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《伤寒论》之六经不离脏腑，故六经辨证包含了脏腑辨证的内容。少阴病篇以论述心、肾病为主，其中尤以肾阳虚衰辨治为要。笔者分析《伤寒论》少阴病篇中治肾之法，由是探讨仲景治肾之 要略及在糖尿病肾病辨治中的运用，冀求正于同道。 1．《伤寒论》治肾述略 1）直接法 用于少阴病本证的治疗，少阴本证又包括阳虚寒化证、阴虚热化证。少阴病为全身虚衰证，多病情危重。遵循《内经》所载治疗法则，如《素问· 标本病传论》日：“ 间者并行，甚者独行。” 《素问· 至真要大论》谓：“ 寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从者??逆者正治，从者反治，热因热用，寒因寒用??必伏其所主，而先其所因。其始则同，其终则异。” 并结合原文，《伤寒论》直接治疗少阴本证的方法又可分为正治法与从治法两大类。 ①正治法 用于治疗寒化证，具体运用包括治疗阳虚阴盛证之四逆汤、治疗阴盛格阳证之 通脉四逆汤、治疗阴盛戴阳证之白通汤、治疗阳虚水泛证之真武汤、治疗阳虚寒湿凝聚骨节证之附子汤、治疗阴阳两虚烦躁证之茯苓四逆汤、阳虚烦躁证之干姜附子汤、阴阳两虚且利止亡血证之四逆加人参汤；用于治疗热化证，有阴虚火旺证之黄连阿胶汤、阴虚水热互结证之猪苓汤。 ②从治法 包括治疗吐已下断、阳亡阴竭证之通脉四逆加猪胆汁汤，阴盛戴阳、服药格拒 证之白通加猪胆汁汤。 2）间接法 即病位及肾而不治肾之法。如奔豚病之桂枝加桂汤证，病由心肾阳气不足，下焦寒气上冲所致，其治在心，重用桂枝以平冲降逆；欲作奔豚之苓桂甘枣汤证，病在心肾，而其治在脾，重用大枣培土治水；桃花汤证为阳虚不固、大便脓血之证，用干姜、粳米、赤石脂温阳固涩，其治在脾；少阴病急下之大承气汤证，急下存阴，其治在胃；四逆散证，治肾阳渐复，而气郁不达致四肢厥逆，其治在肝；少阴咽痛证，为少阴经脉受邪，用甘草汤、桔梗汤利咽清热达上，治客热咽痛；半夏散及汤辛散化痰开咽，治客寒咽痛，其治在肺。 3）兼顾法 用于肾本脏本经病又及他脏他经，或肾病由他经他脏传来，多经多脏同治，则用温补元阳以治其本。如太阳病之桂枝加附子汤之阳虚漏汗证，其治在肺肾；桂枝去芍药加附子汤之心肾阳虚、胸闷、脉微恶寒证，其治在心肾；太阳与少阴两感之麻黄附子细辛汤证、麻黄附子甘草汤证，其治在肺肾；热痞兼阳虚恶寒汗出之附子泻心汤证，其治在胃肾；芍药甘草附子汤之恶寒、经脉挛急之阴阳两虚证，其治在肝肾，乌梅丸治上热下寒、蛔厥、久利证，其治在肝肾。 4）超前法 太阴病为脾阳不足、寒湿阻滞所致，“ 以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈” ，适用方剂有理中汤、附桂理中汤、四逆汤、真武汤、附子汤之类。此治法体现了仲景的治疗策略：未病先防，已病防变；且先天、后天同治，扶正防疾病逆转。故仲景提出“ 见肝之病，知肝传脾，当先实脾” 。同理，见脾之病，知脾及肾，当脾肾同护。且四逆汤为附子配干姜，再与甘草相合，辛甘化阳，寓有脾肾双补、补火生土之意。 2．糖尿病肾病治疗发微 糖尿病肾病是糖尿病常见慢性并发症，是微血管病变病症之一。中医与西医对于“ 肾” 之概念有联系，又有区别，故常作为切入点一同探讨。西医以形态为核心，而中医形态与功能结合，更注重功能系统。