风湿性心脏病（中医多称之为“心痹”）的治疗探讨

荷香月暖 2012-06-14

展开全文

风湿性心脏病（中医多称之为“心痹”）的治疗探讨

广西贺州荷香月暖

风湿性心脏病是甲组乙型溶血性链球菌感染引起的病态反应的一部分表现，属于自身免疫病，它在心脏部位的病理变化主要发生在心脏瓣膜部位。临床上常见的心脏瓣膜病变有：二尖瓣狭窄或关闭不全、主动脉狭窄或关闭不全、三尖瓣狭窄或关闭不全、联合瓣膜病变（多个瓣膜受损）等。心脏病泛指各种心脏疾病，包括心肌、心内膜、心包、心血管等疾病。临床多有心悸、气喘、头晕、昏厥等共同表现。风湿性心脏病是心脏病的一种。

二尖瓣关闭不全的症状主要来自肺动脉高压和低心排血量。轻度二尖瓣关闭不全患者常无症状；较重的病例常感到疲乏无力(心排血量降低所致)或体力活动时心悸，呼吸困难(肺淤血)。风湿性二尖瓣关闭不全患者，常仅有轻度症状，当有风湿活动，感染性心内膜炎或腱索断裂时症状加重，大部分二尖瓣关闭不全患者发生房颤,房颤可增加左房的压力。左室容量过大是引起二尖瓣关闭不全，患者心悸气短的另一重要原因。病变的后期可有肺水肿,咯血和右心衰的症状。二尖瓣关闭不全常比二尖瓣狭窄出现症状较晚且轻；但并发有二尖瓣狭窄时，症状常出现的早且重。

代偿期的主动脉瓣狭窄患者可无症状，瓣口重度狭窄的病人大多有倦怠，呼吸困难(劳力性或阵发性),心绞痛、眩晕或晕厥。甚至突然死亡。

患者较易疲乏(低心排血量)。右上腹常不适或胀痛(肝淤血)及周身水肿。颈脉的明显搏动常使患者颈部有一种扑动性不适感。此外，由于胃肠道的瘀血。食欲不振。恶心，呕吐或嗳气等。少数三尖瓣狭窄患者还可发生晕厥，周期性紫绀(经未闭孵圆也发生右向左分流)或胸骨后不适。患者可有呼吸困难。可能由于呼吸肌疲劳所致。但从不发生阵发性呼吸困难。急性肺水肿或咯血（并发肺部感染或肺梗死者例外），如明显的二尖瓣狭窄患者没有肺淤血的症状，提示存在三尖瓣狭窄的可能性。

心绞痛：病人多发生心绞痛，且疼痛随着年龄和瓣口严重程度的增加而增多。心绞痛的出现表明主动脉瓣口狭窄已相当严重，可发生于劳累后，也可发生在静息时，与劳累和体力活动不一定有关。其产生的机制可能与心肌缺氧、耗氧量增大，左室收缩期室壁张力过高有关。胸痛是风湿性心脏病症状中另一种常见的症状，可由多种原因引起，有时起源于局部轻微损害故无关重要，有时由于内脏疾病所致，根据胸痛的起源，可分为胸壁病变、胸腔器官疾病等及其他原因引起的胸痛，由心脏疾病引起的胸痛称为心原性胸痛。风湿性心脏病心瓣膜病引起的心绞痛，胸腔或心包受损等致的胸痛均属此列。

风湿性心脏病发病因素与发生口腔溃疡有很大关系。包括遗传因素，消化系统紊乱、内分泌失调以及精神因素有关。遗传与口腔溃疡的发生有直接的关系。子女的患口腔溃疡的机率与父母双方是否患有口腔溃疡有很大的关系，若都患有，子女患病的可能性在80— 90%之间;若一方患此病，子女患病的可能性在50—60%之间；消化系统疾病及功能紊乱。口腔溃疡的发生与消化系统疾病有关系，若消化性溃疡、结肠炎、腹胀、腹泻等疾病得不到及时的治疗就容易引发此病；而内分泌变化。若女性在月经期间发生口腔溃疡，这可能和体内雌性激素的下降有关；此外有精神因素。有些人因为情绪波动大或因为事情而紧张等而发生口腔溃疡。所以预防口腔溃疡一定要维持植物神经功能的正常。

