  ——李赛美教授 导 读 《伤寒论》之六经不离脏腑，故六经辨证包含脏腑分证内容。少阴病篇以心肾为本，尤以肾阳虚衰辨治为要。笔者以《伤寒论》少阴病之辨治作为治肾之立足点，由是探讨仲景治肾之要略及在糖尿病肾病辨治中的应用方法，冀求正于同道。 一、《伤寒论》治肾要略 1．直接法 直接法以少阴病本证为依据，包括阳虚寒化证、阴虚热化证。 少阴病为全身虚衰证，病情多危重，《素问·标本病传论》谓之“间者并行，甚者独行”。 对于其治疗策略，《素问·至真要大论》认为当“寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之……逆者正治，从者反治，热因热用，寒因寒用……必伏其所主，而先其所因。其始则同，其终则异。” 结合对相关原文的分析，笔者将直接法分为正治法与反治法。  1． 1 正治法 正治法主要针对寒化证和热化证。 寒化证包括阳虚阴盛之四逆汤证、阴盛格阳之通脉四逆汤证、阴盛戴阳之白通汤证，以及阳虚水泛之真武汤证、 阳虚寒湿凝聚骨节之附子汤证、阴阳两虚烦躁之茯苓四逆汤证、阳虚烦躁之干姜附子汤证、阴阳两虚利止亡血之四逆加人参汤证。 热化证包括阴虚火旺之黄连阿胶汤证、阴虚水热互结之猪苓汤证。 1． 2 反治法 从治法适用证包括吐已下断、阳亡阴竭之通脉四逆加猪胆汁汤证，阴盛戴阳、服药格拒之白通加猪胆汁汤证。  2.间接法 间接法意指病位及肾而不治肾。 如奔豚病之桂枝加桂汤证，病由心阳不足、下焦寒气上冲而治在心，重用桂枝以平冲降逆; 欲作奔豚之苓桂甘枣汤证，病在心肾，其治在脾，重用大枣培土治水; 桃花汤证为阳虚不固之便下脓血，用干姜、粳米、赤石脂温阳固涩，其治在脾; 少阴病急下之大承气汤证，急下存阴，其治在胃; 四逆散证，治肾阳渐复，而气郁不达致四肢厥逆，其治在肝; 少阴咽痛证，为少阴经脉受邪，用甘草汤、桔梗汤利咽清热达上，治客热咽痛; 半夏散及汤辛散化痰开咽，治客寒咽痛， 均治在肺。 3.兼顾法 由于肾病可累及他脏他经，或肾病由他经他脏传来，所以治疗时需多经多脏同治，且宜温补元阳以治其本。 如太阳病阳虚漏汗之桂枝加附子汤证，其治在肺肾; 心肾阳虚胸闷脉微恶寒之桂枝去芍药加附子汤证，其治在心肾; 太阳与少阴两感之麻黄附子细辛汤证、麻黄附子甘草汤证，其治在肺肾; 热痞兼阳虚恶寒汗出之附子泻心汤证，其治在心肾; 阴阳两虚恶寒筋脉挛急之芍药甘草附子汤证，其治在肝肾; 上热下寒蛔厥久利之乌梅丸证，其治在肝肾。 4 超前法 太阴病为脾阳不足，寒湿阻滞， “以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”，适用方剂包括理中汤、附桂理中丸、四逆汤、真武汤、附子汤等。 其未提及理中汤，则体现了仲景之远见与治疗谋略: 未病先治，已病防变; 先天后天同治，扶正防疾病逆转。 例如，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，可演绎为见脾之病，知脾及肾，当脾肾同护。 且四逆汤为附子配干姜，再与甘草相合，辛甘化阳，本身寓有脾肾双补、补火生土之意。 二、辨治糖尿病肾病临证发微 糖尿病肾病是糖尿病的严重并发症，也是导致患者发生终末事件的主要因素。 