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一、乙 型 脑 炎 蔡某，男，7岁。初诊：1958年7月9日。（广州市儿童医院会诊） 病史：发热已5天，今早体温极高（40.3℃）。 诊查：面红唇赤，口渴，神志模糊，间有抽搐。舌苔厚黄，脉滑数。 辨证：证属暑温。 治法：清热化湿开窍。 处方：生石膏60克（先煎），知母9克，甘草3克，石菖蒲1.2克，连翘12克，银花15克，芦根12克，花粉12克，滑石15克（先煎）。 紫雪丹1支，分2次隔3小时服1次。 二诊：7月10日晨。热度略低（39.6℃），其他症状如前。 处方：生石膏60克（先煎），滑石24克（先煎），川连4.5克，芦根30克，知母9克，甘草3克，花粉12克，全蝎3克，连翘12克，石菖蒲1.2克，双钩藤7.5克，金银花15克。 安宫牛黄丸1粒，至宝丹1克，两药合作3次服，每隔2小时服1次。 三诊：7月10日午。前服汤药1剂，证无大变化，继予下方药服之。 处方：淡竹叶12克，甘草3克，知母9克，生苡米12克，生石膏60克。 另用冬瓜、莲叶、生苡米煎汤作茶。 四诊：7月11日。热略退，面赤唇红，手指微有蠕动。舌质深红，苔黄白，脉滑数。 处方：生石膏60克（先煎），生苡米12克，知母9克，甘草3克，淡竹叶12克，石菖蒲4.5克。 至宝丹1.8克，分3包，每3小时服1包。冬瓜、莲叶煎水作茶。 五诊：7月12日。热退，面微赤唇红，嗜睡，神志未完全清醒。舌苔黄，脉数。 处方：黄芩9克，金银花12克，菖蒲4.5克，黄连4.5克，西瓜皮15克，竺黄9克，竹叶9克，连翘9克，滑石15克（先煎），鸡内金9克。 至宝丹1克，分两次服。冬瓜、莲叶、苡米煎汤作茶。 六诊：7月13日。热退，眼赤，神志较清醒，不大便数日。舌苔黄较前薄，脉数。 处方：西瓜皮15克，谷芽9克，天竺黄9克，鸡内金9克，黄芩9克，竹茹9克，枳壳4.5克，土银花9克，元明粉9克（冲服），甘草3克。 冬瓜、莲叶、苡米煎汤作茶。 七诊：7月14日。已无发热，神志较清醒，眼赤减退，未下大便，舌苔薄黄，脉数。 处方：西瓜皮15克，冬瓜仁30克（打），甘草3克，土银花9克，黄芩9克，苡米12克，谷芽15克。 八诊：7月15日。神志清醒，唯神疲肢怠，已大便，胸出白!，舌微有黄苔，脉滑数。 处方：冬瓜仁30克，生苡米13克，甘草3克，云苓15克，淮山药12克，鸡内金9克，花旗参4.5克（另煎）。 是日下午5时半针足三里、合谷（双）。 九诊：7月16日。神志清，唯神疲肢怠，胃纳不爽，胸部白!稍退。舌苔微黄，脉滑数。 处方：花旗参4.5克（另煎），苡仁12克，云苓15克，淮山药15克，甘草3克，西瓜皮12克，冬瓜仁24克（打）。 十诊：7月17日。神志清晰，白!已退，仍疲倦，不思食。舌苔微白，脉略数。 处方：花旗参4.5克（另煎），生苡仁24克，淮山药15克，云苓9克，南豆花6克，谷芽9克，甘草1.5克，竹叶6克。 十一诊：7月18日。神志好，能起床步行，二便如常。舌苔白薄，脉略数。 处方：生党参30克，白芍9克，云苓25克，淮山药24克，甘草6克，谷芽6克，鸡内金9克。 观察3天，病愈出院。 〔按语〕 1958年，广州地区出现乙型脑炎，根据治疗过程中的观察，它同1955年石家庄流行乙型脑炎（偏热）、1956年北京市流行乙型脑炎（偏湿）都不相同。石家庄流行者偏热，故治疗以大剂清热为主；北京者偏湿，所以以化湿浊为主。而此次广州流行乙型脑炎之前多雨，发生之时天气极热，所以发病一般多表现为热盛湿伏，所谓外邪热盛而内有伏湿，这是中医辨证所不能忽视的。 从上述病例及同期治疗的其他病例来看，以白虎汤去粳米，加苡米或其他清暑去湿药，如西瓜皮、鲜荷叶、冬瓜、淡竹叶等适用于发热前期，容易退热和减轻症状。后期昏迷抽搐，则量度症情而使用牛黄丸、紫雪丹和至宝丹。至于热盛生风或热极者宜酌用犀角、羚羊角，或以羚羊角骨代羚羊角，亦可收到一定功效。熄风则重用石决明。湿气留连中焦气分，应注意其脉象，见有虚象，应加入人参以固气，但湿脉亦似虚象，其间宜细辨。后期宜及时固脾，因湿乃脾土之邪，及时固土，则四肢健运；气足脾旺，可以减少后遗症而加速体力的恢复。但应注意用得其时，否则助邪。 清代医家叶天士说：“或透风于热外，或渗湿于热下；不与热相搏，势必孤矣。”这是指导温病治疗的至理名言！而清代医家王孟英加以发挥说：“或遇阴雨连绵，湿气感于皮毛，须解其表湿，使热邪易外透而解，否则湿闭其热而内侵，病必重矣。其夹内湿者，清热必兼渗化之法，不使湿热相搏，则易解也。”推之则外风宜透达于外，内风宜降熄于内，则热势孤而得清，暑温亦不例外也。
二、乙 型 肝 炎 卢某，男，20岁。 初诊：1979年12月13日。 病史：患者于1979年5月初突发恶寒发热，高热达39℃，并见头痛全身不适，当地卫生院按“流感”治疗，3日后热退，唯觉易疲劳，胃纳不佳，失眠多梦，右胁部时觉隐痛。直至9月13日查体，发现肝大胁下1.5厘米，即到广州某医院检查：肝功能谷丙转氨酶217U，其余项目正常，HBsAg阳性，超声波示较密微小波。诊为“乙型肝炎”。至今已7个月。 诊查：诊时除上述症状加重外，并见烦躁，右胁肋闷痛持续而明显，舌淡嫩，有齿印，苔厚浊，脉弦稍数，两寸稍弱。 辨证：胁痛（乙型肝炎），证属脾虚肝郁。 治法：健脾舒肝。 处方：①太子参18克，云苓15克，白术12克，川萆"10克，麦芽30克，大枣4枚，甘草5克，黄皮树叶12克（注）。 ②柴胡10克，枳壳6克，白芍15克，太子参24克，云苓15克，白术15克，黄皮树寄生30克，甘草5克。 嘱两方药交替服用，每方药连服3天后即转用另方药。 治疗过程中曾根据病情需要，适当选加淮山药以健脾，郁金以舒肝，玄参、石斛、沙参、花粉、旱莲草、楮实子以养护肝阴。连续服药至1980年7月3日，上述症状基本消失，精神、胃纳均佳，再到该医院复查，肝功正常，HBsAg（±），超声波示肝区稀疏微波，未见明显炎症波型。至此病已基本痊愈，唯肝区时有不适，难入睡易醒等肝炎后综合征症状，乃嘱服健脾之剂以善其后。 注：黄皮为南方一种水果，学名clausena Lausium（Lour）skeels，叶有解毒舒肝作用。 〔按语〕 慢性肝炎反复难愈，怎样寻找更有效的根治途径和方药，是目前急待解决的课题。 从临床上来看，慢性肝炎患者，大都表现为倦怠乏力，食欲不振，身肢困重，恶心呕吐，腹胀便溏等一系列脾虚不运之证，以及胁痛不适，头目眩晕等肝郁症状。因此，本病病位不单在肝，更重要的是在脾。 本病的病因病机：若患者湿热邪气外袭内蕴于脾胃与肝胆，则发为急性肝炎；若患者脾气本虚，或邪郁日久伤脾气，或肝郁日久横逆乘脾，或于治疗急性肝炎的过程中寒凉清利太过伤及中阳，均可导致脾气虚亏，而转变为慢性肝炎。此时矛盾的主要方面已由邪实（湿与热）转化为脾虚（正虚），故此慢性肝炎之本乃为脾虚。 在疾病发展过程中，由于脾虚不运，可致湿浊内生，湿郁日久则可化热；或气血运行失畅，而致瘀血内留；或气血生化之源不足，阳损及阴，而致肝阴不足；或脾虚及肾，而致脾肾两虚。临床上则可出现各种相应的兼挟证候。但脾气虚这一基本证候，作为共性症状，始终存在于绝大多数慢性肝炎患者身上。 根据上述认识以及五行学说中“见肝之病，知肝传脾，当先实脾” 的理论，笔者认为脾病固当治脾，肝病亦当先“实脾”。本病病位在肝脾两脏，而主要是在脾，脾虚是本病的主要矛盾，故应以健脾补气、扶土抑木为治疗慢性肝炎总则。 临证余常选用自拟慢肝六味饮治疗，基本方：党参15克，云苓15克，白术12克，甘草5克，川萆"10克，黄皮树叶15克。 本方取四君子汤补气健脾阳；黄皮树叶疏肝解毒，行气化浊；川萆"去除困郁脾土之湿浊。本方治疗单纯脾气虚型的慢性肝炎颇有疗效。 若患者同时有其他兼夹证候出现，则可根据辨证适当采取兼治法，以上方加减治疗，脾虚较甚并见气短声低、精神不振者，加黄芪15～25克以补气，兼湿浊上泛并见脘闷、恶心呕吐、舌苔厚浊脉缓滑者，加法夏10克、砂仁6克以和胃降浊；若湿浊中阻、身肢困重、腹胀便溏明显者，加苡仁15克、白蔻仁6克以通阳除湿；兼肝气郁结、胁痛较明显、易急躁、头晕、头痛、脉兼弦者，加郁金10克、白芍15克以舒肝解郁，或可合四逆散同用；兼肝阴不足并见头目眩晕、失眠多梦、舌边尖红、苔少、脉弦细弱稍数者，加桑椹子15克、旱莲草12克、菟丝子12克，以太子参易党参，去川萆"，以养肝阴；兼肾阴虚并见面白唇红、头晕、睡眠不佳、口干咽燥、腰膝酸痛、舌质红嫩、苔薄白或苔少、脉细数而弱者，加首乌30克、山萸肉12克、熟地20克、桑寄生30克、旱莲草12克，以太子参易党参，淮山药易白术；兼血瘀阻络并见面色黧黑或唇色紫黯、胁痛明显、胁下症块（肝大，质较硬易扪及）、舌质紫黯或有瘀点、脉弦缓或涩者，加丹参15克、茜根9克、#虫（又称土鳖虫）10克，以活血祛瘀；兼湿郁化热并见有口苦、小便黄浊或轻度黄染或低热、舌嫩红、苔黄白厚浊、脉数者，加金钱草25克、田基黄（或鸡骨草）25克、土茵陈25克，以太子参易党参，以清利湿热。 上述治法，总的原则不离健脾。组方的核心是四君子汤加川萆"、黄皮树叶。这是笔者通过长期临证研究摸索到的经验。随证加减则按辨证论治原则处理。
