50余味，而涉及化痰止咳平喘药者，仅苏子、半夏、贝母、杏仁四味，而且出现的次数也不过三五次，充分体现了“治病求本”的原则。在治咳平喘方面也摸索出了许多行之有效的用药经验。例如：山药配牛蒡子最善止咳;甘草配天冬最善润肺;黄芪配知母善于益气生水退虚热;白芍配甘草，甘苦生化功近人参，而又为补肺之品;参芪术配三棱、莪术，大能开胃进食。总之，张氏治咳平喘特点突出，经验丰富，对后人多有启示，个人通过临床验证也。

9.治高血压病

张锡纯治高血压病用引血下行法，实为其临床经验之结晶。现在人们已经认识到高血压病的深层本质是血流供求不平衡，而心、脑、肾的血流供求不平衡在其发生和维持上起着特殊重要的作用。引血下行法恰是以中医气血升降学说为理论基础，以逆转阴阳反作病理状态为作用机制，以恢复人体气血自稳调节为目的的一种治法，主要适用于阴虚阳亢证。

张氏引血下行法的理论基础是气血升降学说。气血升降顺逆与人体生命活动息息相关。人体气血升降主要是通过阴阳、脏腑、经络三大自稳调节系统相互作用而实现的。脏腑系统通过气机升降而调节气血上下。经脉有行气血而营阴阳之功。而冲脉为经脉之海，又为血海，故十二经脉气血逆乱无不涉及冲脉。因此，冲脉在气血逆乱病理中首当其冲而为经络自调系统之统领。

张氏认为“人身气血随气流行，气之上升多者，可使脑部充血”; “脏腑之气有升无降，则血随气升者过多，遂至充塞于脑部。”因此引血下行法的作用机制在于使冲脉气血下行，使之重新分配而趋于自调常态。

张氏引血下行法包括三大原则：首先，“必清其脏腑之热，滋其脏腑之阴，更降其脏腑之气，以引脑部所充之血下行”。“宜急治以降胃、镇冲、平肝之剂，再以滋补真阴药辅之，庶可转上升之气血下行。” 因此，滋阴、清热、平肝、降胃、镇冲乃引血下行之基本原则。常用生地、龟板、淮山药、山茱萸、白芍、玄参、天冬之类以滋阴清热;用龙骨、牡蛎、石决明、赭石等平肝降胃镇冲。第二，引血下行法意在恢复气血自稳功能。张氏认为厥阴肝木具疏泄条达气血之生气，不可过度克伐。故他认为：“若但药平之、镇之，恒至起反动之力”。其常用茵陈、麦芽、川楝子之类以顺肝木之性不使其郁抑，以复其自稳调节的本职。此为因势利导原则。张氏这一思想与现代一些研究者认为： “直接降压的结果，却激起机体升压机制的反跃，长期服降压药并强调数年每天都给药，必将加重自稳调节的负担，削弱自稳调节的能力”的见解有不谋而合之处。即所谓“将欲取之，必先予之”，因势利导，促其成功。第三，是通络下行，尤其是使用一些善于下行通络的血药以通壅滞之络，开下行之路。如张氏认为牛膝补肝肾，强腰膝，通淋，开血枯经闭而最善引血下行，故常重用之。又常于引血下行方中加大黄、桃仁、丹参等破血药，其意亦在通络下行。如其云：“气血上逆故多因冲气之上冲，实亦下行之路，有所壅塞，故常加芍药、丹参、桃仁以开下行之路。”亦有此意。可见张氏引血下行法之三原则完全是以改善血流供求不平衡，以恢复气血自稳调节为目的的。

随着现代科学技术的发展，人们已经对一些病理状态下的血液异常循环有了更新的认识。这些异常的循环状态多是神经-体液- 血流动力学诸因素互相作用的结果。如日本研究者发现特发性高动力心脏综合征患者的心排血量和前臂血流量异常增多，并且把它作为诊断本病的重要指标之一。其中高血压者占48%，临界高血压者占30%。临界高血压病患者胸廓内血液分布增多，但全身血量并未增多。并且心肺血液量、心排血量/全身血量的值大于正常人及其他高血压患者。同时还认为原发性高血压的血行动态随着病期和病态的不同而变化。一般认为高血压病的临界期与Ⅰ期多为肝阳上亢型。张氏认为：“阴虚之甚者，其周身血脉津液皆就枯涸”。故阴虚阳亢证在冲脉气血上冲的病理情况下，心血亦渐不足，且其下部气血势将更加亏乏，从而使冲脉之根的肾脏不得气血之养，失却摄敛冲脉气血之功。因此，常表现整体和心内血液不足的特点。说明气血上逆所造成的血流供求失调自下而上更趋严重。

