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解读《侵权责任法》之医疗损害责任规定 曾庆辉 律师 第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于2009年12月26日通过了《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》），该法自2010年7月1日起施行。《侵权责任法》第七章以单独章节的形式规定了医疗损害责任，是我国首次以法律的形式规定医疗损害责任。《侵权责任法》的实施将给医疗案件及医疗行为带来很多变化和影响，有的变化是非常大的，具有历史性、进步性意义。笔者下面就对《侵权责任法》中与医疗方面有关的规定进行解读。 一、《侵权责任法》的实施将使医疗损害赔偿案件的法律适用趋于统一。 2002年《医疗事故处理条例》实施后，引发了对于法院审理医疗赔偿案件该适用我国《民法通则》的相关规定还是适用《医疗事故处理条例》的争议。后最高人民法院民庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问时回答：《医疗事故处理条例》是专门处理医疗事故及其损害赔偿的特殊立法政策，人民法院处理医疗事故引起的人身损害赔偿纠纷时应当以《医疗事故处理条例》为依据，但是对不构成医疗事故的其他医疗侵权纠纷应当按照《民法通则》第106条和109条规定处理。此后各地高级法院也纷纷出台处理意见相类似的审判意见或者指南。这便是倍受人诟病的医疗案件法律适用“二元化”问题。由于《医疗事故处理条例》与《民法通则》及相关的《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的赔偿项目和标准不同，医疗案件各方往往在法律适用的问题上争论不休。《侵权责任法》实施后，医疗损害赔偿案件的法律适用将趋于统一。 二、医疗事故死亡案件赔偿死亡赔偿金有了法律依据。 《医疗事故处理条例》中没有规定死亡赔偿金，法律适用“二元化”便使得因医疗事故死亡的患者家属得不到死亡赔偿金赔偿，往往得到的赔偿数额非常少，相比其他事故死亡赔偿数额实在少得可怜。以2009年上海的赔偿标准为例，因医疗事故死亡的赔偿数额大约12万左右（《医疗事故处理条例》规定医疗事故死亡的，可以要求赔偿相当于6年医疗事故发生地居民年平均生活费的精神抚慰金），而因交通事故等死亡的，死亡赔偿金可获得约50万的赔偿（城镇户口）。因此，法院按照《医疗事故处理条例》的赔偿标准判决后，医疗事故死亡患者家属都声泪俱下痛陈显失公平，往往在判决之后不断上诉、上访。不仅患者家属，甚至某些法院的法官都觉得不赔偿死亡赔偿金明显有失公平。如江苏省射阳县人民法院审理一起医疗纠纷时，认为法律适用“二元化”导致不承担死亡赔偿金的不公平的处理结果，背离了重错重处、轻错轻处的裁判尺度，背离了强调“公平正义”价值追求的社会主义法治理念，从而该法院在审理该案时支持了医疗事故死亡的死亡赔偿金。不过这仅仅是个案，以往因医疗事故死亡，患者家属通常不能获得死亡赔偿金赔偿。而在《侵权责任法》实施后，这个问题有了根本性的改变，《侵权责任法》第二章第16条侵权责任赔偿项目中明确规定了死亡赔偿金，这就使得医疗事故死亡案件赔偿死亡赔偿金有了法律依据。 三、进一步强调了患者知情同意权，但更尊重生命权。 患者知情同意权是指患者在接受诊治过程中，有权知晓自己的病情及医疗机构将哟施行的医疗措施；在接受手术、特殊检查、特殊治疗前，有权知晓相关的医疗风险、替代医疗方案等情况，并应征得自己的书面同意；医疗机构不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。患者知情同意权在以往的一些规定里已有相应体现，如《医疗机构管理条例》第33条、《执业医师法》第26条及《医疗事故处理条例》第11条。《侵权责任法》进一步强调了尊重患者知情同意权，第55条第1款规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。第55条第2款规定：医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。以往有关患者知情同意权的规定只有权利和义务规定，没有责任承担的规定，《侵权责任法》规定医务人员未尽到告知义务造成患者损害，医疗机构应当承担赔偿责任，这就使得知情同意权遭受侵犯并因此受到损害的患者要求侵权人赔偿损害有了直接依据。但是考虑到规定过于硬性也容易产生问题，如去年北京某医院发生的家属拒绝签字导致死亡案件，《侵权责任法》第56条又规定：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。《侵权责任法》的立法旨意是生命权高于一切权利，在不能取得患者或者家属同意的紧急情况下，为挽救患者生命实施医疗措施而造成患者难以避免的损害，不能要求赔偿。 四、医疗鉴定今后不是每个医疗案件都必须进行。 由于医疗知识高度专业化，法官无法判断医疗行为是否违反诊疗常规，以往法院在受理医疗案件后，一般都必须通过医疗鉴定判断医院是否存在过错或者判断是否构成医疗事故。医疗鉴定目前有两种，一种是医疗事故技术鉴定，另一种是医疗过错司法鉴定。