三、冠 心 病 奇某（英国人），男，48岁。 初诊：1972年9月1日。 病史：患者到达广州后第2天，到各处参观访问，甚为劳累。入院前1小时，于大便过程中突感心前区压榨痛，放射至双上臂，疼痛持续不减，冒冷汗，面色苍灰，无发绀，神倦，神志清楚，无恶心呕吐。有眼底动脉硬化、胆固醇较高病史，但无心绞痛史，有溃疡病史。白细胞16.9 ×109/L，血沉106mm /h，血清谷草转氨酶 140U，血清胆固醇 260mg% 。胸部透视：主动脉心型，双肺清晰。心电图示：急性后壁心肌梗塞。西医诊断：①冠状动脉硬化性心脏病。②急性后壁心肌梗塞伴再发急性前侧壁心肌梗塞。③阵发性室性期前收缩伴三联律。次日请中医会诊。 诊查：症见心前区隐痛，咳嗽，痰多，口干喜热饮，面色苍白，脉缓滑，舌有裂纹，质嫩有瘀点，苔白滑。 辨证：胸痹证，属心阳虚，痰瘀闭阻。 治法：补心气、祛瘀逐痰。以温胆汤加高丽参、田七末。 处方：竹茹10克，法夏10克，枳壳6克，云苓15克，橘红6克，炙甘草5克，田七末3克（分2次冲服），高丽参6克（另炖服）。 二诊：入院第3天伴再发急性前侧壁心肌梗塞，呈心源性休克前期状态。症见左胸疼痛，表情痛苦，面色苍白，大汗淋漓，四肢逆冷，恶风毛竖，脉微弱，舌黯滞有瘀点，舌中有少许灰白苔。为心阴心阳两虚，痰瘀闭阻。拟补心气，养心阴，活血除痰法。予四君子汤合生脉散、失笑散加减。 处方：西洋参15克（另炖），麦冬6克，五味子10克，橘红5克，云苓10克，炙甘草6克，火麻仁12克，扁豆花10克，枳壳5克，田七末3克（冲），蒲黄10克，五灵脂10克。3天后去火麻仁、扁豆花，加高丽参6克（另炖）。连服3天。住院第9天，病情好转，脉弦数，较前稍有力，舌质尚黯（但较前转鲜），中有厚浊苔。上方去枳壳，加竹茹10克、枣仁12克、法夏6克，连服近1个月。 此后进入恢复期，各症好转，无自觉不适，精神、食欲亦好，二便如常，脉缓，间有结象，舌质红润，仍有少许裂纹，苔薄白。补气健脾，佐以除痰导滞。 处方：高丽参10克（另炖），白术15克，云苓12克，炙甘草6克，黄芪15克，枳壳5克，淮山18克，桔梗10克，鸡内金10克。 上方药连服约1个月后出院。1年后患者爱人再度来院表示感谢，并谓患者出院后情况一直良好。 〔按语〕 心肌梗塞，多由冠心病发展而致的危重疾病，病理机制多为心络闭阻不通，致使心之气血乱逆，危在旦夕之间。此病本虚标实，本虚多为心阳虚，心阴虚，或阴阳俱虚；标实或为瘀，或为痰，或为痰瘀互见。根据笔者的临床观察，心肌梗塞以痰瘀闭阻最为多见。 心肌梗塞的发生，是标病上升为矛盾的主要方面，一切治疗措施都应着眼于“通”，心脉得通，病才得愈。笔者通过临床实践体会到，痰瘀闭阻与正气内虚常同时并见，并且互为因果，息息相关。所以通法与补法是治疗此病不可分割的两大原则。“通”，有芳香开窍、宣痹通阳、活血化瘀等法；“补”，有补气、温阳、养阴等法。临床是先通后补，还是先补后通，通多补少，或补多通少，或一通一补，通补兼施，均应根据证型具体情况权衡而定，不能只知补虚，而忽视疏导痰瘀，也不能一通到底而不予固本扶正。 根据经验，笔者祛痰喜用温胆汤加减，温胆汤能除痰利气，条达气机，方中不用枳实而用枳壳者，是取其宽中下气，且其力缓不致耗气伤阴。补气喜选用黄芪、五爪龙（即五指毛桃根），甚者加人参。活血通瘀喜用失笑散，痛甚者加田七末，或云南白药之保险子。兼阴虚者可合生脉散，兼高血压加珍珠母、草决明等，兼脾虚者合四君子汤，随证加减，灵活运用。
四、风湿性心脏病 某女，40岁。 病史：患者少年时患风湿性关节炎，20岁时发现有风湿性心脏病。30岁怀孕，生产时出现心衰，10年来心悸、气促、水肿反复发作，经中西医诊治不能完全缓解。此次复发急重，于1983年3月7日入我院急诊室留观治疗。入院时患者自觉心悸不宁，胸闷，喘促短气难续，咳咯白色泡沫痰，小便量少，下半身水肿。神清倦怠，急重病容，喘促声怯，强迫半坐卧位。面色苍白，暗晦，口唇、肢端轻度紫绀。右下胸肋间饱满，叩诊呈实音，呼吸音消失；其余肺野可闻少量干湿罗音。心尖搏动弥散，心前区可扪及不规则搏动，有猫喘；心界向左下扩大，可闻及四级收缩期杂音、三级舒张期杂音，心律不规则，心率120次/分。腹软，肝上界叩诊音不清，下界于右肋下4厘米可扪及，质中边钝，有压痛，肝颈静脉回流征阳性。脾于左肋下仅可触及。臀部以下凹陷性水肿。肝功能：除血清谷丙转氨酶160U外，其余均正常。X线：心脏向两侧扩大，搏动不规则，右胸腔中等量积液。心电图：快速房颤伴室内差异传导，左右心室肥大、心肌劳损。超声心动图：二窄加二漏，全心各房室均扩大。 入院后，中药曾用真武汤加丹参，每日1剂。西药先后用过西地兰、地高辛、心得安、多巴胺、双氢克尿噻、氯化钾、肌苷、维生素B1、氨茶碱、青霉素等。心悸、气促稍减轻，但水肿未消，仍房颤，心室率120次/分。遂请余会诊。 诊查：除上述见症外，舌淡胖黯，苔薄白，脉促，沉细无力。辨证：心悸、水肿、喘证，兼病疒微瘕、悬饮。 治法：病情复杂，形势危急。四诊合参，可知五脏俱病，标证实而本大虚，概括起来为痰、瘀、毒、虚。治疗上应从这四方面去扶正祛邪，随变随应，方能救治患者度过难关。 处方：①高丽参注射液2毫升加50% 葡萄糖40毫升，静注，每日1～2次；或每日炖服红参10克。 ②熟附子15克，白术20克，茯苓15克，生姜3片，白芍12克，桂枝12克，炙甘草9克，黄芪30克，防己15克，丹参30克。 每日1剂，上午水煎服，下午复渣再煎服。并暂停西药。 二诊：病者经用上方药7天（西药逐步停用，单用中药，3天后住院医生加用复方丹参注射液4毫升，肌注，每日2次）后，小便量每天增至 2000 毫升以上，水肿逐渐消退，手足转暖，精神较佳，每餐能进食一小碗饭，心悸、气促、肝区痛等也明显减轻，可在病房内走动。但下肢仍有轻度水肿，夜晚失眠、梦多，觉心烦，心率90次/分；心律不整，右胸腔还有少量积液，舌淡红仍暗，苔少，脉仍细数促、较前有力。此为胃气渐复，阳气能抵达四末，温化膀胱，病有转机，预后有望，但因利水过偏，渐现心阴不足、心神不宁之象。遂按上方减少温阳利水药，加入益气养阴安神药。 处方：党参30克，麦冬12克，五味子9克，白术15克，茯苓20克，白芍15克，桂枝6克，枣仁20克，黄精20克，丹参30克。 每日1剂。另参须15克，每周炖服2～3次。 在调理上，教导病人思想乐观，避免六淫、七情所伤，注意饮食宜忌，劳逸适中。可行力所能及的活动和锻炼，如散步、做气功、打太极拳等，促使气血流畅，增强抗病能力。 病人离院后遵上方加减服药，并按法调理。1个月后随访，心率减慢至80次左右/分，仍房颤，水肿全消退。病情较稳定，可从事较轻的家务劳动。 〔按语〕 本案患者正气内虚，腠理空疏，致使风寒湿气杂至侵犯而成痹；“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，心系受病，血脉失主，五脏失养，虚之更虚，致使水湿内停，水气凌心射肺，引起心悸、气促、水肿。今又受精神刺激，导致气滞血阻，升降失常，使病情急转直下，若处理不当，随时有阴阳离决的危象发生。且又见唇面暗晦，肢端紫绀，胁下疒微瘕，胸胀支饮，舌暗紫，脉促等，此为痰瘀交结之征象。故本案之心悸，实由心阳衰弱、水饮上扰、痰瘀阻络所致；水肿（痰饮），为脾肾阳虚、土不制水、肾虚水泛而成；咳喘，是与正气虚弱，寒水射肺，肾不纳气有关；至于疒微瘕，乃属心脾阳气不足、无力推动血脉运行，加之水湿不运，浸渍其中，水瘀停积而成。概括起来，本案为本大虚而标实盛。本虚，从五脏病变来看，以心脾肾为重点，从阴阳来看是以阳虚为主，而且达到心脾肾阳气欲脱的危重阶段。标实，为邪毒不解，成瘀成痰，血瘀、痰饮交结难解，外阻经脉，内迫脏腑。 治疗必须权衡标本的轻重程度而有所侧重，适当兼顾其他相关脏腑；瘀血、水饮不可不除，但攻邪不能过急。宜时刻照顾正气，在补虚的基础上祛邪；补虚不能纯用呆补，否则会使瘀痰难消，变生他证，延误病情。故此，首先用高丽参固其欲脱之阳气。继而用真武汤为基础，加桂枝、炙甘草、防己、黄芪、丹参等。实践证明，这是治疗心衰水肿的有效方剂。与《伤寒论》的桂枝甘草汤（桂枝、炙甘草）合用，以增强温壮心阳之力，且寓苓桂术甘汤之意，为张仲景治痰饮的主要方剂。加黄芪、防己益心脾之气而利尿，祛经络之水湿，且与白术、生姜、甘草组成益气健脾、利水消肿的防己黄芪汤。这样，共冶数方于一炉；更重用丹参以活血祛瘀，因丹参有扩张冠状动脉以强心、扩张肾血管以利尿和减低血液粘稠度、疏通微循环等作用。经第一阶段治疗，心阳振奋，血脉温通，故心悸减轻，手足转暖，肝区痛减；肾阳渐复，膀胱气化，故尿量增多，水肿渐退，寒水得去，痰饮遂消，咳喘亦平；脾阳升发，胃气恢复，故胃纳改善。但由于利水过快，未注意“中病即止”的原则，致使心阴更显不足，而出现失眠、梦多、心烦、舌淡红，苔少、脉细等证候。由于病机已变，心阴不足已成为矛盾的主要方面，故第二阶段用药减少温阳利水药，加入益气养阴安神之品，意在调平阴阳，气血兼顾，标本同治。药证相合，使病者脱离险境而出院。