大量研究证明，阴虚阳亢型高血压病，尤其是偏于阳亢的患者，体内儿茶酚胺或交感—肾上腺髓质系统活性增高。因而极易使外周血管和肾脏等部分脏器血管收缩使血液向腰以上集中而促成异常循环状态。滋阴降火恰可解决这一矛盾。肠胃主要由副交感神经支配，兴奋副交感神经功能可抑制交感神经的亢进。降胃、安胃之药如赭石、大黄之类，可促进肠胃运动功能，而使体内上、下部血流异常分布在肠胃的下行运动中恢复正常。临床治疗急性脑血管病，应用通腑法确可加速病情的缓解。平肝、潜阳之药具有镇静、镇痛等中枢抑制作用，纠正中枢神经系统功能亢进与失调，从而表现降压等综合作用。

近年来研究表明，高血压病有瘀血病理存在，且随着病期和证型轻重的不同，瘀血病理变化亦有轻重之不同。引血下行法乃预防血瘀病理形成的重要手段。引血下行法与活血化瘀是有较密切联系的两种治法。前者纠正的是“动”的趋势之反常，防止由量变到质变;而后者则解决“动”的反常日久所造成的“质”的病变，两者有不同的适应证。钻研传统的中医理论，对于研究药物的作用部位和特异性可有所启发。同理，现代的实验研究也可丰富传统的中医理论并加深传统理论的认识。现代研究证明，“各个活血化瘀药扩血管作用的主要部位不同”。如益母草、桃仁等对股动脉的扩张作用较明显，而延胡索对颈内动脉的扩张作用大于对股动脉的扩张作用。丹参可使脑血管血流量减少而使冠脉血流增多等。这都说明了依靠现代研究手段和临床实践相结合是可以为通络下行原则选择最佳药物的。

张氏因势利导原则的关键是条达肝木疏泄之性，勿使抑郁。疏利肝胆之药如何条达气血，尚有待于进一步研究。但是似乎可以看出这类药物疏导气血的途径是特殊的。如茵陈具有明显的祛脂作用而使内脏脂肪沉积减少，延缓血管硬化而使其保持良好的弹性，无疑是有利于气血循行的。同时可能由于中枢调节作用及使内脏血管扩张而显示出降压的作用。因此，正确理解中医气血理论的精华，按张氏引血下行法三原则协同作用原理，以现代研究手段，寻求实现三原则最佳状态的药物，对提高高血压病阴虚阳亢证应有较大的帮助。

10.治脾胃病，注重升降

升降运动是脏腑活动的基本形式，而脾胃是人体升清降浊的枢纽，张氏在自拟的176首方剂中，以“升”、“降”“两字命名的就有11 首方。对气机升降失调证情表现单一者，一般采用以降制升、以升举降的方法，即病势向上者治之以降，病势趋下者治之以升。在降气方面，如治呕吐的镇逆汤，薯蓣半夏汤，治膈食的参赭培气汤，治吐血的寒降汤、温降汤、清降汤、保元寒降汤、保元清降汤，治寒温阳明腑实证的镇逆承气汤等，都是降胃气的方剂。张氏治一男青年，饮食减少，四肢无力，常常短气，夜不成寐，脉关前微弱，投以升陷数剂而愈。在临床上，凡胃下垂、久泻、脱肛等脾虚气陷之证，均可用升陷汤加减治疗。笔者曾治一胃下垂男病人，56岁，三年来自觉腹部隐痛，得温稍减，胃纳甚差，脘腹饱胀，食后尤甚，胃中终日漉漉有水声，嗳气频转，形体消瘦，面色无华，舌质淡、体胖大，苔薄白，脉沉细。X线胃肠钡餐检查：立位胃小弯角切迹在髂嵴联线以下3.5厘米，胃大弯最低点在髂嵴联线以下10.5厘米，胃张力明显减低，提示为胃下垂Ⅲ度; 脾虚气陷，用升陷汤加味：黄芪20克，柴胡、桔梗各6克，升麻5克，桂枝6克，白术10克。服至15剂自觉症状消失，胃纳转佳。服至 35剂，自觉精力充沛，面色转润。服至60剂时，X线胃肠钡餐复查所见，胃小弯角切迹在髂嵴联线以上，胃大弯在髂嵴联线下4厘米，胃张力强，排空快，无异常发现。迄今已5年，症状未见复发。

