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冯丽洁
前几年，马遂教授主动放弃8年之久的协和医院副院长的工作，选择了急诊作为以后钻研的方向，在国内急诊界传为佳话。对于急诊医学他见解独特，常有新的理论或观点使人豁然。
马遂教授来急诊的原因，自然令急诊同行感兴趣，这也是我采访的第一个问题。
马教授：由于历史的原因，急诊老前辈多是从其他科转来，我也是一样的。每个人来急诊有不同的理由，我来急诊的原因有几个：
第一，我认为急诊重要。各人背景不同，看急诊的角度也不一样。我的背景中有一段在医院管理部门工作的经历，视角就略有不同。从医院整体的角度看，急诊很重要，急诊质量不高会导致医院整体医疗质量的下降。急诊是病人重要入口，一般医院里，经急诊住院的病人大约占住院总人数20%～30%，有的医院可高达40%，协和医院少一些，也要在百分之十以上。这些病人到医院来，首先在急诊诊治，急诊质量将影响后续治疗的质量。象协和医院，很多病人从外院转来，多数病情复杂和沉重，现在分科细，常导致病人住院困难，病人堆在急诊，对于他们，急诊的质量就是医院的质量，即使后来住进了院，前段的治疗也对后面有很大影响。我赞成这样的比喻：医院的质量是一根链条，各个专科和科室都是这根质量链上的一个环节，链条各个环节环环相扣。每个环的强度都会影响整个链条的强度，但其总强度却取决于最薄弱的环节。在不少医院中，急诊就是医院质量链的薄弱环节。因为急诊是新兴学科，大家对它的功能定位不太清楚，客观上成为医院质量链的薄弱环节，从而影响了医院的整体医疗质量。
我转过科室多，最早在外科，后来在ICU、麻醉科，专业面比较广，协和医院每个科都比较强，我在每个科都学到不少东西，但每科都不深，这是我的弱点，但也是我的优势，容易从多个角度看问题。综合起来看，我觉得急诊可做的工作多，比较适合我。但初来时，由于只是年轻时（文革期间）短时间轮转过急诊，对急诊了解有限，当时还不知道具体要做什么，只知道值得做。
第二个原因：年轻大夫的成长，如果不经过急诊的轮转、训练，不能成长为完整的大夫。例如在火车上遇到紧急呼叫，大夫应该挺身而出，但若不经过急诊的训练，一般大夫会胆怯。一个成功的大夫，在住院医生阶段甚至到更高年资，不经过急诊轮转与培训，就缺一块，不能成长为好大夫。我来之前的实际情况是轮转医生将急诊当作服劳役的地方，熬完三个月赶快走，这种心态怎么能学到东西？为何会这样？因为急诊还没有形成体系，没人带教！医学教学不仅仅发生在学校里。我所尊敬的吴英恺老师曾说过，毕业后的前10年是医生成才的关键时期。在学校里读很多书，考试有个好成绩并不是成为好医生的决定性因素，最决定性的阶段是毕业后头10年，而最关键的又是当住院医师的5～6年，这段时间中，医学生要把读到的书本知识转变为自己的实践知识和技能，积累起基本的经验，将来才可能走得远。其中急诊是十分重要而且不可或缺的一大块，缺了急诊不能当一个好医生。协和医院应该为自己的年轻医生提供一个好的条件。协和医院还有一个名字叫协和医大临床学院，我曾经在那里管过教学，对住院医师阶段的训练有过体会。
第三，我也是个几十年的老大夫了，从自己的临床经验，认识到急性发病或慢性病急性加重阶段与慢性病有着不同的规律。慢性病常已建立了代偿，症状表现多与原发病相关；急性病则不然，缺少代偿，突出表现的常是原发病以外脏器的症状，病程演进中各脏器功能之间关联紧密。对于这些规律，传统专科没人研究，他们往往只着眼于各自系统的纵向内容，侧重点在慢性病阶段，而急性病规律需要有人来研究。
从医疗、教学、科研这几方面的考虑，我就到急诊来了。
