《伤寒论》治肾特色与临床发微

广州中医药大学 李赛美教授

大家好！我讲的内容是《伤寒论》治肾特色与临床发微。
扶阳派的渊源、方药根源来自于《伤寒论》，因为扶阳就是《伤寒论》的精华所在，但现在过激、片面的辩证用药所带来的不良反应值得我们冷静思考。我认为扶阳是对中医发展的一种推动，但我们也需要认真思考。扶阳气、存津液、保卫气是《伤寒论》的学术特点，一讲伤寒我们就会想到麻附桂，有些人过分地讲《伤寒论》不适合南方，其实根据现在的生活环境，空调在南方极普遍，反而北方寒气没南方重，热较多，邓老凉茶更适宜北方。
一、《伤寒论》治肾特色
1.治法汇要：直接法、间接法、兼顾法，直接法分正治法、从治法。
1．1直接法
以少阴病为主，少阴病主要是心和肾，心有阴阳，肾有阴阳，有三阴热化和三阳寒化证。由于少阴病为全身虚衰证，病情多危重，用药独到，《素问》“间者并行，甚者独行”，“寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之…逆者正治，从者反治，热因热用，寒因寒用…必伏其所主，而先其所因。其始则同，其终则异”。正治法：寒化证：四逆汤证、通脉四逆汤证、白通汤证、真武汤证、附子汤证、茯苓四逆汤证、干姜附子汤证、桃花汤、四逆加人参汤证；热化证（寒郁化热）：黄连阿胶汤证、猪苓汤证。从治法（阴盛格阳，阴盛格阳）：通脉四逆加猪胆汁汤证；白通加猪胆汁汤证。
可以看到三阴病寒化证较热化证多，且有寒证可阴盛格阳，阴阳格拒，白通汤用寒凉的猪胆汁引阳药入阴分，取血肉有情之品，于阴中求阳，阳中求阴，达到温阳的效果。
1．2间接法
病位及肾而不治肾。如奔豚病之桂枝加桂汤证，病由心阳不足，下焦寒气上冲，核起而赤，必发奔豚，重用桂枝，取桂枝以平冲降逆，治在心达到治肾目的；欲作奔豚之苓桂枣甘汤证，其人脐下悸者，悸动不安，是心阳不足，下焦寒水蠢蠢欲动，仲景取治中焦法，用苓桂甘枣汤，达到培土制水的目的，治在脾；寒化证桃花汤证为阳虚不固便脓血证，用干姜、粳米、赤石脂温阳固涩，治在脾；少阴病三急下之大承气汤证，阳明病三急下证为里实热证，少阴病急下证病机水竭土燥，为阴证的范畴，阳明病土燥水竭，为阳证的范畴，转归阳明病优于少阴病，急下存阴，治在胃；四逆散证，“少阴病，四逆，其人或咳…”在少阴病阳气回复过程中，肾阳渐复，而气郁不达致四肢厥逆，治在肝。四逆汤与四逆散只一字之差，但差别甚远，一温阳救逆，一疏肝行气；少阴咽痛证，为少阴经脉(“循咽喉，挟舌本”)受邪，咽喉是肺与外界一个通道，少阴咽痛有客热咽痛、客寒咽痛、咽喉溃烂、阴虚咽痛，用甘草汤、桔梗汤利咽清热达上，宣肺利咽，治客热咽痛；半夏散及汤辛散化痰开咽，治客寒咽痛，治在肺。
从以上方证可看出治疗少阴病可从他脏寻治疗的策略。
1．3兼顾法
邓老的“五脏相关”论，其中有“以脾为本”，邓老治疗重症肌无力取得很好的成绩，善用黄芪、五指毛桃这些健脾补气的药，所以五脏相关是以扶脾为主。说到扶土，根源来源于李东垣，其实真正的祖师爷是张仲景。张仲景重视扶脾，扶脾以治肾也倍受推崇。肾病及他脏他经，或肾病由他经他脏传来，多经多脏同治，且温补元阳以治其本。比如太阳病之桂枝加附子汤之阳虚漏汗证，加附子，补肾阳，取其温经固表的作用，太阳之气来源于肾之元阳，其治在肺肾；桂枝去芍药加附子汤证之心肾阳虚，脉促、胸闷、脉微、恶寒甚，肾阳虚，以桂枝配甘草补心阳，附子配甘草补肾阳，心肾同治；太阳与少阴两感之麻黄附子细辛汤证、麻黄附子甘草汤证，其治在肺肾；热痞兼表寒之附子泻心汤证，附子温阳固表，泻心汤(大黄、黄芩、黄连)一派苦寒，治热痞内有热，心下痞，而复恶寒汗出者，固表用附子。泻心者，一强调病位在剑突下，一强调病性（心是火），其治在胃和肾，因为大黄、黄连、黄芩是泻胃火为主；芍药甘草附子汤之恶寒、经脉挛急之阴阳两虚证，阴阳两补，芍药配甘草柔肝缓急，酸甘化阴，甘草配附子辛甘化阳其治在肝肾，乌梅丸治上热下寒、蛔厥、久利证，其治在肝肾。