对于升降逆乱的复杂病情，张氏又常以升降并施的方法，以复常态。如培脾舒肝汤，以补脾胃之黄芪、白术同桂枝、柴胡，能助脾胃之升，同陈皮、厚朴，能助胃气之降，清升浊降，满闷自去。又如柴胡“与陈皮并用，一升一降，而气自流通也”。约之，脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于“升”“降”两字尤为紧要，张氏抓住了这个关键，常收事半功倍之效。

11.注意阴阳互根，健脾不伤脾阴

阴阳是互根的，脾胃阴阳也不例外。张氏把温脾阳与养胃阴两者有机地结合起来，创制了不少平补脾胃阴阳的有效方剂，如资生汤、扶中汤中用于术以健脾阳、山药以滋胃阴，十全育真汤用参芪以健脾阳、山药以滋胃阴等，燥润兼施，不刚不柔，广泛用于多种疾病。泄泻为脾胃病中最常见的病证，其原因虽多，总和脾胃湿盛有关，但泄泻又易损耗阴津，出现湿盛和津伤并存的证候，此时，他推崇既能 “利湿”又“最善滋阴”的山药，创制薯蓣鸡子黄粥、薯蓣术芎汤等方，以治泄泻伤阴之证，使湿去而脾阳得复，滋阴而脾阴得长。另外，从张氏用“术”的情况，也可看出此类思想，白术善健脾胃，“为后天资生之要药”，但因其性温而燥，故张氏用“术”也颇审慎，在自拟的治疗呕吐、膈食、痢疾、泄泻、燥结等脾胃病20首方剂中，只有两方用了 “术”，就是在需要用“术”的方剂中，张氏也常用“于术”，该药是白术的一种，产于浙江于潜地区而得名，它的特点是健脾而不燥，体现了张氏健脾而不伤阴的学术特点。

12.用药作粥，留恋肠胃

“无论何物作粥，皆能留恋肠胃”。肠胃是药物直接通过之处，故治肠胃病尤多用粥剂。在治呕吐、泄泻病创立的9首方剂中，其中有 4首是用粥剂，这和一般方书相比，是比较突出的。如“治胃气上逆，冲气上冲，以致呕吐不止，闻药气则呕吐益甚，诸药皆不能下咽者”，拟薯蓣半夏粥，“借其稠黏留滞之力，可以略存胃腑，以待药力之施行”。“治脾虚滑泻之证，用山药涩脾固肾，又恐其药力速去，故以之作粥，使药力逗留”。更为有趣的是，张氏在“治阴虚劳热方”中创立 “一味薯蓣饮”，又在“治泄泻方”中创立“薯蓣粥”同是用一味生怀山药，何以立两个方名?究其原因，煎者以其滋阴之力治阴虚劳热为主，前汤取汁可也;后者取其健脾、利湿、收涩之力专治泄泻，因病在肠胃，故用药作粥。笔者治一老年，男，腹泻年余，日四五次，饭后必泻，夹不消化食物，曾服健脾温肾固涩之剂不效，后处以薯蓣苣粥：生山药60克(轧细面)，生车前子30克，同煮作粥剂。服至5剂，泄泻已止，后改用“薯蓣粥”巩固月许，观察一年未见复发，显示了粥剂的疗效。

以上可见，张氏治疗脾胃病注重升降，注意运脾活血，在对待脾胃阴阳的问题上，注意阴阳互根，使健脾不伤脾阴。在药物剂型上喜用粥剂，这些都是值得我们学习的。

13.治肝病，推求升与降

肝属木，具升发之性。张氏认为：“肝气不升则先天之气化不能由肝上达，胃气不降则后天之饮食不能由胃下输。”此证不仅当降者不降，尚在于当升者不升，故降胃之中稍佐升肝之品，求其升降相因而达于生理。治疗胃气不降之证佐以升肝，尚可避免因纯用镇降而致当升者难升之弊。如郭姓一案，患者常感心中满闷，饮食停滞胃中不下，间有呕吐，须服通利之品大便方行，已有年余，诸药无效。张氏重用赭石引胃气下行，厚朴通阳，鸡内金化积，山药健脾，当归养血润便。妙在方中加柴胡一味以升肝。谓之：“用柴胡者，因人身之气化左宜升、右宜降;但重用镇降之药，恐有妨于气化之自然，故少加柴胡以宣通之，所以还其气化之常也。”张氏抓住升肝一环，使其升降相反相成，故能使沉疴痊愈。