一般而言，中医之“ 肾” ，包含了西医“ 肾” 之概念，但范围更大，除泌尿外，还包含生殖、免疫、造血、呼吸、运动、精神等方面功能。结合糖尿病肾病特点，及《伤寒论》治肾特色，笔者认为，本病治疗需从以下几点考虑。 1）肾病非“ 虚” ，注重通补 糖尿病后期，由于阳损及阴，阴阳俱虚，往往因虚致实，因虚感邪，临床常见阳虚挟水、湿、痰、饮、瘀、风及阴阳两虚挟郁、热、毒( 糖毒、脂毒、尿毒) 者。邪毒不除，正气难复，单用扶正，其力不达；且迁延日久，病邪进一步损伤正气。少阴病禁下，但仲景有少阴病三急下证；少阴病禁汗，但有麻黄附子细辛汤之温阳解表法。“ 开鬼门，洁净腑，去菀陈荃” ：“ 伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈” 。尽管在本病的治疗中祛邪法较少单独使用，或长期使用，但 是仍当重视祛邪，使邪有出路；且本病之扶正，非呆补之所能达，而应将通补之法贯穿全程。 2）肾病非“ 肾” ，治在他脏 肾病可传他脏，他脏病可及肾。糖尿病肾病往往出现多种并发症，如心脏病、高血压病、眼底病变、脑梗塞、周围神经病变，胃肠植物神经病变、糖尿病足，也常合并肺部感染、尿路感染、皮肤感染、精神抑郁等。老年患者临床常合并骨关节病、甲状腺功能减退、肿瘤等。其病情复杂，治疗宜分清标本缓急，急则治标，缓则治本，把握局部与整体关系。不可见肾治肾，被“ ‘肾病” 障住眼目，一病一方实难获效。 3）治法要点 ①证分寒热，尤重阳气 一般言，糖尿病肾病患者多老年人，加之病程长、身体虚损，临床多以寒证、虚证居多。但体质有寒热、病程有长短、及合并症不同，如部分合并甲亢、更年期综合征、胆囊炎、各种感染早期、应急状态等，常短期内表现为阳证、热证、或寒热错杂。如上焦热用栀子豉汤，肺热用麻杏甘石汤，胆热用柴胡剂，胃热用白虎汤、承气汤，膀胱热用猪苓汤，大肠热用葛根芩连汤之类。但无论如何，勿忘固护阳气。或寒凉之剂不过用，或加上少量温阳之品，如小剂四逆汤。因为阳气是生命原动力 和生命之根。 ②病分表里，太少兼顾 糖尿病肾病患者多合并老年疾病，如骨关节退行性变，多四肢关节疼痛：或合并慢支、肺气肿，易反复感冒；或兼夹皮肤病变，多与《伤寒论》太阳病表证相关，故临床多用开表、祛风之品。然太阳与少阴为表里关系，解表宜固肾。汗( 营阴) 为心之液，卫阳源于肾阳。开太阳固少阴，常能相得益彰，又有扶正祛邪、防病深入之妙；另一方面，若正虚太甚，外邪可直中少阴，多出现心肾虚衰而表证特征不显，故治少阴同时，临床若伴见面肿、身痒、头痛、肢节烦疼，或脉显浮者，多在治肾同时加用表药。一是提壶揭盖，宣肺利水以消肿；二是祛风散邪以镇痛，解除应激状态，有利于血糖、血压平稳：三是祛风之品多能调节免疫功能，以减轻不利因素对。肾脏的损害。 ③虚实相兼，扶正祛邪 糖尿病肾病在急性应激状态，如合并心梗、脑梗、感染等情况，需紧急处理。“ 甚者独行” ，或祛邪为先，汗吐下为用；或固正为本，留人治病，单捷小剂，回阳救逆。一般而言，病情在稳定阶段多呈现虚实夹杂证。正虚为本，如阳虚、气虚、阴虚、血虚，或多种虚证叠加。但临床单纯虚证少见，或因虚生实，或因虚受邪。阳虚兼水饮、水湿、水气为患，如心衰、肾衰之水肿、胸腔积液、肺水肿之咳喘、胃肠瘀血之呕逆、便溏；或阳虚致寒凝之关节冷痛、背恶寒。气虚气滞之腹胀、便秘、头晕、呃逆；气虚血瘀之胸闷、心痛、四肢麻木。阴虚火旺之口渴心烦、失眠多梦、心悸盗汗、口舌生疮；血虚血瘀、水气内停之麻木疼痛、眩晕水肿、心慌心悸。