1．4超前法
太阴病为脾阳不足，寒湿阻滞，代表方理应为理中汤，但理中汤、理中丸在霍乱病篇，而不在太阴篇，太阴病反提出“以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”；包括理中汤、附桂理中、四逆汤、真武汤、附子汤一类之方。不提理中汤，体现了仲景远见与治疗谋略：未病先治，体现脾肾的密切关系，已病防变；且先天后天同治，扶正防疾病逆转。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，演绎为，见脾之病，知脾及肾，当脾肾同护。且四逆汤为附子配干姜，再与甘草相合，辛甘化阳，本身寓有脾肾双补、补火生土之意。五脏相关，不能用静止的观点，不可拘泥，演变下上面的句子为“见脾之病，见脾传肾，脾肾同治”，以四逆汤，补火生土。
2．特色概要
证分寒热，尤重阳气：少阴病，主要在心、肾，再分阴阳，证分寒热，少阴病更多伤阳寒化，尤注重扶阳气。病分表里，太少兼顾：虽少阴在里，但与表关系密切，太少两感用麻附细辛，亦可用于杂病。因较多外感病治疗失当，病虽好了，邪留体内，温阳法将邪从体内透出，治疗过程可见外感症状，属冥眩反应，医生要好好观察，使邪从表而透。虚实相兼，扶正祛邪：这个我在临床上也有体会，很少有纯虚纯实证，虚实夹杂，正虚生邪，邪盛伤正，治疗虚实相兼，扶正袪邪，注意比重问题。肾为根本，五脏同治：《伤寒论》重视扶阳，尤其注重扶肾阳，肾为元阳，通过补肾达到五脏同治，这是它的特点。
二、糖尿病肾病辨治要点
糖尿病是西医病名，中医名消渴，我们教材现在还在写上、中、下三消，这个应该取消，它可以作为医家的认识写，现在我们很少用三消的概念，而且以前往往都强调气阴虚，其实不是，中医是消渴病，中医是强调脉证为主，一旦脉证很突出的话，已是糖尿病的中晚期，早期很少出现三消的典型症状。
1．肾病非虚论（祛邪论）
是不是肾病就一定是虚？我们首先有一个概念，三阴病以虚为主，尤其到了少阴病，全身虚衰，是不是虚就一定要补？不一定，其实到这个阶段，祛邪非常重要，因为尿毒症是氮质血症，一定要把毒素透出来，从哪里走，中医我们没有换肾、透析疗法，因此，我们强调邪有出路，尿毒也好，脂毒也好，尤其到了糖尿病后期，病情非常复杂，全身并发症都有，所以糖尿病本身不可怕，可怕的是它的并发症，糖尿病肾病占了肾科的三分之一以上，肾透析的相当一部分病人往往是糖尿病，到这个阶段是非常麻烦的。从中医来讲从早期的燥热为主，像仝小林教授提出了郁热虚损四个阶段，熊曼琪教授强调了早期燥热互结，到后期气阴两虚、阴虚两虚，所以在虚的阶段，往往夹有实邪，比如阴虚夹实，由阳损及阴，阴阳俱虚，往往因虚致实，因虚感邪，临床常见比如阳虚挟水、湿、痰、饮、瘀、毒；阴阳两虚挟郁、热、毒（糖毒、脂毒、尿毒）者。毒邪不除，正气难复，单以扶正，其力不达，且迁延日久，进一步损伤正气。少阴病禁下，但少阴病有三急下证；少阴病禁汗，但有麻黄附子细辛汤之温阳解表。“开鬼门，洁净腑，去菀陈莝”、“伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈”。尽管祛邪法较少单独使用，或长期使用，但非壅补、呆补之所能达。故通补之法贯穿全程。北京赵绍琴教授两个大弟子，在治肾病方面享誉一方，绝对方里面少不了大黄，用量少则1克，大则上百克，一定要用，非常强调病人戒口，蛋白质要严格控制，所以祛邪是一定要有的，而且南京军区总医院做了很多现代研究，证实大黄对肾脏有一定的保护作用。结合现代的研究，祛邪法、通腑法在肾病方面是大有用处的。
