温阳健脾法

叶天士医案评析：温阳健脾法 1.王（五十） 素有痰饮，阳气已微，再加悒郁伤脾，脾胃运纳之阳愈惫，致食下不化，食已欲泻。夫脾胃为病，最详东垣。当升降法中求之。 人参 白术 羌活 防风 生益智 广皮 炙草 木瓜 按：痰饮日久必然损伤脾胃阳气，阳气不充则泄泻，复以抑郁多思致使气机不舒，脾阳下陷，泄泻难愈。此时若辛温燥湿，必徒然无功，升提脾阳，俾心火归位，自然阳光普照当空，阴霾自消矣。 胃为阳府，喜湿恶燥，功能息息下降而以受纳为用；脾为阴藏，喜燥恶湿，功能熙熙升清而以运化为功。另外，胃气的下降是由于胆木的疏泄下降与肺金的肃降共同作用的结果，而脾阳的升清是由于肝木的升腾与肾阳的温煦鼓舞共同作用的结果。因此治疗胃病必须重在通降，用药宜于清润，又必须同时兼顾胆金，治疗脾病必须重在温煦升阳，用药宜于温润以化生营血，又必须兼顾肝肾，叶氏经常强调“三阴同治”即此意也。在叶氏医案中，凡治疗胃病，多以人参补益胃气，杏仁、茯苓等通降胃气，又以木瓜芍药等酸敛肝胆。凡治疗脾病，多以白术炙甘草等补益脾气，若湿盛者则用刚燥之姜附吴朴等而不用柔润，益智仁温阳补肾，木瓜敛肝。以此观之，上方属于脾胃并调法。 2.张（十九） 食加便溏，胃醒脾不运也。方药当以太阴、阳明是调：异功散加甘松益智。 按：食后便溏属于脾虚不运，治疗当以补益脾气为主，辅以益胃 ，故以异功散补脾益气，加甘松醒脾开郁，益智仁温阳止泻。 又，四君子汤以人参补胃，茯苓降胃，白术补脾，炙甘草甘腻补 脾益营，实为胃脾并补法。 3.洪（妪） 脉虚涩弱，面乏淖泽，鼻冷肢冷，肌腠麻木，时如寒凛微热，欲溺，大便有不化之形，谷食不纳。此阳气大衰，理进温补，用 附子理中汤。 按：本案判为阳气大衰者，除脉虚涩弱外，谷食不纳，为最重要根据，即伤寒论所谓“若能食，名中风；不能食，名中寒”，故十问歌首句即问饮食也。理中汤本为温阳散寒健脾正方，以肢冷加附子，为伤寒论附子用法指征。 4.周（五五）久嗽四年，后失血。乃久积劳伤，酒肉不忌，湿郁脾阳为胀。问小溲仅通，大便仍溏。浊阴乘阳，午后夜分尤剧。 生于术 熟附子 按：本案久泻损阳，湿盛腹胀，小便不甚利者，阳气不能宣通之故。午后夜晚尤甚，虽久嗽咳血，为阳虚虚阳上浮，未可认为阴虚。故以生白术健脾而不燥，附子温阳通阳，味少力雄，不用参甘者，以湿盛阴霾密布，用药宜刚燥不宜甘缓也。 5.陈（五十） 积劳，脾阳伤，食下胀，足肿。 生白术 茯苓 熟附子 草果仁 浓朴 广皮 按：本案当有腹胀溏便症状，食后脘胀故以草果厚朴陈皮茯苓理气化湿渗湿，白术健脾，足肿为肾阳虚弱，故加附子温阳。 6.某 躬耕南亩，曝于烈日，渍于水土，湿内蒸为泻痢。邪去正伤。临晚跗肿腹满，乃脾阳已困，诸气不司营运，浊阴渐尔窃据。内经病机：“诸湿肿满，皆属于脾”。 生白术 草蔻 茯苓 浓朴 附子 泽泻 按：本案为感受湿邪，曝于阳光，发为泻痢。痢后脾阳大损，故临晚胕肿腹胀，正是阳虚湿聚之据。故以温阳燥湿为治，白术健脾，厚朴草豆蔻理气化湿，泽、苓利水，附子回阳。 7.邹（三九） 深秋霍乱转筋，必有暴冷伤及脾胃。病机一十九条，河间皆谓热，亦属偏见。愈泻愈胀，岂是实症！夫酒客之湿，皆脾胃阳微不运，致湿邪凝聚，气壅成胀。见胀满彻投攻下，不究致病之因，故曰难调之症。 