根据《伤寒论》治肾诸法，结合自己的临床经验， 笔者将糖尿病肾病的辨治策略概括为肾病非虚论( 祛邪论) 和肾病非肾论( 治在他脏) 。 1 肾病非虚论 肾病非虚论也可以简单理解为祛邪论，主要强调使邪有出路。 糖尿病肾病由阳损及阴，阴阳俱虚，往往因虚致实，因虚感邪。 临床常见的有阳虚挟水、湿、痰、饮、瘀、风，以及阴阳两虚挟郁、热、毒( 糖毒、脂毒、尿毒) 。 毒邪不除，正气难复，单以扶正，其力不达，且疾病迁延日久，可进一步损伤正气，治疗当以祛邪为要。 故少阴病虽禁下，但仲景有少阴病三急下证; 少阴病禁汗，但有麻黄附子细辛汤之温阳解表。所谓“开鬼门，洁净腑，去菀陈坐”， “伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈”。 在糖尿病肾病的辨治过程中，尽管祛邪法较少单独使用或长期使用，但壅补、呆补更非所宜，故通补之法应贯穿全程。 2 肾病非肾论 肾病非肾论即肾病不治肾而重在他脏。 肾病传他，他病及肾; 治肾可治他，治他亦可治肾。 糖尿病肾病患者临床往往有全身多个并发症，如心脏病、高血压、眼底病变、脑梗死、周围神经病变、胃肠自主神经病变、神经源性膀胱、糖尿病足等， 也常合并肺部感染、尿路感染、皮肤感染、精神抑郁。 加之本病多为老年患者，临床常合并老年之骨关节病，部分患者还有甲状腺功能减退、恶性肿瘤等，可谓多种疾病缠身。 所以，其治疗应分清标本缓急，急则治标，缓则治本，紧紧把握局部与整体的关系。万不可见肾治肾，被“肾病”障住眼目。 一病一方实难获效。 3 治法要点 3． 1 证分寒热，尤重阳气 糖尿病肾病患者多老年人，加之病程长、身体虚损，临床多以寒证、虚证居多。 但部分患者由于体质、病程及合并症( 如甲状腺功能亢进、 更年期综合征、胆囊炎、各种感染早期、应激状态等) 等因素，短期内常表现为阳证、热证或寒热错杂证。 对此，可辨证予以相应的清热之剂: 上焦热用栀子豉汤，肺热用麻杏甘石汤， 胆热用柴胡剂， 胃热用白虎汤、承气汤，膀胱热用猪苓汤，大肠热用葛根芩连汤。 但需要注意的是，对此类患者在清热的同时勿忘固护阳气，或寒凉之剂不可过用，或配伍小剂量温阳之品( 如小剂四逆汤) 。 3． 2 病分表里，太少兼顾 糖尿病肾病患者多合并老年病症， 如骨关节退行性病变之四肢关节疼痛，或慢性支气管炎、肺气肿之反复感冒， 或兼夹皮肤病变，其多与太阳病表证相关， 故临床可予解表、祛风之品。 然太阳与少阴为表里关系，解表时当宜固肾。 汗( 营阴)为心之液，卫阳源于肾阳。 开太阳固少阴，常能相得益彰，又有扶正祛邪、防病深入之妙。 另一方面，若正虚太甚，外邪可直中少阴，多出现心肾虚衰而表证特征不显，故在治少阴的同时， 若患者临床伴见面肿、身痒、头痛、肢节烦疼或脉浮者，宜加用解表药。 一是提壶揭盖，宣肺利水以消肿; 二是祛风散邪以镇痛，解除应激状态，有利于血糖、血压平稳， 同时祛风之品多可调节免疫功能，有利于减轻不利因素对肾脏的损害。 3． 3 虚实相兼，扶正祛邪 糖尿病肾病在合并心肌梗死、脑梗死、感染等急性应激状态时，需紧急处理。 “甚者独行”，或祛邪为先，汗吐下为用; 或固本扶正，回阳救逆。 一般而言，本病在稳定阶段多呈现虚实夹杂证。 正虚如阳虚、气虚、阴虚、血虚等，但临床单纯虚证少见，常多种虚证叠加; 邪实主要为因虚致邪，或因虚受邪。 