马遂教授从急诊的管理与业务两方面侃侃而谈，透彻阐述了急诊医学不同于其他医学学科的专业特点，见解独到，比喻形象而生动，很得业内专家们的认同。
马教授：我1998年起兼职管急诊，2001年真正过来全职任急诊科主任，发现急诊确有不少困难。首先，其他各科普遍看不起急诊科，不拿急诊当回事。协和医院学委会上，一位资深老教授公然说：你们的医生只要会打电话就可以了，有问题打电话我们来处理。这虽不是全部，至少代表了一部分人对急诊定位的看法。医院管理部门也差不了多少，虽说都知道急诊工作辛苦、风险大，人均薪酬收入却是医院临床科室中倒数几位的。实在看不过去，加了个急诊特岗补贴，即使这样，急诊人均收入比医院平均水平还低18%。年轻医生说，现在的学术地位低，经济收入又少，咬咬牙还可以忍着，但将来呢，将来人家专科的医生越老越值钱，头发白了挂号三百，我们呢，40岁后跑不动了，夜班值不动，知识也老化，就算照顾只看白天急诊，挂号费才四元。近期地位低，远期没出路。我为什么要选择急诊科？已经到急诊工作的本专业医生对急诊也没有信心，有个急诊骨干医生说急诊不是专业，而只是一份job（工作），急诊医生应当是一批雷锋，不计报酬、不讲名利，全心全意投入，燃烧自己，照亮别人，比别人衰败得更早。不想当雷锋的，就能出国出国，能考研考研，总之尽量想办法走。这给我提出了一个研究题目，急诊到底仅是一个工作，还是临床医学的一个新专业？不解决这个定位问题，要想组建队伍、做好急诊、提高质量、搞好教科，都没有可能。
我去读文献，探讨一个医学的部分要成为专业需要什么资格？后来归纳了一些，大概需要这样五个方面：1、需要相对稳定的服务人群；2、具有自身独特的医学基础知识、与其他学科相区别的基本理论；3、独特的临床思维方式；4、有特色的基本诊断、治疗技术和设备；5、具有与其他医学部分不同的内部管理特点。要想跟人家争论急诊是不是一个专业，就要在这5个方面进行阐述。于是，我一边和科里同事一起从事临床实践，一边在这5个方面注意思考和探讨，其中特别是基本知识与临床思维。
通过对比，我发现其他专科更偏重于病理解剖，而急诊更关注病理生理。如上消化道出血，消化科会很自然地考虑：溃疡出血？肿瘤出血？糜烂？胆道出血？门脉高压？这些都是解剖概念。治疗也是，是电凝？硬化？手术？但急诊会首先想：出了多少血？还在出吗？出血速度？组织灌注怎么样？肾功能？心功能？有什么别的后果？是什么原因让他出血？再如肺炎，呼吸科会考虑：在哪叶？范围有多大？什么菌？可能对什么抗生素敏感？急诊则首先关注：病人气体交换怎么样？O2进得去吗？CO2出得来吗？呼吸模式怎样？有没有呼吸困难？呼吸肌工作状态如何？内环境酸碱平衡有没有移动？所以说急诊医学较多以生理和病理生理为线索并作为自己独特的专业内容，而传统专科多以解剖、病理解剖为线索并作为自己的专业基础，这两者互相补充，共同构成对疾病的较完整认识。目前的医院里专科发展得越来越细，大家多在关注自己那部分的病理解剖，需要急诊来补充对病理生理的关注。当然ICU也关注病理生理，ICU与急诊范围不同，ICU主要是院内，我们更靠前，范围更广，ICU主要是治疗，急诊除了治疗，还有急性疾病的鉴别诊断，但基本理论涉及病理生理学方面急诊与ICU是共同的。