生白术 草果 熟附子 浓朴 广皮 茯苓 按：本案为酒客湿泻证，而其致病之故，无非脾胃阳虚不运，愈泻愈胀，知为脾虚也。本方与前案方药基本相同，可以看出叶氏治疗脾虚阳弱湿盛的基本组方规律。 8.陈（四四） 苦寒多用，胃阳久伤。右胁痛，呕酸浊，皆浊阴上干，用辛甘温中补虚痛减。病患述早上腹宽，暮夜气紧微硬，大便不爽，有单腹胀之忧。 人参 生白术 茯苓 肉桂 归身 益智 广皮 煨姜 按：本案为多服苦寒损伤胃阳，故大便不畅，与脾阳虚衰之泄泻不同。故以治中汤法益气温阳，药用柔润，以治胃也。 9.赵（五四） 胸腹胀满。久病痰多。 生白术（二两） 茯苓（二两） 浓朴（一两） 肉桂（五钱） 姜汁丸 本草云：浓朴与白术能治虚胀，仿洁古枳术之意也。佐茯苓通胃阳，肉桂入血络，则病邪可却矣。 按：胸腹胀满为胃阳虚而湿滞，痰多为脾虚不运，本方以厚朴白术配伍以健脾消虚胀，此成法。又以茯苓通胃阳，消胸满。肉桂如血络者，入心温煦脾胃以化饮。姜汁通阳。 10.杨 脉沉小弦，中年已后，阳气不足，痰饮水寒，皆令逆趋，致运纳失和，渐有胀满浮肿。法以辛温宣{通}，以本病属脾胃耳。 人参（一钱） 茯苓（三钱） 白芍（一钱半） 淡附子（一钱） 姜汁（三分调） 按：本案浮肿，脘腹胀满，由脾阳不足导致水湿泛滥，方用真武汤去甘草之滞腻。

	11.倪（二十） 腹膨，便不爽，腑阳不行。 生益智 茯苓 生谷芽 广皮 砂仁壳 浓朴 又： 六腑不通爽，凡浊味食物宜忌。 鸡肫皮 麦芽 山楂 砂仁 陈香橼 又： 脉沉小缓，早食难化，晚食夜胀，大便不爽。此腑阳久伤，不司流行，必以温药疏通。忌食闭气粘荤。 生白术 附子 浓朴 草果 茯苓 广皮白 槟榔汁 按：腹胀，大便不畅，湿滞气阻，故以厚朴陈皮砂仁壳理气化湿，茯苓通阳明，益智仁温阳醒脾。二诊因大便仍不畅改鸡内金麦芽消导化坚，砂仁香橼降气化湿，山楂疏土和胃。三诊以晚食夜胀，胃阳久伤，不司运转，改以温阳通腑法，以附子辛热通阳，白术健脾，茯苓分利降胃，厚朴陈皮化湿理气，草果燥湿降气，槟榔汁滑利降气。 12.浦（四九） 肾气丸，五苓散，一摄少阴，一通太阳。浊泄溺通，腹满日减，不为错误，但虚寒胀病，而用温补，阅古人调剂，必是通法。盖通阳则浊阴不聚，守补恐中焦易钝，喻氏谓能变胃而不受胃变，苟非纯刚之药，曷胜其任！ 议于暮夜服玉壶丹五分，晨进： 人参 半夏 姜汁 茯苓 枳实 干姜 按：玉壶丹出自《中藏经》，原文为： 驻颜，补暖，袪万痛。 硫黄[一斤，以桑灰淋浓汁五斗，煮硫黄令伏，以火煅之，研如粉，掘一地坑子，深二寸许，投水在里，候水清取调硫黄末，稀稠得所，磁器中煎干，用?一个，上傅以砂，砂上铺纸，下以火煅热，即取硫黄滴其上，自然色如玉矣]　 右以新炊饭为丸，如麻子大，空心食前酒下十圆。 从本案可以看出，单味硫磺的用法，也是叶氏常用治法之一，叶氏医术之全面继承前人的特点可见一斑矣。 13.陈（六二） 老人脾肾阳衰，午后暮夜，阴气用事，食纳不适，肠鸣胀时泄。治法初宜刚剂，俾阴浊不僭，阳乃复辟。 人参（一钱半） 淡附子（一钱） 淡干姜（八分） 茯苓（三钱） 炒菟丝（三钱） 胡芦巴（一钱） 此治阳明之阳也，若参入白术甘草，则兼走太阴矣。 按：脾胃治法素有刚柔之辨，此乃俞嘉言发挥于前，而叶氏倡之于后，后学不可不知也。 14.