糖尿病肾病一旦出现，往往合并糖尿病眼底病变，大血管、小血管、微血管病变常叠加出现。从中医整体观出发，当多系统 病症同时存在于某个体时，病情变得错综复杂。同时由于多种西药干预所带来的不良反应，如水肿患者过用利尿剂，则出现伤阴；高血压病人血压降至过低；或降糖药运用不当出现低血糖时，更多 虚实相兼证。故非极端状态，用药一般不可偏颇。扶正祛邪，和剂为要。 ④肾为根本，五脏同治 从糖尿病肾病病程长、多为老年患者，后期多水气为患之特点，并结合糖尿病肾病病位分析，本病与中医之“ 肾” 攸关。肾藏元阴元阳，为先天之本，人生之根。肾藏精，上通于脑；肾主水、肾为胃关，司二便；少阴之经循咽喉、夹舌本，《灵枢· 本脏篇》言：“ 肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。” 肺与肾脏密切相关。少阴之气，贯通于人身上下表里，无所不在。对糖尿病肾病而言，毫无疑问，治肾是其根本所在。然五脏相关，肾与心之水火既济：肺与肾之“ 金水相生” 、主气纳气；肾与脾之先天、后天互补；肾与肝之“ 乙癸同源” ，精血相生。糖尿病及其并发症的证 候特点、疾病发生、发展、转归与《伤寒论》六经辨证体系有良好相容性。若结合脏腑辨证，则能获得更大拓展空间，并成为融合经方运用重要的切入点，或用仲景方，或效仲景法，因而能取得更好的临床疗效。 梁某，男，84岁。初诊日期：2010年4月14日。患者有糖尿病史10年、糖尿病肾病3年，高血压病10年、心脏病3年。刻症：全身轻至中度水肿，手臂水肿几呈皮囊状，难以行走；每日尿量约600～700m l ，纳差，大便干结，需用蜜煎导。B超示：双侧胸腔少量积液。予茯苓四逆汤与五苓散、苓桂术甘汤、吴茱萸汤、附桂理中汤、真武汤合方，肺脾肾肝同治，温阳利水。处方：茯苓20g，泽泻20g，猪苓15g，制附子15g，干姜10g，白术15g，党参20g，炙甘草6g，吴茱萸6g，生姜10g，大枣10g，桂枝10g。5剂，每日1剂，水煎，早晚分服。 二诊( 4月23日) ：每日尿量1000～1450m l，大便量多成形；双下肢浮肿减至膝关节以下；汗出湿衣，咳嗽减少，夜间不能平卧，吸氧后缓解；咽痒、咳嗽、无痰，晨起恶心；神疲欲寐，夜寐差；头晕，纳差，腹胀，口干不欲饮：舌淡、苔黄厚有津液，脉左弦细，右微细。予补中益气汤合苓桂术甘汤、半夏泻心汤、厚朴生姜法夏甘草人参汤合方，健脾畅中、升清降浊、行气消痞。处方：北黄芪50g，白术10g，陈皮10g，升麻6g，柴胡10g，党参30g，炙甘草10g，当归10g，茯苓20g，桂枝10g，炒麦芽15g，鸡内金15g，川厚朴30g，半夏20g，生姜15g，大黄10g，黄芩10g。5剂。 三诊( 5月10日) ：水肿明显减轻，仅局限于踝关节以下，尿量1200—500m l；时胃脘嘈杂，暖气、泛酸明显，胃纳欠佳；难入睡，双胁下汗出较多，口干苦，大便稍结：舌红、苔薄黄，脉细缓。予麻黄附子细辛汤合小柴胡汤加宣上润下之品，调和枢机、温阳解表、以宣通上下表里，太阳、少阳、少阴同治。处方：麻黄10g，熟附子10g，细辛6g，柴胡15g，黄芩10g，法半夏10g，边条参 10g，炙甘草6g，大枣15g，火麻仁15g，肉苁蓉15g，紫苏叶10g。7剂。 四诊( 5月13日) ：咳嗽、发热恶寒，胸闷，大便数日未行，口干口苦，腻甜，口渴喜冷饮， 小便少。