总而言之，口腔溃疡的发生和众多的因素有关，生活中要多注意。发生了口腔溃疡后，一定要戒烟、忌酒以及一些刺激性食物，谨防增加溃疡面的刺激。

风湿性心脏病的症状表现为：眩晕或晕厥、呼吸困难、猝死、多汗和心悸。

　 眩晕或晕厥：有的病人有眩晕或晕厥发生，其时间持续可短至1分钟长达半小时以上。部分病人伴有阿斯综合症或心律失常。眩晕或晕厥常发生于劳动后或身体向前弯曲时，有时在静息状态，突然体位改变或舌下含服硝酸甘油治疗心绞痛时诱发。晕厥，是风湿性心脏病症状中较严重的症状，是指突然发生的、短暂的意识丧失，由于大脑一时性广泛性供血不足所致。主要原因：心脏排出量减少(主动脉瓣病变)或心脏停搏(传导阻滞)，突然剧烈的血压下降(大量的主动脉瓣返流)或脑血管的普遍性暂时性闭塞(血栓脱落)。心原性晕厥的严重者称为急性心原性脑缺血综合症。
　 呼吸困难： 劳力性困难往往是心功能不全的表现，常伴有疲乏无力。与静脉压阵发性升高。随着心力衰竭的加重，可出现阵发性夜间呼吸困难。端坐呼吸。咳粉红色泡沫样痰。呼吸困难是风湿性心脏病最常见的症状，指病人主观上有空气不足或呼吸费力的感觉，而客观上表现为呼吸频率、深度和节律的改变。根据发病机理，呼吸困难可分为心原性呼吸困难、肺原性呼吸困难、中枢性呼吸困难、精神神经疾病性呼吸困难、中毒性呼吸困难及血原性呼吸困难六种基本类型。风湿性心脏病症状之呼吸困难是因心脏瓣膜病导致长期或快速的肺淤血、肺泡弹性减退、通气功能障碍、心排量减低、血流速度减慢、换气功能障碍等导致缺氧及二氧化碳潴留及肺循环压力增高，引起反射性呼吸中枢兴奋性增高之故。

　　猝死：约有20%到50%的病例可发生猝死，多数病例猝死前可有反复心绞痛或晕厥发作，但亦可为首发症状。其发生的原因可能与严重的，致命的心律失常。如心室颤动(室颤)等有关。
　 多汗和心悸：此类患者出汗特别多，由于心肌收缩增强和心律失常。患者常感到心悸，多汗常在心悸后出现，可能与自主神经功能紊乱，交感神经张力增高有关。

三尖瓣狭窄的临床表现可因同时存在的二尖瓣狭窄而不甚显著或与二尖瓣狭窄的症状混淆。

无肺动脉高压的三尖瓣关闭不全的症状相对较轻。肺动脉高压及三尖瓣关闭不全和不全并存时，心输出量降低，右心衰竭症状明显。可表现为：乏力，全身水肿，腹水，及肝瘀血引起的右季肋区和右上腹胀痛。胃肠道瘀血所出现的食欲减退。消化不良、以及颈静脉瘀血所致的颈静脉怒张。由于收缩期返流入右房的血液搏动可传导到头颈静脉，因此，有颈部或腹部静脉搏动感。特别在体力劳动或情绪激动时更为明显。有时可有眼球搏动，部分患者可有轻度黄疸。

在许多三尖瓣关闭不全患者中，当病情逐渐发展时，由并发存在的二尖瓣病变所引起的肺瘀血可减轻，但虚弱，乏力及其他心输出量下降症状却变得明显。

　风湿性心脏病中医多称之为“心痹”，中医认为该病多为先天禀赋不足，青少年多阳气偏盛，内易蕴热，若复感风寒湿邪，热为外邪所郁，流注肌肉、关节、脏腑，内舍于心，而为“心痹”，加之气候异常，寒暑不均，冷热异常，或久居潮湿之地，而此时正气不足时，这些风、寒、热、湿之邪便会趁虚侵袭，痹阻经脉、筋骨，使气血运行不畅而为痹证；痹证日久，外邪由经脉而入脏腑，则为心痹。风湿活动侵犯心肌、心包及心内膜，并逐渐形成了心脏瓣膜的损害。瓣膜病变造成了血液动力学的改变。日久引起心肌代偿劳损，最终出现心功能不全及其并发症，根据病程的发展及病因病机。风湿性心脏病中医辨证分为气血虚亏、症见心悸瘀阻、心肾阳虚等类型。临床上以肺络瘀阻型为多见。此型之病理特点是外邪入体，累及心脏，湿阻血瘀，心肺受损。故治法突出利湿与化瘀并举，即“利湿兼活血，活血必利湿”。以正气虚衰为本。淤血疾浊。水钦为标，治疗中兼顾两者，方可取得较好疗效。

风湿性心脏病形成以后，最早所见的证候时心气虚。心气虚则无力推动血脉运行，血不能濡养心脏，则心悸气短诸症可见，心肺血之间相辅相成、相互影响的，心气虚弱则肺虚无力，难以布散气津，易致津凝气阻，聚温为痰，停而为饮，外溢肌肤则引起水肿。肺失肃降则见咳嗽。心气虚可进一步发展为心阳虚，相当于心功能失代偿期。心肾为水火之脏，心阳虚日久可导置肾阳不足，心肾阳衰，阴寒内生，水饮不化，则形寒肢冷，气短喘促，尿少等，或见气血两虚，阴阳并损，晚期可出现光气虚脱，阴阳离绝之危重证候。在虚的发展过程中，不可避免出现淤血，痰浊，水饮等内生之邪，治疗过程中不容易忽视。风湿性心脏病早期多无明显症状，要注意扶正，又要极积防治风湿热再度侵袭。