五、冠心病合并食道炎 患者张某，女，46岁。 初诊：1974年4月11日。 病史：患者于1973年4月因患急性黄疸性肝炎而住传染病院治疗，两个多月后痊愈出院。出院后仍继续服中药，6月中旬开始觉服中药后胃脘不适。6月底每于吞咽时有阻碍感，并伴有牵拉样疼痛，且疼痛部位从项部逐渐下移。9月份移至剑突上胸骨后疼痛并向背部及上胸部放射，时有胃脘烧灼感及恶心，但无呕吐，11月4日住解放军某医院治疗。根据纤维胃镜及多次食道钡餐检查，诊断为食道炎。又因心电图运动试验阳性、三酸甘油三酯250mg%诊断为“冠心病”。共住院治疗3月余，经用中西药治疗未见明显效果。 诊查：诊时除上述吞咽受阻伴食道下段疼痛症状外，并见疼痛加剧，发作严重时则不能食，强咽即吐，面色白，气短乏力，舌嫩，苔白润，脉弦滑，重按无力。 辨证：噎膈证。属气虚痰阻。治法：健脾除痰。 处方：威灵仙15克，竹茹10克，胆南星10克，枳实5克，党参15克，云苓12克，白术10克，甘草5克。 上方药共服50剂，自觉疼痛发作时间缩短，间歇时间延长，且胃纳转佳，舌淡胖嫩，苔白浊厚，脉细滑。病有好转之机，仍守上法。 处方：党参15克，白术12克，云苓15克，威灵仙18克，竹茹10克，法夏10克，橘红5克，枳壳5克，甘草5克。 服上方药 40 天后，食道疼痛减轻，胃纳佳，二便正常，舌质淡，苔白，脉细滑。再服药20天后，症状消失，胃纳二便均佳而告治愈，追踪4年一直未再发作。 〔按语〕 噎膈一证，多因痰、瘀、气虚等因素所致。本例因病后损伤中气，脾失健运，湿浊内生，聚湿成痰，痰浊阻膈而成。从患者面色白、气短乏力、舌嫩苔白、脉重按无力，可知脾气内虚；食道疼痛，饮食难下，强咽即吐，舌苔润，脉弦滑，乃痰浊中阻之象，脾虚为本，痰浊为标，本虚标实。故治以健脾除痰，冀以扶正驱痰，标本兼治。初用四君子汤加胆星、竹茹、枳实、灵仙，后予四君子汤合温胆汤。取四君子汤补气健脾，以扶正固本；遣温胆汤或胆星、竹茹之类，以除内结之痰；灵仙除湿通络止痛，用以引经。谨守病机，效不更法，终收预期之效。
六、浅表性萎缩性胃炎 吴某，女，47岁。 初诊：1978年3月9日。 病史：患胃病30余年，近3个月加剧，纳呆消瘦，间歇性呕吐，某医院作纤维胃镜检查诊断：浅表性萎缩性胃炎及十二指肠球炎、胃下垂。经治疗未见好转。入本院后经补液、解痉止痛、镇静、消炎等治疗，呕吐止，继以助消化药后渐好转，能进半流质食物，但每日进食只一两左右，故体重仍在下降，几个月来共减重12公斤。于3月9日来诊。 诊查：诊见面色黄滞少华，唇黯，舌黯嫩、齿印、舌边有瘀点瘀斑，苔剥近于光苔，只于舌根部尚有疏落之腐苔，脉左弦细，右虚寸弱尺更弱，低热，大便7天未行，背部夹脊有多处压痛点。 辨证：此乃气阴大虚，胃失煦养，血失鼓动，瘀阻脉络之候。 治法：治宜补气健脾和胃，养阴救津，佐以活血通络，兼退虚热。 处方：太子参24克，云苓12克，淮山药12克，石斛9克，小环钗9克，丹参12克，鳖甲30克（先煎），麦芽18克，甘草5 克。 另：参须9克，每周炖服1次。7剂。 二诊：3月15日。低热退，精神较好，食量稍增，唯大便尚秘结难排，面色由黄滞转稍有润泽，唇黯，舌嫩色黯，苔薄白（中根部），舌边见瘀斑，脉右细弱，左细而弦，稍滑缓。病有起色，治守前法，于前方中加白术9克，火麻仁18克，另炖服参须9克，每5天1次。 三诊：3月22日。又见低热，开始有饥饿感，大便仍靠开塞露始能排出。舌嫩胖色黯，舌边有瘀斑，苔薄白润，脉缓细弱，右稍弦。 处方：太子参30克，云苓12克，淮山药18克，石斛18克，小环钗9克，丹参15克，鳖甲30克（先煎），麦芽18克，百合15克，甘草4.5克。 另：炖服参须9克，每4天1次。7剂。 四诊：3月29日。头痛头晕，月经来潮已3天，翌日将净；胃纳转佳，每餐能尽半两米饭；唇黯稍淡，舌黯嫩，瘀斑稍减少；苔薄白，尖部少苔；脉细数，右稍弦。 照上方加百合24克、炙甘草6克，去丹参（因月事未完），并嘱从第4剂起加丹参18克，百合加至30克，连服10剂。 仍4天炖服参须9克1次。 五诊：4月12日。体重比入院后最低时（41公斤）增加3公斤多，有饥饿感，面色转好，面部较前饱满。舌黯，白苔复长，舌边瘀斑减少，脉细稍弦。 处方：太子参30克，云苓12克，淮山药18克，小环钗18克，龟板30克（先煎），百合30克，素馨花6克，麦芽30克，丹参18克，大枣4枚，炙甘草6克，7剂。 六诊：4月18日。病况继续好转，4月15日作纤维胃镜检查：慢性浅表性溃疡（已非萎缩性胃炎）。活检亦为慢性炎症细胞。舌质淡黯，苔薄白（全舌有苔），舌边瘀斑缩小，脉缓稍弦。 处方：照上方小环钗改为15克，百合24克，丹参15克。共服半个月。 七诊：5月3日。患者自觉良好，每天可食3～4两米饭，面色转润，颧部仍黯。唇淡，舌质淡嫩，有瘀斑，但色变浅，苔薄白，脉左细右稍弦。 处方：太子参30克，黄芪15克，云苓12克，白术9克，淮山药18克，龟板30克（先煎），小环钗12克，丹参15克，麦芽30克，大枣4枚，甘草5克。 病者带药出院，继续到杭州疗养半年后恢复工作。追踪观察7年余，未见反复。 〔按语〕 从中医辨证角度来看，余认为萎缩性胃炎实为本虚标实的虚损病。本病之虚，主要为脾胃亏虚，脾亏虚于阳气，胃亏虚于阴液，此为病发的前提和本质。其病机的成因则多由烦劳紧张，思虑过度，暗耗阳气，损伤阴液；亦有因长期饮食失节，缺少调养，致使后天损伤；亦可因先天不足，后天失养，大病失调所致。本病之实，多为虚损之后所继发，脾气亏虚，血失鼓动，血滞成瘀阻络，此为一；脾失健运，湿浊不化，痰湿停聚，此为二；瘀阻湿郁加之阴液亏损，则易引致虚火妄动，此为三。在治法上，补脾气，养胃阴，是治疗之根本。但标实不除，不能很好地固本，所以活络祛瘀，除湿化痰，清退虚热，亦是不可忽略的重要措施。 上述病例，胃病30余年，长期处于紧张的工作之中，所谓劳倦伤脾是造成脾胃虚损的病因；纳呆，消瘦，体重下降，面色黄滞，唇黯，舌淡嫩，齿印，脉虚弱，胃下垂，是脾脏阳气亏虚的证候；舌苔光剥，呕吐，脉细，是胃之阴津亏损已甚的外候；胃脘疼痛，上腹及背部夹脊压痛，舌边见瘀斑，是脉络瘀阻的见证；低热，大便秘结，脉弦，乃阴虚夹有虚热之故。处方用太子参、云苓、淮山药、麦芽、参须、甘草以培补脾胃，健运其气；用石斛、小环钗、淮山药急救已伤之胃阴；用丹参、鳖甲益阴活络、通脉祛瘀兼清虚热。本证以虚损为本，瘀热为标，故遣方用药以培元气救阴津为主，祛瘀清热为辅，方与证合，故能建功。 此病是伤于后天，消化吸收之功能甚差，故培补不能急于求成，骤投大温大补之厚剂，不然只能滞其胃气，灼其胃阴；救护胃阴亦不能过于滋腻，以免壅阻脾脏阳气的恢复；活络祛瘀要防破血太过，清退虚热要防伤阳。笔者认为：治疗本病时，培元宜用太子参、淮山药、云苓、炙甘草等，虽补力不及党参、黄芪，但不会滞气助火，再反佐以麦芽使之易于受纳，这对于消化吸收功能甚差、胃阴已伤的本病患者是恰到好处的。余在使用参须时是颇有考虑的，脾胃大虚，不求助参力不行，故选用补力稍缓之参须，并根据脾胃渐复的情况逐渐加密投药次数，不图急功，俟其胃阴渐复元后再用黄芪。至于救胃阴，特别是舌苔光剥者，石斛、小环钗、淮山药最为相宜；活络通瘀，清降虚热，丹参配鳖甲较为妥贴；至于化湿浊，宜选用药性较平和之扁豆、云苓、鸡蛋花、麦芽等，切忌用温燥之品，因为易伤元气与胃阴，胃阴不复，病机不转，则犯虚虚之弊。 患病日久，“穷必及肾”，损及他脏，脾胃属土，肝属木，脾虚往往肝气乘之，故治疗时不能忽视与肝肾肺的关系，于适当之时加调养肝肺肾之品。本病例在治疗中曾用素馨花、龟板、百合等品，就是根据这一思想。
七、急性阑尾炎合并弥漫性腹膜炎 邓某，男，19岁。 初诊：1967年3月30日 病史：3月29日下午4时周身不适，畏寒发热，上腹隐痛，晚上10时许转为右下腹持续性疼痛（不放射），并呕吐胃内容物2次，即服藿香正气丸1粒，第2天因腹痛加剧而入院。 诊查：入院时体温39.3℃ ，腹肌紧张如板，抵抗明显，全腹均有明显的压痛及反跳痛，麦氏点尤甚，腰大肌征阳性。舌红，苔黄，脉弦滑数。血常规：白细胞14.85×109/L（杆状11%），大便潜血（+）。尿常规：红细胞（++），白细胞（++）。 辨证：肠痈（急性阑尾炎合并弥漫性腹膜炎）。 处方：①生大黄12克（后下），玄明粉6克（冲），桃仁6克，丹皮6克，赤芍18克，冬瓜仁45克，银花24克，蒲公英24克，皂角刺30克。 1剂。复渣再煎，取汁200毫升作保留灌肠。此方药上午服尽。 ②冬瓜仁45克，蒲公英24克，连翘18克，皂角刺30克。1剂。此方下午服尽。 另：针刺阑尾穴（双），留针1小时。外敷双柏散（为我院成药）。 二诊：入院第2天。服药后大便2次，色暗黄溏。体温38.7℃，腹痛减轻。仍按上法，但泻下之药如芒硝、大黄有所减量，清热解毒之品如川连、黄芩、连翘、蒲公英有所加量，未予灌肠及针灸。 三诊：入院第3天。脉症渐见好转，知药见效，仍守上法，以丹皮、桃仁、冬瓜仁、苡仁、连翘、蒲公英、败酱草等为主随症加减，并继续外敷双柏散。 四诊：入院第6天。体温曾一度回升（最高达38.3℃），但无其他不适。腹软，未见压痛及反跳痛，未扪及包块。仍以上方加减。是日下午停用双柏散，加用四环素及链霉素。 五诊：入院第8天。体温正常，腹痛大减，只在转动身体时有些微痛，胃纳好。舌红苔白，脉弦。改服四逆散加桃仁、冬瓜仁、苡仁、白头翁、秦皮等。 六诊：入院第11天。停用四环素及链霉素，继用四逆散合四君子汤调理。 第14天痊愈出院。随访10年未见复发。 