2．肾病非肾论（治在他脏）
西医讲的肾病并不是中医的肾，尤其作为整体观，肾病可以传他，他病可以及肾，治疗方面也要有个整体观，综合考虑，找一个最佳的方案。本身糖尿病肾病有很多并发症，大血管、微血管、心脏病、高血压病、眼底病变、脑梗塞、周围神经病变，胃肠植物神经病变，糖尿病足；也常合并肺部感染、尿路感染、皮肤感染、精神抑郁等；加上糖尿病是老年人为主，常合并骨关节病、甲减、肿瘤，很多病揉在一起，你说我只治糖尿病，其他的病找专科，其实不应该这样，中医的整体观我们要牢牢把握，这是中医的特色，我们同步治疗，综合考虑，所以临床上很复杂，病人无单纯的某一个脏、某一个病。
中国中医药出版社的观涛主编曾和我探讨，希望把《伤寒论》的六经病分得清清楚楚，要讲清楚病是寒还是热，是虚还是实，是表还是里，我说《伤寒论》很多方证是既跨寒又跨热，既跨里又跨表，既跨虚又跨实，他说总要有个比重啊，他就要把他分得很清楚，我说你这样做的话初学者是简单了，比较容易掌握，但精华丢掉了，《伤寒论》的精华所在就是一种思维的培训，其实临床上是错综复杂的，很难搞得清清楚楚的，所以很多人说是朦胧状态是中医的状态，你说很多清清楚楚还要专家教授干什么？人家都按书本上来治疗就可以了。就是临床上病人不按书本上来得病，不会那么清清楚楚，临床上模棱两可的，似有似无的，搞得你头晕脑胀的，大量这种疑难病，我就跟他讲我们有自己的想法，你的想法是好的，张仲景的东西最精彩的也在这里，没有把东西讲得绝对，像临床上很多是很复杂的，不能一刀切得清清晰晰，一是一，二是二，这种状态我们要综合考虑。
治疗宜分清标本缓急，治肾是肯定的，但其他问题没解决，单纯保肾保不住，像糖尿病这么多并发症，尤其是感染是加重肾损伤的因素，尤其中医强调里先表后里，有表当先治表，急则治标，缓则治本。因为新病，疗效比较好，如果不及时处理，它和里症纠结在一起，所以一般强调先表后里。还有紧紧把握局部与整体关系。像糖尿病足，单纯治足还是考虑全身状态，局部是反应全身的一个窗口，但从另一个角度讲，全身可以影响局部，局部也可以影响全身，所以在这里要综合考虑，不能只看到西医讲糖尿病肾病就只想到中医的肾，从中医讲，是一个整体观，万不可见肾治肾，被“肾病”障住眼目，一病一方实难获效。
下面举个案例。看一个六经辩治查房视频。
患者梁木，男，84岁，退休教师。患糖尿病、高血压病10年，糖尿病肾病3年，心脏病3年。2010年4月14日门诊初诊。
现病史：患者因恶寒发热，体温37.9°C，咳嗽，气喘，大便干结，汗多、双下肢浮肿，手麻痹，时胸痹。以糖尿病肾病合并肺部感染，收内六科住院治疗。肺部感染已治愈，血糖得到基本控制，血压基本稳定，病情改善，于4月14日出院。刻诊：全身轻至中度水肿，双侧胸腔少量积液，纳差，手臂肌肉消失几成皮囊，不能自行行走。大便仍干结，需用蜜煎导。
方药：茯苓四逆汤与五苓散、苓桂术甘汤、吴茱萸汤、附桂理中汤、真武汤合方，肺脾肾肝同治，温阳利水。
茯苓20g、泽泻20g、猪苓15 g、制附子15g、干姜10g、白术15 g、党参20g、炙甘草6g、吴茱萸6g、生姜10g、大枣10g、桂枝10 g 5剂。