病理生理讲的是功能，与一眼可以看见的解剖脏器有关联但不一样，需要有人重新进行归纳和描述。例如循环系统似乎可主要区分为心脏功能、大动脉功能状态、大静脉功能状态、微循环状态、阻力血管状态、小动脉小静脉之间的分流状态、血容量、系统通畅性等八个功能板块，每个功能板块的状态需要进行描述和判定。急诊有个很有名的功能评级法，叫APACHE评分法，其基本方法是将各种重要功能板块根据其健全程度分为A、B、C、D、E 5级，A是Asymptomatic，无症状、正常；B是Beginning of symptomatic，开始有症状也就是应激有额外压力时有症状；C是Compensated，代偿，即平时也有症状；D是 De-compensate，失代偿、临床常称为功能衰竭；E是End-stage，终末期。APACHE评分法在这样的指导思想下对不同功能状态给予评分，得到0、1、2、3、4分等。推而广之，急诊的病理生理认识不论是临床还是基础理论远还没有结束。
在基本理论上，急诊医学还强调各脏器间的相互关联性，强调人体是一个完整的生态系统。生命科学发展到今天，多以还原分析作为主要手段。医学还原论倾向于物理、化学的知识来解释生命现象，研究也逐步“深入”，从脏器到器官、组织，再深入到细胞、基因和分子，再回过头来解释整体的生命现象。这无疑是不够的，随着对临床认识的不断深入，以还原论的方法论和分解分析为主的思路已越来越不能满足临床需求，尤其是在急诊。会诊越来越普遍，会诊的作用却有限。会诊中多见瞎子摸象式的各抒己见，而少有人能象老协和张孝骞大夫那样将这些知识综合回归为一个整体，这已成为当今医疗质量的一个死穴。急诊医学多学科交叉渗透，有利于整体观的建立，有利于了解疾病的真实轨迹。与传统专科在认识着眼点上的这种差异，有点象学林业的，有人研究树，松树、柳树，每个树种都值得研究，也有人研究森林，树木多了，形成森林，森林就是生态，就带来了不能用一两棵树解释的新规律。众多脏器和功能聚集在一起组成一个生动有机体时，就发生了超越单个脏器自身规律特点以外或以上的新规律、新特点。急诊医学研究的重点不是向下探究分子和基因，而是向上，探讨当多种脏器功能聚集在一起时所发生的新现象和规律。这方面的研究既有临床层面的，也有基础理论层面的，目前还很少，但显然急诊有优势。
基本理论还有T50理论、时间窗理论，介质病理论等等。在治疗理论上，急诊也有自己的理论，它的要点似乎是有重点、搞平衡。在处理急诊危重病时，一方面依据A、B、C的救治顺序，这不仅是CPR中的ABC，而是普遍意义上的抓重点原则，先抓危及生命的最重要的功能板块。另一方面则承认衰竭、允许衰竭，但不允许任何部分在衰竭的“竞赛”中跑得比其他部分更快更远，治疗的重点是重建机体各功能板块间的强度平衡，而不是面面俱到的对症治疗。这种急诊医学与危重病的治疗理论是从“回光返照”的临床现象中得到启发：人体的各种功能是相互关联的，当各功能板块的强度彼此相当时，人感觉最好；而当彼此不协调时就不舒服、感觉不好。回光返照是各功能板块间在强度极低的状态下又找回的平衡。为恢复各功能组成部分间的强度平衡，甚至不惜让某些相对较好的功能部分做出一些牺牲，认为这是治疗的代价。
这就是我们的理论，是我们在实践中寻找、归纳、总结的急诊医学自己的专业理论。这些理论的确构成了一个专业。有了可研究的东西，才值得为它付出，才有安心工作的理由。只是政治挂帅、思想领先，不能给我们的医生以长久的信心。当然，急诊的这些理论还需要时间考验，被普遍接受还有一过程，但至少在协和医院里，接受这些看法的人越来越多，也不再有人只要求我们提高打电话的技能了。
临床思维是急诊医学的另一个突出特点，我借用国外一本书中的话，就是“先开枪后瞄准”。用这样的语言是为引起重视，说明急诊与其他传统专科在思维方法上的差别。传统专科临床遇到病人通常首先想：这病人有病吗？如果有病，那么可能的部位在哪里？是什么性质的病？炎症？有菌没菌？肿瘤？良性恶性？严重吗？危及生命了吗？遵循的是先诊断后治疗的程序逻辑，被称为先瞄准后开枪。我们倾向于反向思维：这病人现在会死吗？危及生命的情况是什么？可能的来源是什么？原发病的部位在哪？原发病可能的原因是什么？你看，我们是反过来问的，所以相对于先瞄准后开枪，我们就把急诊的这种思维戏称为“先开枪后瞄准”。