〔按语〕 笔者于1967年至1968年间用中医药治疗10多例急性阑尾炎（其中1例合并弥漫性腹膜炎，1例合并局限性腹膜炎，3例为合并阑尾周围脓肿之早期），均于短期内痊愈（短者3～5天，最长也不超过20天）。病例虽不多，但疗效快而可靠。特别是中医“下法”的运用，很值得重视，现归纳分析如下： “下法”的运用特点：即在辨证基础上早用、坚持用，用必达到泻下的目的。其方法是内服配合保留灌肠，争取时机，尽快控制病情。 笔者认为只要诊断一成立，越早用“下法”越好。用药三四小时后，若仍不见泻下，可再服1剂，必于当天达到泻下之目的。得泻后，第2天仍用“下法”，直到痊愈。但后期泻下药应有所减轻，而增加清热解毒药。当然，病情恶化如合并弥漫性腹膜炎时，“下法”则宜慎用。如此病发展成为阑尾周围脓肿时，仍可用“下法”。 方药多以大黄牡丹皮汤为主方加减化裁。痛甚者加蒲公英或田七末；热甚者加地丁、银花；出现包块者（阑尾脓肿）加皂角刺；虚者于后期酌加党参或吉林参以扶正。 至于灌肠，其优点是既能泻下，又能使药力更快地直达病所，这是“攻邪应就其近而逐之”的灵活运用。其法是将内服药复渣再煎，取汁进行保留灌肠。 根据中医理论及临床体会，个人认为治疗急性阑尾炎“宜用下法”的理论根据是：急性阑尾炎是由于寒温失调或饮食失节或喜怒无度，而使“邪气”（瘀秽之物如粪石之类）与“营卫”（血液循环与卫外机能）互相搏结于肠道，致使运化失职，糟粕积滞，气血瘀阻，积于肠道而成肠痈。如果诱发肠痈的瘀热没有出路，那么瘀热与血肉便腐败成脓。因此，有效而便捷的治法便是祛邪从下而出，邪有出路，则脓不成而正自安。 采用下法会不会引起阑尾穿孔？据笔者临床数十年的经验，用下法尚未见引起恶化者，关键在于芒硝不宜重用，一般应不超过9克。另外，中医运用下法亦是根据君臣佐使的配伍原则，因而能消除副作用，产生较理想的药理作用。大黄牡丹皮汤就是这样的配伍，使之具有泻下除积，清热解毒，祛瘀排脓等作用（笔者经验脓成仍宜用大黄牡丹皮汤）。可见，中医的下法，能从根本上治愈急性阑尾炎。但必须注意的是：腹痛已除又无发热，病似已愈，仍需服大黄牡丹汤三剂以彻底治疗，可免复发。
八、慢 性 肾 炎 黎某，男，22岁。 初诊：1980年3月16日。病史：几个月前脸部浮肿两次，均未治疗而自然消退。今年2月3日，眼睑、头部出现水肿，渐蔓延至全身而住院，西医诊为慢性肾炎急性发作，经用激素、利尿药与五苓散、五皮饮等治疗，水肿在 1 周内消退，而后隔日服强的松 80 毫克共 50 余天，其中加服环磷酰胺半个多月，但蛋白尿持续，逐渐出现激素副作用，全身毛细血管扩张而发红，脸上长痤疮，两颞有搏动性头痛，服安眠药始能入睡但易惊醒，易兴奋激惹；头发脱落。 诊查：现尿蛋白（+++）或（++++），眠差易惊，头发脱落，食欲一般，大便正常，小便稍少，色淡黄。口微苦，不渴。舌边尖略红，有齿印，苔灰黄浊腻。脉弦滑，左关尤甚，重按无力。 处方：黄芪15克，玉米须30克，淮山药30克，茯苓皮15克，生苡仁30克。 每日1剂，水煎，连续服用。 服上方药1周后，小便蛋白（++）；2周后，小便蛋白（+）；3周后，小便蛋白（±）；第4周末，小便蛋白（-）。以后连续服药3周，小便蛋白都是阴性。嘱其以后仍服此方药，酌加龟板，以图巩固（治疗期间仍隔天服强的松 80 毫克。曾因预防感冒注射过丙种球蛋白 1 支）。 〔按语〕 本病从辨证审察，其蛋白尿与脾肾两脏关系最大。脾气散精，肾主藏精。脾气虚弱，不能运化水谷精微，上输于肺而布运全身，水谷精微反与湿浊混杂，从小便而泄。肾气不固，气化蒸腾作用减弱，亦致精气下泄而为蛋白尿。故治此病，常以补脾益肾涩精，恢复脾肾功能而收效。 本案为慢性肾炎急性发作，临床症状控制后，蛋白尿持续不退。就诊时虽出现一派阴虚阳亢症状，但这是激素的副作用所致，掩盖了原有病症。中医认为，肾上腺皮质激素虽有补肾阳之作用，但剂量过大或使用时间过长，极易耗损阴液而出现阳亢症状。根据患者舌有齿印，苔灰黄浊腻，脉重按无力，并且服用激素后蛋白尿不消退等，认为脾气虚弱，失于升发，水谷精微与湿浊混杂下注是主要矛盾。论治时应舍弃用西药所出现的假象，抓住主要矛盾加以解决，方可奏效。故以黄芪、玉米须为主药，益气升脾，降泄浊阴；佐以茯苓皮、生苡仁利水而健脾；淮山药益脾阴而固肾涩精，利水道而不伤阴，并能抑制激素的副作用，起到补阴配阳的作用。药虽少而力专宏，故能收效。
九、重症肌无力 娄某，男，15岁。 初诊：1971年12月7日。病史：患者于3月前感冒发热后，突然出现左眼睑下垂，早上轻，晚上重；继则眼球运动不灵活，上、下、内、外运动范围缩小。约经月余，右眼睑亦下垂，并有复视现象。经某医院检查，X线片示胸腺无增大。用新斯的明试验确诊为“重症肌无力”。经抗胆碱酯酶药物治疗无效而来就诊。 诊查：症见眼睑下垂，眼球运动不灵活，运动范围缩小，复视，身体其它部位肌肉未见累及，饮食、睡眠、呼吸、二便、肢体活动均正常，仅体力较差，舌嫩无苔而有裂纹，脉弱。辨证：证属脾肾两虚，脾虚为主。 治法：以补脾为主，兼予补肾。 处方：黄芪10克，升麻9克，白术12克，菟丝子9克，党参15克，桑寄生18克，当归12克，石菖蒲9克，柴胡9克，首乌9克，橘红4.5克，紫河车15克，大枣4枚。 每日服1剂。另每日开水送服六味地黄丸18克（1次顿服），并配合针刺脾俞，肾俞，足三里等穴。 二诊：1972年3月2日。经上述治疗3个月后，病情稍有好转，原晨起后约半小时即出现眼睑下垂，现眼睑下垂时间稍推迟，余症同前。上方黄芪倍量，每周服6剂，每天1剂。另每周服后方1剂。 处方：党参9克，云苓9克，白术9克，炙甘草6克，当归6克，熟地15克，黄芪12克，白芍9克，五味子9克，肉桂心1.5克，麦冬9克，川芎6克。 补中益气丸12克，另吞服。 上法治疗月余，症状明显好转，晨起眼睑正常，可维持至下午3时左右，两眼球活动范围增大，复视现象消失。 三诊：6月6日。服前方药3个月，除左眼球向上活动稍差外，其余基本正常。舌嫩苔少有裂纹，脉虚。治守前法。 处方：黄芪60克，白术12克，党参15克，当归12克，柴胡9克，升麻9克，杞子9克，大枣4枚，阿胶3克，橘红3克，紫河车粉6克（冲服）。每周6剂，每日1剂。另每周服下方1剂。 处方：杞子9克，云苓12克，淮山药12克，丹皮9克，山萸肉9克，熟地12克，生地12克，巴戟天6克。四诊：1973年3月。服前方药半年多，两眼球活动及眼裂大小相同，早晚无异。嘱服上方药2个月以巩固疗效。 追踪观察13年，病无复发。 〔按语〕 运用中医中药治疗重症肌无力，是当前很值得研讨的课题。中医眼科虽有“睑废”之证及《北史》有“睑垂复目不得视” 的记载，近似于眼肌型重症肌无力，但尚未能形成对本病较完整系统的理论和临床验证。笔者根据脏象学说，以脾主肌肉，脾为后天之本，肾为先天之本，先天后天互相关联等理论，治疗本病收到一定的效果。 《灵枢·大惑论》曰：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为精。”并指出：“精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束……”。后世医家据此发展为“五轮”学说，指出目部与脏腑的有机内在联系。其中“肉轮”———眼胞（眼睑）属脾，因脾主肌肉，肌肉之精为约束。笔者根据前人这一理论，认为眼睑下垂主要是脾虚气陷，脾阳不足，清气不升，故提睑无力。治疗大法宜以大补脾气，使脾阳健运，清阳上升，则眼睑活动可复常。要升发脾阳，应首选李东垣之“补中益气汤”。通过反复的临床实践，余体会使用此方要重用黄芪、升麻和柴胡。 本病的形成除与脾有关外，尚同肝肾相关，因除眼睑下垂外，还有眼球运动障碍，引起复视、斜视等症状，并多有肾虚或阴虚的脉象、舌象。所以治疗上除大补脾气外，还应根据肝肾同源、肝虚补肾之原则，同时补肾，即既补脾又补肾，使先天（肾）与后天（脾）同补，以图根治。 从脾与肾的相互关系来看，本案患者舌嫩无苔兼有裂纹，脉弱，都是肾阴不足的征象。治疗采用6天补脾阳，1天补脾阴之法，补脾时兼予补肾，养肾时兼予补脾，一法到底，直至治愈。
十、三叉神经痛 李某，男，62岁。 初诊：1974年6月24日。 病史：3个月前，患者自觉戴眼镜后双眼疼痛，尤以左眼眶为甚，每天眉心及左眉棱骨大痛2～3次，每次约持续20～30分钟，影响工作及睡眠。后虽不戴眼镜，左眼眶疼痛亦未减轻，有时伴眩晕、胸闷纳减或觉口苦。平素喜饮水；大便成形、日2～3次。某医院曾诊为“视神经炎”，予维生素B1、B12等药治疗，未见好转。于1974年6月24日入本院治疗。 诊查：眼科检查见右侧玻璃体稍浑浊，眼底视神经乳头边界清楚，颜色淡红，动脉反光度增强，静脉充盈，A∶V=1∶3，未见交叉压迫现象；诊断为左眼眶上神经痛，眼底动脉硬化（双）。又请某医院会诊，同意眶上神经痛诊断。 中医诊查见舌黯红，苔白滑，脉弦细略滑。 辨证：为眉棱骨痛。治法：初时多以肝肾不足论治，取杞菊地黄丸加减，并隔天用维生素B12和普鲁卡因作左眶上神经穴位封闭。按此法治疗约1月余，自觉似效非效，眉棱骨处疼痛仍时时发作。 于8月15日改用选奇汤合温胆汤加减治疗，以祛风与除痰通络论治。 处方：羌活9克，防风9克，竹茹9克，枳壳4.5克，橘红4.5克，法夏9克，云苓9克，甘草6克，小生地15克，木通6克。 服上方药后自觉眉棱骨处疼痛逐渐减轻，眩晕、胸闷等症状亦见改善，精神、胃纳转佳。以后照此方加减，至8月24日，症状好转出院。嘱患者继续服用上方药约2月余，穴位封闭由隔天1次渐减为3～4天1次，1周1次，1月1次。10月30日最后1次封闭后，便停止封闭疗法，单服中药，眉棱骨疼痛基本无发作。 〔按语〕 眉棱骨痛属内伤头痛范围，多与痰涎风热郁遏经络有关。清代林佩琴《类证治裁卷六·头痛论治》谓：“眉棱骨痛，由风热外干，痰湿内郁，选奇汤。”《选奇汤：防风9克，羌活9克，黄芩3克，甘草2.4克》。清代沈金鳌《杂病源流犀烛·目痛源流》亦谓：“大约选奇汤，上清散二方俱为总治眉棱骨痛之剂。”（此书之选奇汤多法夏与生姜）。本例主要证见除眉棱骨痛外，还有眩晕、胸闷、纳减、口苦、苔白滑、脉弦滑等一派痰浊内阻的征象。痰浊中阻，故见胸闷、纳减、口苦、苔白滑；痰浊夹肝风上逆，则见眩晕，脉弦细滑；痰阻经络则眉棱骨痛。处方在前人治疗眉棱骨痛经验方基础上，配合温胆汤以除痰通络。