4月23日复诊：全天尿量1000ml－1450ml，大便量多，软成形，咳嗽减少，双下肢浮肿减轻到膝关节以下。仍汗出湿衣，晚上睡觉时气促，不能平卧，吸氧后缓解。咽痒、咳嗽、无痰，恶心晨起为甚，头晕，大便干、尿频，纳差，腹胀，口干不欲饮，神疲乏力，欲寐，夜眠差，舌淡苔黄厚有津液，左弦细，右微细。
处方：补中益气汤合苓桂术甘汤、半夏泻心汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤合方，健脾畅中，升清降浊，行气消痞。
北芪50g、白术10g、陈皮10g、升麻6g、柴胡10g、党参30g、炙甘草10g、当归10g、茯苓20g、桂枝10g、炒麦芽15g、鸡内金15g、川朴30g、法夏20g、生姜15g、大黄10g、黄芩10g 5剂。
4月27日复诊：鼻流清涕，干咳、口苦、嘴发甜，眠差，纳可。前两天未大便，昨大便稀，夜尿3次，小便量少色黄。舌苔黄厚，脉沉、左寸浮。
处方：苓桂术甘汤、香砂六君汤合开表化湿宣肺之品。肺脾同治。
茯苓20g、桂枝10g、白术15g、陈皮6g、法夏10g、、党参20g、炙甘草6g、鱼腥草20g、浙贝母15g、淫羊藿15g、佩兰10g、北芪30g、薏苡仁30g、玉米须30g、蝉蜕10g、砂仁6g 5剂
5月4日复诊：头晕、烦躁，时有胸闷心慌，干咳，右膝关节疼痛明显，手脚麻痹，全身疲乏，饥饿、口淡，纳可，眠差易醒。大便2、3天一行，小便量多。舌质淡红苔黄厚腻，脉沉细弦。
处方：茯苓四逆汤合黄连汤、苓桂术甘汤加芳化利湿之品。脾肾同治，寒温并用。
法半夏10g、生姜15g、茯苓20g、陈皮6g、枳壳10g、炙甘草6g、黄连6g、干姜10g、熟附子15g、边条参10g、薏苡仁30g、玉米须30g、大黄6g、桂枝10g、白术10g、海螵蛸15g、豆蒄10g　 5剂。
5月10日复诊：有饥饿感，嗳气泛酸明显，口干口苦，胃纳一般，睡眠欠佳，难入睡，双胁下汗出较多，小便可、大便稍结，舌红苔薄黄，脉细缓。
处方：麻黄附子细辛汤合小柴胡汤加宣上润下之品，调和枢机，温阳解表、以宣通上下表里，太阳、少阳、少阴同治。
麻黄10g、熟附子10g、细辛6g、柴胡15g、黄芩10g、法半夏10g、边条参10g、炙甘草6g、大枣15g、火麻仁15g、肉苁蓉15g、紫苏叶10g 7剂。
5月13日复诊：咳嗽、发热恶寒，胸闷，大便数日未行，口干口苦，腻甜，口渴喜冷饮，小便少。舌淡苔白厚，脉左沉右细滑数。双肺听诊：右肺湿啰音。建议住院，患者希望门诊观察。查生化：尿素13.04 mmol/L ，肌酐263 mmol/L，葡萄糖10.30 mmol/L；血分析：白细胞9.62 10e9/L，中性粒细胞8.02 10e9/L ，血红蛋白76.0 g/L；尿分析：尿蛋白4﹢，尿葡萄糖1 ，尿隐血1 。
处方：麻子仁丸、麻黄附子甘草汤、合苇茎汤加化痰清热养阴之品。宣肺化痰，润下通便、温阳解表。肺肾胃同治。
火麻仁30g、大黄10g、苦杏仁10g、枳壳10g、熟附子10g、炙甘草10g、炙麻黄10g、白芍10g、苇茎15g、桃仁10g、薏苡仁30g、厚朴10g、浙贝母15g、僵蚕10g、玄参30g、瓜蒌子15g 5剂。
静脉滴注参附、痰热清2天，配合口服头孢克洛胶囊3天。
5月15日复诊：发热消失，体温36°3C，汗多，怕冷，口苦、咳嗽、咽痒，纳差眠可，大便2—3天1行羊屎状，矢气多，体倦乏力，脚麻、小便少，舌暗苔黄腻，脉沉细。
处方：麻杏薏甘汤合四君子汤、芍药甘草汤，佐润肠通便之品。脾肺胃同治。宣肺利水，健脾助运，
茯苓20g、白术10g、炙甘草6g、桔梗10g、大枣10g、薏苡仁30g、砂仁6g、炒扁豆10g、火麻仁10g、炙麻黄6g、白芍10g、党参30g、杏仁10g 5剂