《医疗事故处理条例》刚实施时一般都是做医疗事故技术鉴定，还没有医疗过错司法鉴定的提法。医疗过错司法鉴定的提出大概产生于两种情况：第一是是因为《医疗事故处理条例》规定不构成医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任，导致医疗机构虽有过错导致患者遭受损害而又不构成医疗事故的，患者损害得不到赔偿；第二大概是因为患方害怕医疗鉴定的潜规则，即医疗专家组鉴定时一般会偏袒医疗机构。医疗过错司法鉴定一般由司法鉴定机构受理，不是由医学会受理，鉴定专家与医疗机构之间的瓜葛不会大紧密，患者一方觉得相对较公平。但医疗过错司法鉴定不是每个地方都能申请，也不是每个地方都是由司法鉴定机构组织鉴定，如《上海市高级人民法院关于人民法院委托医学会进行医疗纠纷司法鉴定若干问题的补充意见》就明确规定，不管是医疗事故技术鉴定或者医疗司法过错鉴定都先由医学会组织鉴定。医疗鉴定是一个既耗时间又耗精力还可能耗财力的过程。《侵权责任法》实施之后，有的案件可以不用再做鉴定了。《侵权责任法》第58条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料。推定过错即不需要做鉴定就可以认为医疗机构存在过错，因此这个规定的影响也是相当大的。 五、其他方面的解读。 第一，关于药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害责任承担问题。《侵权责任法》第59条规定，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。这个规定与《产品质量法》有关缺陷产品的规定相似，对医药生产企业的影响比较大。但该条只规定了生产者，没有规定销售企业的赔偿责任，因为药店不是医疗机构，假如患者去药店购买进口药，则患者无法以《侵权责任法》向药店主张赔偿责任。 第二，关于医疗机构不承担责任的问题。《医疗事故处理条例》规定不构成医疗事故，医疗机构不承担赔偿责任，同时，该条例第33条列出6种情况造成不良后果不属于医疗事故，这6种情形是：紧急情况下为抢救垂危患者生命；患者病情异常或者患者体质特殊；现有医学科学技术条件下无法预料或者不能防范；无过错输血感染；患方原因延误诊疗及不可抗力。《侵权责任法》第60条规定了3种情形医疗机构不承担责任：患者或者其近亲属不配合诊疗；医务人员已经尽到合理诊疗义务；限于当时的医疗水平难以诊疗。两个规定的情形实际差不多，医务人员已经尽到合理诊疗义务具有“口袋”性，可以装得下很多种情形，看似3种情形比6种情形少，其实不承担责任的情形可能更多了。 第三，关于病历保管及患者要求查阅、复印病历资料的问题。《侵权责任法》第61条相关的规定与《医疗事故处理条例》的相关规定没有明显的差别，只是将患者这一权利写入法律。主观性病历不能复印，按照有关部门的说法是主观病历涉及医学治疗方面的知识产权。考虑到医学知识方面的知识产权，特别是我国中医的知识产权，不可以复印主观病历应该是可以理解的。在医疗诉讼案件中，对于患者来说，其实不存在问题，因为医疗机构将主观病历作为证据使用时，患方可以依据证据规则复印主观病历。 第四，关于患者隐私问题。《侵权责任法》第62条规定：医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。随着我国生物医学模式向社会医学模式的转型，有关医学科学与社会科学的问题将越来越受到重视，隐私权问题便是其中的一个方面。患者隐私权写入法律也是我国人权进步的体现。 第五，关于过度检查问题。《侵权责任法》第63条规定，医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。过度检查有两个原因，一是医疗机构搞创收，二是医务人员为了自我保护。这是一个保护患者权益的一个规定，但患者对诊疗规范的可及性是一个很大的问题。目前我国没有统一和完整的诊疗规范，现有可以供法院参考的是卫生部通知适用的一套人民卫生出版社出版发行的《临床诊疗指南》、一套人民军医出版社出版发行的《临床技术操作规范》及一些零散的技术管理规范，但这些规范都过于粗糙，部分落后于当前的医疗水平。建议卫生部着手制定一套完整且与当前医疗水平相当的诊疗规范，并在相关网站建立电子查询系统，供患者查询这些规范。不过这个工作难度也相当大，《侵权责任法》提到的医疗水平本身就是不好确定的因素，各地各级医院的医疗水平也难以统一。但愿目前试点的《临床路径管理》能为此成为一个契机。 第六，关于禁止“医闹”。《侵权责任法》第64条规定：医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。这其实是一个禁止“医闹”的规定，但这个规定可能起不了多大的作用。因为“医闹”现象有其深层次原因，既有道德的原因，也有体制性原因；既涉及情感，也混杂利益。“闹”在某些情况下也是患者家属的无奈之举。当“闹”给人们的印象似乎还是高效实际的解决医疗纠纷的方法时，估计“医闹”现象短时间内还会存在。杜绝“医闹”现象有待于医疗鉴定的公正性和透明度的提高，有待于人们的医疗知识普及化和可及性的提高。 |
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