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2009-07-19 21:35:28
大学生医疗保障调查问卷
亲爱的同学们，此问卷意在调查目前大学生对自身医疗保障和保险的了解状况，以作为调研学习，希望大家能给予我们支持。请选择您的答案，在答案后面用“正”字表示。 1.您所在的年级 A 大一 B 大二 C 大三 D 大四 2.您的性别 A 男 B 女 3.您听说过大学生医疗保险制度吗？ A 听说过 B 没有 4.您是否了解国家关于大学生公费医疗的制度及自己应得的补助额（60元/年） A 非常了解 B 大部分了解 C 略有了解 D 完全不了解 5.您是否了解您每年入校学费中都有一定金额被缴纳为商业医疗保险（自愿原则，每人每年25-30元） A 非常了解 B 大部分了解 C 略有了解 D 完全不了解 6.您的主要经济来源是 A 父母或亲戚 B 国家资助 C 奖学金或助学金 D 自己赚取 7.您的家庭人均月收入约为多少元 A 500元以下 B 500—1000 C 1000—1500 D 1500元以上 8.您的日常生活每月支出约为多少元 A 400元以下 B 400—600 C 600—800 D 800元以上 9.您认为自己的身体情况如何 A 非常健康 B 一般健康 C 亚健康状态(偶有突发急性) D 不健康(慢性重症) 10.您最近一年内生病或门诊的次数约为几次 A 没有生病 B 1—3次 C 多于3次 D 非常频繁 请选择您最近一年内生病或门诊的次数约为几次（） 11.最近一年是否因以下原因住院
A 胃肠道疾病 B 肝炎 C 骨折或外伤 D 其它___________ 请选择最近一年是否因以下原因住院（ ） 12.在非重病的情况下，您患病的就医渠道是什么
A 市或省级大医院 B 校医院 C 诊所或药店 D 其它___________ 请选择您患病的就医渠道是什么（ ） 13.您对医疗风险的认知度（自己面临疾病风险的可能性）
A 不会有风险 B 可能有风险 C 回避风险 D 准备着承担风险 请选择您对医疗风险的认知度（自己面临疾病风险的可能性）（） 14.您个人每年所支付的医疗费用约为多少
A 50元以下 B 50—200元 C 200—500元 D 500元以上 15.您是否曾经遇过家里难以承担的医疗负担问题呢？ A 有遇过 B 没有 16.如果您没有办法支付医疗费用，您会怎么做？ A 向别人借钱 B 向社会请求援助 C 在学校，向老师、同学们请求帮助 请选择每年所支付的医疗费用约为多少（ ） 17.是否有过医疗保险经验及成功理赔经验
A 投保但未理赔 B 未投保 C 投保，但理赔失败 D 投保，并且理赔成功 请选择是否有过医疗保险经验及成功理赔经验（） 18.您是否了解商业医疗保险
A 非常了解 B 大部分了解 C 初步了解 D 完全不了解 19.请选择您是否了解商业医疗保险（ ）您未来是否愿意购买商业医疗保险
A 非常愿意 B 愿意 C 如果学校强制规定就买 D 不愿意 请选择您未来是否愿意购买商业医疗保险（） 20.您不愿意购买商业医疗保险的原因是什么
A 自己身体好不需要买 B 经济收入限制 C 不信任商业保险 D 缺乏商业保险经验 请选择您不愿意购买商业医疗保险的原因是什么（） 21.如果您购买商业保险，您希望是什么形式
A 自主购买 B 家庭购买 C 学校替您购买 D 政府替您购买 请选择如果您购买商业保险，您希望是什么形式（） 22.对校医院（公费医疗）所持态度
A 积极 B 一般 C 消极 D 完全不了解 请选择对校医院（公费医疗）所持态度（ ） 23.您认为大学生应该选择怎样的医疗保险模式
A 公费医疗 B 企业大病统筹医疗 C 商业保险 D 公费医疗和商业保险结合 请选择您认为大学生应该选择怎样的医疗保险模式（） 24.您认为大学生医疗保险的责任主体（付费方）应该是谁
A 政府 B 学校 C 家庭或个人 D 政府、学校、家庭共同承担 请选择您认为大学生医疗保险的责任主体（付费方）应该是谁（） 25.希望学校及商业保险公司提供哪些措施或方案来加强医疗保险的概念
A 学校定期宣讲 B 保险公司业务员定期提供咨询 C 分发健康手册 |
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