十一、皮 肌 炎 胡某，男，41岁。 初诊：1981年12月4日。 病史：患者于8年前额部、眼睑、双颧出现水肿性淡紫色红斑，继而手臂掌背皮肤均出现紫红色斑片，手指压痛，肌肉酸痛，甚则躯干四肢肌痛无力，不能自持倒地，时有发热。曾在香港某医院住院检查治疗，确诊为“皮肌炎”，给予激素治疗，症状一度缓解，但激素减量后，症状反复，被迫加量服用激素。当地医院医生曾断言须终身服用激素，带病延年。病者因苦于激素的种种副作用，遂于 1981年12月4日专程求治于余。 诊查：诊见全面部及手背满布淡红色红斑，手部肌肉压痛（+），双手握力减弱，双上肢抬举活动尚可，但觉费劲，四肢肌肉时觉酸痛，怠倦气短，时有低热，舌质黯嫩有齿印，苔白，脉弦滑细，略数。 辨证：气血亏虚，肌肤失养，阴虚内热。治法：益气养血，濡养肌肤，佐以养阴清热。 处方：北黄芪20克，五爪龙30克，鸡血藤30克，云苓15克，白术15克，淮山药15克，丹参15克，甘草6克，旱莲草12克，女贞子12克。 嘱显效后将激素逐渐减量。 二诊：1982年1月8日。服上方药 34 剂，红斑逐渐消退，面部红斑已局限于前额及双颧，双手掌指关节略红，无触痛，肌痛消失，双手有力，已无倒地现象。舌质黯嫩，苔白，脉弦略数。 初见成效，药已对证，治守前法。按上方白术减至12克，丹参增至20克。 三诊：4月2日。服上方药至今，红斑完全消失，唯尚有少许色素沉着，肌力已增，活动自如，无肌痛及触痛，自觉良好。强的松已减至每日5毫克。舌质淡红，舌边有齿印，苔薄白，脉细，寸尺弱。按二诊方加地骨皮12克，每晚加服六味地黄丸12克。并嘱继续减少激素用量。 患者坚持用上方治疗至1982年底，并于1982年10月底停用激素，病情稳定，未见反复。1983 年至 1984 年间均按益气养阴活血之治疗原则，并以二诊处方为基本方加减论治。以每周服药二三剂至一二剂以巩固疗效。 1985 年 8 月来访，自述已停用激素 2 年余，自觉一切良好，曾再到香港某医院复查，血、尿均告正常。观其面色正常，无红斑及色素沉着，四肢活动自如，无肌痛及触痛，肌力如常人，病已基本告愈。为巩固疗效计，仍需间断服药。 处方：五爪龙30克，黄芪15克，丹参15克，旱莲草15克，鳖甲30克（先煎），淮山药15克，太子参30克，北沙参18克，女贞子15克，百合18克，丹皮12克，甘草 6 克。 嘱其根据情况每月服药数剂以为调养之用。 〔按语〕 皮肌炎一病，属结缔组织疾病。其病因目前尚未明。以临床症状看，笔者认为多属于中医“虚损”病的范畴。所谓“虚损”病，简而言之就是指人体“正气”虚损，包括形质亏损和功能虚衰两方面，在治疗上则以“补虚益损”、“扶正固本”为主要治疗大法。“皮肌炎”患者大都久病缠绵难愈，这说明其正气虚败不能抗病，典型患者除皮损水肿外，还见浑身乏力，肌肉痿软，精神萎靡等形体受损之见症，这是虚损病立论的重要依据。此病所虚，虚于气阴；所损，损于脾肺之阳气与肝肾之精血。脉络失于温煦濡养，血络滞留，郁阻成瘀，故肌肤疼痛，红斑出现；脾虚不能运四旁，肺虚不能朝百脉而主皮毛，水湿停滞于腠理之间，故皮肤水肿；肌肉失于后天之养，故痿软无力；水火不济，虚阳无根，浮越于上，故首先犯头面而见皮损紫红；水不济火，加上瘀阻脉络，故热从内生。 根据上述的病机辨症，便拟订补气养血，滋阴清热，佐以活血通络为主要治则的“论治”。处方以黄芪、五爪龙、白术、淮山药、云苓、鸡血藤等益气生血；以二至丸养阴清热；以六味地黄丸益精养血；以丹参、鸡血藤活血通络，故取得较为满意的疗效。 应强调的是，皮肌炎虽属“虚损”病，具有“虚损”病的一般共性，但亦有其特有的个性。笔者认为本病的病位其本在脏腑阴阳，其标在肌肤络脉，其“本”属虚，其“标”属实，“本”为主要矛盾，“标”为次要矛盾。如只理本而不治标，则延误病情，如只治标而不理本，则治疗终要失败。因而施治时，在调养脏腑阴阳的前提下，应兼予活血通络以治肌肤络脉。笔者喜用鸡血藤配丹参，以达此目的。鸡血藤既可通络又可养血，丹参既可活血又可凉血清热，两者配合，恰到好处。另外，除考虑疏通肌肤络脉，还应考虑濡养肌肤，但在选取补益药时，应选用走而不守的黄芪、五爪龙、鸡血藤，并重用之，而不选用人参、熟地、黄精等壅滞腻胃之品。在治疗上述病例的中后期，将白术减量亦同此理。此外，在补益脏腑阴阳亏损时，补气与养阴应有轻重缓急之分。内经云：“形不足者，补之以气，精不足者，补之以味。”“皮肌炎”初起多见皮损及肌痛、肌肉痿软无力等“形不足”的证候，所以在治疗的第一阶段应偏重于补气、活络，故在治疗前期用黄芪、五爪龙、白术、云苓、淮山药等大队补益气分的药物，而只用二至丸以顾及阴分。待病情稳定，脾之运化功能有所恢复时，亦即在第二阶段才用六味地黄丸以益精养血，以达“精不足者，补之以味”之目的。笔者还认为此病多有内热，不宜使用大温大热的补益药物。更应注意的是，不要因有皮损红斑、肿脓、发热疼痛，又囿于西医所谓“ 炎症” 而治以苦寒清热、利水消肿、祛瘀化斑之法，否则易犯虚虚之弊。
十二、一氧化碳中毒昏迷 吴某，男，26岁。 初诊：1985年9月17日。 病史：1985年9月15日早晨6时半左右，患者入砖窑内进行清理工作，50分钟后被工友发现晕倒在窑内，昏迷不醒，急送来本院急诊室抢救。查体：颜面粉红，唇红，呼吸浅促，节律快慢不等（每分钟20～40次），脉搏120次/分，血压140/70mmHg（18.6/9.3kPa），心率120次/分，律齐。头颅躯干四肢均无创伤，双瞳孔等圆等大，对光反射迟钝，颈软。西医诊断：一氧化碳中毒。按常规抢救1日1夜，未见转机。遂于9月17日上午邀余会诊。 诊查：患者昏迷不醒，呼之不应。面色瘀黯，面目浮肿，全身肿胀，肌肤灼热，呼吸喘促，痰涎壅盛，戴眼反折（ 瞳仁瞧下瞧内，仅见瞳仁边缘），口气臭秽难闻，二便闭塞不通。舌瘀黯，苔厚浊，脉洪大而数。 辨证：今邪毒之气上犯肺系，逆传心包，致使患者痰毒蒙心，闭塞清空，昏迷不醒。 治法：因患者喉头水肿，吞咽反射消失，无法插管鼻饲，故采用下述特殊服药法。 处方：①安宫牛黄丸1个，用清水10毫升化开不停地蘸点于患者舌上，干则加冷开水搅匀继续点舌。 ②生大黄30克、崩大碗30克、苏叶15克，煎水取汁200毫升，再加紫金锭3片，溶化后作保留灌肠。1日2次。 二诊：9月20日。3天内经用安宫牛黄丸5个，6次灌肠后，病者体温降至37.5℃，痰涎明显减少，已停用吸痰机，解除心电监护，压迫眶上神经有痛苦表情，角膜反射及瞳孔对光反射恢复，患者由深昏迷转为浅昏迷。病有转机，治守前法，用牛黄粉每日1克溶水点舌以取代安宫牛黄丸；灌肠法同前。 三诊：9月21日。病者之尿液检验发现真菌，此乃湿毒之邪蕴留下焦，浊气上蒙心窍，药量尚轻，未能胜邪，腑气未通，毒未全祛。故加大牛黄粉之用量，每天2克溶水点舌；灌肠改用二方：上午用苇茎30克、桃仁12克、冬瓜仁30克，煎水取汁200 毫升保留灌肠；下午用生大黄30克、崩大碗30克、鲜车前草30克如法灌肠。 四诊：9月23日。患者已有吞咽反射。 处方：陈皮6克，法夏10克，胆星12克，竹茹10克，枳壳6克，菖蒲6克，远志6克，郁金10克，桃仁12克，羚羊角骨25克（先煎）。 每天1剂，鼻饲。 灌肠法用前方药。 五诊：9月25日。患者体温降至正常，双肺罗音消失，呼吸平顺，已能睁开双眼，神志复苏，生理反射存在。小便常规及心电图恢复正常。病入坦途，遂转入病房继续调治，未再会诊。 〔按语〕 本案仅着重记录了抢救昏迷病人的中医治法。初次会诊时，因喉头水肿，吞咽反射消失，无法鼻饲，似已无法下手用药，但细分析，中医认为“心主神明”，“舌为心之苗”，况且五脏六腑都通过经脉直接或间接与舌相联，于是确定舌上给药法；又因患者是吸入煤气而中毒，煤气乃温毒之邪气，温邪上受，首先犯肺，再逆传心包，蒙闭心窍；肺与大肠相表里，若能打通腑气，使邪毒从下而解，有助于通窍，故选用中药灌肠之法。 患者面色瘀黯，全身肿胀，痰涎壅盛，高热、昏迷，这是毒盛病危之重候，急须清热解毒，祛痰通窍，牛黄丸实为首选。故令其用水化开点舌给药，这是多年之经验。又因患者二便闭塞不通，全身肿胀，舌苔厚浊，这是湿毒之邪弥漫三焦，充斥脏腑内外之恶候，若不迅速排解，邪无出路，正亦难复，故重用大黄、崩大碗灌肠，意在去郁陈，通利三焦，清热解毒。加入苏叶一味，在于上应肺系，开发水之上源，疏利上下，使热毒痰湿从下而解。经过 3 天抢救，病者由深昏迷转为浅昏迷，痰涎壅盛之候消除，此时改用单味牛黄粉重用点舌，是因病已有转机，如再过用芳香走窜之药，有伤其正气之弊，一味牛黄，药重力专，足能解神明之困。与此同时，将重点转移到灌肠用药上，并加大淡渗利湿、活血通腑之药，意在通利下阴二窍，使湿邪热毒从下而出。当病者进一步苏醒、能鼻饲给药时，则用温胆汤以清化热痰，合菖蒲、远志、羚羊角骨以通心辟浊。证治相合，故效。