某（三七） 肿胀由足入腹，诊脉细软，不能运谷，当治少阴太阴。 生白术 浓朴 茯苓 淡附子 淡干姜 荜茇 按：本案为脾肾阳虚水泛，宜治以刚燥法，用荜拨者当有脘痛症状。 15.马（三六）暮食不化，黎明瘕泄，乃内伤单胀之症。脾肾之阳积弱，据理当用肾气丸。 按：此乃刚柔相济，所谓从阴引阳法，为刚柔之外又开一法门也。本案腹胀泄泻脾肾寒湿阳衰之外当有形色脉舌之阴虚依据。 16.顾（四三） 脉微而迟，色衰萎黄。蟹为介属，咸寒沉降，凡阳气不足者，食之损阳。其致病之由，自试二次矣。久利久泄，古云无不伤肾。今浮肿渐起自下，是水失火而败。若非暖下，徒见泄泻有红， 为脾胃湿热，必致中满败坏。 生茅术 熟地炭 熟附子 淡干姜 茯苓 车前 按：本案脾肾阳虚，缘于食蟹过多，损伤阳气，致久泻久疾，渐渐下肢浮肿，而脉微迟为脾肾阳虚无疑。本方以苍术化湿健脾，附子干姜散寒回阳，茯苓车前渗湿，生地碳凉血滋阴。 17.某 脾肾虚寒多泻，由秋冬不愈，春木已动，势必克土。腹满，小便不利，乃肿病之根。若不益火生土，日吃疲药，焉能却病！ 人参 白术 附子 生益智 菟丝子 茯苓 按：本方为治中汤化裁，参术补气健脾，附子回阳，菟丝子温肾，茯苓益智仁通胃阳而止泻。 18.姚（四八） 据说情怀不适，因嗔怒，痰嗽有血。视中年形瘁肉消，渐渐腹胀跗肿，下午渐甚，阳气日夺。 早服肾气丸三钱。昼服五苓散。 按：因为嗔怒致使气逆痰嗽出血，阴虚肝亢可知，而渐形瘦足肿，则阴虚及阳显然，故以肾气丸补阴引阳，五苓散化气行水。 19.殷（氏） 行动气坠于下，卧着气拥于上。此跗肿昼甚，头胀夜甚，总是中年阳微，最有腹大喘急之事。 济生丸 十服 按：同为肾阳虚弱水湿不化而致足肿，但本案尚有头胀气壅于上，故以肾气丸加泽泻车前子降气利水。车前子益金制木，《别录》谓其“养肺强阴益精。明目疗赤痛”是也。 20.葛 嗔怒强食，肝木犯土，腹痛，突如有形，缓则泯然无迹，气下鸣响，皆木火余威，乃瘕疝之属。攻伐消导，必变腹满。以虚中挟滞，最难速功。近日痛泻，恐延秋痢。（木 犯土虚中挟滞） 丁香 浓朴 茯苓 炒白芍 广皮 煨益智仁 又： 下午倦甚，暮夜痛发，阳微，阴浊乃踞。用温通阳明法。 人参 吴萸 半夏 姜汁 茯苓 炒白芍 又： 照前方去白芍加川楝牡蛎。 按：本案为土虚木乘，攻冲不定，为《金匮》所谓寒疝类疾患，因其脾虚为本，故叶氏谓其不可肆意攻伐消导，否则可变为单腹胀。初诊以厚朴陈皮茯苓化湿理气通阳，丁香散寒降气，白芍敛肝，益智仁温阳醒脾。二诊以晚间痛甚，阴浊盘踞，吴茱萸汤加茯苓半夏降气化痰，白芍和肝。三诊见效，去白芍酸敛，再加川楝子降肝气，牡蛎咸寒软坚消痞，以为善后法。

	21.某（三二） 脉濡自汗，口淡无味，胃阳惫矣。 人参 淡附子 淡干姜 茯苓 南枣 按：本案口淡无味则纳差可知，故曰胃阳惫矣。脉濡自汗，湿邪内聚，故以人参益胃气，附子温胃阳，干姜散寒燥湿，茯苓通阳，大枣和营血。此方为脾胃并治法。 22.王 脉小，右弦，病属劳倦，饮食不和，医投柴葛，杂入消导，升表攻里，致汗泄三日，脘中不饥，全是胃阳大伤，防有哕呃厥逆之变。 生益智仁 姜汁 半夏 茯苓 丁香 炒黄米 按：本案由于误药于升散耗气，致使胃阳耗散而纳呆不知饥，当有呕逆症状，与上案之阳虚寒湿不同，故以益智仁温阳醒脾降气，半夏茯苓和胃燥湿渗湿，丁香温阳止呕，黄米补益胃阴，姜汁滑利涤饮。