舌淡苔白厚，脉左沉右细滑数。双肺听诊：右肺湿哕音。查生化：尿素氮13．04mmol ／L，肌酐263mmol ／L，葡萄糖10．30mmol ／L：血分析：白细胞9．6210e9／L，中性粒细胞8．0210e9／L，血红蛋白76．O g／L；尿分析：尿蛋白4+，尿葡萄糖1+，尿隐血1+。 予麻子仁丸、麻黄附子甘草汤、合苇茎汤加化痰清热养阴之品，宣肺化痰，润下通便、温阳解表，肺肾胃同治。处方：火麻仁30g，大黄10g，苦杏仁10g，枳壳10g，熟附子10g，炙甘草10g，炙麻黄10g，白芍10g，苇茎15g，桃仁10g，薏苡仁30g，厚朴10g，浙贝母15g，僵蚕10g，玄参30g，瓜蒌子15g。5剂。静脉滴注参附、痰热清2天，配合口服头孢克洛胶囊3天。 五诊( 5月18日) ：精神好转，阴囊水肿、下肢水肿，乏力短气、口干口苦，纳眠可，舌暗苔 黄腻，脉细。予柴胡桂枝汤合五苓散、真武汤、当归芍药散。畅达枢机，温肾解表，活血利水。太阳、少阳、少阴同治，气血同调。处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，太子参30g，大枣10g，炙甘草6g，生姜30g，桂枝10g，白术30g，猪苓20g，泽泻15g，茯苓20g，薏苡仁30g，当归10g，白芍10g，熟附子10g。5剂。 六诊(6月29日)：复查生化：尿素氮13．85mmol／L，肌酐226mmol／L；血分析：白细胞5．8610e9／L，中性粒细胞4．6610e9／L，血红蛋白量82．gL，尿分析：尿蛋白3+，尿葡萄糖1+，尿隐血1+。近段血糖稳定，波动8—10mmol／L之间，血压170～160／80～70mmHg。疲倦无力、失眠，口淡口酸，咳嗽痰少，胸口汗多、汗后气短，腰膝疼痛，双膝以下麻木，双下肢浮肿，夜尿多有泡沫，大便2～3天1行、成形。舌红苔薄白，舌根腻苔，脉沉。予桂枝甘草汤、玉屏风散、真武汤、五苓散、茯苓四逆汤加泄浊疏风之品。温补心阳、益气固表疏风、温肾泄浊利水，阴阳双补，心肺脾肾同治。处方：桂枝10g，炙甘草10g，紫苏叶15g，黄芪45g，白术10g，防风10g，泽泻15g，茯苓20g，猪苓20g，熟附子15g，生姜20g，边条参10g，火麻仁30g，大黄20g，牛膝10g，干姜10g。5剂。 七诊( 7月8日) ：近日下午3点多低热37．2℃～37．7℃，饮水后汗出身凉，汗多尤以胸口明显，口千口苦、口淡、纳差，大便2日一行，大便偏干，状如羊屎，大便不通畅，矢气多，双下肢水肿，眠难入睡，胸闷，小便调，舌质淡边稍红苔薄白，左脉弦细，右脉沉细稍弦。予四逆散合四君子汤、茯苓四逆汤、真武汤加导下利水之品，益气温阳通阳，利水泄浊，少阳、阳明、太阴、少 阴同治。处方：柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，炙甘草10g，党参30g，白术15g，茯苓15g，大黄25g，熟附子10g，边条参10g，干姜10g，黄芪60g，车前子30g，牛膝15g，山茱萸15g，薏苡仁30g，生姜15g。 八诊( 9月16日) ：晨起汗多，2日未大便，咳嗽，咽痒，干咳，打喷嚏，恶寒，小腿后侧及脚水肿，纳眠可，口干口苦，舌暗苔白厚，脉细缓。予桂枝甘草汤、苓桂术甘汤、真武汤、五苓散、玉屏风散加疏表行气之品。太阳、太阴、少阴同治，心脾肾肺同调。