十三、脑 出 血 陈某，男，62岁，中医师。 初诊：1984年5月9日。病史：患者于1984年5月8日晚洗头时突觉右侧上下肢活动无力，继而出现失语，右侧上下肢体偏瘫，神志昏迷，即请当地卫生所值班医师检查，体温37.8℃，血压21.3/14.7kPa，神志昏迷，被动体位，体胖，面赤身热，双瞳孔等圆等大，右鼻唇沟变浅，口角左歪，颈软，肺气肿征，双肺底可闻小湿罗音，心率104次/分，律不整，右侧上下肢体弛缓，巴彬斯基征阳性。既往史：有高血压病史10多年，平素嗜烟酒。起病后曾请附近医院神经科医师会诊，拟为“脑出血与脑血栓相鉴别，建议暂不宜搬动，应原地治疗，待病情稳定后再送医院作CT进一步确诊”，因所在地为工厂卫生所，鉴于设备及医疗条件所限，治疗上颇感棘手，遂请余会诊。 诊查：症如上述，烦躁，间有抽筋，气粗口臭，喉间痰声漉漉，大小便闭，口唇红而干，舌红绛，苔黄厚干焦，脉弦滑数。 辨证：中风证（直中脏腑）。证属肝风内动，痰瘀阻塞清窍。治法：平肝熄风。豁痰化瘀开窍。 处方：①安宫牛黄丸每天一粒半，其中一粒内服，余半粒用冷开水10毫升调匀，用棉枝频频点舌。 ②针泻太冲（双）。 ③中药：羚羊角骨30克（先煎），竹茹12克，竺黄5克，草决明20克，胆南星、地龙、田七片（先煎）、橘红各10克，连翘12克，陈皮5克，丹参18克，每天1剂，连服4天，第2天由于患者合并肺部感染较明显，故加强抗感染，肌注青霉素80万U、链霉素1克，每天2次，连用1周。 二诊：5月13日。患者神智转清，喉间痰鸣消失，呼吸平顺，口臭略减，失语及右侧上下肢偏瘫如前，大便自起病后闭结，舌红，苔黄厚干，脉弦滑。血压 18.7/12kPa。 处方：①安宫牛黄丸用法同前。 ②大黄30克，煎水200毫升低位保留灌肠（灌肠后约1小时排便3次，量约1000克）。 ③中药：石决明30克（先煎），竹茹12克，白芍15克，枳实、石菖蒲、胆南星、法夏、田七片（先煎）、橘络、丹参各 10克，太子参 20 克，每天1剂，连服4天。 5月17日外出到某医院作颅脑CT检查（CT号为2116），意见为：大脑左半球底部和内囊部位血肿（大小约5.5×3.6×6厘米）。因病情稳定，经家属要求于5月17日转某中医院住院。住院期间，中药用安宫牛黄丸、温胆汤，西药用能量合剂，醒脑净等。 三诊：6月6日。神清，体倦神疲，语言不利，右侧肢体偏瘫，二便自调，舌质淡，苔薄白，脉细。证属气血两虚，脉络瘀阻。改用益气养血、祛瘀通络。拟方用补阳还五汤加味。 处方：黄芪100克，赤芍、川芎、归尾、桃仁、红花各6克，地龙、石菖蒲各10克，五爪龙、鸡血藤各30克，每天1剂。 另加服猴枣散早晚各1支，用上方为基本方加减作善后调治近1年。 1985年6月6日颅脑CT复查意见为：大脑左半球血肿吸收后空洞形成。现患者仍健在。生活基本能自理。 〔按语〕 本例起病急，病情重，属西医急危重症，该病死亡率高，治疗上颇为棘手，且病发于基层，搬动对病者不利，遂请医就地治疗。我认为，脑出血，可按中医中风病辨证论治，而此类病人临床上往往有昏迷不省，牙关紧闭等现象。给治疗用药带来一定的困难，我用安宫牛黄丸点舌法，通过舌头吸收药物，开辟了抢救昏迷病人的给药新途径，经临床观察，点舌后昏迷患者痰涎分泌物明显减少，对促进患者复苏，争取治疗时间起着重要的作用，为抢救昏迷病人的一种简便有效的方法。该法是根据“心主神明”，“心开窍于舌”的中医理论，结合临床实际所创造的新方法，值得进一步推广。 中医治法素有内外治疗多种手段，尤适合于急重症之抢救治疗。如本例初起肝风内动明显，即针泻太冲以助药效。后见腑实便闭，运用釜底抽薪法，用大黄保留灌肠，使大便通畅，下通上清，诸症遂减。
十四、脑 血 栓 形 成 例1 黄某，男，67岁，中医教师。初诊：1968年6月8日。病史：因左侧半身不遂7天入院。患者素有高血压及肺气肿病史，7天前，早上4时许起床小便，突然觉左下肢无力倒地，当时自己还能爬回床上，顿觉气促，并发现左侧上、下肢活动不灵，当日晚上时或说糊话，连日来神情烦躁激动，服自处之方药数日，5天前结合针灸，症状改善不大而入院。入院时诊断为“脑血栓形成”，并请会诊。 诊查：症见烦躁多言，对外界反应冷漠，口角向右歪斜，卧床不起，左上、下肢不完全性瘫痪，感觉迟钝，咳嗽有痰，色黄白而稠，7天来仅1次排少量大便，舌质红，苔白润，脉稍弦滑。体查：血压28/13.3kPa，左眼睑稍下垂，口角微向右歪，左鼻唇沟稍浅，肺气肿征，两肺满布干湿罗音，左侧上下肢肌力减退，余无其它明显病理体征。 辨证：中风（中腑），肝风内动挟痰。 治法：平肝熄风，除痰醒窍。 处方：羚羊角骨30克（先煎），秦艽25克，枳实10克，郁李仁10克，地龙12克，牛膝18克，钩藤15克，竺黄10克，法夏15克，丹参15克，丹皮10克。每日1剂，另蛇胆川贝末2支1次服，日服2次（同时服用益寿宁，日服3次，50%葡萄糖40毫升静注，每日1次）。 治疗5天后，口眼歪斜消失，大便通调，唯仍觉乏力，诉述病情喋喋不休，夜晚觉畏寒，舌质暗红，苔白润，脉弦滑。上方去秦艽、郁李仁、枳实，以党参15克，白术10克，云苓12克，黄芪30克，杜仲12克等药加减选用。第11天精神状态正常，血压 23.2/13.6kPa，唯左上下肢感觉尚未完全恢复，要求出院，出院时已能步行返家。 例 2 林某，女，64 岁，港澳同胞。 初诊：1978年1月。病史：患者3个月前因患脑血栓形成，左侧上下肢完全瘫痪而入香港某医院治疗，经西医治疗3个月稍效而出院返穗治疗。 诊查：症见左上肢全瘫，左下肢稍能提高20～30厘米，需人家扶持方能坐稳，生活无法自理。面色潮红，烦躁易激动，口咽干燥，消瘦，大便结，舌质嫩红少苔，脉浮弦。体查：左上肢肌力Ⅰ°，左下肢肌力Ⅲ°，左上下肢肌张力增强，腱反射亢进，血压基本正常。 辨证：中风（中腑），气阴虚兼血瘀。 治法：补气祛瘀，佐以养肝肾。 处方：黄芪 60 克，当归12克，川芎6克，赤芍15克，桃仁10克，红花4.5克，地龙12克，豨签草15克，牛膝 15 克，桑寄生30克，每日1剂，留渣复煎当日服。并嘱其家人每日按摩及被动活动患肢3次，每次20～30分钟。 一方到底，仅黄芪逐步增加至150克1剂。治疗75天后，已不需扶持，自行站立，借助手杖在户外步行20分钟左右，左上肢有所恢复而返香港。返港后继续服上方治疗，2个月后来信言下肢功能基本恢复，上肢亦大有好转，但欠灵活，尤其是手指，走路已不用手杖，煮饭、洗衣等一些日常家务基本能自理，去信嘱其黄芪量减半，隔日服1剂，再服药1个月以巩固疗效。 〔按语〕 脑血栓形成属中医中风病范围，西医对其病理生理改变认识比较具体，故其辨病更为清楚，而中医对本病的治疗，有丰富的经验，故进行中西医结合，辨病与辨证论治结合，疗效自应比较理想。对于中风病的辨证分型，根据前人的认识与个人的临床体会，我认为可分为：①中脏：阳闭证、阴闭证、脱证；②中腑：肝阳亢盛、气虚血瘀、阴亏血瘀；③中经络：风痰阻络、阴亏阳亢等证型。我曾治疗本病数十例，并于1956年于某医院搞协作时治疗 20 多例，疗效均较满意，特别偏气虚血瘀的病人疗效更明显。在中医方药使用方面，我是比较重视张山雷之《中风诠》和王清任之《医林改错》中所提供的经验的。张山雷重视肝阳夹痰夹火，治用降气化痰，潜镇摄纳诸法，乃治闭证脱证通用法则，但是要根据病情，分缓急主次施用。张氏对中风的治疗是在尤在泾《金匮翼》卒中八法的基础上又前进一大步，值得学习。但张氏略于治瘀，反对补气法，诋毁王清任用四两黄芪治疗半身不遂，故其对瘫废不用之症，认为病延已久，“皆无痊愈之望”。其实补阳还五汤及通窍活血汤加减，对于脑血管意外后遗症（中腑），疗效比前人方法有其独到之处；补阳还五汤取效的主要关键，在于重用黄芪60～120克，甚至120克以上（此时煎药用水量及煎药时间，必须相应增加，否则便不能获得应有的疗效）。通窍活血汤加减宜用于脑血栓形成，不可用于脑出血，应加注意，上述2方曾用于各种脑血管以外后遗症，用之得当，多获良效。