5月18日复诊：精神好转，阴囊水肿、下肢水肿，乏力短气、口干口苦，纳眠可，舌暗苔黄腻，脉细。
处方：柴胡桂枝汤合五苓散、真武汤、当归芍药散。畅达枢机，温肾解表，活血利水。太阳、少阳、少阴同治，气血同调。
柴胡10g、黄芩10g、法半夏10g、太子参30g、大枣10g、炙甘草6g、生姜30g、桂枝10g、白术30g、猪苓20g、泽泻15g、茯苓20g、薏苡仁30g、当归10g、白芍10g、熟附子10g 5剂。
5月22日复诊：复查生化：尿素13.85mmol/，肌酐226 mmol/L ，尿酸524umol//L；血分析：白细胞5.86×10e9/L，中性粒细胞4.66×10e9/L，血红蛋白量82.0g/L，尿分析：尿蛋白3 ，尿葡萄糖1 ，尿隐血1 。精神尚可，易醒难入睡，便干如羊屎状，下肢水肿，口干口苦口酸，舌边红苔黄腻，脉沉细。
处方：桃核承气汤、栀子豉汤、四逆散、温胆汤合方，宣郁除烦，泻热通腑、化痰除湿，佐益气养阴之品。少阳、阳明同治。
石斛15g、种洋参10g、丹参10g、茯苓20g、炙甘草10g、陈皮10g、法半夏10g、竹茹10g、桃仁10g、柴胡10g、枳实10g、桂枝10g、大黄10g 、栀子10g、淡豆豉15g、薏苡仁30g 5剂。
5月27日复诊：头晕，干咳无痰，咽痒、眠差难入睡，气促，口干口苦、口泛酸，下肢水肿，按之深陷，大便时稀，舌淡苔黄腻，脉沉细。
处方：补中益气汤合助运降浊之品，重理中焦。
边条参10g、黄芪60g、白术30g、当归10g、陈皮10g、升麻6g、柴胡6g、炙甘草10g、炒麦芽15g、茯苓20g、鸡内金15g、豆蒄10g、大黄10g、薏苡仁30g、牛膝10g、柏子仁10g 7剂。
6月1日复诊： 口干口苦，腰酸，眠差易醒，小便少，大便烂，下肢水肿，按之深甚，嗜睡，食欲稍减退，舌淡苔黄，脉沉细。
处方：仍以桃核承气汤、四逆散合六君子汤、温胆汤，补气行气，通腑泄浊，活血养心。
少阳、阳明、太阴同治。
石斛15g、种洋参10g、丹参10g、茯苓20g、炙甘草10g、 陈皮10g、法半夏10g、竹茹10g、桃仁10g、柴胡10g、枳实10g、桂枝10g、大黄10g、薏苡仁30g、 白芍10g、 白术10g、边条参10g 7剂。
6月2日复诊：18：30，血压196/80mmg，血糖11.1mmol/L，呼120接车送入我院，院前服心痛定10mg，神清，右下肺可闻及湿啰音，心率80/分钟，率齐、腹软，双下肢中度水肿。服速尿后小便650ml，6月2日全天尿量1670ml，血压130/80mmg心率78/分钟。急查生化：钙1.84mmol/L，尿素10.62 mmol/L，肌酐219mmol/L，葡萄糖8.45mmol/L，肌酸激酶303U/L，乳酸脱氢酶312U/L，a-羟丁酸脱氢酶236U/L，肌红蛋白146.0。血分析：白细胞总数5.12×10e9/L，淋巴细胞总数L0.94×10e9/L，血红蛋白量L82.0，血浆纤维蛋白原5.70g/l；尿分析：尿蛋白3 ，尿葡萄糖 -，尿隐血1 。建议入院，心梗不能排除，患者拒绝入院治疗，有关风险自担。
6月3日：原方调整：
石斛15g、丹参10g、茯苓20g、炙甘草10g、陈皮10g、法半夏10g、竹茹10g、桃仁10g、柴胡10g、桂枝10g、大黄10g、薏苡仁30g、白术10g、边条参10g、黄芪60g、赤芍10g、枳壳10g 7剂。