温补心阳、健脾温肾利水，补肺固表。处方：桂枝20g，炙甘草20g，茯苓20g，白术30g，赤芍10g，熟附子10g，生姜30g，黄芪60g，防风10 g，苍术30g，紫苏叶15g，苦杏仁10g，猪苓20g，泽泻15g，大腹皮15g，边条参10g(另炖)。 九诊( 9月28日) ：双下肢稍水肿，腰痛，腹背皮肤痒，自诉“ 似有虫子爬行” ，以前胸皮肤 为甚，眠差，小便每日1500m l以上，大便粒状较软，每日一行，舌淡苔白腻，脉细缓。予金匮肾气丸、当归芍药散、当归补血汤、百合地黄汤。肝肾同治，阴阳双补，气血同调，活血利水。处方：桂枝10g，熟地黄20g，山茱萸20g，山药30g，牡丹皮15g，泽泻15g，茯苓15g，淫羊藿10g，砂仁10g，熟附子10g，黄芪60g，当归10 g，百合30g，川芎6g，赤芍15g，牛膝15g。 十诊( 10月30日) ：咳嗽增多，咽瘁，腰膝关节酸痛，偶有胸闷心悸，无肠鸣腹泻，纳可，大便尚可，近一周每日小便1000～1500m l ，舌淡红苔薄白，脉沉细。不能平卧。予桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加附子汤、桂枝加葛根汤、苓桂术甘汤、真武汤，加温化寒饮之品。解肌祛风，调和营卫，温阳固表，温阳健脾，利水化饮。太阳、太阴、少阴同治，尤重太阳。处方：桂枝10g，粉葛60g，生姜15g，炙甘草10g，大枣15g，白芍10g，厚朴15g，苦杏仁10g，茯苓20g，白术10g，陈皮5g， 紫苏叶10g，熟附子10g，细辛3g，法半夏10g，干姜6g，五味子6g。5剂。 十一诊( 11月7日) ：诸症减轻。舌脉同前。予桂甘龙牡汤、补中益气汤、真武汤加养心活血 之品。温阳益气，潜阳安神，活血利水，心脾肾同治。处方：桂枝10g，炙甘草10g，龙骨30g，牡蛎30g，黄芪60g，五指毛桃60g，茯苓20g，白术30g，升麻6g，牛膝10g，大枣15g，熟附子8g，丹参10g，生姜10g。4剂。 补述：患者近年几乎每年住院3—4次，且病情日益见重。半年余调理，患者表现出了极大的耐心。其间有情绪低落，反复肺部感染、心衰出现；间服丹参滴丸、救心丹、及西药强心、利尿、降压之品，间歇吸氧，注射胰岛素降糖。患者病情逐步改善，身体状态转佳， 能下床活动，水肿明显减轻，二便接近正常。西药品种与剂量大大减少。仅服用一种降压药、半片地高辛。胰岛素注射量较前减少1／2。肾功能稳定并较前改善，血压、血糖平稳。 （按）：本案为老年糖尿病肾病患者，病程10 年，且有糖尿病心脏病、高血压病，心、肾功能不全。从治疗半年的记录分析，病位主在少阴( 心肾) ，病机重点是阳虚水泛。但六经病症贯穿全程：或兼太阳( 咳喘、身痒) 、或兼少阳( 口苦、心烦) 、或兼阳明( 大便干结) 、或兼太阴( 腹胀、口淡) 、或兼厥阴( 头晕、肢麻) ，尤以兼太阳多见，体现了太阳与少阴之表里关系；临床无单纯虚证、实证之别，只有病情轻、重之异，多呈表里相兼、虚实夹杂：其治或开表，用桂枝汤系列、柴胡汤加桂枝、或麻黄附子细辛汤；或通腑，用麻子仁丸、柴胡剂；或利水，用五苓散、苓桂术甘汤、真武汤，旨在给邪出路。而扶正不离阴阳气血，用桂枝甘草汤、四逆加人参汤、附子理中汤、当归补血汤等，但重在少阴，重在心肾之阳。 |
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