十五、胃溃疡合并慢性肥厚性胃炎 张某，男，52岁。 初诊：1973年2月10日。 病史：上腹部间歇性疼痛10余年，伴吞酸嗳气，神差纳减。近月来症状加剧，发作频繁，饥饿则发，进食缓解，纳差口淡，时而口干苦（可能与服阿托品有关），脘腹痞胀，大便溏薄。胃肠钡餐检查，诊为胃溃疡合并慢性肥厚性胃炎，胃小弯距贲门约2cm处有一0.9×1.6cm椭圆形龛影。入院后曾用西药治疗8天，症状不减，疼痛反而加重。线检查，其龛影增大为1.1×1.6cm，深约0.9cm，似穿透至浆膜下层。经会诊主张及时手术，但病人不愿意接受手术治疗，要求中医诊治。 诊查：舌质淡黯，苔白厚浊，脉弦细。辨证：此为脾虚运化失职，气血湿浊郁滞所致。 治法：用健脾胃化湿浊方药（党参、云苓、白术、扁豆花、苡仁、川萆"、藿香、甘草）治疗。 二诊：2月11日。胃痛甚，每半小时至1小时剧痛1次，腹胀，吞酸如故，但胃纳略有改善，大便溏，舌淡，苔白厚，脉沉细。拟健脾舒肝化湿治之。 处方：黄芪12克，党参12克，白术12克，素馨花6克，川连6.4克，法半夏9克，肉桂心1.8克，鸡内金9克，枳壳 6克，甘草4.5克。1天2剂。另为病人行按摩手法，点按肩井穴，按后阵痛减轻，次数减少。 三诊：2月12日。痛减，发作次数亦少，自觉舒适，苔转薄，脉稍有力而弦。仍守前法。 处方：党参12克，黄芪12克，白术12克，茯苓15克，柴胡9克，白芍12克，枳壳 8 克，川连2.4克，肉桂心1.8克（焗），鸡内金9克，麦芽15克，甘草4.5克。加田七末 3 克，空腹冲服。上方加减连服 10 天。 四诊：2月22日。胃痛已很少发作。吞酸嗳气亦大为减少。精神、胃纳渐恢复，进食米饭无不良反应，大便成形。继续守前法治疗。 处方：黄芪12克，党参12克，茯苓9克，白术9克，法夏6克，柴胡6克，川连1.5克，肉桂1.5克（焗），浙贝9克，炙甘草4.5克，丹参12克，乌贼骨18克，饴糖30克（冲服）。每天2剂。另田七末3克，空腹冲服。 五诊：2月19日。症状基本消失。为巩固疗效，再服上方到3月6日。 六诊：3月7日。 处方：黄芪15克，党参15克，桂枝9克，白术15克，乌贼骨18克，大枣4枚，炙甘草4.5克，生姜6克，饴糖30克（冲服），另田七末3克，空腹冲服。 服至3月18日，一直无不适，X 线复查，龛影直径仅为0.5cm。 上方或去桂枝，或加白芍、陈皮、法夏，或加麦芽、鸡内金等，继续连服。 七诊：4月18日。见头晕，睡眠差，检查血压、五官均正常，舌质稍红，苔白而润，中心稍厚，脉弦细数。此可能为肝盛所致，治宜和肝健脾。 处方：太子参15克，茯苓12克，竹茹9克，生牡蛎15克（先煎），枳壳9克，橘红3克，旱莲草18克，女贞子9克，熟枣仁12克，甘草4.5克。 上方服3剂后，头晕消失，睡眠亦好。乃改用四君子汤加柴胡、白芍、吴萸、黄芪等药连服。共住院46天，龛影愈合出院。出院后续服中药数月。以后数年断断续续服中药，追踪5年，每年定期X线检查，溃疡未见复发。 〔按语〕 本例西医诊断为胃小弯上部溃疡合并肥厚性胃炎，病灶较大，并穿及浆膜下层。中医辨证为脾虚湿困兼肝郁。2月11日服健脾去湿之剂，痛反加剧，显然系患者对于手术治疗顾虑，影响情绪所致，故除健脾化湿之处，仿左金丸法，用肉桂心代吴茱萸，加素馨花、枳壳协助舒肝。且按摩后痛可缓解，使患者紧张情绪亦得以缓解，为进一步治疗创造良好的精神因素。以后守前方加减，中期曾用黄芪建中汤，后期治疗仍以健脾舒肝为主。最后患者出现头晕，可能与服黄芪建中汤触动肝阳有关，故予养肝肾潜阳以舒肝之法。足见李东垣健脾与制相火之论，是有实践依据的。 本病常为慢性而反复发作，故不能满足于症状的缓解而中止治疗，须坚持服药以巩固疗效。西医治疗本病重视制酸，个人认为制酸并不能根治本病，但在调理脾胃药中加入一些制酸之品，使标本兼治，亦是良策。如配合用乌贝散（乌贼骨85%，浙贝母15%研为细末），每服2～3克，1日3次，对制酸止痛有一定的疗效，但制作必须注意研成极细末，否则反为不美。此外，止痛药亦是治标，其药多辛燥，久用则耗气伤津，有损脾胃，不可不知。
十六、早期肝硬化 黎某，男，66岁，加拿大华侨。 初诊：1995年2月2日。 病史：消瘦，怠倦乏力，腹部肿胀，足肿，20多天，体重减轻20磅。 患者于1994年冬，吃禾花雀后，腹泻3天3夜，身体突然消瘦，严重脱水，虚弱、疲倦，气喘卧床10多天，入香港某医院留医，经输血、抗菌素及白蛋白治疗，病无好转，反而加重，于1995年1月30日出院。出院之诊断：①心律过快COAP；②慢性气道阻塞性疾病；③早期肝硬化及贫血。病人已失去求生之信心，经介绍来诊。 诊查：形瘦骨立，面目黎黑，唇暗，腹胀足肿，时咳，心悸，气短而喘，口干缺津，舌嫩苔少，中有裂纹，脉细数涩。 辨证：早期肝硬化，病属臌胀兼喘悸之证。此脾虚不运，肝肾俱虚兼血瘀所致。 治法：拟健脾养肝肾治之。 处方：太子参30克，云苓15克，白术15克，鳖甲30克（先煎），土鳖虫6克（打），川萆薢12克，菟丝子 10 克，淮山药24克，楮实子10克，首乌12克，苏子10克，白芥子10克，甘草3克，云苓皮24克。 二诊：服药3剂后，口舌生津，食欲渐佳，胃纳好转，精神体力有所好转，增强了治病的信心。舌脉同前，治守前法。 处方：太子参30克，云苓15克，白术15克，鳖甲30克（先煎），土鳖虫6克（打），川萆薢12克，菟丝子10克，淮山药45克，楮实子10克，苏子10克，白芥子10克，苡米15克，甘草3克。 服上药 20 多剂，体重增加 10 磅，上方继服。患者先后请加拿大之肝病专家诊查，均认为肝功能基本正常。 三诊：5月18日，患者面色有所好转，额部及下颔部仍色黯，舌嫩苔白，脉虚大数。仍守前法治之。 处方：①太子参30克，鳖甲30克（先煎），云苓15克，白术15克，川萆薢12克，楮实子10克，淮山30克，苏子10克，白芥子10克，菟丝子10克，内金10克，甘草5克。 ②针对其10多年之心悸，拟方如下：花旗参12克，麦冬10克，炙甘草6克，大枣4枚，云苓12克，白术12克，法夏10克，竹茹10克。 上方①每天1剂连服5剂，接服②方1剂交替服。 四诊：7月20日，患者已无任何症状，但面还有黯滞之色，舌嫩苔薄，脉虚。嘱其未可停药。治守前法。 处方：仍予前诊之①方去内金改用麦芽30克，此方一直服至9月。对心脏病药，患者愿服其已服用多年之西药，故②方不用。 五诊：9月26日，无任何症状，已全天工作，舌嫩胖，苔薄，脉细缓。治守前法。 处方：太子参30克，云苓15克，白术15克，白芥子10克，苏子10克，菟丝子10克，麦芽30克，甘草5克，淮山药24克，大枣4枚，楮实子12克。 〔按语〕 本病中医病名单腹臌，西医诊断为早期肝硬化，腹大而形瘦骨立，更兼心肺同病，病属危重。根据“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之论，再加上心与脾、肺与脾为母与子、子与母的关系，故论治始终以健脾为主，脾得健运则四脏俱安。用苏子、白芥子以降气除痰而治其喘；鳖甲、土鳖以软坚化结，活血养阴；肝肾同源，故以鳖甲、淮山、楮实子、首乌等以养肝肾。患者口津缺少，饮食不思，当其服第1剂药后，口舌津生，饮食渐增，足见方已对证。第一诊之处方即我所拟的专治早期肝硬化的———软肝煎加味。此例又一次证明“软肝煎” 对早期肝硬化有效。
十七、慢性肾功能衰竭合并消化道出血 萧某，女，80岁，香港居民。 初诊：1993年10月11日。 病史：眩晕，怠倦乏力，食欲差，大便色黑1年。 自1992年底患者日渐消瘦，时有眩晕，胃纳渐减。1993年2月因眩晕严重，面色苍白，怠倦甚，食欲差，大便色黑，即送医院治疗。血红蛋白47g/L，而非蛋白氮明显增加，小便有红白细胞，大便潜血（+++），西医诊断为慢性肾功能衰竭合并消化道出血，严重贫血。反复X线照片及纤维胃镜、灌肠造影皆无法找到出血部位。只在同位素检查中，发现小肠回盲部有缓慢的血液积聚。西医治以止血剂及输血，但大便潜血仍不能控制。输血不及1月血色素又下降至 70g/L。加用中药如高丽参、归脾汤、补中益气、十全大补及紫地合剂、白及粉等，中西结合治疗3月余，大便潜血经常在++至+++之间，先后输血11次，每次 1000ml。而且色素仍续日下降，9月23日查血色素70g/L。 患者有高血压史 30 余年，糖尿病史20余年，长期用西药控制。 诊查：精神萎靡，眩晕怠倦，面白少华。声低气短，动则气喘，畏寒肢冷，口淡，胃纳不振，小便频数而清，大便数日一行，量少色黑。唇淡，舌淡，胖嫩而无苔，脉微细。辨证：气不摄血，脾肾俱虚所致。 治法：治以补气健脾固肾止血之剂。 处方：高丽参15克（另炖服），党参15克，黄芪30克，淮山药80克，山萸肉10克，黄精18克，粟米须30克，阿胶6克（烊化），鹿角胶6克（烊化），田七末3克（炒至深黄色去火气）冲服（去火气法：将炒后之田七末放冰箱6小时，或密封瓶装放水中半日）。 二诊：停服其他中西药，服药6天患者胃纳稍强，夜能入睡，大便转咖啡色，潜血（+）。效不更方。 连服1个月，患者精神好转，胃纳增，眩晕减，大便潜血时为（+）或呈阴性，按上方去田七末，加花生衣9克。服药1周后，大便潜血阴性。上方每日1剂，连服3个月，患者胃纳佳，睡眠好，已无眩晕气短，大便正常，血色素维持在108g/L以上，体力日渐恢复，至能栽花浇水，做些轻可的体力活动。遂改为每周照原方服药1剂以巩固疗效。1994 年 5 月，患者体力复原，已能参加各种户外活动，于是停药，追踪1年精神体力均佳。 〔按语〕 此例西医已束手无策，药物止血不效，靠反复输血维持，曾考虑剖腹探查出血原因。因患者年老，肾功能差兼贫血，故不敢手术。在我接手诊治之前，虽曾服归脾汤、补中益气之属，但始终未能对证，故不效。归脾汤补脾，对于脾不统血之患者，可能生效。十全大补汤过温动血，补中益气汤虽能治气虚，但其着重点在于升发脾胃之阳气，此方“走”多于“守”，故于消化道出血者，虽有气虚亦不相宜，甚至得到相反的效果，不可不知。上述处方，以独参汤以益气固脱补五脏，人参守多于走，且选择性较温的高丽参以峻补之，实为主药。党参、黄芪、淮山药以辅佐高丽参以健脾；淮山药、萸肉、粟米须以固肾；黄精、阿胶、鹿角胶以补血止血；田七末止血为使药。田七末所以要炒黄色，是我个人的经验。田七生用冲服活血多于止血，若将之炒老黄冲服则止血多于活血，若切片煎服，虽亦能活血则偏于补血矣。方中淮山药，为何用至80克，根据我的经验，对于糖尿病患者，重用淮山药60克以上再加粟米须30克，往往有降糖之效果。处方用药，该重该轻，用之得法，往往效速。其后所以用花生衣以代田七末，因花生衣止血生血之效果有时在田七之上也，但活血则远不及田七矣。
