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白细胞减少症是指多种原因引起的外周血白细胞低于4.0×109/L，临床本病多与细菌、病毒等感染、放射线、免疫、药物、遗传等因素有关，假性白细胞减少症是白细胞减少症的一种常见临床类型，多无明显病因，初起可无明显临床症状或有头昏、乏力、低热、咽喉炎等非特异性表现，白细胞长期低下多并发各种感染，严重者可危及生命。肾上腺素激发试验有助于假性白细胞减少症的诊断。西医治疗多予抗炎、升白药物等对症治疗，常缠绵难愈或反复发作。笔者应用柴胡剂加减治疗二例假性白细胞减少症患者获得良效，现报道如下： 病案1：女，29岁，农民。孕14周伴头晕、恶心、低热一月于2007年10月8日就诊。患者孕第八周左右出现头晕目眩，如作舟船，恶心，时呕吐，纳差，低热37.6℃～38℃之间，于当地县医院按“妊娠恶阻伴感冒”收入院，查验外周血象WBC1.5×109/L，未进行白细胞分类，予对症抗炎、止吐治疗二十余天，药物应用头孢噻肟钠、头孢哌酮舒巴坦、奥美拉唑等，未见明显效果。就诊时患者头晕、恶心难于坐立，需人搀扶，表情淡漠，诉每日多夜间七八点间发热，伴咽干，每日晨起口苦；无咽痛，无口渴；恶风、自汗、无潮热、手足冰凉；舌质淡红、苔薄白、脉弦。肾上腺素激发试验：三角肌皮下注射0.1%肾上腺素0.3ml，于注射前、注射后15分钟、30分钟各查验外周血象一次，外周血白细胞由1.78×109/L上升至5.65×109/L，提示肾上腺素激发试验（＋）。西医诊断：妊娠14周合并假性白细胞减少症。中医诊断：妊娠恶阻 冲任失调，少阳枢机不利。方予小柴胡汤合玉屏风散加减：柴胡 15 g 黄芩 12 g 清半夏 10 g 生甘草 6 g 党参 10 g 黄芪 30 g 白术 10 g 防风 10 g 川芎12 g 生姜6 g 大枣 4枚。水煎服，日一剂，分三次口服。服药五剂复查，患者头晕、恶心、低热、恶风、自汗症状明显减轻，饮食好转，可自行行走，略感头昏、手足凉感。外周血白细胞3.47×109/L。原方加桂枝10g，再进七剂，诸症消失，外周血白细胞6.26×109/L，39周顺利分娩，随访一年无复发。 按：《伤寒论》96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”； 第397条“呕而发热者，小柴胡汤主之” ；第263条少阳病提纲的“口苦、咽干、目眩”和小柴胡汤的“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”共称为“小柴胡汤八症”。小柴胡汤证是少阳病的本经证，又是少阳病的最常见证，因而从这八个症候来判断少阳病，是十分奏效的，这也就是所谓的“汤方辨证”。 仲景言小柴胡汤“但见一证便是，不必悉具”，即教我们只要看到部分的主要症候，就可选方，并以此来扩大其应用范围。本患者妊娠患者，主症头晕目眩，如作舟船，恶心，时呕吐，纳差，表情淡漠，夜间七八点间发热，咽干，晨起口苦，舌质淡红、苔薄白、脉弦。总属胞胎阻滞，冲任失调，冲脉之气上逆，胃失和降，加之外感风寒，邪入半表半里，少阳枢机不利所致，故予小柴胡汤和解少阳。伴恶风、自汗，故联用玉屏风散益气固表。二诊余头昏、手足凉感，加桂枝通阳散寒，平冲降逆而愈。 病案2：女，36岁，干部。体检发现白细胞减少一年半余，间短咳嗽、咽痛四个月于2008年1月13日就诊。患者于2006年6月份，体检发现白细胞减少，当时查验外周血白细胞2.89×109/L，仅自觉乏力，余无明显其他不适，外院予升白药物利可君40mg／次，日三次口服，连用三月未效，后予血宝胶囊 4粒／次，日三次口服，联合利可君，继服三月仍未效。自2007年9月份，反复咳嗽、咽痛、可白色粘痰，外院就诊查胸部X线片：示左下肺炎症。给与罗红霉素、清开灵颗粒等口服，咳嗽、咽痛反复发作，约15－20天加重一次，患者自购罗红霉素、阿莫西林等抗炎药物口服后可减轻。就诊时诉：咳嗽较剧，咳白黄相间粘痰，且痰粘难咯，夜间加重，体温37.6℃，恶寒怕风，自汗出，全身肌肉疼痛，口苦，晨起尤甚，咽干、咽痛，胃脘胀闷，时恶心，舌质淡，苔薄白，脉弦紧。体格检查：咽部充血，扁桃体二度肿大，上覆脓点，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿啰音，全腹无压痛，肝脾未触及。肾上腺素激发试验：三角肌皮下注射0.1%肾上腺素0.3ml，于注射前、注射后15分钟、30分钟各查验外周血象一次，外周血白细胞由2.26×109/L上升至7.48×109/L，提示肾上腺素激发试验（＋）。西医诊断：假性白细胞减少症伴左下肺炎症。中医诊断：太阳少阳合病。方予柴胡桂枝汤加减：柴胡 15 g 黄芩 12 g 清半夏 10 g 生甘草 6 g 党参 10 g桂枝10g 白芍 6g 鱼腥草30g 川贝 10g 桔梗 10g 牛蒡子 10g 生姜6 g 大枣 4枚。水煎服，日一剂，分三次口服。共服10剂，诸症消失，外周血白细胞恢复正常，随访至今未复发。 按：《伤寒论》第146条曰“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”该条系指伤寒多日，表证未尽去，邪入少阳而见表里并病，方取小柴胡汤、桂枝汤各半量，合剂而成。主要用于太阳少阳合病引起的发热恶寒、肢体疼痛等症。由于其以小柴胡汤和解少阳，宣展枢机，以桂枝汤调和营卫，解肌辛散，因此不论外感病、内伤病，只要病机贴切，灵活加减运用，效如桴鼓。方中桂枝、生姜、甘草辛甘化阳，芍药、甘草酸甘化阴，生姜、大枣、甘草补益脾胃，益气和中，滋阴和阳，中气得健。小柴胡汤中柴胡质清味薄，能疏少阳之郁滞；黄芩苦重，清少阳相火；半夏和胃降逆；人参、大枣、甘草益气和中，扶正祛邪，以防邪气深入，全方寒温并用，攻补兼施，升降协调。外证用之，重在和解少阳，疏邪透表；内证用之，还能达疏利三焦、调达上下、宣通内外、和畅气机之效。两方合用，营卫得和，脾胃得健，枢机得利，太少双解。联用鱼腥草、川贝清解肺热，化痰止咳， 桔梗、 牛蒡子宣肺解毒利咽。 |
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