6月8日复诊：服上方后，大便通畅，仍乏力，夜间24-3时眠差，小腹胀感，左骼骨边痒感，胸闷、口干、口苦，恶寒，多汗、头晕，手足麻痹感，视物模糊，小便黄，大便先成形后溏稀，纳可，脉弦细，舌淡苔白腻兼黄。
处方：四逆散、四君子汤合苓桂术甘汤加补肾泄浊之品。脾肾双补，行气泄浊。少阴、太阴、少阳同治。
柴胡10g、白芍10g、枳壳10g、党参30g、白术10g、茯苓20g、炙甘草10g、桂枝10g、猪苓10g、淫羊藿10g、补骨脂15g、大黄10g 5剂。
6月15日复诊：大便继续改善，仍疲倦乏力，口干口苦，头晕汗多，腹部胀感，手足麻木，下肢浮肿，视物模糊，纳眠可，小便可，大便溏臭量多。舌红苔薄白，脉沉细
处方：补中益气汤合茯苓四逆汤加助运泄浊之品。脾肾同治。温肾健脾泄浊。
边条参10g、黄芪60g、白术30g、炙甘草10g、当归10g、陈皮6g、升麻6g、柴胡6g、干姜10g、熟附子10g、茯苓20g、炒麦芽10g、鸡内金15g、大黄10g、砂仁6g、牛膝10g 5剂。
6月22日复诊：症状较前好转，疲倦欲寐，口干口苦，汗出双胁下尤甚，心烦、夜寐差、夜间24时至3时为甚，睡觉双手放在胸前，双眼干涩，双下肢凹陷性水肿，双膝前散在鲜红色斑点，无痒痛感，双下肢麻胀，便干3日1次，尿频。舌淡苔薄黄、水滑，脉微细。复查生化：尿素10.43mmol/L，肌酐240mmol/L，葡萄糖8.15mmol/L，尿酸502umol/L；血分析：白细胞总数5.46×10e9/L，中性粒细胞77.3%，血红蛋白量L89.0g/L。
处方：桂枝甘草汤、玉屏风散、真武汤、五苓散、茯苓四逆汤加泄浊疏风之品。温补心阳、益气固表疏风、温肾泄浊利水，阴阳双补，心肺脾肾同治。
桂枝10g、炙甘草10g、紫苏叶15g、黄芪30g、白术10g、防风10g、泽泻30g、茯苓20g、猪苓20g、熟附子10g、生姜15g、边条参10g、火麻仁30g、大黄15g、牛膝10g、干姜10g 5剂。
6月29日复诊：近段血糖稳定，波动P8-10mmol/L之间，血压170-160/80-70mmHg，疲倦无力、失眠，口淡口酸，咳嗽痰少，胸口汗多、汗后气短，腰膝疼痛，双膝以下麻木，双下肢浮肿，夜尿多有泡沫，大便2-3天1行、成形。舌红苔薄白舌根腻苔，脉沉。
守原方：
桂枝10g、炙甘草10g、紫苏叶15g、黄芪45g、白术10g、防风10g、泽泻15g、茯苓20g、猪苓20g、熟附子15g、生姜20g、边条参10g、火麻仁30g、大黄20g、牛膝10g、干姜10g 5剂
7月3日复诊：体倦乏力明显，前额头晕，打喷嚏、流清涕，恶寒发热、汗出，口干口苦口淡，纳呆，大便2—3日一行、偏干、粒状、但通畅，眠难入睡，双下肢浮肿，时觉胸闷气紧。舌淡暗苔白厚腻，右尺浮左脉沉细稍弦。
处方：桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加葛根汤加健脾疏表散邪之品。治在太阳、太阴。
桂枝10g、粉葛30g、生姜15g、炙甘草10g、大枣15g、白芍10g、厚朴15g、苦杏仁10g、茯苓20g、白术10g、陈皮5g、白芷10g、紫苏叶6g、蝉蜕6g、鸡内金10g 5剂。
7月8日复诊：近日下午3点多低热37.2°C-37.7°C，饮水后汗出身凉，汗多尤以胸口明显，口干口苦、口淡、纳差，大便2日一行，大便偏干，状如羊屎，大便不通畅，矢气多，双下肢水肿，眠难入睡，胸闷、小便调，舌质淡边稍红苔薄白，左脉弦细，右脉沉细稍弦。
处方：四逆散合四君子汤、茯苓四逆汤、真武汤加导下利水之品，益气温阳通阳，利水泄浊，少阳、阳明、太阴、少阴同治。
