昨天值急诊的夜班。一例腹痛的病例让我记忆犹新，趁热打铁，小结一下。
患者，男性，34岁，以“突发中上腹痛2小时”为主诉来诊。来院时患者生命体征正常，双肺呼吸音清晰，未及干湿啰音。HR76bpm，律齐，未及杂音。腹部柔软，中上腹部压痛阳性，无反跳痛，莫菲氏征阴性。麦氏点无压痛。查血常规提示：WBC15.8×109/l.N86.1%。血、尿淀粉酶，总胆红素，谷丙转氨酶均在正常范围内。前班医生给予抗感染、解痉止痛、抑酸等治疗，并交代患者补液后复诊。大约1个小时后，患者腹痛无明显缓解，在患者再次进入诊室时，我注意到他一步一挪，行动迟缓，右手捂着肚子，表情比较痛苦。
这个患者肯定还有其他情况！意识到这个问题后，我立即嘱患者躺在检查床上，目前患者的血压120/70mmHg，腹部柔软，脐周压痛存在，麦氏点压痛不明显。追问患者目前无恶心，呕吐，排气通畅。完善腹部立卧位平片无异常，腹部+泌尿系B超提示亦无异常。如果是一般的急性肠痉挛或者胃肠炎，经过上述处理后，即便没有明显的缓解，应该不会加重。但患者腹痛持续存在，且血象水平较高，炎症肯定存在。
不会是急性阑尾炎吧？虽然患者麦氏点压痛不明显，我还是有了这根弦。我记得《外科书》上所讲，对于右下腹压痛，有时可用叩诊来检查，更为准确。也可嘱患者左侧卧位，体检效果更好。当我让患者左侧卧位再次进行麦氏点压痛检查时，这个时候腹痛就已经很明显了。接下来的结肠充气试验和腰大肌试验也比较支持。
我立即向患者家属交代病情，同时请急诊外科医师会诊。会诊的外科医生非常认真，在询问病史并进行查体后，认为“急性阑尾炎”诊断成立，便收入外科病房进行手术治疗。
虽然这例腹痛患者处理过程没有一波三折，但细节之处值得进一步思考。
体会：
1.对于腹痛且血象偏高的患者，最好嘱患者补液后进行复诊，这样可以动态观察患者的病情。我们在进行执业医师考试时，常常碰到“转移性右下腹痛”的经典案例，这在我们实际的临床工作中不容忽视。患者在复诊时，临床医生可以再次进行查体，这样就可以最大限度地避免漏诊，避免不必要的纠纷。
2.对于内科医师，也要常常温习外科常见病的内容。例如本例患者，虽然急性阑尾炎的症状及体征众所周知，但注重查体的细节至关重要。如果右下腹痛不明显，是否还会想到让患者左侧卧位进一步证实？毕竟左侧卧位是盲肠和阑尾一般是固定的，这样查体就比较精确。是否会做结肠充气试验进行辅助诊断呢？在追求成为大内高手的同时，我们也需要内外兼修。在恰当的时候请会诊，也是从医过程中需要揣摩的学问。
3.动态观察患者的病情非常重要。当进行相应的处理后，患者仍存在不适症状时，一定要引起重视，甚至推翻原来的诊断，重新追查病因。说到底，这是临床思维的问题，更是责任心的问题。
这是对该病例的一点体会，不当之处请广大站友指正，大家共同进步。
