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4.1.2 理论依据 空腹血糖升高的原因是夜间肝糖产生过多，夜间药物作用减弱。睡前10pm注射诺和灵N，其达峰时间是在注射后5～8h，恰好在黎明时血糖水平最高的时间段。空腹血糖达标，餐后2h血糖仍高，可以增加诺和龙及α-糖苷酶抑制剂的药物。若餐后血糖满意，此方案可行。如果早餐及中餐血糖控制满意，晚餐后血糖高，提示白天胰岛素分泌不足。因为诺和灵N不能有效持续24h，需在早餐前增加注射一次诺和灵N或诺和灵30R，以提高中餐及晚餐的胰岛素浓度。
如果患者每天注射胰岛素已经超过两次，两次总量也较大（大约达到0.8U/kg·d），提示B细胞功能较差，应该停用胰岛素促分泌剂，可以保留胰岛素增敏剂（文迪雅）或α-糖苷酶抑制剂，将胰岛素的补充治疗改为胰岛素替代治疗。
4.2 胰岛素替代治疗 以胰岛素治疗为主，胰岛素的日使用总量接近生理胰岛素分泌量。在2型糖尿病胰岛素替代治疗的患者应当停止口服降糖药（胰岛素促分泌剂）。由于2型糖尿病患者均存在胰岛素抵抗，故外源性胰岛素的日使用量明显增大。为了避免高胰岛素血症，可以联合口服胰岛素增敏剂或α-糖苷酶抑制剂。在替代治疗中尽量模拟正常人胰岛素的分泌。
具体方法为一天注射2次:早、晚餐前皮下注射预混（短效与中效混合）的诺和灵30R，50R;一天注射3次:早、中餐皮下注射短效，晚餐前皮下注射中效;一天注射4次: 早、中、晚餐前皮下注射短效，睡前皮下注射中效;一天注射 5次:早、中、晚餐前皮下注射短效，早上及睡前皮下注射中效;胰岛素泵治疗:更接近生理胰岛素分泌，减少低血糖发生。
4.3 胰岛素泵，超短效胰岛素（诺和锐）的使用 目前短效胰岛素不足之处是:（1）起效慢，注射后30min才起效;（2）达峰慢，注射后90min才能达峰，无法与人体的生理分泌同步，对餐后血糖的控制不满意。如果加大短效胰岛素餐前的注射量，则下餐前非常容易发生低血糖，而且使用短效胰岛素注射的病人，他们进餐时间要求比较固定，稍不规则，若有延迟可能发生低血糖。所以近两年来综合科使用胰岛素泵的给药方式进行超短效胰岛素—诺和锐的临床观察，治疗效果令人满意。
4.3.1 适应范围 （1）1型糖尿病患者;（2）血糖控制不佳的2型糖尿病患者，尤其是餐后血糖控制不佳的患者;（3）老年糖尿病患者，因为老年患者更易发生低血糖事件;（4）需要灵活的生活方式。
4.3.2 效果 （1）强制性的B细胞休息理论，调整了B 5 胰岛素替代治疗中应注意的问题
5.1 全日的胰岛素剂量 应该能覆盖24h，餐后血浆胰岛素浓度应有高峰，峰值尽可能符合生理模式（一相分泌），2～3h后回落到基础状态，避免下餐前低血糖。
5.2 对于胰岛素抵抗相当严重，但又需要胰岛素替代治疗的2型糖尿病（肥胖型） 不应该随意通过增加胰岛素剂量来控制血糖，以避免外源性胰岛素过量（医源性高胰岛素血症）。对于此类患者，应该固定一个合理的日剂量（0.8～1U/kg·d）。血糖控制不满意应通过饮食控制，适当合理运动，加用胰岛素增敏剂及α-糖苷酶抑制剂。
5.3 胰岛素替代治疗的满意疗效 胰岛素替代治疗患者应该是血糖正常，体重在符合标准或接近标准，才是真正的满意疗效。这就需要进行糖尿病教育工作。
5.4 胰岛素替代治疗患者的体重 胰岛素替代治疗病人，胰岛素使用量应是0.7～0.8U/kg·d。最大量不可超过1.0U/kg·d。
6 体会
强制性的B细胞休息理论，及500多例2型糖尿病人使用基因合成的人胰岛素治疗实践，体会到2型糖尿病人使用人胰岛素治疗，调整了胰岛B细胞的功能，延缓了胰岛B细胞的凋亡，有利于胰腺功能的恢复，不会产生胰岛素抵抗，不会对胰腺造成损害。
口服降糖药治疗的2型糖尿病人，血糖控制不满意，不要盲目增大降糖药物的剂量。在饮食控制、适当运动的前提下，尽早进行外源性人胰岛素补充治疗，模拟生理胰岛素分泌，有利于保护胰岛B细胞功能。
对于老年糖尿病人，自然病程较长，常常合并心脏、肾脏、脑等重要器官损害，建议尽早进行外源性人胰岛素替代治疗，有利于血糖控制，减缓重要器官的损害，延长患者寿命。细胞的功能，停药3个月内血糖正常;（2）有效控制高胰岛素血症及体重的增加;（3）缓解小血管并发症。 |
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