柴胡10g、白芍10g、枳壳10g、炙甘草10g、党参30g、白术15g、茯苓15g、大黄25g、熟附子10g、边条参10g、干姜10g、黄芪60g、车前子30g 、牛膝15g、山茱萸15g、薏苡仁30g、生姜15g 7剂。
7月15日复诊：鼻流清涕，头痛、头晕，双下肢微水肿，口干口苦，多饮，睡时流涕，眠一般，下半夜眠佳，周身骨痛，大便稍溏，两日一行。舌淡黯苔白腻，脉左细右濡弱。体温37.1°C。
处方：桂枝加附子汤、桂枝加厚朴杏子汤，玉屏风散、防己黄芪汤、真武汤加疏风助运之品。解肌疏风，调和营卫，补阳益气固表，温肾健脾利水。
桂枝10g、黄芪30g、白芍10g、生姜10g、大枣10g、炙甘草6g、熟附子15g、茯苓20g、白术10g、紫苏叶15g、苦杏仁10g、厚朴15g、防风10g、陈皮6g、薏苡仁30g、防己15g 5剂。
7月22日复诊：口干口苦，喜温食，纳差，自觉腹中气冲感，肠中沥沥有声，大便初硬后溏，气短，双胫前凹陷性水肿，舌暗苔薄浊，脉沉细。
处方：补中益气汤、附桂理中汤加助脾健运之品。治重在太阴。益气健脾，温阳散寒祛湿。
边条参10g、黄芪90g、白术30g、炙甘草10g、当归10g、陈皮10g、升麻6g、柴胡6g、苍术30g、干姜10g、熟附子10g、肉苁蓉30g、茯苓20g、炒麦芽15g、鸡内金15g、桂枝10g 5剂。
7月27日复诊：双足水肿明显，心悸气促明显，舌淡黯苔黄滑腻，脉沉弦。收入内六科。先后服用五苓散、真武汤、玉屏风散、升陷汤、鸡鸣散、麻黄附子细辛汤、桂甘龙牡汤，病情好转，于9月14日出院。
9月16日复诊：晨起觉汗多，2日未大便，咳嗽、咽痒，干咳、打喷嚏，恶寒，小腿后侧及脚水肿，纳眠可，口干口苦，舌暗苔白厚，脉细缓。
处方：桂枝甘草汤、苓桂术甘汤、真武汤、五苓散、玉屏风散加疏表行气之品。太阳、太阴、少阴同治，心脾肾肺同调。温补心阳、健脾温肾利水，补肺固表。
桂枝20g、炙甘草20g、茯苓20g、白术30g、赤芍10g 、熟附子10g、生姜30g、黄芪60g、防风10g、苍术30g、紫苏叶15g、苦杏仁10g、猪苓20g、泽泻15g、大腹皮15g 、边条参10g（另炖）　7剂。
9月28日复诊：双下肢稍水肿，腰痛，腹背皮肤痒，自诉“似有虫子爬行”，以前胸皮肤为甚，眠差，小便每日1500ml以上，大便粒状较软，每日一行，舌淡苔白腻，脉细缓。
处方：金匮肾气丸、当归芍药散、当归补血汤、百合地黄汤。肝肾同治，阴阳双补，气血同调，活血利水。
桂枝10g、熟地黄20g、山茱萸20g、山药30g、牡丹皮15g 、泽泻15g 、茯苓15g、淫羊藿10g、砂仁10g、熟附子10g、黄芪60g、当归10g、百合30g、川芎6g、赤芍15g、牛膝15g 7剂。
10月7日复诊：偶可闻及右上腹内鸣响声大，无特殊不适，无疼痛痞胀，纳可，大便量少，排便较费力，小便可，双手前臂内侧缘与臀部瘙痒，寐一般。舌红、苔白，脉弦结代。查：腹软，未触及局部明显异常，肠鸣音略有增强。右手大拇指黄豆大硬皮消失。
处方：参苓白术散合桂枝去芍药汤，加升提散表之品。健脾益阴、温补心阳，益气解表。治在心脾肺。
党参30g、茯苓15g、白术15g、炙甘草6g、炒白扁豆15g、陈皮6g、山药30g、砂仁6g、薏苡仁30g、桔梗15g、大枣15g、生姜15g、桂枝10g 、黄芪60g、紫苏叶10g、百合15g 7剂。
10月14日复诊：服药后肠鸣响好转，现疲惫乏力，不能下地行走，嗜睡，口干口苦，汗多，无胸闷心悸，无腹痛腹泻，矢气多，小便量1200ml左右，夜尿2-3次/天，大便二天一行，羊屎状。舌淡红苔薄白，脉沉细。