， 23.孙 长夏热伤，为疟为痢，都是脾胃受伤，老年气衰，不肯自复，清阳不肯转旋，脘中不得容纳，口味痰吐不清。脉弦右濡涩，下焦便不通调。九窍不和。都胃病也。此刚补不安，阳土不耐辛热矣。议宣通补方，如大半夏汤之类。 大半夏汤加川连姜汁。 又： 小温中丸。 按：本案胃阳虚由于高年暑热及疟痢损伤，脘胀痰多，大便不通，九窍不和，刚药辛燥徒伤胃气而无益，当以通降胃气为急，故以大半夏汤之半夏人参蜂蜜加入黄连降逆，姜汁通便涤饮。二诊又以大温中丸善后，大温中丸出《丹溪心法》，组成为：苍术 川芎 香附 神曲 针砂(醋炒红) 上药为末，醋糊为丸。空腹时用生姜汤送下；午后、食后用酒送下。本方为叶氏常用方剂，是在越鞠丸加减基础上再加针砂一味通降攻坚。 24.钱（二二） 壮年肌柔色黯，脉小濡涩，每食过不肯运化，食冷物脐上即痛。色脉参合病象，是胃阳不旺，浊阴易聚。医知腑阳宜通，自有效验。 良姜 草果 红豆蔻 浓朴 生香附 乌药 按：本案食后不运，脉小濡涩，为胃阳虚而湿邪内聚，通腑则气机运转，转则阳气可复，治法不在辛燥回阳，故以一派芳香理气化湿燥湿之厚朴香附乌药草果红豆蔻伍以一味辛散温阳的高良姜即可。 25.汪 舌灰黄，脘痹不饥，形寒怯冷，脾阳式微，不能运布气机，非温通焉能宣达。 半夏 茯苓 广皮 干姜 浓朴 荜茇 按：本案亦为不饥但形寒畏寒，当有溏便，故以辛热燥湿散寒之干姜温阳散寒，荜拨散寒通阳，半夏陈皮厚朴茯苓宽胸化湿。本案以温阳散寒为治，与胃阳虚之通阳理气不同。 26.周（四十） 脉象窒塞，能食少运，便溏。当温通脾阳。 生白术（一钱半） 茯苓（三钱） 益智仁（一钱） 淡附子（一钱） 干姜（一钱） 荜茇（一钱） 又： 温通脾阳颇适，脉象仍然窒塞。照前方再服二剂。如丸方，当以脾肾同治着想。 按：能食少运是胃强脾弱，脉象涩滞不利为阳气不能宣通，故以四君子汤去人参之补胃气，甘草之甘腻，加附子通阳，荜拨通阳散寒，益智仁温肾止泻。 27.周（四二） 脉缓弱，脘中痛胀，呕涌清涎，是脾胃阳微，得之积劳。午后病甚，阳不用事也。大凡脾阳宜动则运，温补极是，而守中及腻滞皆非，其通腑阳间佐用之。 人参 半夏 茯苓 生益智 生姜汁 淡干姜 大便不爽，间用半硫丸。 按：本案为脾胃阳虚，而胃脘痛胀、呕吐清涎属于胃阳不振，饮邪内聚，故以人参补益脾胃，半夏茯苓化痰渗湿，生姜汁滑利通便，干姜散寒劫水，益智仁温阳醒脾。复合半硫丸温散久寒通便。 28.朱（五四） 阳微，食后吞酸。 茯苓（四两） 炒半夏（二两） 广皮（二两） 生于术（二两） 浓朴（一两） 淡干姜（一两） 荜澄茄（一两） 淡吴萸（一两） 公丁香（五钱） 水法丸。 按：本案脾胃阳虚，食后吞酸为饮邪内聚，故以半夏陈皮茯苓化痰理气，白术健脾，干姜荜澄茄吴茱萸公丁香散寒通阳，荜澄茄气味辛热芳香强烈，止痛散寒为强，吴茱萸降逆散寒为优，丁香散寒制酸为长。 29.某 胃痛已久，间发风疹。此非客气外感，乎情怀郁勃，血少于流畅。夫思虑郁结，脾营血暗伤，前主归脾一法，原有成效。今食减形瘦，当培中土，而理营辅之。 异功加归芍。用南枣肉汤泛丸。 按：本案胃痛由于营弱络虚，情志抑郁，看似胃痛，实为络虚营血不流畅。脾营虚弱原有归脾汤一法可治，而目下纳差消瘦，归脾柔润自然不宜，故以异功散补益胃脾，加归芍以益营和血。