阳虚多兼水饮、水湿、水气为患，如心力衰竭、肾衰竭之水肿，胸腔积液、肺水肿之咳喘，胃肠瘀血之呕逆、便溏; 或阳虚致寒凝，症见关节冷痛、背恶寒等。 气虚则推动无力，致气机郁滞或血瘀，可见腹胀、便秘、头晕、呃逆，或胸闷、心痛、四肢麻木。 阴虚则火旺，可见口渴心烦、失眠多梦、心悸盗汗、口舌生疮。 血虚则濡养无力，可见肢体麻木疼痛、眩晕、心慌心悸。 糖尿病肾病往往合并糖尿病眼底病变，大血管、小血管、微血管病变常叠加出现。同时，长期服用西药可导致诸多不良反应。 如水肿患者过用利尿剂出现伤阴，高血压患者血压降至过低，或降糖药运用不当出现低血糖等， 均可使病情错综复杂、虚实相兼。 故对于本病的治疗，除非极端状态，用药一般不可偏颇。 三、 六经辨治案例举隅 梁某，男，84 岁。 初诊日期: 2010 年 4 月 14 日。患者罹患糖尿病、高血压病 10 年，糖尿病肾病3 年，心脏病 3 年。 全身轻至中度水肿，双侧胸腔少量积液; 咳嗽无痰，纳差; 手臂肌肉尽脱，不能自行行走；大便干结; 舌淡嫩，脉沉弱。 辨证：水气泛滥，病在肺、脾、肾、肝; 治法：宜采用治肾之直接法，以温肾利水为主; 方以茯苓四逆汤与真武汤、五苓散、苓桂术甘汤、吴茱萸汤合方。 处方: 茯苓 20 g，泽泻 20 g，猪苓 15 g，制附子15 g，干姜 10 g，白术 15 g，党参20 g，炙甘草 6 g，吴茱萸 6 g，生姜 10 g，大枣 10 g，桂枝 10 g。每日 1 剂，水煎服。  二诊( 4 月 23 日) : 每日尿量 1 000 ～ 1 450 ml，大便量多，质软成形; 咳嗽减少，双下肢浮肿减轻到膝关节以下。 仍汗出湿衣，夜晚睡眠时气促，欲寐但眠差，不能平卧，吸氧后缓解; 咽痒，咳嗽无痰; 恶心晨起为甚，头晕; 尿频，纳差，腹胀，口干不欲饮; 神疲乏力; 舌淡苔黄厚有津液，脉左弦细、右微细。 辨证：病转中焦，湿郁化热，寒热错杂; 治法：采用治肾之间接法，先予调理中焦，治以寒温并用、升清降浊; 方用补中益气汤合半夏泻心汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤、苓桂术甘汤。 处方: 北黄芪50 g，白术 10 g，陈皮 10 g，升麻 6 g，柴胡 10 g，党参30 g，炙甘草 10 g，当归 10 g，茯苓 20 g，桂枝 10 g，炒麦芽 15 g，鸡内金 15 g，川厚朴 30 g，法半夏 20 g，生姜15 g，大黄 10 g，黄芩 10 g。 三诊( 5 月 10 日) : 有饥饿感，嗳气泛酸明显，口干口苦，胃纳一般; 睡眠欠佳，难入睡; 双胁下汗出较多，小便可、大便稍结; 舌红、苔薄黄，脉细缓。 辨证：病及太阳、少阳、少阴 治法：宣上润下、调和枢机、温阳解表、宣通上下表里; 方予麻黄附子细辛汤合小柴胡汤。 处方: 麻黄 10 g，熟附子 10 g，细辛 6 g，柴胡 15 g，黄芩 10 g，法半夏 10 g，边条参 10 g，炙甘草 6 g，大枣 15 g，火麻仁15 g，肉苁蓉 15 g，紫苏叶 10 g。 四诊( 5 月 13 日) : 胸闷，咳嗽，发热恶寒; 大便数日未行，小便少; 口干、苦、腻，渴喜冷饮; 舌淡、苔白厚，脉左沉右细滑数; 右肺湿啰音， 实验室检查: 尿素氮13． 