我们的临床技术与方法与其他科也不大一样。比如超声、化验，我们只关注跟我们密切相关的内容。而且，我们更需要无创技术、可以立即出结果的检查，如阻抗法心功能测定，别人虽看不上眼，我们却喜欢。
在管理上急诊大概有三个特点：
第一，必须有自己梯队，有自己的专科医生。急诊医生的构成必须是这样一个宝塔尖（马教授做了一个梯形手势），在宝塔的下部是住院医师层，他们主要是来自院内各专科的轮转医师（当然也包括急诊自己的住院医生，但不是主要）。急诊有个特点叫resident coverage,就是说，一线主要是年轻医师，他们在这里一面提供服务，一面接受训练。但宝塔的上部应当是急诊专科医生，没有他们，就没有人专门琢磨这门学问，也没有人带教，就不会有好的质量。急诊专业医师中正高职称人员又只能是1～2个，我们不可能像有的学科似的，小小学科有十几个正高再加十来个副高。如果那样，就会造成上层人员堆积，而一线活没人干。在这个梯形结构中，越往上固定在急诊的时间应该越长，越往下轮转得越勤，中间是主治医师，他们应该是急诊专业医师了，但也需要轮转和分流。固定与轮转相结合是急诊梯队的特点。急诊医生即使到了主治，也应出去轮转，对他们的要求是，站在急诊的角度，吸取跟急诊有关的知识丰富自己，吸取营养变成自己，不是塑造成其他科的医生。
第二，急诊科主治医师是急诊质量的核心。有人用ISO体系来抓医院医疗质量，我不大相信，我更相信的是老协和三级质量体系。医生看病总有漏的，经验少的多漏点，经验多的少漏点，这是临床医学自身特点造成的，所以需要多级把关。三级体系中，主治在中间，是关键。急诊的三级质量体系在抢救室、EICU、观察病房比较容易实现，难的是在普通急诊（“流水”），住院医生值一线，后面如果没有强的主治医生把关，一线小大夫看完就完了，容易出事。而且，这不是你急诊的水平，更不是你医院的水平，而只是这位小大夫的水平。但主治大夫不可能把小大夫看的病人挨个再看一遍，这就要总结规律，看主治医师的水平了。有的医院为防误诊、漏诊让主治医师值一线班，我不认为这是个好办法，一方面这剥夺了住院医师的机会，另一方面主治医生已经定专业，对本专业外的病他们可能一样不少漏，三来这仍然违背医院质量需三级保障的原则。
第三，小大夫，大护士。这是强调护士对急诊医疗体系的重要性。小大夫后面除了主治医以外，还必须有强的护理体系，强的护士可以帮小大夫堵很多漏。这既有医疗上的，也有服务上的。
急诊在管理上的特点，还只说了院内急诊与院内其他传统专科的差别，急诊医学在院前部分更有与众不同的地方。
所以到急诊后这么多年做下来，体会是：凭资历只应付日常工作也能当主任，但换一种方法，抱着探索与研究的态度，效果就不太一样。现在，我至少自己心里踏实多了，已能说服自己，急诊的确是一门学问，有自己的规律性，自己的理论与知识，它弥补了临床医学其他专科认识与治疗上的不足，并和它们相协同，共同建成一条完整的医疗质量链。
近来，急诊医学与危重病医学的界定成为有争议的话题，马遂教授用实际数据对急诊医学与危重病学科的区别作了有力佐证。