首先要控制风湿活动，防止加重瓣膜的损伤。在瓣膜损伤的治疗上，常用活血散坚药，但这些药用多了，会造成免疫力下降；可合用黄芪，茯苓，白术，猪苓等，一是可以增加免疫力，二是可以排除多余的水分。排除淤积于下肢或其它部位的多余水分，而且可以消除因风湿活动而造成的瓣膜炎症水肿渗出，减轻瓣膜的增生，恢复其柔顺性，功效比较多，是西药利尿药所不能比拟的；有的病人恢复的很好，甚至B超检查，瓣膜狭窄或关闭不全也得到了改善。

倘若正气内虚，腠理空疏，致使风寒湿气杂至侵犯而成痹；“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，心系受病，血脉失主，五脏失养，虚之更虚，致使水湿内停，水气凌心射肺，引起心悸、气促、水肿。又受精神刺激，导致气滞血阻，升降失常，使病情急转直下，若处理不当，随时有阴阳离决的危象发生。倘若见唇面暗晦，肢端紫绀，胁下微瘕，胸胀支饮，舌暗紫，脉促等，此为痰瘀交结之征象。心悸，实由心阳衰弱、水饮上扰、痰瘀阻络所致；水肿（痰饮），为脾肾阳虚、土不制水、肾虚水泛而成；咳喘，是与正气虚弱，寒水射肺，肾不纳气有关；至于微瘕，乃属心脾阳气不足、无力推动血脉运行，加之水湿不运，浸渍其中，水瘀停积而成。本大虚而标实盛。本虚，从五脏病变来看，以心脾肾为重点，从阴阳来看是以阳虚为主，而且达到心脾肾阳气欲脱的危重阶段。标实，为邪毒不解，成瘀成痰，血瘀、痰饮交结难解，外阻经脉，内迫脏腑。

1.心血瘀阻症状：两颧紫红，唇甲青紫，心悸胸闷，甚则胸痛，咳嗽，咳痰，或伴咯血，头晕乏力。舌质青紫或有瘀斑，脉细涩或结代。本型最常见于风心病二尖瓣狭窄者。
      证候分析：心主血，其华在面，心血瘀阻则两颧紫红，唇甲青紫；心血瘀阻，致心阳不振，心脉不通，则心悸胸闷，甚则胸痛；心肺同居上焦，心血瘀阻，肺气不利，痰阻血瘀，血不循常道，故咳嗽、咳痰、咯血；
      血行不利，无以充养，则头晕乏力；舌质青紫或有瘀斑，脉细或结代，均为心血瘀阻之征。
    2.气血两亏症状：心悸胸闷，气短，汗多，动则尤甚，面色苍白。舌质淡胖齿痕，脉细或儒弱。本型多见于风心病的相对稳定期。
      证候分析：邪伤正气，气虚则心血瘀阻，而见心悸胸闷，气短汗多，动则尤甚。血虚不能上荣侧面色苍白，头晕；舌质淡胖有齿痕，脉细或儒弱，均为气血两亏之征。
    3.心肾阳虚症状：面色晦黯，心悸浮肿，咳嗽喘急，甚则不能平卧，手足不温。舌黯淡，苔薄白或白滑，脉结代或脉沉细。本型为风心病心力衰竭的主要临床类型。
      证候分析：心肾阳虚，下焦寒水无制，上凌心肺，则心悸、咳嗽喘急，甚则不能平卧；下则气化不利冰饮不化，腿足浮肿；阳虚不能温煦布散，寒凝血脉坝u面色晦黯，手足不温；舌黯淡，苔薄白或白滑，脉结代或沉细，均为心肾阳虚，寒凝血脉之征。
    4.阳衰阴脱症状：气促憋闷，端坐呼吸，或咯吐大量粉红色泡沫痰或咯血，烦躁不安，极度焦虑，四肢厥冷，面色灰白，口唇紫绀，大汗出，皮肤湿冷，心悸如脱。舌紫，脉细数欲脱。本型风心病的危急重症，常见于风心病高度二尖瓣狭窄合并关闭不全者，或二尖瓣狭窄患者由于剧烈体力活动、情绪激动、感染，或妊娠分娩等诱发异位性心动过速者。
     证候分析：阳气衰败，瘀血阻痹心肺，则见气促憋闷、端坐呼吸、或咯吐大量粉红色泡沫痰、或咯血；
    阴寒弥漫、四肢厥冷，面色灰白，口唇紫绀；阴阳相互依存，阳衰阴脱，故大汗出，皮肤湿冷；心神失潜，则烦躁不安，极度焦虑，心悸如脱；舌紫，脉细数欲脱，为阳气虚脱，阴液衰败，瘀血痹阻之征。