处方：附子理中汤、四逆散加益气升提温润通便之品。治在肝脾肾。
边条参10g（另炖）、炙甘草10g、陈皮6g、茯苓15g、白术15g、熟附子10g、干姜10g、 生姜10g、大枣10g、柴胡8g、枳壳10g、白芍15g、火麻仁30g、肉苁蓉30g、黄芪60g 五指毛桃60g 7剂。
10月30日复诊：咳嗽增多，咽痒，腰膝关节酸痛，偶有胸闷心悸，无肠鸣腹泻，纳可，大便尚可，近一周每日小便1000至1500ml，舌淡红苔薄白，脉沉细。不能平卧。查甲功：TT3 L0.48nmol/L，FT3 L3.25pmol/L。优甲乐2片/天。
处方：桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加附子汤、桂枝加葛根汤、苓桂术甘汤、真武汤、加温化寒饮之品。解肌祛风，调和营卫，温阳固表，温阳健脾，利水化饮。太阳、太阴、少阴同治，尤重太阳。
桂枝10g、粉葛60g、生姜15g、炙甘草10g、大枣15g、白芍10g、厚朴15g、苦杏仁10g、茯苓20g、白术10g、陈皮5g、紫苏叶10g、熟附子10g、细辛3g、法半夏10g、干姜6g五味子6g 5剂。
11月7日：诸症减轻。舌脉同前。
处方桂甘龙牡汤、补中益气汤、真武汤加养心活血之品。温阳益气，潜阳安神，活血利水，心脾肾同治。
桂枝10g、炙甘草10g、龙骨30g、牡蛎30g、黄芪60g、五指毛桃60g、茯苓20g、白术30g、升麻6g、牛膝10g、大枣15g、熟附子8g、丹参10g、生姜 4剂。
11月11日：咳嗽喷嚏、咽痒咽干，眼痒，胸闷，腰膝酸痛，脚肿稍显，大便干，舌淡暗苔白厚稍黄，脉右平左寸浮。
处方：桂枝加附子汤、桂枝加厚朴杏子汤，桂枝加葛根汤、桂枝新加汤、四君子汤、五苓散、真武汤、加疏风活血之品。解肌祛风，调和营卫，宣肺平喘、温阳活血利水。太阳、太阴、少阴同治。
桂枝10g、白芍10g、大枣10g、炙甘草6g、厚朴20g、生姜10g、苦杏仁10g、粉葛60g、熟附子10g、猪苓20g、茯苓20g、泽泻15g、白术30g、紫苏叶15g、边条参10g(另炖)、桃仁10g 5剂。
11月16日复诊：腰痛，周身关节僵硬疼痛，睡醒时尤甚，活动后减，右腿醒时易抽筋，大便难排，始硬后软，乏力，口干口苦，半夜易醒，纳稍差，饭难咽下，喜粥，左小腿软右小腿水肿，舌淡嫩苔白厚，脉沉细。
处方：桂枝加附子汤、桂枝加厚朴杏子汤，桂枝加葛根汤、桂枝新加汤，芍药甘草附子汤，桂甘龙牡汤、炙甘草汤、附子汤、真武汤。温阳解表，益气生津，升津舒筋，柔肝缓急，宁心安神。阴阳双补，太阳、少阴、厥阴同治。
桂枝10g、白芍20g、薏苡仁30g、大枣10g、炙甘草10g、厚朴15g、生姜10g、粉葛60g、熟附子10g、茯苓20g、白术30g、紫苏叶15g、边条参10g(另炖)、龙骨30g、牡蛎30g、生地黄20g 5剂。
补述：
1、由于患者媳妇陈女士精心照顾，对病情记录十分详细，具体到每日，每小时，每个细节,才有上述方药变通详细描述与记载。患者近年几乎每年住院3-4次，而且病情日益见重。
2、半年余调理，患者表现出了强大的耐心。其间有情绪低落，反复肺部感染、心衰出现；间服丹参滴丸、救心丹、及西药强心、利尿、降压之品，间歇吸氧，注射胰岛素降糖。患者病情逐步改善，身体状态转佳，能下床活动，水肿明显减轻，二便接近正常。
3、西药品种与剂量大大减少。仅服用一种降压药、半片地高辛。胰岛素注射量较前减少1/2。肾功能稳定并较前改善，血压、血糖平稳。
4、目前患者仍在中医药调治之中。
谢谢大家！