30.吴（二四） 单胀溺少，温通颇适，当用大针砂丸一钱二分，八服。 按：本案当与第24案互参。 31.杨（五十） 饮酒聚湿，太阴脾阳受伤，单单腹胀，是浊阴之气锢结不宣通，二便不爽。治以健阳运湿。 生茅术 草果 附子 广皮 浓朴 茯苓 荜茇 猪苓 按：本案因饮酒致脾阳虚寒湿阻滞，二便不爽，故以附子通阳化气，苍术厚朴陈皮化湿理气，草果荜拨散寒化湿，茯苓猪苓利湿，不用干姜者以其湿邪尤重，郁于下焦，气滞尤甚，二便不利，燥湿劫水不宜也。 32．吴（四三） 食下 胀，便溏不爽，肢木不仁，此脾阳困顿，不能默运使然。温通中阳为主。 白术（三钱） 附子（一钱） 炮姜（一钱半） 桂枝木（一钱） 茯苓（三钱） 荜茇（一钱） 按：本案寒重于湿，郁于中焦，故虽为便溏不爽，干姜散寒当与附子并用。 33.僧（四七） 俗语云：“膏粱无厌发痈疽，淡泊不堪生肿胀”，今素有脘痛，气逆呕吐，渐起肿胀，乃太阴脾脏之阳受伤，不司鼓动营运。阴土宜温，佐以制木治。 生于术 茯苓 广皮 椒目 浓朴 益智仁 良姜 按：本案脾阳虚衰，不司营运，乃气滞湿阻，与寒饮泄泻异，故以健脾化湿理气为主，散寒制木为辅，方用白术健脾益气，厚朴陈皮茯苓化湿分利理气，椒目泻水降气，引金制木，良姜散寒止痛，益智仁温阳， 34.某（六七） 左脉弦，胀满不运，便泄不爽，当温通脾阳。 草果仁（一钱） 茯苓皮（三钱） 大腹皮（三钱） 广皮（一钱半） 青皮（一钱） 浓朴（一钱半） 木猪苓 （一钱半） 椒目（五分） 按：本案亦属脾阳虚弱而脉左弦、胀满二便不爽，则湿阻气滞尤甚，故以厚朴草果陈皮化湿，大腹皮消胀下气，青皮行肝止痛，椒目泻肺肃降利水，茯苓皮猪苓利水，气机宣畅阳气自腹，并不用姜附辛燥回阳之法也。 35.谢 形神劳烦，阳伤，腑气不通。疝瘕阴浊，从厥阴乘犯阳明，胃为阴浊蒙闭，肠中气窒日甚。年前邪势颇缓，宣络可效。今闭锢全是浊阴，若非辛雄刚剂，何以直突重围？胀满日增，人力难施矣。 生炮川乌头 生淡川附子 淡干姜 淡吴萸 川楝子 小茴香 猪胆汁 按：此案为疝证之危重者，阴浊蒙蔽，阳光微弱，非刚无以突破浊阴之重围，故以川乌附子生制并用以破阴通阳，干姜散寒，吴茱萸降逆，小茴香暖肝行气止痛，川楝子疏肝止痛，猪胆汁反佐以突破重围。 36.顾（五一） 营虚胃痛，进以辛甘。 当归（一钱半） 甜桂枝（一钱） 茯苓（三钱） 炙草（五分） 煨姜（一钱半） 南枣肉（二钱） 按：营虚者，由于脾营虚弱，胃虚者寒邪饮食生冷损伤胃腑阳气。脾为阴脏，化生营血，脾虚则营阴亏虚，此伤寒论桂枝汤小建中汤桂枝黄芪五物汤之病机也。脾营虚弱则脉虚溏便，胃阳受伤则纳呆不运，本案以脾虚营虚为主，故以当归建中汤温阳益营，与胃阳虚之散寒和胃自有不同。 37.费（二九） 劳力气泄阳伤，胸脘痛发，得食自缓，已非质滞停蓄。然初病气伤，久泄不止，营络亦伤。古谓络虚则痛也。攻痰破气不去病，即伤胃，致纳食不甘，嗳噫欲呕，显见胃伤阳败。当以辛甘 温方。 人参 桂枝 茯苓 炙草 煨姜 南枣 按：此案之胃脘疼痛得食则安，显见虚证，为胃阳虚弱络脉空虚所致也，见《素问/举痛论》。方用桂枝汤去芍药之酸寒，加人参益胃，再加茯苓通阳。凡入络药物必须气味辛香苦兼备，本方桂姜辛香，人参甘微苦，正和其义。