04 mmol / L，肌酐 263． 0 μmol / L，葡萄糖 10． 30 mmol / L; 白细胞计数 9． 62 × 109/ L，中性粒细胞 8． 02 ×109/L，血红蛋白 76． 0 g /L; 尿蛋白( + + + + ) ，尿葡萄糖( + ) ，尿隐血( + ) 。 辨证：病以少阴为本，兼及三阳; 治法：温阳解表、宣肺化痰、润下通便; 方用麻黄附子甘草汤合麻子仁丸、苇茎汤。 处方: 火麻仁 30 g，大黄 10 g，苦杏仁 10 g，枳壳10 g，熟附子 10 g，炙甘草 10 g，炙麻黄 10 g，白芍10 g，苇茎 15 g，桃仁 10 g，薏苡仁 30 g，厚朴 10 g，浙贝母 15 g，僵蚕 10 g，玄参 30 g，瓜蒌子 15 g。5 剂。 同时给予静脉滴注参附注射液及痰热清注射液 2 天，口服头孢克洛胶囊 3 天。 三诊、四诊表明，患者病情由阴转阳，由少阴转出少阳、阳明、太阳，当给邪以出路。为治肾之兼顾法。 复诊: 患者坚持服用中药，其间患者主要表现为疲倦无力、失眠; 口淡口酸，咳嗽痰少，胸口汗多，汗后气短; 腰膝疼痛，双膝以下麻木，双下肢浮肿; 夜尿多有泡沫，大便成形，2 ～ 3 日一行; 舌红、苔薄白根腻，脉沉。 6 月 29 日复查: 尿素氮 13． 85 mmol / L，肌酐 226 μmol /L; 白细胞计数 5． 86 × 109/ L，中性粒细胞 4． 66 × 109/ L，血红蛋白 82 g /L; 尿蛋白( + + + ) ，尿葡萄糖( + ) ，尿隐血( + ) ; 血糖稳定( 8 ～ 10 mmol/L) 。 病情总属虚实相兼、寒热错杂，病及多经，先后予桂枝甘草汤、玉屏风散、真武汤、五苓散、茯苓四逆汤加泄浊疏风之品调治。 虽为治肾兼顾之法，实寓祛风固表、防新感引动痼疾之超前法。 9 月28 日复诊: 患者下肢水肿基本消退; 眠差，腰痛; 胸背皮肤痒，自诉“似有虫子爬行”，以前胸皮肤为甚; 小便量每日 1 500 ml 以上，大便软，每日一行; 舌淡、苔白腻，脉细缓。 辨证：邪势渐退，虚象显露。病由阳损及阴、由气及血 治法：宜阴阳双补、气血同调、活血利水， 先后予金匮肾气丸、当归芍药散、当归补血汤、百合地黄汤、桂甘龙牡汤、补中益气汤、真武汤等调治。 患者病情逐步改善，身体状态转佳，能下床活动，水肿明显减轻，二便接近正常; 肾功能稳定并较前改善，血压、血糖平稳。 同时使用西药的品种与剂量大大减少，目前仅服用一种降压药、少量地高辛，胰岛素注射量较前减少 1 /2。 其间时有肺部感染、心力衰竭，间服丹参滴丸、救心丹及西药强心、利尿、降压之品。目前患者仍在中医药调治之中。 按 本例为高年患者，近年来每年住院 3 ～ 4 次，且病情日益加重，复杂多变，涉及多个脏腑， 呈现寒热、虚实、表里、阴阳互现错杂格局，非一方一法所能概全，但皆在六经变化之中。 笔者在辨治过程中，把握整体、动态，抓住病位、病机，详识虚实之多寡、正邪之进退，经中药调理，病情稳定，取效理想。 THE END |
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