肝为将军之官，中寄相火，病变常出现肝阳、肝火上亢或肝风内动上扰诸证。临证常遵“高者抑之”、“有余折之”等治则，习用镇肝、潜肝、泻肝等法。张锡纯却认为：“骤用药敛之、镇之、泻之，而不能顺其性，其内郁之热转挟相火起反动力也。”依循“肝主左而宜升”的基本观点，张氏并非但见肝阳、肝火上亢或肝风内动上扰等证，即尽投一派镇降之药，而是常常在大剂镇肝降肝的基础上，稍佐升肝之品，降中寓升，以“顺肝木之性使不至反动”。如某案，食，呕吐，大便旬日始下，脉弦。“肝胃冲三经之气化皆有升无降”。治以泻肝、降胃、镇冲之剂，仍用生麦芽、茵陈以升肝，以其善舒肝气而不至过于升提，是将顺肝木之性使之柔和。又如其镇肝熄风汤，主治肝阳化风，上盛下虚，脏腑之气化皆上升太过之证。张氏初拟此方之际，仅具潜降、育阴、熄风诸药。后因用此方效者固多，间有初次将药服下转觉气血上攻而病加剧者。于加生麦芽、茵陈、川楝子即无斯弊。

肝主疏泄。其疏泄功能主要关系着人体气机的调畅，涉及精神情志活动、水谷精微物质的代谢以及血液运行等多种生理机能。张锡纯对肝主疏泄却别有神会，认为“《内经》谓肝主疏泄，肾主闭藏。夫肝之疏泄，原以济肾之闭藏，故二便之通行，相火之萌动，皆以肝气有关”。因此，张氏的疏肝与敛肝之法颇有独到之处。如治疗气血郁滞肢体疼痛之证，临证常责之风寒湿诸气为患，常用祛风散寒、健脾除湿、行气活血等法。张氏认为尚有“肝虚不能疏泄，相火即不能逍遥流行于周身，以致郁于经络之间，与气血凝滞而作热作疼”者。订 “曲直汤”，以山茱萸补肝，知母泻热，谓：“疏达肝郁之药，若柴胡、川芎、香附、生麦芽、乳香、没药皆可选用”。故伍乳香、没药、当归、丹参等药，疏肝而令其气血流通。依法变通，痼疾或可挽回。如某案，四肢作痛，延医服药三十余剂，寝至卧床不能转侧，昼夜疼痛不休，臂畏热而腿畏凉。张氏筹思再三，悟其“因肝木稍虚，或肝气兼有郁滞，其肝中所寄之相火不能下达，所以两腿畏凉;其火郁于上焦，因肝虚不能敷布，所以两臂畏热”。仿曲直汤补肝兼以疏肝，其病数日告愈。

张氏从肝之疏泄以济肾之闭藏的观点进一步提出：“盖人之元气，根基于肾，萌芽于肝。”故对于元气虚而欲上脱者，认为病机是： “恒因肝之疏泄过甚而上脱”。主张此时宜重用敛肝之品，使肝不疏泄，即能杜塞元气将脱之路。此即山茱萸等补肝敛肝之品虽补气之力远不如人参而挽救气虚上脱胜于人参的道理所在，从而在救治脱证方面独具一格。

肝属木，其母为水，其子为火，故肝介于水火之间;肝以血为体，以气为用，是一个矛盾的统一体。这一生理特性决定了它的病理特点，也决定了它的治疗特点。《内经》对肝的治则有三：“肝欲酸”;“肝苦急，急食甘以缓之”;“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”。既说“肝欲酸”，又言“酸泻之”;既说“以辛散之”，又云“用辛补之”。其关键乃示人抓住肝脏的生理特性，有利于肝脏本能的即是补;不利于肝脏本能的便是泻。张锡纯正是从肝脏的生理特性出发，高屋建瓴，在整体观的指导下，从升与降、疏与敛，补与伐三对矛盾入手，创立了一些颇具新意的治法，深寓哲理，尤有效验，这不仅对治肝之法是一发展，于其他证治亦足资借鉴。