马教授：急诊医学的病人是自己觉得是急诊，或门诊没挂上号，这决定了急诊病人种类是医生无法选择的，所以为适应这种状况区分为普通急诊与危重症急诊。对于这样的病人种类，什么是我们的核心？我的看法是：对急危重病人的抢救是急诊医学核心内容之一。危重病人在医院中分布很广，哪儿都有，就北京协和医院来说，一半以上在急诊，其他分布在儿科、呼吸科、麻醉科、ICU、CCU、心脏术后病房等等，将一个医院里所有危重病人整齐、及时地集中到一起进行管理是不可能的。危重病学在国外被界定为三级学科，是亚专业，各科都有危重病，急诊治疗急诊来源的危重病。当然有的ICU医生可能不同意，各人有各人的看法。我曾做过一个调查，一个时间段面上（某年某月某日）协和医院的所有危重病人，定义为有一个或一个以上脏器功能衰竭（对衰竭有定义），这样状况的病人有多少？在全院分布怎样？调查结果60%危重病人在急诊。我跟其他教授辩论，你能够说只有ICU是危重病医学？你有能耐你都收走，你收不走就不能说我不是危重病学。因此，在急诊医学中包含危重病亚专业，并成为急诊医学的重要组成部分，我甚至把它定义为急诊医学核心内容之一，应该不奇怪，而是很自然。
我问马遂教授辞掉副院长来急诊是否纯粹因为兴趣，他笑呵呵地问：“你问我为何不做副院长，是不是？”看我忙不迭地点头，他坦然一笑：不做院长有很多原因，主要是我认识到协和医院最落后的是管理，其他专科在专业与业务上都可以改进，但管理最落后。而管理落后是体制的影响，责权利不分明，互相牵制，涉及到方方面面的问题，我不太喜欢。另外我已做副院长8年，再做下去，没有新思维了，再给我8年，我也创不出新内容，与其这样，还不如给一个年轻的新人，他可以做些新内容。我五十多岁还能够到科室做些事。我不是想做官，想到急诊做些事情。我60岁时又马上从科主任位置退下来，这是急诊的工作特点决定的，如果我不退，我就会压下面的人，他还会继续压下面的人。退下来希望的是有利于形成一个接力传棒的好风气。只要你想做，人总会有用的，我现在奥组委参加筹建奥运村医院，为奥运会服务，蛮充实的。
展望急诊医学的未来，马遂教授充满了期望：急诊的发展，作为专科，现在是发展的黄金时机。2003年的SARS事件以后，全国普遍重视急诊，面积、人员优先发展，急诊迎来了快速发展阶段，这是硬件建设。但软件建设还需要一个阶段，还需要做急诊的人动脑筋来发展。急诊成为一个专业，首先要说服我们自己的医生，被他们所接受，还要被其他专科接受，又需要一个过程。这是软件的建设。我刚到急诊时，做培训还要其他科大夫来讲，因为力量不够，现在协和做得很好，自己培训自己，医教研靠自己，但全国整体来讲似乎还不够。有的急诊做科研，一做就做到别人那里去了，说明还没确定自己的专业性。急诊医学还不成熟，是一个发展中的专业。急诊学术团体应着眼于急诊医疗质量的控制、软件的提高。探索急诊自己的规律与发展道路，这是每个急诊科主任面临的共同课题，培养好新人，形成一个梯队。
对我的每个问题，马遂教授的回答都很干脆、精彩。原来只知道他处事低调，不张扬，经过最近的接触与采访，我又了解他是一个做事、做学问很认真的人，是一个有所追求的人。前些时，参加一个博士论文答辩，马遂教授作为评委会主席提问题，其中一个问题问住了答辩者，没想到几天后，这位博士收到了马遂教授寄来的《协和急诊抢救手册》（马遂教授编著），问题的答案就在其中，可见他认真的程度。有人说他淡泊名利，总是退隐功名，本是众望所归的学会领导，他却淡然婉拒，应了他：“我不是想做官，想到急诊做些事情”，一个人的个性和品格总会从其言行中流露出。
为跟前面系列采访风格一致，我冥思苦想去找出一句能够表达本文主题的诗文，佳句难觅啊。总编又在责怪我效率低。遇到难题还习惯求助于主席的教导，果然《清平乐·会昌》让我眼前一亮：“踏遍青山人未老，风景这边独好”。马遂教授五十多岁时才钟情并致力于急诊发展，一心探索这门学科的专业性，思索其不同于其他学科的特点，可见急诊医学的将来一定会象马遂教授与全体急诊界同仁所期望的“风景这边独好”。 | 
