四、问题在哪里？
"可你知道现在多数病人已经不堪重负，负担不起医生的高工资。"
"表面看似乎如此。但实际情况并非如此。
许多人认为为了让所有的人看得起病，我们现阶段应该人为地压低医生的工资水平，他们以为这样就可以减轻患者的负担。不仅如此，他们还反对医院合理收取诊疗费。当医院难以为继，而政府又不堪重负时，有人想到了以药养医。这一政策的实施，倒是不仅解决了医院的生存问题，还养活了一大批药厂、医药公司和政府官员。孰不知，从此潘多拉魔盒被打开，回扣泛滥、腐败盛行、药价飞涨，患者的经济负担直线上升，许多人已经看不起病。
从某种意义上说，现在许多人看不起病正是源于政府为了把医疗费降到大多数人可以承受的范围而做的种种努力。
因此我们说，为了让绝大多数人看得起病，必须要给医生加工资。如果能够理顺医疗体制，医生工资增加不但不会增加还会降低患者负担，同时也不需要政府增加投入。"
"这听起来有点匪夷所思，愿闻其详。"
"你想一想，要想降低患者的负担，是不是得让医生合理用药，合理检查？而要让医生合理用药，合理检查就必须让医生有一个合理的报酬，而且这个报酬应该取决于医生劳动付出的多少，而不是药品销售的多少。"
"我同意医生的工资应该高一些，只是你认为医生的收入应该多高比较合适？"
"这不容易确定。合理的价格本应该由市场决定，但是关于医疗服务我们尚没有建立较为完善的市场定价机制。不过，可以肯定的是，如果医生的合法收入达到今天医生包括回扣、红包收入在内的实际收入，同时又能够理顺医疗体制，那么由于节约了很大的交易成本，患者的医疗负担会有明显的减轻。有人测算过，将药价降至目前的三分之一，同时将主治医师以上职称的医生的合法月收入提高到两万元左右，患者的医疗费用平均可以减少两成。"
"药费支出下降了，可是医疗服务的费用上去了，总的医疗费用怎么降下来的？"
"医疗费用的降低来自于两个方面。第一个方面是'大处方'的减少。在现有体制下，医生为了拿到100元钱的售药回扣或者奖金，他需要给病人开出500元钱的药方，尽管按照患者的病情可能5元钱的药品就解决问题了，甚至不用吃药，回家休息几天就可以了。这就是所谓的'大处方'问题。如果医生能够通过诊疗费堂堂正正地拿到100元钱的合法收入，他就没有必要开出那500元的'大处方'了。
第二个方面是交易成本的降低。具体地讲，患者直接以诊疗费形式支付医生报酬，和现在这种支付高药价然后以回扣形式进入医生手中这种方式相比，中间消耗的费用少多了。在现在这种回扣模式下，医生拿到100元回扣的同时，其他相关人员也会拿到不低于100元的回扣。同时医药代表也会获得不菲的业绩提成。这不低于200元的费用都是患者以药费形式支付的。"
"我明白了，如果把医生的诊疗费提高100元，从而医生的合法收入不低于目前的实际水平。同时药价降下来，那么患者尽管诊疗费用增加了100元，但是药费却能够节约500多元，自然总的医疗费用会下降。
可是如果这样改革，那些除医生以外拿回扣的人员还有医药代表的收益就会明显受损，他们怎么会同意这一改革？"
"问题就在于此。这就是我前面为什么一再强调'如果能够理顺医疗体制'的原因。
上面所讲的这种改革建议触动了现有的利益格局。事实上，改'以药养医'为'以医养医'是一种利益格局的调整，改革的受益者是医生和患者。但是行政主导利益集团会受损。这个利益集团即包括目前有权对医院行使管制权力的各类政府部门，也包括医院内部医生等专业技术人员之外的行政人员，这个集团是现有医疗体制的主导者也是最大受益者，在上述改革建议下，他们的经济利益和行政地位都会受损，从而他们将会是改革的反对者。医疗体制改革的困境正在于此。"
"你的意思是，在现行体制下，不可能单独给医生加工资。"
"是的，只要实质性的医疗体制改革无法进行，你就不可能单独给医生加工资。你可能没有意识到，在我们这个社会中，医生这个群体其实是个相对的、有时候甚至是绝对的弱势群体。实际上医生是改革的最大期盼者，因为他们是现行体制的受害者。"
"怎么是这样？难道医疗行业不是医生在当家作主吗？卫生部门的政府官员许多不都是医生出身吗？医院的院长绝大多数不也是医生出身吗？"
"实际的权力结构不是据此判断的。并不是医生出任卫生部长、局长、医院院长就意味着医生这个群体就是医疗行业的主导者。如果这样，那刘邦建立的汉王朝及朱元璋建立的明王朝不都是农民当家作主的政权了吗？"
"是这个理儿。可造成今天这种局面的根源在哪里？有人说是市场化惹的祸。"
“有一点可以肯定的是，不管医疗体制存在的问题根源何在，这些问题都与市场化无关。
何谓市场化？市场化至少应该是自由进入、自由竞争、自由选择吧？市场化至少应该由市场定价吧？我们的医疗行业具有上述哪个特征？
市场化允许凭借行政权力牟利吗？市场化允许垄断吗？市场化允许剥夺消费者的自由选择权吗？市场化允许机构臃肿，人浮于事、效率低下吗？市场化允许政府行政定价，并且比价关系扭曲吗？我们医疗体制存在的这些问题哪个是市场化导致的？
所有这些问题明明是不折不扣的政府管制所致，明明是政府失灵，怎么扯到'市场化'身上了？”
