邓铁涛辨治疑难病医案赏析

五象之鹰 2012-04-10

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       截瘫
　　曾某，女，22岁。
　　于1948年冬病后发生截瘫，就诊时已卧床数月，望其两腿消瘦，自膝以下只余皮包骨头，需人搀扶才能起坐，坐亦不能久，面目虚浮，月经3月未行，唇舌色暗，苔白，脉细涩。予补阳还五汤，黄芪用120g，家人见方，初不敢服，后试配半剂，服后翌日月经得通，始有信心，连服十多剂。
　　二诊自觉精神较好，月经已净，腰部稍有力。
　　处方：黄芪200g，全当归30g，川芎10g，赤芍12g，桃仁12g，红花5g，地龙10g，桂枝10g，黑老虎12g。
　　上方服10剂后，已能自动起坐，胃纳甚佳，面色无虚浮，转红活，上半身转胖，腿肉稍长。照方再服十多剂，能下床稍站一会。嘱其注意锻炼学站，进而拄双拐学步。照上方加减，服药八个多月，并经艰苦锻炼，已能扶一拐杖缓慢行进，解放后参加教学工作，1953年已能丢掉手杖跛行。
　　[评析]
　　本例患者面目虚浮，月经3月未行，唇舌色暗，苔白，脉细涩，一派气虚血瘀征象，故用补阳还五汤为主益气活血而效如桴鼓。
　　对于截瘫及各种脑血管意外后遗症属气虚血瘀之偏瘫者，邓老喜用王清任之补阳还五汤加味，以益气活血。基本方组成：黄芪120～240g，赤芍15g，当归尾10g，川芎10g，桃仁10g，红花5g，地龙10g，丹参24g，水蛭10g。其中黄芪必须重用至120g，至少不宜少于60g，其他药量也可略为增加，但决不能轻重倒置，缘气为血帅，气行则血行，故活血与理气相联，理气又常与祛瘀结合，祛瘀方中重用黄芪，往往能取得较好的疗效。

　　帕金森病
　　某男，78岁。1999年1月4日入院。
　　左肢震颤、步态不稳2年，自觉阵寒、烦热，口角流涎，言语不利半年。2年前无明显诱因出现左侧肢体活动不灵，步态不稳，上肢震颤，静止时明显，情绪激动时加重，睡眠时消失。无头痛、肢乏等。半年前出现口角流涎，言语不利，记忆力减退，头晕，无恶心呕吐，无肢体抽搐。自觉每日从上午10时至下午16时发冷五六次，每次约半小时，冷从背部发出，甚至寒战，19～23点则烦热，热自胸出，但体温正常，余无异常。曾在外院以颈椎病治疗无好转，遂入院求治。
　　诊见：神清，面红，前冲步态，左手震颤，头目眩晕，耳鸣，动作笨拙，健忘，夜间烦躁难眠，小便多，大便烂，每日两三次。
　　西医诊断：震颤查因(帕金森病?)，颈椎病。中医诊断：颤证(肝肾阴虚夹瘀)。
　　入院后5～13天，先后以滋补肝肾、息风化痰、清热祛湿，或兼活血化瘀为法，肢颤、寒热诸症未好转，大便溏而色黄，每天5～6次，无里急后重，尿短黄频数。经生理生化检查、肌电图及会诊，确诊为动脉硬化性帕金森病，颈椎病。
　　1月14日请邓老会诊，详细询问病史，悉患者曾服激素3年(自停半年)。患者面红，唇暗红，舌暗质嫩，苔白厚浊，舌边无苔，右脉沉重，按之无力，左脉细弦，寸弱，走路前冲步态。颤证轻，颈椎病尚不重，从舌脉诊看应属虚证。脾虚为先，脾胃为气血之海，唇暗为脾之外候，乃气血不运所致，苔白厚浊，为脾不运化，故大便溏。脉弦、震颤乃肝风内动之征，背冷难忍为阳气虚甚之候；阳损及阴，阳不潜藏故面红，久服激素亦伤及肾阳。治以健脾、温肾、潜阳。
　　处方：桂枝、炙甘草、茯苓、白芍各15g，生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)、党参各30g，黄芪20g，白术25g，巴戟天、淫羊藿各12g，生姜3片，大枣3枚(去核)，4剂，每天1剂，水煎服。
　　二诊：上症未减，复因受凉恶寒，仍觉冷、热，便溏，每日3次，舌暗，苔黄润，脉浮。
　　处方：桂枝、白芍各15g，生姜10g，炙甘草6g，大枣4枚，五爪龙30g，4剂。
　　三诊：无恶寒，仍觉背寒，夜烦热，便溏3次，舌暗红，苔黄润，脉沉。守首诊方去巴戟天、淫羊藿、生姜，加砂仁(后下)3g，2剂，
　　四诊：仍背寒，夜烦热，便溏，舌红，苔黄润，脉沉。上方去砂仁，加干姜6g，巴戟天、菟丝子各12g，2剂。
　　五诊：仍背寒，夜热，眠可，大便稍烂，每日2次，双下肢踝以下浮肿。舌红，苔白腻，脉沉。宜加强温阳健脾利湿。
　　处方：桂枝、熟附子、新开河参(另炖对服)、炙甘草各10g，黄芪、党参、茯苓皮各30g，白术15g，山药20g，干姜6g，巴戟天12g，4剂。
　　六诊：病情继续好转，偶觉夜间热，汗出，双下肢无浮肿，大便成形，每日2次。舌红，苔白，脉缓。
　　处方：桂枝、猪苓各12g，炙甘草、黄芪、鸡血藤、山药、党参各30g，茯苓皮15g，白术20g，淫羊藿、仙茅、新开河参(另炖对服)各10g，4剂。
　　七诊：病情渐稳定，精神好，胃纳、夜眠可，双下肢无浮肿，大便成形，舌嫩红，苔白，脉缓。续服上方2剂。
　　八诊：患者病情稳定，耳鸣减轻，左手震颤明显减轻，无寒热，头晕，大便常，舌红。苔白，脉缓。患者自觉诸症好转，要求出院。
　　守方略加减服药1个月，于2000年8月初随访，病未复发。
     [评析]
　　此案辨证为脾虚兼肝风内动，肾阳亏虚，阳失潜藏证。一诊以黄芪加四君健脾，桂枝、巴戟天、淫羊藿壮肾阳，白芍、龙骨、牡蛎敛肝潜阳；二诊外感，治以桂枝汤，因其体虚，加五爪龙以扶助正气。三诊表证已除，仍觉背寒、夜烦热、便溏，虽见苔黄润并非热象，故以桂甘龙牡汤合四君子汤加黄芪。四诊因外感已愈，复加补肾药。五诊下肢浮肿，兼以温阳利水。本例以辨证论治为纲，循序而进，虽未根治震颤，追访1年未见复发。