十八、子 宫 肌 瘤 莫某，女，45岁，干部。 初诊：1985年7月5日。 病史：患者于1985年3月间因月经过多，在某地区医院妇检发现子宫增大，继作 B 型超声波检查，见子宫前位，明显增大，长径6.1厘米，厚径6.8厘米，宫体中部见三个强回声光团，大小分别为2.4厘米×2.3厘米、1.9厘米×2厘米、1.8厘米×1.5厘米，其边沿光滑规则，双侧附件未见异常反射，提示为子宫肌瘤。患者在当地就医3个月，仍经量甚多，经色瘀黑，夹带血块，经期腰酸，少腹坠痛，平时白带量多，作B超复查，子宫继续增大，长径8.5厘米，厚径5.7厘米，子宫前壁见一强回声光团大小为5厘米×3厘米，其内回声光点粗大，边沿尚光滑，双侧附件无异常。患者因在当地医院治疗无效，又惧怕手术，故前来诊治。 诊查：面色暗滞，情绪郁郁不乐，舌淡黯，苔白浊，脉弦细，尺涩。辨证：疒徵瘕病（肝郁气滞血瘀）。 治法：投宫肌瘤丸30枚，每晚服3枚。 宫肌瘤丸：桂枝、茯苓、赤芍、桃仁、丹皮、蒲黄、五灵脂，各等份为末，炼蜜为丸，每丸3克。 二诊：患者经服上药后白带减少，8月上旬月经来潮，经量较前明显减少，但夹有血块，经期已无腰酸疼痛之感。药已见效，嘱其继续用上法治疗。 9月19日B超复查，子宫已缩小，长径为6.5cm、厚径6cm，子宫肌瘤之光团缩小，约2×2cm，双侧附件未见异常，患者心情舒畅，精神转佳，月经正常。 同年11月3日患者再作B超复查，子宫前位，长径6.5cm，厚径 5cm，宫内回声光点稀少，未见明显光团，附件未见异常，提示子宫未见异常。至此，经约4个月的治疗，病已告愈，为了巩固疗效，尚嘱其减量，每晚服1丸，继续服用2个月后停药。追踪至今，其身体健康，病无复发。 〔按语〕 本病属中医的疒徵瘕病范围，根据生长的部位不同，亦有不同的名称。《灵枢·水胀》云：“石瘕生于胞宫中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，血丕以留止，日以益大，状如杯子，月事不以时下，皆生于女子。” 大凡肿块的形成，中医认为气滞、血瘀、痰结是其发生的主要病理变化。《医林改错》 指出：“无论何处，皆有气血。气有气管，血有血管。气无形不能结块，结块者，必有形之血也。”妇女疒徵病，更是以血瘀成结为重要病理机制。 瘀血滞留作疒徵，治当活血化瘀，削坚散结。但攻伐太过，则为本病治疗所忌。故采用丸剂取缓图之意。故选用桂枝茯苓丸合失笑散制成宫肌瘤丸治疗本病。 桂枝茯苓丸载于《 金匮要略》，原书谓：“ 妇人宿有疒徵病，经断未及三月而得，漏下不止，胎动在脐上者，此为疒徵痼害，……当下其疒徵，桂枝茯苓丸主之。” 方中以辛温的桂枝为主药，能温经散寒、和营通脉而利消瘀血；茯苓导水气，祛痰湿，益心脾而安正气；白芍调营敛肝，解郁缓急；桃仁、丹皮祛瘀破结，引药下行，直达病所。再加上失笑散的蒲黄、五灵脂，既能活血行瘀，又能止血止痛。故宫肌瘤丸既能重点针对血瘀成疒徵进行施治，又能兼治痰结，并且无犯攻伐太过之忌。在临床中取得较为满意的疗效。
十九、子宫脱垂合并心律失常 张某，女，62岁，家庭妇女。 初诊：1981年6月6日。 病史：患者患子宫脱垂症，妇科检查：子宫Ⅲ°脱垂合并阴道壁高度膨出。已作术前准备，因病人有心悸气短，乃作心电图检查。心电图诊断：①频发多源室上性早搏；②阵发性室上性心动过速；③窦房结内游走节律。血三脂、肝功、抗链“0”、血常规、尿常规均属正常范围，因心律失常，未作手术治疗。故前来要求中医诊治。 诊查：患者主要症状除子宫脱垂外，自觉心悸，气短，疲乏，四肢关节疼痛，其面色少华，唇淡，舌胖起皱纹而淡嫩，苔薄白，脉细、结。 辨证：脾虚气陷，心气亏虚。治法：大补元气为主。 处方：①吉林参18克，炖服。 ②当归12克，熟地20克，枣仁15克，麦冬10克，柏子仁12克，远志6克，党参18克，沙参10克，云苓15克，五味子8克，甘草6克。4剂。 二诊：心悸、气短稍好，关节疼痛缓解，舌胖嫩起皱纹而淡润，苔薄白，脉浮细时结，有兼感外邪之征，乃予补中益气汤加减：当归12克，柴胡10克，白术10克，陈皮3克，升麻10克，杏仁10克，丹参15克，桑叶10克，甘草3克，菊花10克，太子参15克。3剂。 三诊：诸症减轻，子宫脱垂略有回缩，微咳，舌胖，淡嫩，皱纹，苔白，脉细稍浮。外邪未净，治守前方仍予补中益气汤加减 4 剂。 四诊：心悸、气短等症大为好转，子宫下垂回缩明显，舌淡嫩，皱纹变浅，脉细弱。仍予补中益气汤加减：黄芪30克，太子参 30 克，白术15克，枳实5克，柴胡10克，升麻10克，当归10克，首乌20克，石斛15克，甘草3克。3剂，另炖生晒参18克1剂。 五诊：已无何症状，但走路稍远或登楼三层以上则觉子宫下坠，但已不脱出。舌淡嫩，皱纹减少，苔白，脉细。复查心电图为：①心肌劳损；②节律不整消失。仍予前方，以云苓12克易当归，4 剂。 六诊：子宫下垂基本痊愈，全身精神力气明显改善。舌淡红嫩，舌上皱纹明显减少，苔薄白，脉细弱。治守前法。 处方：①黄芪30克，柴胡10克，白术20克，升麻10克，枳实5克，首乌20克，云苓12克，太子参30克，甘草3克。4剂。 ②白术20克，黄芪30克，云苓15克，远志6克，当归10克，党参20克，广木香3克，熟枣仁16克，龙眼肉10克，麦冬10克，五味子10克。4剂。 上二方交替服共40多剂。 1982年1月8日来诊，自诉子宫脱垂已完全治愈，上三四层楼亦不觉阴部有下坠感，气力亦足，心悸未再发作。诊其面色尚属少华，唇仍淡，舌嫩稍胖（已无皱纹），苔白，脉左细右弱，乃处八珍汤重加黄芪，嘱其再服一二十剂，以培补气血。 〔按语〕 此案始终以补气法为主，虽有感冒仍予补气，以补中益气汤加减补其中气，使两个不同种属之病得到较好的效果。可见补气法，是中医独特的治法，有时几种病同见，只要辨证属气虚者，予补气法治疗，往往诸病俱愈。本案为什么要用首乌、石斛？为何以枳实易陈皮？根据个人经验，子宫脱垂与肝经有关，因肝脉绕于阴器，故用首乌作为引经药，此其一；凡气虚而脉细者阴分亦多虚，此其二。凡内脏下垂者我喜用轻量的枳实以配重量之黄芪，攻补同用，补多攻少，相辅相成，反佐之意也。
二十、硬 皮 病 张某，女，35岁。 初诊：1971年11月3日。 病史：皮肤硬如皮革3年余。患者于1963年5月起，出现低热、乏力、面部及两上肢浮肿，后又延及两下肢，3～4月后，皮肤逐渐变硬如皮革样，颈部并出现白色脱色斑，手、腕关节活动不灵，1969年5月在某医院皮肤科确诊为“硬皮病”，经用西药（强的松等）治疗1年，无明显好转，但仍能坚持骑自行车上班，1970年到1971年又先后在2个医院进行中医中药治疗，但病情仍继续发展，皮肤发硬及脱色斑的范围继续扩大，并觉心跳、失眠、开口困难，胃纳差，全身肌肉萎缩，手足麻木，下半身无汗，四肢关节疼痛等要求入院。 诊查：慢性病容，面部缺乏表情，骨质脱钙，头骨凹凸不平，四肢及面部、颈、肩部皮肤发硬，呈蜡样光泽，不易捏起，颜色加深呈棕色，并夹杂有大片的脱色斑，四肢闭汗，无明显毛发脱落现象，心尖区Ⅱ级吹风样收缩期杂音，肺部正常，肝脾未扪及，指关节、腕关节呈轻度强直僵硬，无病理神经反射。舌质淡，瘦嫩，伸舌不过齿。苔薄白，脉细，两寸脉弱。实验室检查：血、尿、大便常规及肝功能检查均属正常，红细胞沉降率27mm /h，血浆总蛋白 61.6g/L，白蛋白 36.4g/L，球蛋白25.2g/L，X线检查：胸透心肺正常。 诊断：系统性硬皮病（硬化期及萎缩期） 辨证：病属肺、脾、肾俱虚（阴阳俱虚）。 治法：补肾健脾、活血散结。 处方：鹿角胶6克（溶化），阿胶6克（溶化），鳖甲30克（先煎），熟地24克，淮山药15克，杞子9克，仙茅9克，巴戟9克，红花4.5克，桂枝9克，党参15克，白术12克，赤芍12克，炙甘草6克。 二诊：在上方基础上加减，服药1个月后，关节疼痛减轻，但月经来潮量多，舌嫩红、瘦，苔黄，脉虚。证以阴虚为突出，乃改用六味地黄汤加行气活血药物。 处方：山萸肉9克，淮山药18克，云苓9克，熟地8克，丹皮6克，泽泻6克，杞子9克，鹿角胶4.5克（溶化），党参15克，黄芪12克，当归12克，丹参15克，麦芽15克。 三诊：上方加减服至1972年4月出院。出院时手足麻痹减轻，皮肤较松弛，颜面、左手皮肤可见皱纹并可捻起，指腕关节活动较前灵活，精神转佳。出院后仍照上方加减。 治法：滋养肾阴，健脾益气。 处方：黄芪15克，熟地15克，淮山药15克，云苓9克，山萸肉9克，鹿胶6克（溶化），当归 发表于：2010-04-24 22:14
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